XI. Tumeurs enkystées

2019. On désigne sous le nom de loupes ( tu~ mores cystici, saccati, tumeati, cystides, lu-

TUMEURS ENKYSTEES.

piœ, etc. ) des tumeurs qui se développent dans, le tissu cellulaire delà peau, ou dans le tissu cellulaire inlerslilieldes autres organes; elles sont caractérisées parue kyste propre, dans la cavité duquel se fait la sécrétion d’une manière particulière. — Bicuat a démontré jusqu’à l’évidence que ce kyste, au lieu d’être formé par la distension et l’épaississementd’uue aréole du tissu cellulaire, était constitué par un tissu de production nouvelle, qui, sous le rapport de sa nature et de ses propriétés vitales, doit être assimilé aux membranes séreuses. Les faits qui démontrent que des corps étrangers accidentellement introduits dans l'économies'enveloppent aussi d'un kyste ne réfutentpasceltoopinion ; car ces kystes , qui sont évidemmênt formés par le tissu cellulaire comprimé, ne sont point le siège d’une sécrétion particulière.

Adams (1) prétendait que les loupes étaient constituées par des animaux appartenant aux classes les plus inférieures, par dqs hydatides; voyez à ce sujet Mec/cel (2).

2020. Et? tenant compte de la consistance et de la nature des matières accumulées dans les loupes, on les divise eu trois classes : 1° loupes séreuses ou aqueuses ( cystis serosa , hygromà) ; 2° les loupes mélicériques, dans lesquelles la matière contenue présente la consistance diT miel; 3° les loupes athérouiateuses, dans lesquelles la matière ressemble à de la bouillie. — A ces trois espèces de loupes Abernethy (3) en ajopte une quatrième, dont la cavité contient une production cornée, laquelle, lorsque la peau s'entr’ouvre, s’élève audessus de son niveau, augmente, et donne lieu à des cornes ( § 1080).

2021. La nature des kystes est très différente, et n'adhère pas avec leur contenu ; ceux qui contiennent un liquide séreux sont en général transparens. — Souvent ils sont durs, compactes, fibreux, laissent quelquefois se détacher de leur surface quelques couches plus ou moins épaisses ; souvent ils sont presque cornés; il n’est pas rare d'en trouver qui sont osseux en plusieurs points. — La surface interne du kyste est souvent lisse, brillante; quelquefois elle est comme veloutée, et présente d’autres fois de véritables poils; dans quelques cas elle offre une organisation analogue à celle des membranes muqueuses, et alors elle est irrégulière, ridée , comme réticulaire. Les adhérences du kyste avec les parties environnantes sont ordinairement faibles, et constituées par un tissu cellulaire très-délié ; on y rencontre peu de vaisseaux; quelquefois cependant ces adhérences sont si fortes qu'il est presque impossible de les séparer exactement.

(1) On cancerous breast, Lond., 1801.

(2) Manuel d’anatomie comparée, vol. II, part. II.

(3) Surgical Observ. on tumours and on lumbar auscesses, Lond., 1816, pag. 112.

surgical vvorcks, vol. il.

E. Home , . l’hilosopUlcal Transactions , vol. LXXXI , pag. 09,

2022. Dans le principe les loupes sont toujours très-petites; elles se développent lentement. Elles sont en général rondes , et leur limite est trèstranchée , pourvu toutefois que les parties qui les environnent ne déterminent pas leur forme en les forçant de prendre leur développement dans un sens plutôt que dans un autre. Elles sont ordinairement mobiles sur leur base, à moins cependant qu’elles ne soient comprimées par les organes arnbians , et qu’elles n’aient pas contracté avec eux des adhérences trop fortes. La sensation que procurent les loupes varie suivant la nature de leur contenu : tantôt elles sont tendues, élastiques, flexibles; tantôt elles déterminent une véritable fluctuation, et tantôt elles sont solides et trèsrésistantes; la peau qui les recouvre n’a subi aucune modification. Souvent une loupe, après avoir atteint certain volume, reste stationnaire pendant toute la vie, sans qu’il se manifeste aucun changement dans son intérieur. Souvent aussi elle croît do jour en jour, mais lentement. La pression qu’elle exerce sur des parties voisines importantes détermine des accideus de diverse nature. — Lorsqu'elle repose sur un os, la pression permanente qu’elle exerce sur lui peut l’altérer; la nutrition générale peut être aussi entravée par la présence d’un grand nombre de ces tumeurs enkystées.

