I. DÉSARTICULATION DE LA CUISSE

Barbette , Prix de l'Académie de chirurgie, vol. iv.

Meckel, et Unger , An fémur è cavitate cotyloïdeâ amputandum. Halle, 1793.

Moublei , Journal de'médeeine, T. XI, pag. 240.

Tallichetf l)e reseelo femore ex articule. Halle, 180S.

Iledemis , De femore in cavitate cotyloideâ ampulando. I.eips. , 1823.

2461. L’ampulation de la cuisse dans son articulation coxo-fémorale esl l’opération la plus grave de la chirurgie ; les dangers dus au fait même da l’opération sont encore considérablement augmentés par l’état morbide qui la rend indispensable. Sur trente cas dans lesquels elle a été pratiquée dix (1) ont eu un heureux résultat, et quelques opérés sont morts assez longtemps après l’avoir subie pour permettre de dire qu'ils n'y ont pas rigoureusement succombé.-

Krimer , (2), qui a perdu un malade dix jours après l’avoir amputé d’après ie procédé de Larrey , el qui le vjt mourir â la suite de crampes survenues suintement, regarde cette opération comme impraticable â cause de ses dangers, l.es résultats obtenus jusqu'à ce jour sont loin cependant de la faire rejeter sans retour.

2462. Comme indications de cetle opération on peut regarder : le développement considérable de la gangrène qui aurait envahi toute l’épaisseur de la cuisse ; l’écrasement du fémur et des parties molles, quine permettraient pas défaire l'amputation a lambeaux au-dessous du grand trochan-

(1) Perautl , cité par Sabatier, Médecine opératoire, 1832,

T. IV, pag, 673.

Larrey , Mémoires de chirurgie militaire, vol. IY, pag. 27.

Browmigg et Gulhrie , Cités par S. Coopey , üict. de chirurgie.

Delpech, Revue médicale, septembre 1824, pag. 333.

— Journal général de médecine, juin 1828, pag. 424.

Wendelsla<Ut Journal de Hufeland, 1811 , vol. VI, pag. 110.

Motl , l.ondon med. and physieal Journal.

Or Ion , Med. -chirurgical Transactions, vol. XIII, part. Il, pag. 606.

Bryce, Glascovv medical Journal’, août 1831.

Macfar/ane , Clinlcal Report of the surgical practice, etc. Glasgow, 1 832, pag. 182.

(2) Journal de Graefe et Waither* vol. AI! , cab,

(1) De la mélbode ovalaire. Paris, 1837.

DESARTICULATIONS.

ter. — La carie de l’articulation ne saurait être regardée comme une indication, car la cavité cotyloïde est aussi malade dans ces cas.

2463. Depuis Wohler, qui eut la première idée de celle opération, le manuel opératoire a subi de nombreuses modifications ; quelques-unes n’ont encore été essayées que sur le cadavre , et quelques-unes , pour être mises en pratique , ont besoin que les parties môlles soient saines. Cependant en généra) le procédé de Larrey est celui que l'on doit préférer à cause de la facilité et de la sûreté qu’il présente. Du reste la majeure partie des succès que l'on a obtenus sont dus à cette méthode , à laquelle , dans quelques cas , ou n’a fait subir que de très-légères modifications.

A. Méthode à un lambeau.

Nous trouvons , pour exécuter l’opération par celte méthode , sept procédés. Dans un (Puthod) le lambeau est postérieur; dans quatre (L’Alouette , Delpech , Lenotr , Langenbeck ) il est interne , et dans deux ( Plantade ,. Manec ) il est antérieur.

[2464. Puthod (1). — On fait d’abord la ligature de la crurale. Le malade étant couché sur le côté sain , des aides le fixent , et d’autres soutiennent les extrémités inférieures. Le chirurgien , après avoir fait attirer la peau en haut, pratique une incision transversale demi-circulaire qui n'intéresse qu’elle ; elle commence au côté poste'ro-iuterne de la cuisse, et se termine au-dessous du grand trochanter. La peau étant retirée , le tendon du grand fessier est divisé , et , longeant le grand trochanler, on divise tous les muscles qui s’y attachent. Le couteau est plongé dans l’article audessous du long tendon du grêle antérieur, on coupe transversalement la capsule; on tire le fémur à soi en le repoussant ensuite comme si on voulait produire une luxation eu dehors et en haut; la tête sort , le ligament rond qui est tendu est divisé , on achève la section de la capsule. Les muscles delà partie postérieure interne de la cuisse sont divisés à quatre ou cinq traversée doigtée leurs insertions, puis on coupe ceux de la partie interne au niveau du petit trochanter.]

