DU NEZ

branches sont introduites séparément, portées jusiju’à la hauteur convenable , et rapprochées. Le reste de l’extraction se fait comme nous l’avons indiqué plus haut.

Charrière a , dans ces derniers temps , modifié fort heureusement les pinces à polypes en les construisant comme les tenetles , de façon que leurs branches, coudées prCs des anneaux , se croisent l’une sur l’autre lorsque les mords sont rapprochés, a l’aide de cet artifice, la pince est déjà ouverte d’une certaine étendue que sesbranches ne sont pas encore écartées l’une de l’autre derrière leur articulation , et que l’ouverture de la narine ne souffre encore aucune distension. (Note du traducteur ,)

Lorsque le volume du polype rend tout-à-fait impossible l’introduction de la pince , on a conseillé de détruire par la cautérisation la partie qui obture la narine, on d’inciser la cloison du nez, ou même de faire une Incision qui, partant de l’ouverture de la narine , s’étend jusqu’aux os propres du nez.

2092. Lorsque le volume du polype empêche la pince d’arriver jusqu’au pédicule, le résultat de l’extraction est toujours très-douteux; car,, dans ces cas, la torsion peut détruire tout le pédicule, comme aussi elle peut ne détruire le polype que jusqu’au point où il est sain. Dans ce dernier cas il survient ordinairement une hémorrhagie abondante, qui ne cesse que lorsqu'on achève l’extirpation.

2093. Si le polype est implanté en arriére, et qu’il s’étende du côté du pharynx, il est plus convenable de l’extraire par la bouche : pour cela on porte au fond de la gorge une pince à polypes courbe, à l’aide de laquelle on contourne le voile du palais. On saisit aussi haut que possible le corps que l’on veut extraire, et on en fait l’arrachement par la cavité buccale. Si, après cette opération, il reste encore un morceau du polype , son extraction ne peut être faite que par le nez. — On peut encore porter la pince par le nez jusque dans l’arrièrebouche, et le doigt porté au fond de la gorge sert à pousser le polype entre les branches de la pince : dans ces cas cependant la ligature est préférable à l’arrachement. Si le polype s’est dirigé à la fois vers la narine et vers le pharynx, on fait par le nez l’extraction de tout ce qu’on peut enlever, et le reste est attaqué par la bouche. — L’arrachement des polypes à l’aide d’une anse de fil ne doit jamais être préféré à l’arrachement avec la pince.

2094. L’arrachement des polypes est toujours suivi d’une hémorrhagie qui quelquefois est peu de chose, et qui d’autres fois est très-abondante; comme on ne peut jamais avant l’opération savoir si elle sera considérable, il faut toujours avoir sous la main des moyens hémostatiques convenables. Cetle hémorrhagie n’est jamais grave lorsque le pédicule du polype a été complètement arraché ; tandis qu elle est beaucoup plus sérieqse lorsque le pédicule est resté intact : aussi le meilleur moyen de l’arrêter est-il d'achever l’extirpation. — Les moyens hémostatiques que l’on emploie dans ces

cas sont de faire aspirer par la narine ou d’y injecter de 1 eau froide , de l'eau et du vinaigre, de l'eau vulnéraire de TnÉDEN, une solution d’alun, etc. ; ou bien encore on prend une boulette de charpie , un morceau de linge que l’on trempe dans une solution astringente, et que l’on porte avec une pince jusqu’au point qui fournit le sang. Lorsque l’ouverture de la narine est assez large, on peut exercer une compression directe avec le doigt. Si ces moyens ne suffisent pas pour arrêter l’hémorrhagie, il faut pratiquer le tamponnement avec la sonde de Bellocq. Cetle sonde est portée parle nez jusque dans le pharynx; sa lige élastique est dégagée jusqu'à ce qu’elle ait pénétré dans la bouche; ùn double fil est attaché à son boulon ; l’extrémité de ce fil est solidement fixée à un épais bourdonnet, auquel se trouve attaché un second fil, qui doit servir à le retirer quand on le jugera convenable. La tige élastique est alors ramenée dans la sonde , et l’instrument, retiré par la narine, entraîne avec lui le fil qui conduit le bourdonnet dans l’ouverture postérieure de la fosse nasale.de manière à l’obturer. Les deux fils qui se trouvent sortir par la narine sont écartés l’un de l’autre, et dans leur intervalle on glisse des boulettes de charpie en quaulilé suffisante pour remplir complélemeut le nez. Les deux fils sont alors noués sur la dernière boulette de charpie. On peut remplacer la sonde de Bellocq par une sonde élastique ordinaire.

