DU SINUS MAXILLAIRE

dant les repas seulement on maintiendra celle ouverture fermée à l’aide d’un morceau d’éponge, et, immédiatement après le repas, le malade se nettoiera bien la bouche. — Dans l’ulcération et la carie que nous fera reconnaître l’introduction d’un stylet, il faut, outre le traitement local, prescrire un traitement général capable de relever les forces du malade. Si on rencontre quelques portions d’os nécrosé, on doit les saisir et les extraire. Dans l’alfection blennorrhoïque et la tuméfaction de la muqueuse on fait des injections avec une solution de sublimé, de sulfate de zinc avec addition de laudanum, etc. L'introduction dans le sinus de petites quantités d’une pommade faite avec du précipité rouge peut avoir de bons résultats. — A ces traitemens locaux on joindra le traitement général que réclamera l’état du malade. Lorsque la sécrétion du sinus aura repris ses caractères normaux, on cherchera à désobstruer son ouverture naturelle, et alors seulement on laissera se fermer l'ouverture artificielle. Si celle ouverture naturelle ne peut dire désobstruée, il faut chercher à suspendre complètement la sécrétion de ce sinus. D’après Weinuold (1), le but du traitement doit toujours être la suppression de cette sécrétion, car sans elle la guérison ne saurait être obtenue. D’après lui, on arrive à ce résultat en sollicitant le développement de granulations capables de remplir complètement le sinus. A cet effet Weinhold conseille ,• comme essentiellement actives, la teinture du capsicus annuus étendue et la solution de nitrate d’argent.

2120. La perforation du sinus dans la fosse canine est indiquée dans les cas où les dents sont parfaitement saines, et lorsque le sinus contient des liquides, ou qu’il est le siegéde dégénérescence polypeuse ou de toute autre nature. — Le malade est assis sur une chaise; sa tète est assujettie sur la poitrine d’un aide, et l’angle de sa bouche est attiré en dehors à l'aide d’un crochet mousse. On fait une incision sur la gencive au niveau de la base de l’apophyse zygomatique, et dans la direction de la seconde ou troisième dent molaire. Le périoste est divisé par deux incisions cruciales ; lus quatre lambeaux sont enlevés avec des ciseaux. Sur l'os dénudé on place, un trépan perforalif, et on arrive dans le sinus en suivant à travers l’os une direction un peu oblique de bas en haut. Oa interroge la cavité du sinus avec une sonde afin de s’assurer s’il existe quelque produit anormal, quelle est son étendue, et s’il convient d’agrandir encore l’ouverture : si ce dernier parti est jugé opportun, on se sert du trépan perforatif, ou, si les os sont ramollis, on peut obtenir le même résultat avec un fort bistouri courbe. Dans les cas, de production anormale il faut que l’ouverture puisse toujours admettre un doigt : on peut, dans ces cas, se servir avec avantage d’une petite couronne de trépan.

Desault, Loco cilalo , planche I. fig. 1, 2, 3.

(1) Von Jeu Kranbhoiteu Jcr Gesichtsbnoicn ; pag. 23.

2121. Le traitement ultérieur varie suivant la maladie que l’on a rencontrée. S’il y a tout simplement un état blennorrhoïque ou une ulcération, on se comporte comme nous l’avons conseillé (§ 2119); si au contraire on rencontre un produit de formation nouvelle, il faut, suivant sa nature, l’exciser, l’arracher, eu faire la ligature, ou le détruire par des caustiques.

2122. Si c’est un polype à large base, on peut en faire l’excision ; mais alors l’hémorrhagie est toujours très-abondante , et la récidive presque certaine. On attire le polype au dehors autant que possible, et on l’excise avec le bistouri ou les ciseaux de Cooper. L’hémorrhagie est arrêtée à l’aide de plumasseaux imbibés ou saupoudrés de slypliques par la compression ou par la cautérisation avec le cautère actuel. La ligature est rarement applicable. On doit presque toujours préférer l’arrachemeut , que l’on pratique avec des pinces droites ou courbes selon les cas, que l’on porte aussi près que possible du pédicule. Les caustiques ne peuvent être employés que lorsque les autres moyens sont inapplicables ; on se sert de préférence du beurre d’antimoine, de la potasse caustique , ou mieux encore du nitrate d’argent. On imbibe dans la solution d’un de ces caustiques des plumasseaux de charpie, que l'on porte dans la cavité du sinus. Le cautère actuel ne sera mis en usage, et encore devra-t-il l’être avec prudence, que dans les cas où ces différons moyens seront restés sans résultats. On le portera à travers la tumeur à l’aide d'une canule, comme nous l’avons indiqué (§ 2103). — Lorsque la production anormale aura été détruite par ces traitemens, que des granulations résistantes et de bonne nature se seront développées, on fera des injections astringentes jusqu’à cicatrisation complète.

2123. La perforation du sinus au-dessous de l’éminence molaire, au-dessus de la troisième ou quatrième dent molaire , est pratiquée dans lo même but que celle que l’on fait dans la fosse canine. Le malade étant placé dans la position indiquée, et l’angle de la bouche étant attiré en dehors, la gencive et le périosle sont divisés sous le point que nous venons de signaler, et la paroi osseuse est traversée avec un trépan perforalif, dans une direciion oblique de bas en haut, et de d/hors en dedans; le reste du traitement est le même qu’à la suite de la perforation dans la fosse canine.

2124. La perforation du sinus par le palais ne sera pratiquée que dans les cas où cette partie sera malade, où la perforation en tout autre lieu no serait pas jugée convenable, où la tumeur formerait dans celte direction une saillie prononcée. Après cette perforation le traitement sera le même que celui déjà indiqué.