2023. ' Quelquefois, à la suite d’une violence extérieure , ou même sans cause connue, une loupe peut être prise d’inflammation, et sa cavité se remplir de pus; la peau qui la recouvre est rouge, s’ulcère, le kyste s’ouvre, et la matière qu’il contient s’épanche au-dehors. Lorsque celte inflammation est violenté, le tissu qui forme le kyste so dissout en partie, est expulsé,, et Ja guérison radicale survient ; mais souvent aussi il reste un ulcère fistuleux, qui est très-sensible, et fournit constamment un pus fétide, de mauvaise nature; d’autres fois des végétations fongueuses s’élèvent, et l’ouverture résiste à toute espèce de traitement.

2024. Ces tumeurs enkystées doivent être regardées comme une perversion de la force formatrice ; mais la cause de cette perversion nous est, dans le plus grand nombre des cas , complètement inconnue. Quelquefois elles sont congénitales; elles forment alors une espèce particulière de nœvas maternus ; d’autres fois elles sont héréditaires ; souvent elles surviennent à la suite d’une affection rhumatismale, goutteuse, syphilitique ou scrofuleuse; tantôt elles se manifestent à la suite d’un exanthème cutané ; tantôt à la suite d’une violence extérieure , d une compression permanente , elc. ; elles peuvent survenir sur tous les points de la surface externe du corps ; mais on les rencontre le plus souvent dans lps endroits qui sont trèsriches en tissu cellulaire. Souvent on voit se développer plusieurs loupes à la fois ; il n’est pas rare non plus de les voir se reproduire après une première extirpation.

2025. A. Cooper a fixé l’attention sur une espèce particulière de loupes qui se manifestent plus particulièrement sous le cuir chevelu, sous la peau de

TUMEURS ENKYSTÉES.

la face et du dos, et rarement ailleurs. Elles pa> raissent être le résultat de l’obstruction d’uu ou plusieurs follicules sébacés qu'on rencontre dans la peau, car leur cavité est remplie d’une maiière sébacée, et leurs parois ne sont autre chose qu’une des cellules du tissu cellulaire distendu. — La forme de ces tumeurs est généralement arrondie ; à la tête elles sont dures et résistantes; à la face elles donnent lieu à un sentiment obscur de fluctuation. Â leur début elles présentent, sur leur partie centrale, une petite tache noirâtre qui n'est autre chose que l’ouverture oblitérée d’un follicule sébacé. Quelquefois cotte espèce de cicatrice est refoulée et rendue saillante par la matière épanchée dans l’intérieur. — Lorsqu’elles n’ont pas encore acquis leur volume ordinaire (un à deux pouces de diamètre), on les voit quelquefois s’affaisser tout d’un coup pour reprendre bientôt après leur volume primitif. Elles contiennent une substance analogue à du blanc d’œuf cuit. — Celte matière, lorsque la suppuration s’empare du kyste, présente une odeur repoussante. Elles sont moins mobiles que les loupes ordinaires, fortement adhérentes à la peau ; il n’est pas rare de trouver ces kystes remplis de cheveux. On les trouva aussi quelquefois convertis en une masse osseuse. — De ces tumeurs naissent assez souvent des excroissances cornées, qui paraissent s’implanter sur l’ouverture mémo du kyste; dans le principe elles sont molles et flexibles, mais bientôt elles acquièrent une dureté considérable, et ressemblent alors parfaitement à des cornes. — La structure de ces kystes est variable : à la face ils sont ordinairement minces, plus épais sur le dos, et c’est à la tête qu’on trouve les plus résistans. En général aussi le kyste est d’autant plus épais que la tumeur est plus ancienne. Sa surface interne est recouverte d’épiderme; lorsque, sur le cadavre, on injecte la partie sur laquelle il repose, on voit un grand nombre de vaisseaux très-fins se ramifier à leur surface interne. —-Ils reconnaissent souvent pour cause une pression extérieure; dans quelques cas ils sont le résultat d’une altération de sécrétion, d’une absence d’humidité, d’un épaississement de la substance sécrétée par le follicule, et de l’atonie des parois de ce dernier. J’en ai vu un nombre considérable se développer à la suite de la suppression d’un exanthème qui affectait le cuir chevelu ; quelquefois ils paraissent héréditaires.