2095. Si, après l’opération, il survient de l’inflammation , on doit la combattre par un traitement mesuré d’après son intensité : elle cède ordinairement avec facilité etpromptitnde. — Lorsque, parle tamponneiùent , l’hémorrhagie est arrêtée, on relire au troisième jour la charpie par l’ouverture antérieure du nez, et le bourdonnet par la bouche; s’il survient un écoulement puriforme, on le fait cesser en faisant aspirer au malade une décoction émolliente. — Pour prévenir la récidive on recommande ordinairement des injections astringentes : on pourrait peut-être retirer , dans ce but , de bons avantages d’un séton à la nuque. — L’opération sera renouvelée aussi souvent que le polype se reproduira.

2096. La ligature des polypes du nez met, il est vrsp, à l’abri des hémorrhagies, mais elle expose à d’autres inconvéniens ; et, d’après mon expérience, je suis loin de lui accorder sur l’arrachement la préférence que quelques chirurgiens ont voulu lui donner. L’application de la ligature est toujours très-difficile, et toujours très-pénible pour le malade; lorsque le polype remplit toute la cavité nasale, il est rarement possible de porter la ligature sur le pédicule lui-même : aussi cette opération prédispose-t-elle davantage à la récidive ; il existe cependant des cas où le pédicule qui n’avait pas été complètement enlevé a été détruit par l’inflammation et la suppuration consécutives. L’inflammation qui est la suite de la constriction du polype peut envahir toute la muqueuse pituitaire et les parties voisines, et déterminer de graves

DES POLÏPES

accidens. La tuméfaction du polype qui succède inévitablement à la ligature, et la suppuration abondante et fétide qui s’en empare, peuvent occasionner de graves désordres. Les seules indications qui peuvent réclamer la ligature sont : un pédicule large et solide, l'impossibilité d’introduire les pinces, et le refus du malade de se soumettre à l’arrachement.

Une hypertiophie sacciforme du feuillet interne de la muqueuse qui a résisté aux astringens et aux scarifications répétées doit être attaquée par la ligature , et jamais par l’arracliement. II faut dans cette affection , faire subir au malade un traitement conforme à la diallièse, qni entretient toujours cette affection. Lorsque celte hypertrophie est considérable, il est toujours difficile , et souvent impossible, d’en amener la guérison.

2097. De tous les procédés qui ont été préconisés pottr la ligature des polypes du nez, ceux que je regarde comme devant être préférés sont l’application de la ligature par le procédé de Brasdor avec la sondedeBELLocQ, etle procédé de Desault. Le premier est surtout utile contre les polypes de la partie postérieure du nez, et le second pour ceux de la partie antérieure. Une ligature de soie est celle qui est la plus convenable.

2098i La ligature avec la sonde de Bellocq se fait de la manière suivante : Le malade est placé comme pour l’arrachement. La sonde est introduite entre le pédicule du polype et la paroi de la cavité nasale qui lui correspond ; elle est portée dans l'arrière-bouche. Sa tige élastique est poussée hors de ïa canule; une ligature est assujettie à son extrémité, et l’instrument est ramoné hors de la cavité nasale. Cela fait, la ligature est détachée de l’extrémité de la sonde : cette dernière est introduite de nouveau, mais entre l’autre côté du pédicule etla paroi correspondante de la fosse nasale. Elle est aussi conduite dans l’arrière-bouche, et le bout de la ligature qui était resté dans la cavité buccale lui est assujetti. On ramène l’instrument au dehors, et, de cette manière, la ligature forme une anse qui, dans sa concavité, embrasse le pédicule. Les deux bouts de la ligature qui se trouvent à l’ouverture de la narine sont passés dans l’ouverture d’un porte-nœud, que l’on visse jusqu’à ce que son extrémité ait atteint le pédicule, et que le pédicule ait subi un degré suffisant de constriction. Le porte-nœud est entouré de charpie afin qu’il ne blesse pas l’ouverture de la narine, et on assujettit d une manière convenable son extrémité externe.