2125. Pour la perforation du sinus à travers la joue Wewhold a donné plusieurs procédés. Lorsque le sinus est affecté de blennorrhée, de luméfacîion ou d’hypertrophie de la muqueuse avec oblitération de l'ouverture normale , et que le

SES POLYPES

traitement doit avoir pour but de faire cesser la sécrétion de la muqueuse, on enfonce une aiguilletréphine (1) à quatre lignes de l’apophyse zygomatique, eu se rapprochant du nez, à une égale distance du bord inférieur de l’orbite, à travers la peau distendue, et dans une direction légèrement oblique de haut en bas. C’est dans celte direction que l'os est perforé par des mouvemensde rotation imprimés à l’instrument. Au lieu de se servir de l’aiguille-lréphine , on peut faire une incision à la peau, et appliquer un trépan perioratif. Dans l’ouverture ainsi pratiquée on Introduit un bourdonnet qui sera assujetti par un fil que l’on fixera à la tempe par un morceau de diachylon. Ce bourdonnet sera ultérieurement enduit d’une pommade de précipité rouge. Plus tara on fera des injections avec une solution de nitrate d’argent ou avec la teinture du capsicus annuus étendue, jusqu’à ce que la cavité soit oblitérée par des végétations.

2126. Qu’il s’agisse de détruire une production anormale, telle qu’un polype, un stéatôme, etc., ou qu’il s’agisse de tarir la sécrétion de la muqueuse, on applique une aiguille-lréphiue , dont l’ouverture est munie d’un fil, sur le point que nous avons désigné plus haut; élevant le manche de la tréphine, on dirige sa pointe d’avant en arrière dans le palais, à quelques lignes en arrière de la troisième dent molaire; le doigt indicateur de la main gauche, introduit dans la bouche, sert à garantir la langue du contact de la pointe. Ou relire alors celte pointe assez pour pouvoir extraire avec une pince le fil engagé dans son ouverture. On retire complètement la tréphine en laissant le fil dans la cavité du sinus : c’est avec ce fil que l’on passe un cordonnet à travers la cavité du sinus; ce cordonnet sert à fixer un bohrdonnel de charpie. — Pour faciliter la destruction du corps étranger on enduit le bourdonnet ou le séton avec un onguent convenable. Dans les produits graisseux le séton, que l’on doit souvent changer, est imbibé de térébenthine; à chaque pansement on retire, avec la curette de Paviel, tout ce qui s’est détaché de la production anormale. — S'il s agit de détruire un polype ou une production sarcomateuse, on enduit le bourdonnet d'une solution de nitrate d'argent, de sublimé ou de précipité rouge. Pour empêcher que ces liquidts irritans ne tombent dans la bouche il faut attacher un fil à la partie du cordonnet qui se trouve dans la bouche, et, pendant qu’on attire la partie supérieure de ce dernier par l’ouverture supérieure'du sinus, on détache le cordonnet du fil, et on en substitue un nouveau. A la partie inférieure de ce fil on assujettit un morceau d’éponge ou un plumasseau de charpie, que l’on applique fortement contre l’ouverture du palais, en attirant le bout supérieur du fil; la partie supérieure du séton est enduite de l’un des caustiques que nous avons indiqués, et attirée de nuu-

(1) titeen über die Mctamorpboscn der Jtjginor's Iloeblc, fig. 1.

veau dans la cavité du sinus. La guérison est encore accélérée si on augmente graduellement le volume du séton.

D'après Hedenus le séton doit être passé à l’aide d’une aiguille courbe, que l’on fait pénétrer à travers la paroi antérieure du sinus et la voûte palatine, après avoir détaché la lèvre de la mâchoire supérieure. D’après ce procédé l’ouverture d’entrée du séton a lieu dans la cavité buccale.

Journil de Gra"[e et Walther, vol. If, cah. lu.

Weinhold, Même journal, vol. III, cah. I.

2127. Si nous voulons apprécier à leur juste valeur les différens procédés opératoires mis en usage pour l'ouverture du sinus maxillaire, nous ferons remarquer que, dans l’accumulation de mucosités ou de pus, avec carie et nécrose du Lord alvéolaire et des parois du sinus, l’indication que l'on a à remplir est de pratiquer une ouverture assez grande pour donner une issue facile aux liquides accumulés, et pour permettre l’extraction des os qui se détachent. Pour ces cas la perforation du bord alvéolaire ou de la fosse canine, d’après les procédés indiqués (§ 2118), doit être préférée. S’agit-il de détruire quelque production morbide, le séton passé suivant le procédé de Weinhold offre de grands avantages, — II’ y "a cependant des désorganisations du sinus maxillairo dans lesquelles l’altération ne porte pas seulement sur la membrane qui tapisse le sinus, mais attaque profondément les os qui constituent celte cavilé. Dans ces cas les procédés que nous avons indiqués ne sauraient suffire; il eu est d’autres où la destruction de la production morbide ne peut être laite qu'après avoir emporté une assez grande étendue des parois osseuses. Nous ne saurions exposer aucun procédé praticable dans ces cas, puisque l’opération que l’on doit faire est tout entière subordonnée au cas spécial que l’on a sous les yeux. Avec un bistouri convexe on fera une incision serai lunaire au-dessus du bord alvéolaire afin de péuélrer à travers la paroi antérieure du sinus ; une incision semblable sera pratiquée à la voûte palatine : de cette manière on circonscrira et on enlèvera une portion elliptique de la paroi osseuse. La production morbide sera alors saisie avec des pinces à polypes ; des tractions pourront, dans quelques cas, l’amenei au dehors; mais, dans d’autres cas, on sera obligé de détruire ses adhérences avec le bistouri. A la suite de cè procédé l'hémorrhagie est toujours très-abondante; elle réclame une compression méthodique exercée à l’aide de plumasseaux de charpie, et, si cela ne suffisait plus, il faudrait avoir recours au cautère actuel. Celui qui convient le mieux alors est un trocart courbe dont la canule a été préalablement entourée de linge mouillé. L’emploi du cautère actuel doit être fait avec précaution , et ne doit pas être mis en usage pour détruire la production anormale, parce qu’il détermine une réaction vive qui expose à de graves accidens. — Dans les pri-