A. Cooper et Travers , Partie II, pag. 252, planche XI.

Baersch , De tumoribus capitls tunicatis, etc. l.eips . 1765. ’ ’

Walther, Journal für Chirurgie, vol. IV, cah. IU . pag. 379.

E. Home , Oucertain horny excrescences. Philos. Trans., vol. LXXXI, 1791, pag. 95.

2026. Parmi les tumeurs enkystées nous devons ranger les ganglions ( ganglia ) : ce sont des tumeurs rondes qui se développent lentement, dont le volume dépasse rarement celui d’un œuf de

pigeon ; ils consistent le plus souvent en un kyste à parois très-épaisses , formées dans le voisinage des articulations et des gaines tendineuses ; -ils contiennent un liquide analogue à la synovie; ils paraissent, dans quelques cas, cire le résultat d’une distension partielle des gaines des tendons; mais souvent ils constituent réellement une production nouvelle. Ordinairement ils surviennent à la suite d’une violence extérieure, d’une pression forte, d’une extension violente des tendons, etc. Aussi les rencontre-t-on plus souvent sur le dos de la main ou du pied; rarement ils reconnaissent pour cause une affection interne. Tant que la tumeur est petite, ils ne déterminent aucune gêne; mais, dès qu’ils ont acquis un plus grand développement, ils mettent un certaiu obstacle aux mouvemens; leur inflammation et leur suppuration donnent ordinairement lieu à des ulcères de mauvaise nature,

2027. Plusieurs moyens ont été employés pour obtenir la guérison des tumeurs enkystées : le choix que l’on doit faire de chacun d’eux doit être subordonné au siège et au volume de la tumeur , à la nature des adhérences quelle a contractées avec les parties voisines, à sa mobilité, à la structure de 6on kyste, et à la sensibilité du malade. — Ces divers moyens ont pour but 1° de résoudre la tumeur; 2° de l’enlever, en partie ou en totalité, avec le bistouri ; 3° d’en déterminer la chute à l’aide d’une ligature ; 4° de l’inciser , et d’amener la destruction du kyste par suppuration. — Dans quelques cas on est obligé de combiner plusieurs de ces moyens de traitement.

2028. Pour obtenir la résolution des loupes on a conseillé les frictions résolutives, des vésicatoires, des caustiques, et une foule d’autres moyens. Quoiqu’on ne puisse nier qu’on ait, dans quelques cas, obtenu par ces moyens la résorption du liquide contenu dans les kystes , cependant il est vrai de dire qu’on n’en a jamais obtenu une guérison radicale; car le kyste se remplit de nouveau ; la guérison complète ne peut avoir lieu que lorsqu’on a déterminé une inflammation telle que le kyste a été entièrement détruit. Ce traitement est donc insuffisant, et doit être rejeté.

2029. L’extirpation de la tumeur avec le bistouri esfen général le meilleur mode de traitement toutes les fois que la position du mal permet de l’enlever sans courir risque d’intéresser des organes importans. Les procédés opératoires que l’on peut employer sont différens : si la tumeur est bien pédiculée , un aidq tend , de chaque côté, la peau qui la recouvre, et l’opérateur enlève la tumeur à sa base à l’aide d'un ou plusieurs coups de bistouri. La rétraction de la peau faite par l’aidô suffit pour que la quantité qu’on en laisse puisse recouvrir la place qu’occupait la tumeur, et opérer un rapprochement exact.

Si la tumeur n’est pas volumineuse, et si la peau qui la recouvre est mobile et à l’état normal, on divise cette dernière par une incision longitudinale dont les deux extrémités dépassent le niveau de la

TUMEURS ENKYSTÉES.

tumeur de plusieurs lignes. Chaque lèvre de la plaie est séparée du kyste avec le tranchant du bistouri, avec lemauehe d’un scalpel, ou bien avec les doigts ; on évite soigneusement d’intéresser le kyste ; la tumeur est alors saisie avec unairigne ; on l’attire au dehors, et le bistouri, conduit à plat audessous de sa base , achève la séparation.

