DE LA JAMBE

du point où la section des autres parties doit être pratiquée. La peau ainsi disséquée est renversée en haut, et maintenue par l aide. Lopérateur saisit de la main droite un long couteau droit à amputation , et, mettant un genou en terre, il contourne le membre avec la main droite de manière à ramener la couteau au côté interne. Il applique le tranchant sur le bord de la peau renversée de manière à ce que la pointe soit dirigée en bas. Le pouce et l'indicateur de la main gauche sont appliqués sur la partie antérieure du dos de l'instrument ; appuyant fortement le tranchant sur les chairs , le chirurgien pousse le couteau en lias, puis lui fait décrire un cercle autour du membre , et, lorsqu’il est arrivé au côté externe, il le relève, et achève la section des muscles jusqu’à l'os. Prenant alors un couteau étroit eï à deux tranchans de manière à ce que le pouce se trouve sur la partiejdu manche qui correspond au tranchant, et l’indicateur et le médius sur celle qu. correspond au dos de la lame, le chirurgien , contournant le membre comme la première fois, applique le tranchant, tout près du manche, sur la face antérieure du tibia, dirige le tranchant au-dessus de l’épine de cet os, et , côtoyant ie tibia de dedans en dehors, il engage la pointe de l’instrument dans l'espace interosseux, où il l’enfonce jusqu'à la réunion de la lame au manche. Tournant alors le tranchant sur le péroné, l’opérateur relire le couteau de l’espace inlerosseux sans que sou tranchant abandonne l’os, il contourne la face postérieure de cet os , et fait pénétrer l’instrument dans l’espace interosseux par son côté interne. Lorsque toute la lame est engagée, il dirige le tranchant sur le tibia , et le relire en contournant ce dernier os. De cette manière le périoste et toutes les parties molles qui se trouvent entre les deux os sont divisés. Il faut, dans ce temps de l’opération , prendre garde à ce que la pointe du couteau ne soit pas enfoncée dans l’épaisseur des muscles déjà divisés. — Les muscles sont alors refoulés en haut à l’aide d’une compresse divisée en trois chefs dont le médian est engagé dans l’espace interosseux, un second en dehors du péroné , et le troisième en dedans du tibia. Ces trois chefs sont ramenés sur la partie antérieure du membre, tandis que la compresse d’où ils émanent est relevée sur la partie postérieure. Les deux chefs latéraux se croisent au-dessous de la rotule , et le moyen croise lui-même la direction des deux premiers. De cette manière tous les muscles sont recouverts par le rétracteur. L’aide retient les différens chefs de celte compresse , et les attire aussi fortement que possible en haut. L’opérateur place le pouce de sa main gauche sur le bord du tibia , tout près de l’endroit où les os doivent être sciés, et, avec la scie conduite lentement, se forme , dans le tibia, un sillon qui sert a diriger hardiment l’instrument :cela fait, ie péroné est scié en même temps que le tibia , de manière toutefois à ce que 6a section soit achevée la première.

On procédera exactement de la même manière lorsque

l'on voudra pratiquer l’amputation plus haut ou plus bas que le lieu d'élection. — Quelques praticiens ont conseillé de faire, après l'opération, l’extraction de la tête du péroné 5 mais cette pratiqué est dangereuse à cause de la communication quLexiste fréquemment entre sa capsule articulaire et celle du genou (T). — Larrey a pratiqué l’amputation de la jambe à travers les têtes articulaires du tibia (S).

2438. La ligature des vaisseaux sera pratiquée d’après les règles générales. Lorsque l’amputation est pratiquée très-haqt, cette ligature offre souvent de grandes difficultés , parce que là les vaisseaux sont placés les uns près des autres en forme de faisceau. Lorsque l’artère nourricière du tibia saigne fortement, une boulette de cire est appliquée sur le point oùellese trouve. — Lorsque les vaisseaux sont liés , les ligatures convenablement disposées, et le pourtour de la plaie essuyé , les lèvres de cette dernière sont rapprochées d'un côté à l’autre, et maintenues à l'aide de bandelettes de diachylon modérément serrées. Le moignon doit cire étendu, ou fléchi sur îa cuisse, suivant que le malade doit faire usage d’un membre artificiel qui permette ou non les mouvemens dn genou. — Le traitement ultérieur est le même que noos avons exposé plus haut.