DE L’UTÉRUS ET DU VAGIN

mi

miers jour9 qui suivent l’opération il faut, suivant les circonstances, employer les antiphlogistiques et les émollieus : s’il survient de la suppuration, il faut l’entretenir par des applications de charpie enduite de digestif, et par une insufflation de poudres irritantes. Si tout le mal n’a pas été enlevé ou détruit en totalité par le cautère actuel, s’il se reproduit de nouveau , il faut l’attaquer par des caustiques; celui qui, dans ces cas, doit être préféré, est le nitrate d’argent. Il est inutile de dire que, pendant le cours de ce traitement local, il faut tenir compte des forces du malade, et de l’affection générale qui pourrait coexister: aussi, suivant les circonstances, on devrait prescrire un traitement général.

la carrie d'une dent détermine assez souvent, autour de sa racine , une affection de l'os par suite- de laquelle cette racine se trouve comme enveloppée dans une cavité osseuse qui n’a aucune communication avec le sinus, l’extraction de la dent malade , et l’ablation de la paroi antérieure de celte cavité accidentelle , suffisent pour entraîner la guérison. — L’extraction d'une dent dont la racine pénétre dans le sinus détermine assez souvent une fistule qui Tait communiquer cette cavité avec l’intérieur de la bouche; -de temps en temps il s’écoule, par ce trajet, un liquide d'un goût un peu salé. Abandonnées à elles-mêmes de pareilles fistules ne déterminent en général aucune autre incommodité.

2128. Les mêmes maladies qui rendent nécessaire l’ouverture du sinus maxillaire, peuvent rendre également indispensable l'ouverture des sinus frontaux; car ces dernières ca.vilés sont tapissées par une membrane semblable à celle des sinus, et sujette aux mêmes maladies. Pour pratiquer J’ouverture' de ces sinus on mettra à nu les os à l’endroit où ils formeront la plus forte saillie , et , avec une tréphine, on enlèvera le feuillet inférieur du sinus. Suivant l’affection que l’on rencontrera, on se comportera d’après les règles établies pour la perforation du sinus maxillaire.

It existe encore une maladie spéciale du sinus maxillaire, sur laquelle Dupuylren a particuliérement insisté , et qui offre un caractère important. Celte affection consiste dans le développement d'une tumeur fibro-celluleuse , enveloppée dans un kyste autre que la muqueuse du sinus. Celte tumeur, dont la consistance varie suivant l’époque oû on l’examine , se rapproche assez, quant a sa structure, des polypes fibreux; seulement elle ne paraît pas avoir une si grande tendance à la dégénérescence cancéreuse, bans les premiers temps de sa formation cette affection cause peu de gêne ; mais , à mesure qu’elle prend du développement, elle distend dans tous les sens , et surtout en avant, les parois du sinus. Son point le plus culminant a été, dans les cas que nous avons été à même d’observer, en avant de la racine de l’apophyse zygomatique. Dans un cas nous avon3 vu quelques dents de la mâchoire supérieure ébranlées, et chassées de leur alvéole. A mesure que les parois du sinus se distendent elles s’amincissent notablement, au point de ne plus être constituées que par une lamelle excessivement mince et flexible. Le doigt qui appuie sur celle-ci pour la déprimer l’enfonce très-facilement ; mais, dès que la pression cesse , elle reprend , par sou élasticité , sa position

première en déterminant un bruit analogue â celui que produit la pression sur une vessie desséchée et remplie d’air, ce signe est pathognomonique ; lui seul suffisait à Dupuylren pour diagnostiquer une foule de tumeurs fibro-celluleuscs enkystées ayant leur siège dans le sinus. Toutefois il disparaît lorsque , par des manœuvres souvent répétées, on a cherché à le reproduire , ce qui tient probablement à ce que ce. tentatives fréquentes ont fait perdre à l’os l’élasticité dont il était doué. — fine incision longitudinale, partant du trou sous-orbitaire, et descendant jusque vers l’angle de la bouche , met à nu l’os distendu ; un bistouri ordinaire suffit pour l'ouvrir dans une certaine étendue , et même suivant le besoin , pour y faire une incision cruciale. — Une airigne , ou une pince de Museux, saisit le corps enkysté , et l'enlraine assez facilement au dehors. 11 est assez difficile d’entraiuer également le kyste : aussi est-il nécessaire , dans le plus grand nombre des cas, d’introduire dans son intérieur des boulettes de charpie poury délerminerune inflammation qui en amènera la destruction par suppuration, bans plusieurs des casque nous avons observés une compression méthodique a suffi pour faire revenir l’os sur luimême, et amener la guérison complète.

( Noie du traducteur.)

D. POLYPES DE L’UTÉRUS ET DU VAGIN

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2129. Les polypes de l'ute'rus prennent naissance

DES POLYPES

au fond de cet organe, sur son corps ou sur son col .Ils ont tous entreeux unecertaine analogie, car ils sont tous alongés, pyrifovmes , implantés par un pédicule mince, d'une structure charnue ou fibreuse, et recouverts par une membrane lisse et brillante : on rencontre cependant quelques variétés ; on en trouve en effet qui sont ronds , implantés sur une large base, à surface inégale et bosselée, dont la structure interne est tantôt molle , fongueuse, tantôt solide et résistante ; d’autres fois on rencontre dans leur intérieur quelques cavités qui contiennent des liquides différens; quelquefois ils sont très-riches en vaisseaux , et d’autres fois ils en possèdent très-peu. Leur volume, qui est très-variable, peut devenir considérable.