Dans les cas où la peau qui recouvre la tumeur est malade, dans ceux aussi où la tumeur est considérable, on la circonscrit dans une étendue convenable à l’aide de deux incisions semi-îuuaires, mais on tâche de conserver autant de peau qu’il en faut pour recouvrir la plaie. — Pendant qu’on isole le kyste un aide doit faire constamment tomber un jet d’eau froide sur la surface de la plaie, ou absterger le sang avec une éponge. Si des vaisseaux fournissent du sang, un aide les comprime avec les doigts, et on en fait la ligature lorsque l'opération est terminée. Lorsque le kyste a été involontairement ouvert, et que le liquide s’est épanché, il est difficile de l’enlever complètement. S’il a une certaine dureté, s’il est en partie disséqué, on peut encore l’arracher avec la pince.

Le kyste étant complètement enlevé , on rapproche les deux lèvres de la plaie afin de tâcher d’avoir une réunion par prèmière intention. — Dans les cas seulement où la tumeur avait son siège au milieu de parties lâchés et très-flexiblès , où l’extirpation a été très-difficile , et a nécessité de nombreuses incisions , il faut remplir la plaie de Charpie , et ù’en rapprocher les lèvres que lorsque son fond s’est couvert de granulations.

2030. La ligature d’une tumeur enkystée n’est indiquée que dans les cas où les vaisseaux qui se rendent au kyste sont très-nombreux et très-déve» loppés , parce que l’extirpation avec le bistouri pourrait donner lieux à une hémorrhagie grave; elle est encore indiquée dans ceux où l’extirpation serait très-dangereùse à cause du voisinage d’organes imporlans , et surtout de gros vaisseaux, — La ligature est placée directement sur la base de la tumeur lorsqu’elle n’esl pas très étendue ; dans lé caé contraire on fait préalablement autour d’elle unë incision dans laquelle on place la ligature , que l’on serre assez fol lement , et de jour en jour On augmente la constriclion jusqu’à ce que la tumeur tombe Sphacéléè. Ce procédé opératoire est toujours long, détermine souvent des douleurs trèsvives; et, lorsque la tumeur commence à être frappée de gangrène, la mauvaise odeur est quelquefois intolérable.

2031. L’ouverture du kysle , et sa destruction à l’aide de la suppuration ou des caustiques , peut être obtenue de diverses manières :

1° Dans beaucoup de cas, lorsque les adhérences du kyste avec les parties voisines ont peu de force, il suffit de faire une incision longitudinale . ou cruciale , de vider le contenu, de remplir la poche avec de la charpie jusqu’au moment où la suppuration se déclare. On peut alors extraire le kyste lambeaux par lambeaux , ou d’une seule pièce.

2° On peut ouvrir ia tumeur avec une lancette

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ou à l’aido d’un caustique, la vider , et, pendant plusieurs jours de suite, irriter sa surface interne en introduisant souvent une sonde, ou en la touchant plusieurs fois avec un pinceau imbibé d’acide muriatique, ou bien encore avec le nitrate d'argent : peu à peu le kysle se détache , et est enüaiué par ia suppuration.

3“ Quelques praticiens passent , à travers le grand diamètre de la tumeur , un séton , qui est pansé tous les jours avec un onguent irritant jusqu’à ce que la suppuration ait amené la disparition du kyste.

4° D’autres ont proposé de faire , avec un trocart, une ponction dans la tumeur; de faire passer par des pressions convenables les matières qu’elle contient à travers la canule, et de faire une injection irritante, à laquelle on ne donne issue que lorsque la tumeur est tendue et douloureuse. Des applications émollientes sont faites, et , lorsqu’il survient de la mollesse et de la fluctuation, on pratique une ouverture qui donne issue au pus et au kyste détaché. Ce procédé opératoire peut être mis en usage dans les mêmes circonstances que ia ligature , il peut avoir quelques avantages lorsque le kyste est peu épais.

Les procédés 1 et 2 sont ceux que j’ai mis le plus souvent en usage cbntre les tumeurs qui avaient leur siège à la face. Souvent il m'a été facile d’extraire le kyste en le saisissant avec une pinCe immédiatement après avoir donné issue à son contenu. Ce procédé a l’avantage de déterminer une cicatrice plus petite que celle de l’extirpation.