2463. L’Alouette (2). — Le malade est couché sur le côté sain ; un tourniquet appliqué sur i artère crurale , et le membre étendu , un aide relève la peau et les muscles. Le chirurgien pénètre jusqu'à l’articulation à l’aide d’une incision semicirculaire commençant extérieurement au sommet du grand trochanter, et s'arrêtant en arrière à la tubérosité de l’ischion. Par cette section la peau et les muscles sont simultanément divisés. L’articu-

(1) Morand, Opuscules de chirurgie. Paris, 1768. Impartie, pag. 206.

(2) Quæstio chirurgie». Paris, 1748. — Thèses ehirurg. de Haller , T. V, pag. 270.

lation trouvée avec l’ongle de l’indicateur delà main gauche , la capsule est ouverte. L’aide qui maintient le membre lui imprime uu mouvement de rotation en dedans. Par ce mouvement le ligament inter-articulaire se montre en arriéré regardant la tubérosité de l’ischion ; il est coupé avec un bistouri boutonné. La cuisse est fléchie sur le bassin , et la tôle du fémur s’échappe de la cavité. Le tranchant, côloyantle col du fémur, contourne la tête de cet os, achève la section de la capsu le, et les muscles de la partie antérieure et interne de la cuisse sont coupés à quatre travers de doigt au-dessous de l’article.

24“6. Delpech (1) a pratiqué cette opération deux fois avec succès. La ligature de l’artère crurale etaut faite, on plonge un couteau dans l’épaisseur du membre , de la partie, antérieure et un peu interne de la cuisse vers sa partie postérieure, au contact de la partie inférieure du col du fémur. Cet instrument, dirigé en bas et eu dedans, taille un lambeau qui comprend les parties molles internes de la moitié de la longueur de la cuisse. Si la surface de ce lambeau offre quelques artères fournissant du sang, on ies lie. Le membre est ensuite renversé en dehors; le'couieau porté dans l’articulation coxo-fémorale la franchit, et est dirigé directement eu dehors, opérant ainsi une section horizontale de la partie supérieure et externe de la cuisse. Le membre enlevé, on lie les arteres qui donnent du sang. Le lambeau est rapproché et fixé par des points de suture pratiqués de pouce en pouce. — Il faut avoir soin de ne pas conserver une trop grande étendue de peau au côté externe (pag. 433); il vaut mieux augmenter, si cela est nécessaire, la longueur du lambeau, et le porter jusqu au bas du tiers moyen de la cuisse.

[Ce procédé n’est autre que celui de Larrey; seulement ce dernier conserve les fessiers et la peau qui les recouvre tandis que Delpech les emporte. ]

2467. Langenbeck (2) fait une incision transversale qui, partant de la face antérieure du membre, tout prés de l’artère crurale, le contourne eu dehors pour venir se terminer à la face postérieure tout près de la tubérosité ischiatique. Cette incision divise toutes les parties molles jusqu'au col du fémur. Le genou étant porté en dedans, on pénètre dans t articulation ; le ligament rond est coupé, cl on taille un lambeau interne en contournant la face interne du fémur.

[2468. Lenoir. — L’artère étant comprimée sur ies pubis, et la cuisse inclinée dans l’adduction, te chirurgien placé au côté externe du membre fait d’abord en arrière et en dehors une incision transversale, fait relever les parties molles, attaque l’articulation par sa région externe et postérieure, et termine en taillant le lambeau interne.

(1) .Tournai de Sêdillot , T. OUI, juin 1828, pag. 430.

(2) liihliotheli liir die Chirurgie, vol. IV, cah. III, pag. 512.

DÉSARTICULATIONS

Un aide pince avec les doigts l’artère dans 'l’épaisseur du lambeau jusqu’à ce qu’elle ait été liée.]

[2469. Plantade. (1). — Le chirurgien ne fait qu’un seul lambeau, situé à la pas lie antérieure de la cuisse. Il est taillé par trois incisions, une transverse et les deux autres verticales, comme dans le procédé de Lafaye pour la désarticulation de l’épaule.