2130. Les symptômes auxquels donne lieu un polype de l’utérus présentent , au début, beaucoup d’incertitude : tant qu’il est petit, il ne détermine aucune altération dans les fonctions de cet organe ; mais, lorsqu’il devient plus volumineux , il est le plus souvent la causede nausées, de vomissemens, de pesanteurs et de lirait lemens dans la légion sacrée et dans la légion lombaire, de tuméfaction et d’élancemens dans les glandes mammaires. Peu à peu le polype distend les parois de l’uterus ; la portion vaginale de cet organe devient plus courte, plus épaisse, plus dure, cl le segment inférieur de la matrice devient plus large qu’à l’ctat normal. Le polype conlinuant à faire des progrès, le col de l’ulérus s'ouvre , il s’cn écoule un liquide sanguinolent ; quelquefois même il survient une violente hémorrhagie; le polype descend peu à peu dans le vagin , et quelquefois sa sortie de l’utérus a lieu brusquement pendant un effort, un saut, une chute, ou pendant les efforts que fait la femme pour aller à la selle. L’utérus est alors le siège de douleurs analogues à celles de l’enfantement. Lorsque le polype a atteint le vagin, il prend un accroissement plus rapide , comprime la vessie et le rectum , et détermine une gène notable dans l’excrétion de l’urine et des matières fécales ; les douleurs des régions lombaire et sacrée deviennent plus vives ; des hémorrhagies fréquentes et abondantes ont lieu soit spontanément , soit à la suite d’un effort ou d’un ébranlement quelconque du corps. Ces hémorrhagies reconnaissent pour cause l’étranglement auquel est soumis le pédicule du polype de la part du col de l'utérus , étranglement qui a pour résultat l’accumulation du sang dans le polype et la déchirure de ces vaisseaux. Le sang qui s’écoule est tantôt rouge , tantôt noir , brunâtre ou séreux ; il est assez souvent mêlé à des flocons muqueux , même à des débris de toute autre nature. Son odeur est extrêmement repoussante; quelquefois il sort en caillots épais et très-fétides; assez souvent il ne s’écoule aucune goutte de sang, mais seulement un liquide séreux ou muqueux fort abondant qui épuise très-rapidement les forces de la malade. — Le polype , qui continue à se développer, sort enfin du vagin, et vient apparaître entre les grandes lèvres ; son poids entraîne souvent l’ulérus , et exerce sur lui des tractions

douloureuses : de là une sensation pénible do tiraillement etde lension dans le bas-ventre ; le renversement de l’utérus se fait graduellement; l’excrétion de l’urine devient de jour en jour pluspéniblc ; l’abdomen est affaissé et douloureux ; les hémorrhagies deviennent plus fréquentes ; l’état général s’altère promptement; la respiration est pénible; il survient une toux sèche et la perle de l’appétit ; la fièvre hectique s’empare des malades, et la mort survient par épuisement, ou a lieu subiment pendant une hémorrhagie. — Le polype qui a fait issue hors du vagin, se trouvant en contact avec l’air extérieur , avec l’urine , devient le siège d’une irritation permanente, et se couvre souvent d’ulcérations.

2131. Lorsque le polype est implanté au col de l’utérus ou dans le voisinage dn museau de tanche , on le reconnaît plus tôt que dans le cas précédent, car il descend plus rapidement dans le vagin, et la matrice n’est pas distendue comme dans les cas de polypes développés dans sa cavilé; il exerce une pression sur la vessie et sur le rectum , mais il détermine rarement des hémorrhagies , parce qu’il n’est pas étranglé par le col de l’utérus. Par son poids le polype attire en bas l’utérus , dont le col et le museau de tanche se tuméfient assez souvent au point de faire disparaître toute ligne de démarcation entre lui et le polype. L’irrilalion permanente qu’entretient le polype dans l’utérus peut y déterminer des affections squirrheuses ou stéatoinateuses.

Un polype qui a pris naisssance dans l’utérus, et qui est descendu dans le vagin , peut contracter avec ce canal des adhérences , et avoir ainsi deux racines. Lorsque le polype descend rapidement jusque vers les parties génitales externes, l’iitérus et le vagin sont renversés, et, suivant le point où l’adhérence avec le vagin a été contractée , on voit survenir une procidence partielle ou du rectum , ou du péritoine, ou de la vessie. Lorsque l’adhérence du vagin et du polype ne laisse apercevoir aucune ligne de démarcation entre ces deux organes , on court, le risque pendant l’opération , de porter la ligature sur le vqgiu lui-même.

Btlrard, Obs. relatives aux polypes de l’utérus. Thèses de Paris, n».

2132. Les phénomènes dus àla formation et au développement d’un polype de l’utérus peuvent faire confondre cette affection avec la grossesse, avec le renversement , la chute de la matrice, avec une dégénérescence squirrheuse , enfin avec le développement de fongosités.

2133. Tant que le polype est renfermé dans la cavité de l’utérus, on pourrait soupçonner une grossesse : cependant le diagnostic pourrait être éclairé par les circonstances suivantes : dans la grossesse la portion vaginale de l’utérus se distend peu à peu ; elle est élastique et molle ; le col reste fermé , et ne s’entr’euvre que pendant les douleurs de l’enfantement. Dans le cas de polypes l’ouverture de la matrice s’entr’ouvre sans douleurs , et reste béante sans que la portion vaginale soit aussi