Bien que par ce procédé le moignon soit seulement recouvert par la peau , cela m’a toujours paru suffisant, et je n’at pas encore observé la saillie des os. Il ne m est pas encore arrivé de voir que la pression du bord aigu do tibia ait déterminé la gangrène et la perforation de la peau : aussi je regarde comme inutile et superflue la section oblique du tibia que quelques praticiens ont recommandée.

[Je suis étonné que, dans sa longue pratique, Chéliu S 11’ait pas encore observé la perloration de la peau par le bord tranchant du tibia. J’ai vu un assez grand nombre d’amputations pratiquées dans les hôpitaux par nos premiers maitres; et, bien que la peau 11e fût nullement tendue au-devant du moignon, bien que ce dernier fût complètement recouvert sans aucun effort, j’ai vu assez souvent cette perforation. Je l’ai vue lorsque cette section oblique du tibia n'avait pas été faite ; je l’ai vue même survenir plusieurs fois à la suite de la section oblique de la crête du tibia que Bédard a mise en usage, et qui est généralement suivie. Cela tient sans doute à ce que Béclard, en retranchant l’angle antérieur du tibia, laisse subsister l’angle interne. Cette perforation , que Béclard n’a fait que changer de place, est complètement corrigée par la modification de Sanson , qui, portant la scie obliquement non sur la Crète du tibia , mais sur sa face interne, retranche simultanément et l’angle interne, et l’angle externe de l’os ]. ( Note du traducteur,')

MÉTHODE A LAMBEAUX

2439. L’amputation de la jambe en conservant un seul lambeau se pratique de la manière suivante : après s’être prémuni contre l’hémorrhagie de la même manière que dans l’amputation circulaire, l’opérateur, placé au côté interne du membre,

(1) Zantj, Operationen, vol. IV, p. 170.

(2) Larrey, Mémoires de chirurgie militaire, vol. ni, p. 66, 389.

DES AMPUTATIONS

pose , sur le bord interne du tibia , un peu au-dessous de l’endroit où l’os doit être scié, le pouce de la main gauche , l’indicateur et le médius sur le péroné , et attire la peau en haut. De la main droite il prend un couteau étroit à deux tranchans , l’applique en avant du pouce, sur le bord du tibia, plonge la pointe à travers la peau et les muscles dans une direction un peu oblique, de dedans en dehors et d’avant en arrière , et l'enfonce jusqu’à ce qu'il ail rencontré le péroné ; il passe en arrière de cet os, et, abaissant un peu le manche, il fait traverser la pointe au côté externe du membre dans un point diamétralement opposé à celui par lequel on l’avait fait entrer. Côtoyant alors la face postérieure des deux os, il porte le tranchant en bas, et, après avoir parcouru une étendue convenable, illaille le lambeau en divisant les muscles et la peau. La longueur du lambeau doit varier suivant l’épaisseur du membre ; elle doit toujours être égale au tiers de sa circonférence. L’opérateur divise alors circulaircment la peau de la partie antérieure de la jambe à un demi-pouce au-dessous des angles formés à la base du lambeau : cette peau est disséquée, et tenue renversée par l’aide qui relève le lambeau. Pour achever la section des parties qui restent encore adhérentes aux os l’opérateur, conduisantle couteau exactementà la base du lambeau , procède comme dans l’amputation circulaire. Cela fait, le rétracteur est appliqué, et les os sont sciés. Les vaisseaux étant liés et la plaie neltoyéé, le lambeau est ramené au-devant des os , et les bords de la peau sont , autant que possible , mis en contact. Le lambeau est maintenu en place à l'aide de bandelettes de diachylon, qui sont ramenées de la partie postérieure du moignon sur sa partie antérieure , et par quelques autres, qui sont, appliquées d’un côté à l’autre en croisant les premières. Quelques tours de bande autour du moignon, de la charpie sur la plaie, deux compresses longuettes , une appliquée d’arrière en avant, et une d'un côté à l’autre, et par-dessus quelques tour de bande, dont quelques-uns passent au-devant sur l’extrémité du moignon , tel est le pansement.

