I. AMPUTATION DE LA CUISSE

2424. Dans l'amputation de la cuisse, soit par la méthode circulaire, soit par la méthode à lambeaux, le, malade doit être couché sur une table recouverte d’un matelas, de manière à ce que ses extrémités inférieures soient libres, et dépassent le bord delà table; son tronc sera dans une situation moyenne entre la position assise et la position couchée. L’exlrémité saine prendra point d’appui sur une chaise placée près du lit, et elle sera fixée par un aide. Un autre aide sera chargé de tenir le membre malade à l’aide d'une main placée près du genou, et l’autre au-dessus des malléoles; pendant toute l’opération la cuisse sera légèrement fléchie sur le ventre, et la jambe formera avec la cuisse un angle obtus. Un troisième aide comprimera ,

soit avec scs doigts, soit avec un compresseur, l’artère crurale contre la branche horizontale des pubis. Un quatrième, placé au côté externe de la cuisse, saisira le membre de ses deux mains, tendra régulièrement la peau afin qu’elle ne fasse aucun pli. Enfin un cinquième aide présentera les instruments à l’opérateur.

La compression exercée par un aide est préférable à l’application du tourniquet , qui eu général ne peut êlre employé que lorsque la cuisse doit être amputée dans son tiers inférieur ; et alors l’application de l’instrument doit ètro faiteau tiers supérieur du membre. Pour exercer la compression on applique généralement les quatre derniers doigts d’une main sur le trajet de l’artère, et, lorsque ces doigts son fatigués, on applique sur eux les quatre derniers doigts de l’autre main. Cette pratique est vicieuse en ce qu’elle est excessivement fatigante, et que l’amputation n'est pas terminée que déjà l’aide est dans l’impossibilité de comprimer exactement. Un moyen que j’ai entendu recommander par Chélius , et qui m’a parfaitement réussi, consiste à embrasser avec les deux mains la cuisse au pli de l’aine de manière à ce que les deux pouces sc trouvent au niveau de l’artère ; un seul ponce exerce la compression, et, dès qu’il est fatigué, l’antre est appliqué immédiatement au-dessus et le remplace. De cette manière l’artère est exactement comprimée, et elle peut l’être pendant tout le temps de l’opération , quelque longue qu’elle soit , sans que l’aide soit fatigué, puisqu’il se repose constamment d’une main pendant que l’autre comprime.] ,

MÉTHODE CIRCULAIRE

2425. Procédé ordinaire. — L’opéralear se plaça au côlé externe de la cuisse de la manière suivante: avec la main droite, armée d’un bistouri droit, il contourne la cuisse en arrière, en dedans, puis en avant, de manière à ramener le tranchant sur le côlé externe dans une direction perpendiculaire, sa pointe dirigée eu bas ; il l’applique à environ un travers de doigt au-dessus de la rotule, mais toujours suivant l’épaisseur du membre, à trois ou quatre pouces au-dessous de l’endroit où doit se faire la section de l’os. D’un trait circulaire, tout autour de la cuisse, il divise uniformément la peau et le tissu cellulaire sous-culané jusqu'au fascia lata (1). L’aide attire de nouveau la peau en haut et dans toute la circonférence du membre pendant que l’opérateur coupe par de petites sections su-, perficielles le tissu cellulaire, qui, retenaEU la peau, empêche sa réfaction : il la détache ainsi de manière à mettre à découvert l’aponévrose dans une hauteur de deux travers de doigls. — Avec le grand couteau droit à amputation (saisi à pleine main de manière à ce que la partie supérieure du manche se trouve embrassée entre le pouce et l’indicateur tandis que le reste est embrassé par les trois autres doigts) l’opérateur mettant le genou droit à lerre, contourne la cuisse de manière à ramener le cou-

(1) Cette manière d’opérer en deux temps appartient A J.-L. Petit (Œuvres complètes, 1837, pag. 812) ou * Chesetden.

TES AMPUTATION

teau perpendiculairementau côté externe, applique le tranchant sur le bord de la peau rétractée , et place le pouce et l’indicateur de la main gauche sur la partie antérieure du dos de l'instrument. L'opérateur incise d'un premier coup tous les muscles de la partie externe de la cuisse jusqu’à l’os en plongeant l’instrument vers lut; puis, d’t\n trait vigoureux qui incise tous les muscles jusqu'à l’os, il ramène le couteau en avant, en dedans, puis en arrière; arrivé là, l’opérateur, qui avait un genou à terre, se relève, et achève l’incision circulaire. L’aide qui opérait la rétraction de la peau saisit les Lords de l’jncirsion de manière à ce que ses deux pouces se trouvent à la partie antérieure de la cuisse tandis que les autres doigts se croisent en arrière ; il attire en haut les muscles superficiels tandis que la couche profonde qui est adhérente à l’os est coupée par une seconde incision circulaire. L’aide fait encore une rétraction plus forte, et les muscles les plus profonds dont la rétraction ne s’est pas opérée sont coupés par une troisième incision , qui divise en même temps lepériosle. Le rélracteur, dont le lambeau unique est dirigé en arrière, est appliqué; l’aide refoule les muscles en haut , et 1 os est scié gu piveau de la division du périoste.