DE L’UTÉRUS ET DU VAGIN

régulièrement dilatée, sans qu'elle soit molle et a mincie. Le museau de tanche est dur dans les cas de polypes , ramolli dans les cas de grossesse ; les phénomènes que développe le polype ne se succèdent pas d’une manière régulière comme 'dans la grossesse. Dans le premier cas les règles sont rarement supprimées, mais elles sont irrégulières, paraissent à des époques plus rapprochées, et sont assez souvent douloureuses. Le sang qui s’écoule est plus clair, plus séreux , mêlé à des flocons de mucosités, ou à du détritus. 11 existe en outre un écoulement permanent d’un liquide muqueux analogue à de la lavure de chair et d’une odeur infecte. Dans la grossesse les règles ne persistent que dans des cas très-rares: elles conservent leur rythme accoutumé , et le sang qu’elles fournissent n’est point altéré. Les signes généraux déterminés par la grossesse commençanle diminuent peu à peu , et disparaissent même complètement au bout d’un certain temps. Ceux au contraire déterminés par le polype deviennent de jour en jour plus intenses. La distension de l abdouien pendant la grossesse est plus grande et plus uniforme ; dans les cas de polypes elle est plus irrégulière , et n’attçint pas un degré aussi considérable. La tuméfaction des glandes mammaires qui suit le développement des polypes de l’utérus ne se fait point peu à peu comme dans la grossesse ; elle est tantôt considérable , et tantôt presque insensible ; mais jamais elle n’est aussi forte que dans la grossesse. Enûn la durée de la grossesse est limitée, et l’accouchement a lieu au bout d'un temps déterminé , tandis que les accidens causés par le polype persistent souvent pendant un temps beaucoup plus long. Dans la fausse grossesse la dilatation de l’abdomen et les modifications qui doivent arriver dans la portion vaginale de l’utérus surviennent beaucoup plus rapidement que dans les cas de polypes, et le col de l’utérus resté fermé jusqu'au moment où la môle doit être expulsée , ce qui a lieu subitement , et non graduellement comme dans le cas de polypes ; de plus il n’y a aucun écoulement.

2134. Sous le rapport du diagnostic différentiel d’un polype qui a traversé le col de l’utérus, et d’un renversement de la matrice , nous ferons remarquer que, dans le renversement incomplet, la tumeur qui fait saillie an museau de tanche est plus large en haut, et plus mince à son sommet, tandis que la forme du polype est tout-à-fail différente , puisqu’il est plus large en bas qu'en haut. Lorsque le renversement n'est pas encore très-ancien , il est en général facile à réduire, et alors les accidens cessent, tandis que, si un polype peut être réduit, il reparaît toujours immédiatement après. Le polype est toujours moins sensible ; le renversemenla lieu ordinairement peu de temps après une couche; le polype est plus mobile que l’utérus renversé , la surface est plus lisse, et on peut sentir le fond de l’utérus à travers les parois de l’abdomen. ■— Lorsque le renversement ‘hst complet, la tumeur formée par l’utérus a beaticoup d'analogie avec le polype ; car alors elle est

plus large en bas qu’en haut; mal9 l’orifice de la matrice entoure supérieurement comme d’un repli l’utérus renversé. Dans le cas de polypes la pointe du doigt ou une sonde peut-être glissée à une certaine profondeur entre le col de l’utérus et le pédicule du polype. 11 n’en est pas de même dans le renversement : le pédicule d’un polype est dur; la partie supérieure de la tumeur formée par l’utérus est au contraire flexible , parce qu’elle est traversée par une cavité. Malgré ces différeirs caractères , il est souvent extrêmement difficile de distinguer un polype du renversement de la matrice, surtout si ce dernier est ancien. Cela est si vrai que des praticiens très-habiles et très-exercés se sont trompés plus d’une fois. Il est vrai, comme nous l’avons indiqué (§ 1168) , que la forme , la sensibilité et la mobilité de ces deux espèces de tumeurs sont très-différentes ; mais l’une et l'autre peuvent être bosselées ; de même que le renversement, le polype peut survenir après un accouchement , et l’examen du bas-ventre ne peut fournir aucune donnée chez les personnes grasses. Le signe le plus important est sans contredit le développement rapide que prend le polype une fois qu'il a atteint la cavité du vagin.

2135. Il est impossible de confondre un polype qui a atteint la cavité vaginale avec une chute incomplète de l’utérus, car le premier est plus mou et moins sensible, ordinairement pyriforme , ne possède aucune ouverture à sa partie inférieure, et, bien que quelquefois il présente une fente analogue à l’ouverture de l’utérus , il est impossible d’y. introduire un stylet. La réduction d’un polype est impossible, tandis qu’elle ést facile dans la chute de l’utérus ; et , lorsqu’elle a eu lieu , tous les accidens cessent. Le doigt ou une sonde peut remonter très-haut en côtoyant le polype, tandis qu’on rencontre bientôt un obstacle insurmontable formé par le vagin dans le cas de renversement. Les hémorrhagies fréquentes que l’on trouve dans les polypes né s’observent pas dans le renversement. Lorsque le renversement de la matrice est complet, le diagnostic différentiel est encore plus facile.

2136. Les excroissances fongueuses se distinguent des polypes utérins en ce quelles succèdent à un squirrhe de l’utérus; le museau de tanche est dur, douloureux au toucher, plus ou moins irrégulier à sa surface, et il saigne au moindre contact. Les tumeurs squirrheuses du col de l’utérus sont caractérisées par un sentiment de brûlure, par des douleurs lancinantes et térébrantes, qui , dans le principe, sont rémittentes, et plus lard deviennent permanentes. À cette affection squirrheuse se joint un écoulement blanc, abondant , qui corrode les parties : quelquefois aussi il sort des caillots sanguins noirâtres ; enfin le col est d’une grande dureté, irrégulier et très-douloureux.

2137. Les causes despolypes utérins sont , dans beaucoup de cas , inconnues ; souvent les irritations auxquelles l’utérus est exposé , les grosses

DES POLYPES

ses trop fréquentes, l’abus du coït, l’onanisme, les écoulemens blancs , 'vénériens, etc., peuvent les déterminer. Mais ils se manifestent, dans un grand nombre de cas , sans aucune cause réelle ; on les a même rencontrés chez de très-jeunes filles. Ils surviennent ordinairement à l’époque critique ; car, dans cette période de la vie, les modifications que subit l’utérus paraissent le prédisposer à ce genre d’affection. On a rarement observé les polypes utérins chez les vieilles femmes,