chez les personnes qui ont le mollet très-fort le couteau n’est pas enfonce immédiatement derrière les os, parce que te lambeau serait trop épais, et ne pourrait pas être ramené convenablement au-devant des os. Grœfe [ 1) a proposé, pour ces cas spéciaux , un couteau particulier, à t’aide duquel on excave la face antérieure du lambeau.

2440. L’amputation de la jambe par la méthode à deux lambeaux a été proposée pour la première foik par Ledran (2) dans l’espoir d’obtenir plus rapidement la cicatrisation ; Roux (3) l’a pratiquée plusieurs fois. Klein (pag50) en a fait ressortir les

(1) Loco citato, planche, vil, fig. 4, 5.

(2) Traité des opérations de chirurgie. Paris, 1742, pag. 668.

(3) Relation d’un voyage, etc., pag. 342.

avantages, et Weinhold est le premier qui l’ait mise en usage en Allemagne.

2441. Celle amputation à deux lambeaux offre de grandes difficultés pour diviser d’une manière régulière les parties molles sur les deux côtés du mollet; parce que les os ne sont pas de la même grosseur et ne sont pas situés sur le même plan; ces difficultés n’étant compensées par aucun avantage réel , l’amputation circulaire ou celle à un lambeau doit toujours être préférée. Du reste on la pratique de la manière suivante : on attire aussi fortement que possible la peau du mollet en dedans; on enfonce perpendiculairement un couteau à amputation étroit à deux tranchans , immédiatement sur le bord interne du tibia, dans une direction telle que sa pointe vienne sortir à la partie postérieure et externe du membre en côtoyant le péroné aussi près que possible; on conduit le tranchant en bas , le long de cet os , et on forme un lambeau long d’environ trois travers de doigts. On attire fortement en dehors les angles de la plaie ; la pointe du couteau est enfoncée dans l’angle antérieur, le long du bord externe du tibia, et vient sortir au côté antéro-exlerne du péroné dans l’angle postérieur du premier lambeau; faisant glisser le tranchant le long des deux os , on taille un lambeau de la longueur du précédent. Ces deux lambeaux sont relevés par un aide, et les chairs interosseuses sonlcoupéescomme dans la méthode circulaire. Le rélracteur est placé, et les os sont sciés. Le pansement est le même que dans l’ampntation de la cuisse à deux lambeaux.

Lorsque la peau est tellement adhérente au tibia qu’on ne * peut la faire glisser dans les directions indiquées , on la divise sur le tibia par une incision verticale, et on dissèque les bords de la solution de continuité de manière à lui donner la mobilité nécessaire.

On peut encore former d’abord le lambeau externe par une incision semi-ovale qui commence à la crête du tibia, et se termine à la partie moyenne du mollet, et divisant dans cette direction la peau et les muscles, le lambeau est taillé de sa pointe à sa base. Le lambeau postéro-interne est formé, comme dans le procédé ordinaire, en enfonçant te couteau dans l’angle postérieur de l’incision semi-ovale, et le faisant ressortir dans l’angle antérieur.

B. Amputation sus-malléolaire.

méthode circulaire.

2442. B. Bell (1). — Aptes avoir appliqué le tourniquet, et placé le malade, un aide relève les légumens vers le genou. Alors le chirurgien, qui doit être placé à la partie interne de la jambe, prend le couteau ordinaire à amputation, fait une incision circulaire à la peau et au tissu’ cellulaire jusqu’aux muscles : celle incision doit se faire as-

(1) Cours de ebirurgie, traduit par Bosquillon, Paris , 1766, T, vl, pag, 224.