[ 2470. Manec. — On fait coucher le malade sur une table, le bassin reposant sur le bord et de manière à isoler totalement le membre qu’on veut enlever. L’opérateur introduit la pointe du couteau dans le milieu de l’espace qui sépare l’épine iliaque du grand trochanter, le pousse dans la profondeur des chairs en rasant la face antérieure du col du fémur, et le dirige de dehors en dedans de manière à sortir au-devant de l’hchion ; il fait alors marche/ la lame de l'instrument à plat, et longeant la face antérieure de l’os de la cuisse jusqu’à ce qu’il juge convenable la longueur des chairs à conserver. Il relève aussitôt le tranchant du couteau, et taille un vaste lambeau à convexité inférieure qui retombe par son propre poids ; un aide le saisit, le relève, et comprime entre ses doigts l’artère crurale renfermée dans son épaisseur. L'opérateur fait passer le couteau au-dessous du membre dans l’angle interne de la plaie, divise jusqu’à l'os toutes les parties molles, et ramène l’instrument dans l’angle externe, où il achève de diviser les attaches musculaires qui se font sur le grand trochanter. Le couteau, tenu à pleine main, est porté sur la capsule articulaire, et, décrivant une courbe sur le grand diamètre de la sphère osseuse , il ouvre la capsule par sa face antérieure , la tête du fémur apparaît aussitôt si l’on favorise ce mouvement en portant la cuisse en dehors. Le ligament triangulaire est le seul obstacle qui s’oppose à la sortie complète de l’os un coup de pointe porté sur ce ligament, tendu par la luxation que l’opérateur vient de produire, rend bientôt toute la liberté au fémur; il achève de le débarrasser de ses liens en coupant la face postérieure de la capsule articulaire. )

B. Méthode à deux lambeaux.

Pour pratiquer la désarticulation de la cuisse par cette méthode nous rencontrons dix procédés, llar.s six (À. Blandin, Larrey, Dcpüytren, — deux procédés — , Lisfranc, Walther) les deux lambeaux sont, l’un interne, et l’autre externe ; et dans quatre (Wohler, Béclard, Bell, Bfgin et Sanson) ils sont, 1 un antérieur, et l’autre postérieur.

(1 ) Ce procédé de Plantade n’est qu’indiqué par Velpeau (Médecine opératoire, 1832, T.i, pag. 52ÛJ ; nous n’avons pu avoir connaissance du travail où il doit être décrit plus au long. ]

[2471. A. Blandin. — Il fait d'abord la ligature de i’arière crurale, et, plongeant le couteau au côté interne du fémur, au basale l’incision faite pour la ligature, il taille un lambeau interne, puis il< taille un lambeau externe. Ce n’est qu’après avoir coupé les deux lambeaux qu’il procède à l'ouverture de la capsule et à la désarticulation, j

2472. Larrey (1). — Le malade étant couché horizontalement, le chirurgien se place au côté externe de la cuisse malade, et fait la ligature de l’artère crurale. Il divise la peau de tout le membre par un coup circulaire qui commence en arrière, immédiatement au-dessous du grand trochanter, et se continue en ligue droite vers le pli de la fesse. On termine la section d’arrière en avant par une ligne parallèle à la première; ensuite on taille le lambeau interne de dehors en dedans ou de dedans en dehors, suivant l’élat des parties. Ou découvre le côté interne de l’articulation, dont ou coupe la capsule avec le même instrument ; on fait luxer la tête du fémur en dedans ; ou coupe le ligament inlerarliculaire ; on écarte le plus possible la tête de sa cavité, et l’on passe le même couteau au-dessus du grand trochanter pour couper les attaches tendineuses des muscles rotateurs de la cuisse. En inclinant le couteau on rase la surface externe de celte tubérosité pour couper le faisceau tendineux des muscles fessiers, et l’on tombe ainsi dans la division préliminaire de la peau. En formant ce deuxième lambeau on a coupé des artères qu’il faut lier; on rapproche les deux lambeaux après avoir réuni toutes les ligatures dans i 'angle inférieur de la plaie, et avoir placé dans ce même angle une bandelette de linge trempée dans l’huile d’amande douce : cette bandelette doit remonter jusqu’à la cavité cotyloïde.

[2473. Ddplytren : Ier procédé (2). — L’artère étant comprimée, le chirurgien applique les mains à la partie supérieure de la cuisse pendant qu’on lui imprkné de légers mouvemens, et reconnaît le siège de i’articulatien. C’est de ce point que le chirurgien, placé au côté externe du membre, et dont la main est armée d’un couteau à amputation, fait partir une incision qui descend trois pouces plus bas, et remonte eusuite sur le côté externe et postérieur de la cuisse jusqu'à un demi-pouce audessous de la lubérosilé ischiatique ; la peau se rétracte, et c’est au niveau de cette rétraction que les muscles sont coupés jusqu’à l’os. L’opérateur change le couteau de main, fait partir une seconde incision du point où a commencé la première, et celle seconde incision , qui a la même longueur et la même disposition que la précédente, vient finir sur le même point qu’elle, après avoir passé sur le côté interne et postérieur du membre. Les lambeaux interne et externe sont disséqués jusqu’à l’article ; uu aide les maintient relevés ; l'on coupe circulairemenl sur la tète du fémur, puis on divise

(t) Clinique chirurgicale. Paris, 1829, T. III, p. 611.