2138. Le traitement de cette affection ne doit avoir pour but que d’enlever le polype à l’aide d’une opération. Dans quelques cas très rares on a vu le pédicule du polype étranglé par l’orifice utérin se gangréoer, et le polype tomber pour ne plus reparaître. — Le résultat de l’opération sera d’autant plus heureux qu’il aura été plus facile d’atteindre le sommet du pédicule, et que ce dernier aura moins d'épaisseur et plus de dureté. Lorsque des pertes sanguines abondantes auront eu lieu avant l’opération , il n’est pas rare de la voir suivie d’accidens nouveaux qui réclament un traitement spécial. Tant que le polype est petit, il est recouvert d’une membrane qui adhère fortement à l’utérus, et qui se déchire par suite des progrès que l'ait le polype. C’est là sans doute qu’il faut chercher la cause d’un fait assez constant; savoir : que l’opération faite pour un gros polype détermine ordinairement des accidens moins graves que celle pratiquée pour de petits polypes ; en général un polype utérin extirpé a moins de tendance à la récidive que les polypes des fosses nasales. Lorsque le polype est compliqué d’une altération organique de l’utérus, d’une dégénérescence squirrheuse , etc., le pronostic est très-défavorable , car l’ablation du polype ne fait qu’accélérer la marche de la maladie concomitante. — Les polypes utérins n’empêchent pas toujours la conception , mais ils sont ordinairement une cause d’avortement. Cependant on a vu, dans ces cas, la grossesse parcourir régulièrement toutes les périodes , et arriver heureusement à l’époque de l’accouchement naturel.

2139. De tous les procédés opératoires que nous avons indiqués pour la destruction des polypes de l’utérus , l’arrachement , la torsion , la cautérisation, ne sauraient être appliqués à cause du peu de fixité des parties , et à cause aussi de l’étroitesse de l’espace dans lequel les instrumens devraient manœuvrer. L’opération ne peut être pratiquée que lorsque le polype est descendu dans le vagin. Avant de procéder à une opération quelconque, il faut éloigner les causes probables, et modifier, s’il y a lieu , la constitution de la malade. Aussi est-il souvent convenable de faire subir un traitement préparatoire, d’employer le mercure contre l’affection syphilitique , des toniques chez les personnes affaiblies par de nombreuses pertes , etc.

2140. Le nombre des instrumens inventés pour ta ligature des polypes utérins est très-considéra-

ble. Nous les embrasserons tous dans les trois Catégories suivantes :

1° Ceux qui portent la ligature à l’aide d’une double tige ou de deux canules mobiles entre elles, qui servent à circonscrire le pédicule, et à l’étreindre. C’est dans cette catégorie que viennent se ranger le double cylindre de Levret (1) ; la pince à polype (2) modifiée de diverses manières par Keck (3) , Laugier (4), Büttet (5), Contigu (6), Clarke (7), l’instrument deDAvm(8), Klett(9), Loefller (10), Cullerier (11), Goerts (12), Nissen(1 3), modifiée par Joerg (14),Meissner (15) et Gooch (16).

2° Ceux qui placent les ligatures autour du polype à l’aide d’un porte-ligature, et la serrent à l’aide do canules particulières ou d’un serrenœud. C’est là que nous rencontrons l’appareil de Herbiniaux (17), Stark (18), Df.sault (19), modifié par Bicuat (20), Hunier (21) etRicou (22).

3° Ceux qui appliquent la ligature à l’aide d’un porte-ligature que l’on serre eu faisant glisser de petites boules en forme de grains de chapelet , au centre desquels passe la ligature. C’est à cette série qu’appartiennent l’instrument de Rosenkranz cl Boucher (23), modifié par Loeffler (24), sim-

(1) Mémoires de l’Académie de chirurgie, vol. m , p. XIII.

(2) .louroal de médecine, vol. XXXII, 1770 , pag. 631,

Bg. t— 6.

(3) Même journal , vol. XXIX, pag. 529.

(4) Même journal, vol. XXXIII, 1770, pag. 363; — vol. XXXV, 1771, pag. 173.

(5) Même jour», vol. XXXV, pag. 66.

(6) Kaccolta ai opuscuti medico- pratict , vol. III , pag. l39.

(7) Observ. on those diseases of females whichare attended by discharge. Lond., 1814, pi. X.

(8) Loder’s chirurg. Bemerkungen , vol. I , pl. II , 8g. 4—7.

{9) Stark’s Archiv. für Geburtshutfe, vol III, cah. III, pag. 648, 8g. 1 — 3, a — C.

(10) Même recueil , vol. IV, cah. II, pag. 308.

(11) Lefaucheux , l.oc. cil, — Journal de Hufeland , vol. II. pag. 196, pl. 11.

(12) Diss. sistens novum instrumentum , etc., Dg. 1, 8.

(13) De polypis uteri. Goii., 17S9.

(14) üandbuch der Krankheiten des weibes. Leips., 1821, fig. 3 — 7.

(16) Ueber d(e Poiypen in den verschiedenen Hoehlen. Leips,, 1820, pl. I, VI. t

(16) An account of the diseases peculiar to women. Lond., 1829.

(17) Lcco cilato, pl. I, III.

' (18) Archives de Stark , vol. I, pag. 152,8g. 1—4.

(19) Loc. cit., pl. IV, Hasselberg , Commentatio chlrurgioa, etc. Gryph,, 1788.

(20) Mémoires de la Société d'émulation , an II, p. 333.

(21 ) Cité par Dell , loco cilato.

(22) Mémoires et obs. sur les polypes utérins. Zurich,

(23) Bernstein , Journal de Loder , vol, II, pag, 626, pi. X.

(24) Journal de Hufeland, 1813, cah. IV, pag. 65.

DE L’UTÉRUS ET DU VAGIN

pllfté par Sauter ( 1 ) ; enfin l'instrument de Ribkb (2).

2141. De tous les lmstrumens proposé pour la ligature des polypes utérins nous ne parlerons que do ceux de Desault, de Nissen et de Rilke, comme étant ceux qu’on doit préférer. — Avant l'opération on débarrasse le rectum par un lavement ; la malade est placée sur le bord d’un lit ou d’une table dans une position demi-couchée , de manière à ce que le siège et le périnée soient parfaitement à découvert. Des aides maintiennent les cuisses écartées; on pratique de nouveau le toucher afin de s’assurer encore uue fois bien exactement de la nature et de la position du polype.