Lorsque l’anse du fil est mouillée, elle ne peut rester ouverte, et, lorsqu'on cherche â la serrer, elle n’étreint point le polype ; aussi est-il indispensable de la tenir Écartée avec deux doigts de ta main gauche, qui servent à la porter jusqu’à la partie supérieure du pharynx. Au centre de l’anse, qui doit embrasser le polype , on fixe un fil , qui, restant dans la bouche, est destiné à ramener le ni en arrière lorsque la ligature n’a pas saisi le polype : de cette manière on Cvite une seconde manœuvre de la sonde de Bellocq. — Cour maintenir ouverte l’anse de ni on s’est servi aussi d’un

morceau de sonde élastique , dans lequel on fait passer la ligature ; ce morceau de sonde est retiré en attirant une des extrémités du ni lorsque le pédicule est embrassé (1). La constriction de la ligature est faite de la manière la plus avantageuse , comme nous l’avons indiqué. — Lorsque les polypes partent de la paroi supérieure et postérieure des fosses naSales , je me suis servi avec avantage d’une pince particulière pour diriger la ligature à la hauteur désirable (2). Dans ces cas il est avantageux de faire passer les extrémités de la ligature, avant de ta serrer , dans un porte-nœud , ou dans la canule de Levret aQn de donner à la traction une direction plus verticale.

Voyez aussi : Sabatier, Médecine opératoire , vol. n, pag. 218.

iVinler, Siebold’s Chiron, vol. III, pag. 315, pl. V.

Zang, Operationen, vol. I, pag. 483.

2099. Pour pratiquer, d’après la méthode de Desault, la ligalure des polypes situés à la partie antérieure des fosses nasales, on porte jusqu’au pédicule une ligalure à l'aide d’une canule d’argent légèrement courbée à sa partie supérieure et d’un porte-ligature. Le fil passe dans toute la longueur de la cavité de la canule et dans l'ouverture du porte-ligature. Ces deux instrumens étant portés aussi haut qu’on le désire, on confie le porte-ligature à un aide, qui le maintient fixe pendant que l’on contourne toute la tumeur avec la canule jusqu’à cequ’elle soit ramenée vers le porte-ligature : de cette manière le pédicule est compris dans une anse complète. Le chirurgien saisit alors les deux instrumens, chacun d'une main, après toutefois les avoir fait seWoiser, de sorte que le fil porté par la canule passe au-dessus de celui conduit par le porte-ligature. Ce dernier instrument étant fixé, on retire la canule, et les deux chefs du fil sont introduits dans l’anneau du serre-nœud, que l’on porte aussi près que possible du point d’insertion du polype. Faisant alors glisser la tige du porteligature hors de sa gaine, on dégage le fil, on retire cet instrument, et la constriction s’opère comme dans le cas précédent.

Desault , OEuvres chir. publiées par Bichat. Paris, 1801, T. il, pag. 489.

Bichat (idem , pa*. 496) a apporté à ces instrumens quelques modifications.

Sc/ireger et Harless , Annale der engl. und fanz. Litteratur, vol. l, pag. 378 , fig. 1, 6.

Nous ne ferons qu’indiquer ici les divers appareils proposés pour la ligature ou pour l’arrachement des polypes.

Glandnrp (Crochet fénétré , Tractatus de polypo narium. Crem. 1628.

Dionis ( Pinceà bec à corbin ), Cours d’opérations. Paris , 1777, pag. 464.

Junker et Gorter (Aiguille flexible), Conspectus ebirurgiæ. Haie, 1731, pag. 221.

(1 ) Dubois , Propos, sur quelques parties de l’art de guérir. Paris, 1818.

(2) Ueber die Einrichtung der chirurg. KliniU zu. Heidelberg., 1820, pl. i, fig. 2, 3.

DU Pn.VB.YNX.

Junker et G or ter, Chirurgla repurgata. Vienne, 1762, pag. 202.

Ileister (Sonde Pénétrée), Inslitutiones chirurgie®, vol. H, pi. XIX, fig. 12.

Levret (Pince de Local), Loco cilato , pi. V, fig. 1, 2.

— (Cylindre simple et double), Mém. de l’Acad. de chirurg., vol. III, pag. 698.

Levret , Journal de médecine, vol. XXXV, p. 235.

Eckhoui (B. Bell, Cours de chirurg., vol. IV , pag. 66).

Theden (pince), Neue Bemcrkung. zur Bereicherung dur Wundarzn., Vol. li, pag. 176, pl. III, fig. 1, 2.

Matin, Mémoire sur de nouveaux instrumens. Paris,-

Matin , Supplément à ce mémoire. Taris, 1830.

Sachs , Beschreibnng des elastischen Ligalurwerkzeuges, etc. Berlin, 1830.

I.e volume des polypes a rendu quelquefois nécessaire la division du voile du palais pour rendre possible la manœuvre des instrumens.