(2j Décrit par Lis franc, Archives générales de médecine, 1823, T. i, pag. 171.

DÉSARTICULATIONS

îe ligament triangulaire; le couteau traverse l’article, et le membre est détaché. ]

[2474. Dupuytren : 2e procédé (l). — Le chirurgien se place en dedans du membre, et se sert, s’il est ambi-dextre, de la main droite pour le membre droit , de la main gauche pour le membre gauche. L'artère crurale est comprimée par un aide. L'operateur soutient lui-même la cuisse, et l’incline plus ou moins dans la flexion, l’extension ou l’abduction. Il lait en dedans une incision semilunaire, à convexité dirigée inférieurement, qui commence auprès de l’épine iliaque antéro-supérieure, et finit auprès de la tubérosité de l’ischion , ne divise d’abord que la peau, qu’un aide relire aussitôt, coupe sur-le-champ les muscles dans le même sens, taille ainsi un lambeau interne long de quatre à cinq pouces, le fait relever, attaque la capsule, traverse l’articulation, et termine en formant un lambeau externe.]

2475. Lisfranc (2). — Le sujet étant couché de manière à ce que les tubérosités ischiatiqucs dépassent le plan sur lequel repose le bassin, l’opérateur . placé au côté externe du membre, plonge la pointe d’un couteau inlerosseux au-devant de la cuisse, sur le point correspondant à la partie antérieure et externe de l’articulation. La pointe de l’instrument pénètre jusqu'à la tète du fémur; elle en contourne la face externe, et doit aller ressortir à quèlques lignes au dessous de la tubérosité ischiatique. La lame de l’instrument passe au-dessus du grand trochanter, et forme le lambeau externe, qu’un aide relève en appliquant les doigts sur les vaisseaux ouverts. Avant d’aller plus loin des ligatures doivent être placées sur ces vaisseaux. Cela fait, le couteau, étant reporté dans l’angle auléiieur de la plaie, traverse les parties en contournant le côté interne du col du fémur, et va ressortir à l’angle postérieur de la division, ce qui permet de tailler d’un seul coup un lambeau interne semblable au précédent. Dans cette partie de l’opération les artères fémorale et profonde sont ouvertes; mais un aide introduit profondément ses doigts dans la solution de continuité aussitôt que les parties molles détachées du fémur le lui permettent, et, avec le pouce appliqué sur la peau, il comprime les artères avant qu'elles aient été ouvertes. Ce second lambeau étant relevé, les ligatures convenables sont placées, et l’on termine parla désarticulation du fémur.

2476. Walther. — L’artèrë crurale étant comprimée contre la branche du pubis, le chirurgien plonge un couteau à deux tranchans à trois pouces au-dessous de l’épine iliaque antéro-supérieure, perpendiculairement jusque sur Je col du fémur, et en fait sortir la pointe en dehors et en arrière à deux pouces et demi en arrière du grand trochanter, à la même hauteur que la première ponction. Rasant les os en conduisant le tranchant en bas pres-

(1) Leçons orales. Paris, 1834, T. IV, pag. 363.

(2) Archives générales de médecine , T. I , 1823 pag. 177.

que perpendiculairement, il taille un lambeau externe oblong, qui se termine à deux pouces audessous ce la base du grand-trochanter. Ce lambeau est renversé en haut, la capsule qui est mise à nu est incisée, la tête du fémur luxée en dehors et en arrière et le ligament rond divisé. Avec un couteau droit ordinaire le chirurgien pénètre dans l’articulation en arrière de la tête du fémur en contour-' nant le petit trochanter, et dirige le tranchant le long de la face interne du corps du fémur dans une étendue de deux pouces. Un aide, portant les deux pouces dans la plaie, comprime, aussi haut que possible, l’artère et les parties molles. Le chirurgien dirige alors le trauchaiil obliquement en dedans, et termine l’opération par la formation d’un lambeau interne.