2142. Avec l’appareil de Desault on procède comme nous l’avons indiqué dans le § 2099, auquel nous renvoyons.

Ce procède est surtout remarquahle par la facilité Je son exécution et par la certitude du résultat. Ou lui a reproché do faciliter la destruction des fils de la ligature, qui, n'étant pas renfermés dans une canule particulière, sont constamment en contact avec les matières muqueuses et purulentes. L’expérience nous a démontré que cette objection n'est d’aucune valeur. Si on veut mesurer exactement le degré de la constrlction , on peut le faire à l’aide d'une poulie ou d’un volant, que l'on adapteà l’extrémité externe du serrenœud. *

2143. Pour employer l’appareil de Nissen on procède de la manière suivante : on porte l’instrument frotté d’huile, et rapproché à l’aido d'une ligature , jusque sur le pédicnle du polype, en le dirigeant sur l’indicateur de la main gauche. On enlève alors le cordon qui tient rapproché les deux canules ; et, tandis que l'une est maintenue fixe, on porte l'autre autour du polype, de manière à ce que sa concavité embrasse constamment la convexité du corps étranger. C’est dans cette direction qu’on la dirige circulairement jusqu’à ce qu’elle soit revenue àson point dedépart ;là des anneaux sont glissés, à l'aide d'un stylet, autour des canules qu’ils servent à rapprocher. La ligature est serrée d’une manière convenable , et assujettie à l’extérieur. Le nœud peut encore être pratiqué à l’aide de la vis que JoEUGa adaptée à l’instrument.

2144. On se sert de la manière suivante de l’appareil de Ribke. Les deux porte-ligature sont glissés jusqu'au pédicule du polype de la môme manière que l'on introduit les branches d’un forceps; la lige qui rapproche les deux cylindres est retirée , et on fait décrire aux deux premiers un demi-cercle jusqu’à ce qu’ils se soient rencontrés. Ils sont alors rapprochés de nouveau à l’aide de la tige. L’aide qui jusqu’alors avait maintenu le moteur pousse le chapelet jusqu'à la partie supérieure des deux cylindres réunis. Les liges qui se trouvent dans leur intérieur sont attirées vers l’ouverture

(1) Siebold's Chiron , vol. II, pag. 420 , pi. VII , fig. 1—8.

(2) Sagaiin de Rust, vol. III, pag, 153.

externe Jusqu’à ce que l’anse de fil soit devenue libre. Les cylindres sont alors retirés. A l’aide du moteur on serre, aussi fortement qu’on le veut, le pédicule du polype. Le moteur est placé dans une compresse, et appliqué sur la symphyse du pubis, où il est maintenu à l’aide d’un bandage de corps.

2145. Les accidens qui peuvent survenir après la ligature sont : une inflammation violente accompagnée de fièvre, de douleur , de crampes, d’hémorrhagies, et enfin les accidens dépeudans de la compression qu’exerce le polype tuméfié. L’inflammation sera combattue par des antiphlogistiques convenables ; les crampes , par des narcotiques; et, si ces moyens ne suffisaient pas , on desserrerait un peu la ligature. On arrête l’hémorrhagie en serrant fortement la ligature, et en faisant des injections astringentes. Le volume toujours croissant du polype rend indispensable de vider la vessie par le cathétérisme , et le rectum par des lavemens.

2146. L’opérée doit garder le repos le plus

absolu au lit , et être soumise à une diète sévère ; tous les deux jours on serre davantage la ligature; pour éviter l’action du pus fétide qui s’écoule on fait , plusieurs fois par jour , des injections- avec une infusion de plantes aromatiques. — Lorsque le polype se détache , ce qui arrive après uu temps plus ou moins long, suivant l’épaisseur ou la dureté de ces pédicules , à la suite d’un mouvement brusque de la malade, ou pendant qu’on cherche à serrer plus fortement la ligature, on doit continuer les injections encore un certain temps. Les toniques seront alors prescrits afin de relever les forces de la malade. Si le polype reste arrêté dans le vagin après la chute de la ligature, ce qui peut dépendre de son volume, il faut alors l’extraire avec des pinces ; quelquefois on est obligé d’employer un forceps et même une très-grande force. C’est ce qui m’est arrivé dans un cas. Si , au moment de la chute du polype, il survient une hémorrhagie, on fait faire des injections astringentes , qui cependant ne doivent pas être trop irritantes lorsque la matrice se trouve prise d’un irritation prononcée. Si le polype ne se détache pas quoiqu’on serre fréquemment la ligature , ce qui n’arrive que dans des cas extrêmement rares , jl faut , pour éviter les fatigues qu’éprouve la malade , exciser le polype au-dessous de la ligature. <

2147. L 'excision des polypes utérins , qui est la méthode la plus ancienne , a été abandonnée à cause du danger des hémorrhagies qui surviennent, et qu’il est très-difficile d’arrêter. Ou ne l’emploio plus que dans l’une des trois circonstances suivantes : 1° lorsque le poiype résiste pendant trop longtemps aux effets de la ligature ; car , dans ces cas , chaque conslriction nouvelle est extrêmement douloureuse; 2° lorsque le polype est descendu hors des parties génitales externes , ou qu’il est facile do l’y amener, de rendre son pédicule visible , qu’il est faible , et que la malade n’a eu antérieurement aucune hémorrhagie ; 3° lorsque le polype a déterminé un renversement de la ma.