Si on ne voulait pas faire la section de la peau par une seule incision circulaire , on l’inciserait d’abord à la partie postérieure , puis on reprendrait la section à l’angle interne de cette première division , et on viendrait rejoindre l’angle externe en passant au-devant de la cuisse. — l a rétraction de la peau comme nous l'avons indiquée est préférable à sa dissection et d son renversement en Tonne de manchette. — l orsque, pour faire cette division de la peau, on se sert du couteau â amputation , la section est mains régulière qu’avec le bistouri. v

ta division des muscTes à la partie externe de la cuisse en plongeant à soi le couteau a l’avantage de permettre à l’in- Struiuent d’agir dans toute son étendue pendant tout le reste de la section circulaire, et de ne pas forcer le chirurgien à changer la position de ses doigts par rapport au manche du couteau au moment où il va opérer Ta section des muscles du côté externe.

[2426. Louis (1). — Les tégumens et les chairs étant affermis par un aide ou par des liens placés circulairement autour du membre, d’un trait do couteau droit et à deux Iranchans, l’opérateur fait une incision circulaire et profonde, fait cesser la coustriction qu’opère l’aide ou un lien, et qui pourrait empêcher les muscles extérieurs de se retirer, et relève ces muscles avec une compresse fendue appliquée de manière à laisser à nu ceux qui sont intérieurs, 'Les derniers et le périosle sont coupés gu niveau des premiers et des tégumens par une seconde incision circulaire qui va jusqu'à l'os, et le périosle est ramené en ba^ avec le tranchant du couteau pour faire place à la scie. ]

[2427. Valentin (2). — Comme dans l'ampu» » ’

>(l) Mémoires de l’Académie de chirurgie, T. u, p. 356.

(2) Recherches critiques sur la chirurgie moderne. Ainsi. . 4772,

talion de la cuisse, on peut commencer par couper les parties qui recouvrent la face interne du fémur, et couper ensuite celles qui sont situées à ses faces antérieure, externe et postérieure; on.placera avant l’opération le membre entier dans l’abduction, la cuisse étendue sur le bassin, et la jambe fléchie sur la cuisse , et il sera soutenu dans celte attitude par les aides pendant qu’on fera la première moitié de l’incision circulaire. De même les chairs de la partie externe et celles de la partie postérieure de la cuisse ne seront coupées que lorsque les aides auront mis le membre entier dans l’adduction, la cuisse fléchie sur le bassin et la jambe étendue sur la cuisse.- Il n’est pas nécessaire de retirer le couteau dans le moment où l’on change la position du membre. Ce mouvement se fait en un clin d’œil, et n’interrompt pas l’opération.]

Ce procédé esl fondé sur cet axiome que les muscles sont d’autant plus longs qu’ils sont plus tendus, et sur ce fait que, pendant l’extension , ils sont plus longs que pendantla contraction. Ainsi , par exemple , le fémur ayant 486 millimètres de longueur, le muscle droit antérieur de la cuisse en a 432 lorsqu’il est contracté. Ce même muscle, dans l’extension la plus forte , acquiert un tiers de plus de longueur ; de sorte que, de 432 milliriiètres de longueur absolue , il passe à 648 de longueur relative. Lorsqu’on le divise vers la partie moyenne du fémur, on retranche essentiellement 244 millimètres de sa longueur. S’il est en contraction, il est réduit â 229; mais, s'il est dans l’extension , il en conserve 415; et, comme, dans ce dernier cas, il se retire avec toute la force dont il est capable, et que cette rétraction lui fait perdre un tiers de sa longueur , ces 415 millimètres se réduisent à 270 ; c’cst-â-dire qu’il reste de 81 millimètres plus long que s’il eût été coupé pendant qu’il était en contraction.

Sabatier (1) regarde ce procédé comme simple et aisé ; il en a fait divers essais sur des cadavres, et lui a fort bien réussi; mais il ne lui a paru avoir aucun avantage sur celui de Louis (§ 2420), par lequel, l’os étant scié plus haut, les muscles conservent plus de longueur. D'ailleurs il met le chirurgien dqns une trop grande dépendance de ses aides, et ne pourrait cire pratiqué dans une infinité de circonstances où la cui.'Sc a perdu de sa mobilité , ou ne peut être remuée sahs causer beaucoup de douleurs au malade,

[Note du traducteur.)

[2428. Alanson (1). — Placez-vous à l’extérieur de la cuisse; fuites tirer en haut la peau et les muscles par un aide, qui avec ses deux mains, empoigne Circulairement. le membre. Faites une incision circulaire aussi vite qu’il est possible en coupant la peau et le tissu cellulaire jusqu’aux muscles; détachez, avec le tranchant du couteau, le tissu cellulaire e! ses allaches jusqu'à ce qu’il y ait assez de peau retirée en arrière par l’aide pour recouvrir ensuite aisément avec les muscles coupés, toute la surface de la plaie. — L’aide continuant toujours à 'soutenir avec fermeté le membre, appli-

(1) Med. opér. publiée par Dupuylren, Sanson et Bégin t T. IV j Pag. 582.

(2) Manuel de l'amputai, des membres, traduit par Latlut. Paris, 1784, pag. 40.