[2477* Wohler (1). — Le malade étant placé sur un lit ou sur une table de manière à ce que le corps décrive une ligne horizontale . et à ce que toute la- cuisse porte à faux, et qu’elle soit dans la plus grande extension, les extrémités inférieures sout soutenues par des aides, et le corps est également fixé par d’autres aides. — On pratique la ligature de lariète crurale au-dessous du ligament de Fallope. — On fai! changer la situation du malade en le plaçant sur le ventre, les cuisses portant toujours à faux, mais soutenues par des aides; celle que l’on doit couper se trouve placée au coin de la table pour pouvoir être remuée commodément. Alors on fait fléchir la cuisse à moitié, la portant un peu en dehors. La peau est fortement retirée par un aide, et l’on lait une incision à un ou deux travers de doigt au-dessous de l’incision qui doit être faite au grand fessier. La peau attirée en haut, toute l’épaisseur du grand fessier est coupée à trois ou quatre travers de doigt au-dessous de la tubérosité de l’ischion eu porlant le tranchant dededans en dehors dans la direction du sommet du grand trochanter. Un aide relire le grand fessier, et l’on coupe tous les muscles qui s’attachent à la pointe et dans la fossette du graud trochanter, assez près de l’os jusqu'au col du fémur. Eu faisant exécuter de légers mouvemens de flexion et d’extension et même de rotation on reconnaît, av.ee l’index de la main gauche, le rebord articulaire de l’os innommé, et on ouvre la capsule assez près de ce rebord. Pour faciliter ce temps de l’opération un aide tire la cuisse à lui suivant une ligne moyenne entre la flexion et l’extension. Le ligament capsulaire est alors ouvert autant que possible. Les muscles de la partie antérieure sont divisés, et, en fléchissant la cuisse autant que possible, la tète du fémur sort de sa cavité en tirant le membre à soi. La pointe du couteau, portée avec précaution dans la cavité cotyloïde, coupe le ligament rond et 1ê reste de la capsule. Le chirurgien, tenant alors le fémur dans une ligne perpendiculaire au corps du malade, le tire à lui, et les muscles internes de la cuisse sont coupés à deux ou trois travers de doigt de leur in-

( I ) Morand , Opuscules de chirurgie. Paris, 1768, lre partie, pag. 191.

DESARTICULATIONS .

serlion. — Toutes les parties molles sont rapprochées avec des bandelettes agglutinatives. ]

[2478. Béclard (1). — On fléchit légèrement la cuisse pour relâcher les chairs antérieures ; puis, enfonçant le couteau transversalement au milieu de l'espace compris entre l'épine iliaque antéropostérieure et le grand trochanter, on lui fait raser la partie antérieure du col et de la tôle du fémur ; on relève légèrement le manche de l'instrument de manière à prendre avec sa pointe une plus grande partie des chairs internes de la cuisse ; enfin on le fait sortir par un point diamétralement opposé ci celui de sou entrée. Dirigeant alors tout l'instrument en bas, or| taille un lambeau long de six travers de doigt au moins. Un aide, qui relève immédiatement ce lambeau en le retournant sur sa base , comprime l’arière , et dés lors on voit à nu la partie antérieure de sa capsule; on l’incise, on coupe ie ligament rond , on luxe en portant le membre en arrière, on traverse l’articulation à plein tranchant , on coupe la partie postérieure de la capsule, et on taille un lambeau postérieur semblable au premier pour sa forme et sa longueur. ]

2179. Dell (2). — Le malade étant couché sur le coté sain , et le tourniquet appliqué , le chirurgien fait, à six pouces au-dessous du liant de la cuisse, une incision circulaire qui divise la peau, le (issu cellulaire et le faseia lata. La peau étant retirée , on applique, près de son bord, le couteau à amputation, et l’on coupe d’un seul coup perpendiculaire les muscles jusqu’à l’os. Après avoir fait la ligature de toutes les arlères, le chirurgien prend un fort bistouri â dos arrondi, et , commençant du bord supérieur de l'incision circulaire sur la partie postérieure de la cuisse, il fait une incision profonde jusqu’à l’os, et la prolonge supérieurement à la même profondeur dans l’articuh.lion jusque un peu au-dèssus dujjrand trochanter. Il fait une incision semblable sur lè côté opposé du membre à nue distancé convenable de Tarière fémorale , et pénètre absolument jusqu’à l'os. Il détache alors de Tos les deux portions'de chairs en les disséquant; les lambeaux , ainsi formés , sont confies à un aide , et les arlères sont liées. L’articulation est alors à nu ; et , si Ton tourne Tos en différons sens, et surtouten le poussant en dedans , la tète s’échappe suffisamment pour permettre la section du ligament rond.