2100. Lorsque le polype est lié, il se tumcGe, et devient douloureux ; quelques jours après il s’affaisse , se sphacèle , et un pus ichoreux el abondant s’écoule de la narine. Souvent les douleurs deviennent très-fortes, et l'inflammation s’éiend au loin; il faut alors desserrer un peu la ligature; lorsque le polype se tuméfie au point dedéLenniner de graves accidens, il faut serrer fortement la ligature au point de suspendre complètement la circulation dans l’intérieur du polype. Dans quelques cas aussi il convient de faire de profondes scarifications. — S’il survient de l’hémorrhagie, il faut aussi serrer fortement la ligature. Pour diminuerl’odeur infecte du pus qui s’écoule on fait de fréquentes injections avec une infusion aromatique ou avec un acide étendu.- — Tous les deux jours on serre davantage la ligature jusqu’à ce qu'enfin le polype se détache. Lorsque la ligature en a opéré la section, on le saisit avec une pince, et on en fait l’extraction. Le polypo étant tombé, il faut encore, pendant un certain temps, faire des injections astringentes. A l’époque ouïe polype doit se détacher, il faut surveiller bien attentivement le malade, de peur que le polype détaché ne tombe dans l’arrière-bouche , et ne détermine des accidens de suffocation.

2101. L 'excision des polypes du nez n’est praticable que lorsque le polype est implanté très-près de l’ouverture externe du nez, que son pédicule est fibreux, et que sa base est petite. Elle est encore indiquée dans les cas où l’ouverture de la cavité nasale est tellement obstruée qu’il est impossible d'y faire pénétrer les instrumens nécessaires à la ligature ou à l’arrachement. L'hémorrhagie et la récidive sont surtout à craindre à la suite de ce mode opératoire.

2 102. L’extension du polype se fait avec des ciseaux ou un bistouri courbe. On le saisit avec une pince à disséquer, et on l’attire un peu au dehors. Les ciseaux sont introduits entre le polype et la narine, au niveau.de l’endroit qui offre le plus de facilité pour arriver au pédicule. Lorsque ce dernier est excisé , ou fait l’extraction. — Quand ou

se sert d’un bistouri, on choisit do préférence celui de Pott, dont on entoure la lame avec du diachylon jusqu’à six lignes de son extrémité boutonnée. Lorsque le tranchant est arrivé sur le pédicule, on le coupe en exerçant des tractions sur le polype. Lorsque, à la suite de cette opération, l’hémorrhagie est peu abondante, on l’arrête facilement avec 'une boulette do charpie imbibée d’un styptique quelconque; mais, si elle est abondante, on arecours au moyen indiqué (§ 2094). Si le point qui fournit du sang est facilement accessible, on peut sans inconvénient le toucher avec le cautère actuel. Lorsque le polype récidive, on peut, dès le principe, l’attaquer avec les caustiques. Ce moyen toutefois ne doit être employé qu’avec ménagement.

Outre les pinces tranchantes proposées par Fabricius ab Ar/uapendente, Severin , etc., pour la réfection des polypes du nez, nous avons encore les inslrumcns de

Levret, loco cilato, pl. IV, fig. 11, 12, 13, 14.

Perret, 1,‘art. du coutelier, pl. CXII, fig. 3.

M'hâte!?, Cases of two extraordiuary Polypes, etc. Lond.,

Booth ( Pince avec lancette cachée ), Bond., medical Repository, vol. III, n° 76.

2103. La cautérisation h l’aide du cautère actuel ne peut trouver d’application que lorsque le polype saigne au moindre contact , que le malade est épuisé par de nombreuses hémorrhagies , que le polype enfin obture la cavité nasale do manière à la rendre inaccessible à tous les autres instrumens. Pour pratiquer celte opération on introduit la canule d’un trocart, que l’on a préalablement entourée d'une bandelette de linge mouillé. On bourre de charpie l’espace qui sépare la canule des parois du nez. Dans cetta canule on introduit brusquementla tige d’un trocart chauffée à blanc , et on l’enfonce aussi profondément qu’on le juge convenable, dans une direction telle que le plus grand diamètre présumé du polype soit traversé. — La caulérisalion n’amène pas la destruction immédiate du polype, mais elle y développe une inflammation telle que la suppuration qui survient amène sa destruction. — L’inflammation, les douleurs de tète vives et la fièvre qui suivent l’application du cautère actuel doivent être modérées par des injections émollientes, par le repos el les antiphlogistiques. Il faut toujours un temps trèslong pour quele polype soit détruit par la suppuration ; mais, lorsque son volume a diminué, ou peut quelquefois en faire l’arrachement, ou achever de le détruire par la cautérisation avec le nitrate d’argent.