Voyez : Erdmann, Zeitschrifft für. Natur-unil Heilkunde, vol. I, çah. III, pag. 304.

2032. Lorsque la tumeur envoie des prolongemens entre des organes imporlans que l’on serait exposé à léser si l’on voulait faire une extirpation complète , il faut avoir recours à un procédé mixte : 1° mettre le kyste à nu aussi près de sa base que possible, l’ouvrir, placer une ligature aussi profondément que possible , et exciser toute la portion qu’elle comprend ; — 2° retrancher du kyste tout ce qu’on peut en enlever sans danger , et chercher à détruire le reste à l’aide de cautérisations successives ; — 3° ouvrir le kysle , le remplir de charpie, et chercher à l’extraire eu totalité dès qu’il commence à revenir sur lui même; — 4° lorsque la base de la tumeur ne peut être atteinte sans danger , isoler le kysle, l’attirer au dehors, et porter une ligature sur lui à l’aide d’un serre-nœud. — Ces procédés mixtes doivent surtout être mis en usage dans les cas de tumeurs développées dans la région cervicale (1).

2033. Les tumeurs enkystées qui sont le résultat de l'obstruction de follicules sébacés peuvent à leur début, être guéries par l’introduction d’un stylet dans l’ouverture oblitérée , et par l’évacua-

(1) Brunninghausen , Uebcr die Exstirpalion des Ilaiggesehwüiste. Würzl). , 1805.

KYSTES HYDATIQUES.

tion , à l’aide d'une pression convenable , de la matière sébacée. Si, pour vider la tumeur, il fallait employer une trop forte pression, il vaudrait mieux agrandir l’ouverture à l’aide d'une incision. Les pressions répétées empêchent la reproduction de la tumeur. — Lorsque ces tumeurs sont situées à la tête, leur extirpation n’est pas toujours exempte de dangers. Cependant il n’est pas indispensable d’isoler complètement le kyste , il suftit de l’ouvrir par une incision longitudinale , de vider la matière qu'il contient, de le saisir à son centre avec une pince ou une airigue, et de l'attirer au dehors. Lorsqu’une excroissance cornée s’est développée sur le kyste , il faut , eu l’enlevant , faire également l’ablation du kyste si on veut prévenir une récidive.

Quant aux ganglions, on peut, lorsqu’ils sont récens , chercher à en obtenir la résolution pardes frictions fondantes, des emplâtres résolutifs, l’ammoniaque liquide étendu, par l’application d’emplâtre de ciguë, de vésicatoires, les frictions mercurielles , etc. — Si ces moyens ne réussissent pas, il est convenable de faire à la tumeur 'une petite incision , ayant soin de tendre bien exactement la peau au-dessus d’elle , et même de l’attirer dans un sens afin que , recouvrant la plaie faite au kyste, elle puisse prévenird’introductiou de l’air 4 dans son intérieur. Le liquide étant évacué, on réunit exactement les lèvres de la plaie , et une compression conv'euable amène la guérison, et suffit pour prévenir une récidive. Ce procédé doit être préféré à la compression permanente exercée à l’aide d’une plaque métallique et d’un bandage fortement serré ; il vaut mieux aussi que l’écrasement du kyste que conseillent quelques praticiens. — L’extirpation de cette tumeur, lorsqu'elle est rendue nécessaire par l’épaisseur du kyste et l’insuccès des moyens que nous avons indiqués , doit être pratiquée de la même manière que celles des autres tumeurs enkystées, seulement il faut bien prendre garde de ne pas intéresser les tendons qui sont situés au-dessous. La réunion des lèvres de la plaie doit être faileaussi exactement que possible afin de prévenir l’introduction de l’air.

Cumins (1) conseille il’attirer obliquement la peau qui recouvre la tumeur, de faire au kyste une ponction avec une aiguille à cataracte , de ramener la peau dans sa direction première , et de comprimer la tumeur aftti de forcer le liquide a se répandre dans le tissu cellulaire ; uue compresse et une bande trempées dans l'Cau blanche constituent tout le pansement, si la tumeur se reproduit , ou renouvelle l'opération.

(1) Obs. on the treatm. of ganglion. Edinb. med.-ebir. Jourual , Juili. 1825, pag. 05.