[2480. Sanson et Bégin (3). — On pratique d’abord, à travers la peau et le tissu cellulaire, une incision semi-circulaire à- concavité en haut , et s’étendant du sommet du grand trochanter à la tubérosité de l’ischion en passant au-devant du membre. La peau rétractée, on fait la ligature de 1 artère fémorale. Gela fait, le lambeau antérieur

(I ) Dictionnaire en XV. T. I!, pag. 278.

(2> Cours de chirurgie tradu.t par Bosqui lon , T. Vi,

(3) Sabatier édité par Dupujlren , Sanson et Bégin, Paris, 1833, T. IV, pag. 683.

est formé soilde dehors en dedans , soit de dedans en dehors, puis le lambeau postérieur ; les angles de ces lambeaux doivent correspondre, l’un au sommet du grand trochanter, et l’autre à la tubérosité ischiatique, et l’opération se terminé eri désarticulant le fémur. ] >

G. Méthode circulaire.

Dans cetle méthode viennent se ranger trois procédés : Wetch, Kep. et Graefe.

2481. Wetch (1). — Le maladeélant couché sur le dos, le chirurgien pratique Tainpulalion circulaire delà cuisse à sa partie supérieure d;après la méihode ordinaire , et fait la section du fémur à deux pouces au-dessous du grand trochanter. Les artères divisées étant liées , le malade est couché sur le côté sain; une incision faite à plein tranchant part du sommet du grand trochanter, et arrive à la partie supérieure de l'articulation en divisant tous les muscles qui s’insèrent autour des trochanters. L'articulation est ouverte, et l’os complètement déiaché.

Cole et Jaegf.k opèrent de la même manière.

2482. Ken. — La cuisse étant fléchie à angle droit sur le bassin , on fait à la peau une incision oblique qui, parlant du sommet du grand trochanter, se termine au côté interne de la cuisse, à deux pouces environ de l’artère fémorale. A la partie antérieure du membre il fait une seconde incision parallèle à la première , et qui s’arrête , comme elle , à une certaine distance de l’ai 1ère. Les muscles sont divisés dans la direction de ia plaie postérieure faite à la peau ; l opérateur détache Tos de son articulation, coupe les muscles de ia partie anléfieiire, saisit le lambeau qui contient l’artère, le comprime fortement, en fail la section à quatre pouces environ au dessous du ligament inguinal , et pratique la ligature de l’artère.

2483. Gp.aefe (2). — Après avoir fait comprimer Tarière avec le compresseur de Pipelet ou do Moore, le chirurgien divise la peau par une incision circulaire à trois ou quatre travers de doigt audessous du grand trqchanlcr ; un aide la retire en haut; tout près du bord de la peau retirée, il enfonce, au côté externe du membre, sou large couteau, aussi profondément que possible, en dirigeant le tranchant vers le grand trochanter , et, le^conduisant toujours obliquement , il arrive ainsi par la partie antérieure jusque sur le col du fémur, et termine son incision. Les vaisseaux qui fournissent sont liés immédiatement si les aides ne peuvent les atteindre à cause de leur profondeur. Les muscles sont alors relevés par un aide ; le tranchant dirigé directement en haut détacha les parties qui s’insèrent au côté externe du fémur

(1) EJinb. med. and surg, Journal, vol. Ht, 1807, pag. 129.

(2; Nbruen mr Abloësuèg grr èssert iGlicdn asicn, p.l 17,

DÉSARTICULATIONS

et sur le sommet du grand trochanter; un aide porte le genou en dehors tandis que le tranchant , dirigé en haut, est porté obliquement surles chairs de la partie interne du membre , qui sont divisées. Le bord de la cavité est alors à nu. Le ligament transverse de la cavité est coupé par le rouleau porté transversalement; l’aide imprime à la tête du fémur un mouvement de rotation en dedans et en haut pendant lequel le ligament rond est divisé. Le fémur est alors porté en dehorsaussi fortement que possible de manière à ce qu’il forme un angle croit avec la partie latérale du corps, et l’opérateur , coupant à plein tranchant, divise en dehors et en bas le reste de la capsule et les muscles qui l’avoisinent ; le fémur est alors complètement séparé. [On a alors, par celle incision oblique, une plaie conique dont la cavité cotyloïde représente le sommet.] L'hémorrhagie étant arrêtée, on réunit la plaie d'avant en arrière de manière à avoir une cicatrice transversale; les lèvres de la plaie soûl réunies par deux points de suture et des bandeleiles de diachy-. Ion, [Ce procédé est le même que celui décrit par

■AliERNJSTEY.j

D. Méthode ovalaire.

Quatre procédés : Sanson, CoitAUAC, Gbthrie et ScOCTETTEN.