CES POLYPES CE l’otÉKUS ET DU VAGIN.

trice ; car , dans ces cas , la ligature que l’on courrait risque de placer sur l’ulérus déterminerait de graves accidens ; et d’ailleurs la prompte ablation du polype est le seul moyen o'e faire cesser le renversement. — Siebold(I) veut que l’on pratique l’excision non-seulement dans les cas que nous venons d’indiquer , mais dans tous ceux qui se présentent, pourvu que le polype ait un pédicule, et qu’on puisse l’atteindre, qu’il soit implanté dans le fond de l’utérus, sur son corps ou sur son col. Si la base du polype est trop large pour rendre possible l’excision , il place d’abord une ligature, et excise le polype au-dessous d’elle. Ce procédé est moins douloureux et plus prompt ; les accidens qu’il détermine sont nuis ou presque nuis ; l’opérée n’est point incommodée par l’odeur repoussante de la suppuralion , et l’économie est mise à l’abri de l’action délétère de cette dernière. L’opérée pourra quitler le lit au bout de quelques jours, et la récidive sera peu à craindre. Malgré ces avantages, nous croyons devoir limiter l’excision aux cas que nous venons d’indiquer, parce qu’il est impossible avant l’opération de savoir si l’hémorrhagie qui devra survenir sera abondante; car, si elle l’était, on n’aurait en main aucun moyen de l’arrêler. L’expérience démontre en outre qu’assez souvent l’excision a déterminé des accidens mortels. (Mayer, l. c.)

Maigre l’espèce de réprobation dont l’excision a été frappée depuis Levret, les succès nombreux et prompts de üapvylren luiontfait reprendre dans la pratiquelc rang qu’elle n’aurait du jamais quitter. Aux douleurs, aux convulsions, aux écoulemens fétides, à l’abondance de la suppuration qui mine les malades, aux accidens de la résorption que détermine la ligature, qu’on oppose la simplicité, ia promptitude, la facilité de l'excision , et l’on ne concevra pas comment la ligature est encore mise en usage. I. 'hémorrhagie que l’on prétend lui succéder souvent est une vaine chimère : cette hémorrhagie que 1 on a vue quelquefois a-t-elle jamais donné lieu à de graves accidens? Il est si facile de l’arrêter par lo tamponnement. Et d'ailleurs celte hémorrhagie est-elle donc si rare après la ligature? Que de fois le polype ulcéré n’at-il pas fourni du sang en abondance sans qu’on ait pu serrer davantage le fil à moins de déterminer de graves accidens nerveux ! et , à la chute de la ligature et du polype, n’a-l-on pas vu aussi des hémorrhagies abondantes, et même le sang jaillir à grands /lois ( Dubois , Dict. des sciences méd celles , art. Polype) ? Dubois dit avoir perdu d’hémorrbagies plusieurs malades qu'il avait opérées par la ligature; je ne sache pas que cet accident en ail fait périr une seule après 1 excision ; et , s’il y en a des exemples , on peut dire qu'ils sont extrêmement rares, bu reste l’excision parait aujourd hui être préférée à la ligature , en France du moins.

• ( Note du traducteur.)

2148. Pour pratiquer l’excision des polypes utérins ou se sert de forls ciseaux à pointes mousses, courbés sur le plat, et supportés par des branches

(1) Handb. der Erkeimtniss der Frauenzimmeikrankheitcn. 1821, vol. I, pag. 701.

Ilervez-de-Chegoin , Journai général de médecine, oct. 1817, pag. 1. *

très longues (1). On les dirige jusque sur le pédicule à l'aide de deux doigts de la main gauche glissés entre le polype et le vagin. Si le polype fait saillie hors des parties génitales, on le saisit avec une pince de Museux ou avec les doigts; on passe une ligature autour du pédicule (ce qu’il est convenable de faire dans tous les cas), et on l’excise audessous d’elle. Si l’utérus est renversé, comme il ne se replace pas de lui-même, il faut le réduire immédiatement ; si on n’a préalablement placé aucune ligature, et s’il survient une hémorrhagie, il faut, si on peut arriver à la place qui fournit le sang, porter sur elle des plumasseaux de charpie trempés dans des styptiques; et, si l’hémorrhagie part du fond de l’utérus, et si son orifice est assez ouvert, on fait dans sa cavilédes injections froides, et on applique sur l’abdomen des compresses trempées dans l’eau froide.

Si la tumeur est dans le vagin , la femme étant placée comme pour l'opération de la taille, un aide presse sur l’hypogastre pour abaisser la matrice ; d’autres écartent les grandes lèvres ; le chirurgien introduit dans le vagin un large spéculum à charnière mobile; il écarte les' parois de ce canal , et isole bien la tumeur ; on la saisit avec des pinces de Museux , cl l’on retire le spéculum. On attire lentement ce polype ; dès qu’il est possible , on implante de secondes pinces de Museux au-dessus et sur un aulre diamètre que les premières. On continue à tirer tandis qu’on recommande à la femme de pousser comme si elle accouchait. Enfin le col de la matrice et !e pédiculeapparaissent, et on excise ce dernier avec le bistouri ou avec les ciseaux. Il y a très-peu de douleurs ; il coule à peine quelques gouttes ou au plus quelques cuillerées de sang ; la matrice remonte à l’instant, et quelques jours suffisent pour la guérison. — Si le pédicule est encore caché dans la matrice , on incise le col de dehors en dedans avec un coup de pointe. — Tel est le procédé dont se servait Dupuytren sans appliquer préalablement de ligature. ( Note du traducteur.)

2149. Les polypes du vagin sont, sous le rapportées accidens qu’ilsdéterminent, et sous le rapport du traitement qu’ils réclament, beaucoup moins graves que les polypes utérins. — Le loucher ies fait reconnaître de bonne heure, et ce n’est que lorsqu’on les a laissés prendre de l’accroissement qu’ils exercent une compression sur la vessie et sur le rectum. — Ils reconnaissent pour cause une lésion et une inflammation du vagin, une affection syphilitique, etc. Le traitement consiste à les étreindre dans une ligature qui est beaucoup plus facile à appliquer que dans les cas de polypes do l’utérus ; les doigts peuvent assez souvent l’appliquer directement. Si on en pratique l’excision, on doit se conformer aux préceptes que nous avons donnés en parlant de cette opération contre les polypes utérins.

(1) Mayer , Loco citalo , fig. 1, 2, 3.

Dupuytren , Loco cilato.

DU CANCER