[2484. Sanson. — Le chirurgien est placé au côté externe du membre ; et, portant le tranchant d’an couteau droit à amputation obliquement de Las en haut et de dedans en dehors, il fait une incision qui commence à quatre travers de doigt audessous du périnée, passe au-devant du membre, et se termine au sommet du grand trochanter. Celte incision divise la peau et les muscles superficiels. L’artère crurale est liée. Une- seconde incision, commençant à l'angle, interne de la première, circonscrit le membre eu arrière, et vient se réunir avec la précédenle'au niveau du grand trochanter. Celle incision coupe la peau et le plus de parties molles possible. — Le tranchant est alors porté dans la première incision dans le sens de la cavité colyloïde ; le membre est abaissé ; la tête du fémur devient saillante; la capsule est ouverte, .et le ligament coupé. On circonscrit alors Je col du fémur de dedans en dehors, puis en arrière, et enfin en dedans, en ayant soin que la pointe du couteau m’abandonne pas un instant la cavilé cotyloïde. — Cette opération est excessivement prompte, ] [2485. Cokmjau. — Le malade étant couché sur le côté sain, le chirurgien, placé vis-à-vis de l'articulation à ouvrir, reconnaît et fixe, avec les doigts de la main gauche, la situation du grand trochanter. Du sommet de cette tubérosité il fait partir une première incision qui descend obliquement eo bas et en avant jusqu’à l’angle droit qui r ésulterait de la rencontre d’une ligne horizontale tuée de la tubérosité ischiatique avec une autre qui descendrait verticalement de l’épine iliaque enléro supérieure. Une seconde incision d’égale

étendue, et formant avec la première un angle aigu sur le trochanter, descend obliquement en arrière et en bas jusque vers !c milieu de l'épaisseur du membre. Les régions externe, postérieure cl antérieure de l’articulation sont alors a découvert; la capsule doit être ouverte aussi près que possible du rebord de la cavité cotyloïde; après la section du reste des mu-cles qui auraient pu être épargnés pendant les premières sections, la luxation du fémur s’opère en dehors; le ligament rond est coupé facilement, et le couteau, après avoir contourné la tête du fémur, arrive au côté interne du membre. Un aide piacé en dehors du membre s’empare alors du lambeau antérieur de la plaie, dans l’épaisseur duquel il comprime l’artère fémorale. Un autre aide soutient et tire en haut les tégumens de la partie interne de la cuisse, tandis que le chirurgien, soutenant la cuisse avec la main gauche, fait agir le couteau jusqu'à ce qu’il arrive aux angles inférieurs des premières incisions ; et, continuant de là la section des parties molles, et arrondissant la partie interne de la plaie, il achève l’ablation du membre. ]

2486. Gbthrie (l). — L’artère crurale est comprimée contre la branche du pubis. L’opérateur, placé au côté interne du membre, 'fait, à travers la peau, le tissu cellulaire et le fascia, une première incision à l’aide d’on couteau très-pointu, de moyenne longueur, et courbé sur le dos, et forme, de la même manière, deux lambeaux : un de chaque côté. Pour cela il agit de la manière suivante : il applique son couleâu’à quatre travers de doigt au-dessous de l’épine iliaque antéro-supérieure, elle conduit obliquement vers la tubérosité ischiatique en contournant le membre en avant et en dedans. Les extrémités de ces deux incisions sont réunies par une seconde, qui contourne obliquement le membre en dehors et en arrière : cette dernière n’a qu’un tiers d’étendue de la première. La peau étant rétractée, les insertions des fessiers à la ligne âpre du fémur et du grand trochanter sent divisées. L’opérateur coupe alors à plein tranchant les muscles, les vaisseaux elles nerfs delà partie interne de la cuisse ; les ai lères et les veines sont saisies entre le pouce et les doigts de la main gauche, puis prises avec des pinces et liées. Gela fait, l’opérateur incise tous les petits muscles qui s’insèrent aux trochanters, et, avec un large scal^ pel, il pénètre dans la capsule; la cuisse est fortement déjetée en dehors, et le ligament rond est coupé. Le fémur est alors facilement luxé. Quelques traits de couteau suffisent pour le détacher complètement. Les vaisseaux étant liés, les lèvres de la plaie sont réunies par trois points de suture et des bandelettes de diachylon.

2487. Scobtetten (2). — Membre gauche. — Le malade couché en travers de son lit, et sur le côté opposé à celui où il doit être opéré, la tête un peu plus élevée que le bassin, qui dépasse ie

(1) On gounshot wounds, pas. 178.

{2) De la oiCil.ode ovalaire.

DÉSARTICULATIONS

bord du lit, est maintenu dans cette position par plusieurs aides, qui le retiennent par les aisselles, et par d'autres, destinés à soutenir la partie inférieure du membre qu'on va enlever, et à exercer la compression au pli de l’aine. Le chirurgien, placé à la partie postérieure du membre, s’assure, à l’aide de la main gauche , de la position du grand trochanter; il y laisse le ponce ou le doigt indicateur, arme sà main droite de l’instrument, dont il enfonce perpendiculairement la pointe audessus de l’éminence osseuse; la lame est aussitôt abaissée, et dirigée en avant et en dedans, à quatre travers de doigt au-dessous du pli de l’aine ; il contourne le membre en coupant les tissus aussi profondément que possible. L’opérateur abandonne celte première incision pour porter le couteau, la pointe dirigée en bas et en dedans, à la partie interne de la cuisse, et le- replacer dans l’angle inférieur de la première incision ; il le dirige ensuite obliquement eu arrière pour venir rejoindre le sommet du trochanter : il est bien rare que, dans cette première section, tous les tissus soient coupés jusqu’à l’os. Le chirurgien doit le plus souvent reporter son couteau dans la plaie pour compléter le premier temps de l’opération.

Pour parvenir jusqu’à la capsule articulaire il faut écarter alternativement les lèvres de la plaie, et diviser les fibres musculeuses restées intactes. Dès qu’on aperçoit le tissu fibreux, on porte le tranchant de l’instrument bien perpendiculairement aux fibres. On les coupe en appuyant sur la tête du fémur; on abaisse ensuite le membre en tournant la pointe du pied en dehors ; la tête de l’os sort en partie de la cavité cotyloïde ; et, comme elle n’est plus retenue que par son ligament interne, on le divise en se servant de la pointe du couteau. L’opérateur soulève alors le fémur pour en faire saillir la tête, qu’il contourne avec le plein de son instrument; il divise le tiers postérieur de la capsule resté intact, coupe les fibres musculaires adhérentes à l’os, et détache enfin complètement l’extrémité inférieure. — Membre droit. — Lorsqu’on ampute ie membre droit, l’opérateur se place à la parties antérieure de la cuisse. — Telle est la seule modification.

[2488. Barbet (1). — Le chirurgien dirige les incisions nécessaires dans l’essence du désordre, qu'il ne faut qu’accroître pour achever l'extirpation du membre, eu observant de conserverie plus qu’il sera possible la peau et les autres parties • molles. Si le désordre est tel qu’il n’y ait que peu de parties à diviser, et par conséquent peu de douleurs à faire ressentir au malade pour la formation des lambeaux, on ne doit pas hésiter à conserver ces débris. Bans le cas d’un spbacèle fyorué à l’articulation il faut suivre la ligne de séparation que la nature a commencée, c’est-à-dire inciser entre la partie saine et la partie morte. Lorsque le ligament oibiculaire est ouvert en entier, on faitpor-

(t) Prix de l'Académie de chirurgie, T. IV.

1er la cuisse en dehors, si elle n’est point fracturée, afin de déterminer la tête de l’os à se porter eu dedans; on coupe le ligament rond sans intéresser avec l’instrument tranchant le rebord ligamenteux de la cavité ; ou fait faire la bascule à la tête de l’os, et on achève d'abattre le membre. Si IV n opère pour le fracas de la tète et du col du fémur, en suivant toujours la voie qui conduit à l’os on amplifiera la division dans le sens du désordre, on coupera la capsule et le ligament rond : la téta de l’os n'étant plus retenue par les parties molles, on terminera promptement l’opération.]

[On voit que tes préceptes posés par Barbet (1) ne reposent sur aucune connaissance anatomique, mais uniquement sur la nature du désordre ; et certes , nous devons l’avouer, ils sont plus pratiques que ceux renfermés dans tous les procédés dont nous avons parlé. Et en effet on pratique sur ie cadavre ce qui souvent est inexécutable sur l'homme vivant. Là les parties sont entières ; on peut les soumettre à la méthode qu’on s’est créée, conserver celles qu’on veut, agir sans obstacles, sans difficultés : ici les parties molles que le mal a épargnées , et que le chirurgien doit épargner lui-même , peuvent être situées en avant ou en arrière, au côté interne ou au côté externe, être plus ou moins longues, avoir telle ou telle forme : et que deviennent alors les essais , les études que l’on lait sur le cadavre ? ]