I. Inflammation de V articulation COXO-FÉ MORALE

Ford, Ob s. on the disease of the hip-joint. London ,

Verbeck, De morbo coxano. Paris , 1806.

Reisich, Abhand. über die Coxalgie. Prag., 1824.

Sanson, Dict. de méd. et chirurgie prat., T. XII, page 318.

203. L’inflammation de l’articulation coxo-fémorale ( coxalgia, morbus coxarum, luxât, io spontanea femoris, coxarthrocace, ) offre trois périodes bien tranchées.

Dans la première période le malade accuse une douleur sourde dans l’articulation, éprouve une légère fatigue de la cuisse, de la raideur dans l’articulation, surtout le matin, mais qui diminue ou disparaît pendant le jour. La douleur n’est point permanente; elle augmente quelquefois le soir, et détermine de la fièvre; elle a quelque analogie avec la douleur rhumatismale, et s’étend tout le long de la cuisse. Au niveau de l’articulation on ne distingue aucun signe de maladie, si ce n’est la douleur, qu’on augmente par la pression au niveau du grand trochanter, ou du point où l’artère crurale sort de son canal. Ces symptômes peuvent, lorsque l’inflammation a un cours lent, persister pendant plusieurs mois ou même plusieurs années avec des alternatives de pire et de mieux; seulement la marche est un peu traînante, et le pied porté dans la rotation en dedans ou en dehors. — Quelquefois cependant, dès son début, l’inflammation est très-intense ; il existe alors une douleur très-vive, un gonflement del’arliculation, de la fièvre, et impossibilité de mouvoir le membre.

204. La deuxième période est caractérisée par un alongementde l’extrémité atteinte; la fesse du côté malade est flasque et pendante; la cuisse perd de son embonpoint et de sa fermeté ; le grand trochanter est porté un peu en bas et en dehors. Chaque mouvement par lequel les faces articulaires

sont mises en contact est extrêmement douloureux, et la marche très-pénible ; tout le poids du corps se porte sur la cuisse saine , qui est étendue ; la jambe malade, qui estalongée, est presque demi-fléchie dans l’articulation du genou ; elle se rapproche constamment de la jambe saine; le pied est le plus souvent fortement porté en dehors. — Dans cet état le genou devient bientôt le siège d’une douleur excessive; ordinairement il est dans son état normal; d’après les observations de Rust et d’ÀLBEits , il est quelquefois, mais rarement, altéré quant à sa forme; quoique presque toujours la douleur du genou soit plus vive que celle de la hanche, elle n’augmente cependant que par une pression immédiate.

205. Peu à peu la maladie entre dans sa troisième période ; l’extrémité malade se raccourcit soit qu’il y ait une luxation du fémur , soit que cet os et la cavité cotyloïde aient été pris de carie , ou que la tête du fémur, diminuée de volume, rentre dans la cavité articulaire, qui est devenue plus grande. — Quelquefois la maladie se termine là; les douleurs diminuent; à l’endroit où se trouve la tête du fémur il se forme une cavité qui embrassela tête de l’os luxé , ou , lorsque celte tête est rentrée dans sa cavité , elle y forme des adhérences, et le malade en est quitte pour un boitement incurable. Mais le plus souvent , lorsque la maladie est arrivée à cette période , il se forme , autour de toute l’articulation, une tumeur douleureuse, fluctuante , qui, finissant par s’ouvrir, donne issue à une grande quantité de pus ; la suppuration est de mauvaise nature ; une sonde introduite dans l’abcès reconnaît une carie des os, et les forces du malade sont consumées par une fièvre hectique. — Dans des cas très-rares on voit les ouvertures se fermer , la suppuration diminuer, des fragmens d’os se présenter au dehors; etc.

L’extrémité malade peut offrir du raccourcissement sans que pour cela la tête de l’os soit sortie de sa cavité, et aussi sans que la cavité ait été altérée par la carie ; car la contraction musculaire peut appliquer fortement la tête contre la paroi supérieure de l’articulation, et l’affection qui a duré pendant longtemps peut très -bien amener un retard dans la nutrition et le développement desns du membre. Dans ces cas le raccourcissement est faible, et n’est sensible que dans la station. D’après Brodie (I) l’alongement du membre dans la deuxième période ne serait qu’apparent, et dépendrait uniquement de l’obliquité accidentelle du bassin : cela peut être dans quelques cas, et la comparaison exacte de l’extrémité malade avec celle qui est saine , surtout lorsque 1 individu est couché , pourra ne laisser aucun doute dans l’esprit de l’observateur. Rust (2) appelle également l’attention sur cette obliquité du bassin , et dit que, dans ces cas, 1 alongement est faible ou même nul. — Cet alongement du membre n’est point dû à la sortie de la tête du fémur hors de sa cavité, ni au volume de cette tête articulaire , mais bien au ramollissement de la capsule , à sa distension par le liquide qu’elle contient, et au relâchement des muscles. C’est ce que prouve surtout le retour , quelquefois

(1) Ouv. cité, pag. 145,

(2) Ouv. cité, pag. 36.

DE L’INFLAMMATION

très-prompt, du membre à la longueur normale par l’application du cautère actuel; phénomène qui serait absolument impossible si l’alongement était dû au volume plus considérable de la tête articulaire. — Le déplacement de la tête du fémur, qui n'est point un symptôme indispensable de la troisième période de la maladie, est déterminé par la contraction accidentelle des muscles , par la position habituelle du malade , ou par les mouveraens qu'il exécute. Le plus souvent cette luxation a lieu en arrière et en haut , rarement en bas et en dedans. Dans le premier cas la jambe est considérablement raccourcie, on sent une tumeur arrondie dans la fosse iliaque externe , et le pied est tourné en dedans ; dans le second cas le membre est alongé, éloigné du membre du côté opposé , la fosse iliaque externe aplatie, la jambe demi-fléchie , et le pied porté en dehors.

206. Quelque caractéristiques que soient les symptômes delà coxalgie , cette affection peut cependant être confondue avec d’autres maladies, et notamment avec la luxation congénitale chez les enfans, avec le raccourcissement des extrémités par déviation des os du bassin, et enfin avec la névralgie sciatique. — Dans la luxation congénitale , qui est due à un vice de conformation, la cuisse est raccourcie dès la naissance. Si l’on place l’enfant dans uneposition horizontale, et que, d’une main fixant le bassin, on exerce des tractions sur la cuisse , on peut sans aucune douleur obtenir un peu d’alongement; mais il disparaît dès que les tractions cessent. Les fesses sont dans l’état normal, ou un peu plus affaissées; les mouvemens de la cuisse sont libres, et la plante du pied s’applique exactement surle sol. — Dans les difformités des os du bassin (elles sont dues à une faiblesse ou un relâchement des ligamens qui les unissent) le malade éprouve de la douleur, faible le matin , mais plus vive le soir; une hanche est plus élevée que l’autre ; dès le principe l’extrémité est raccourcie; mais une légère traction peut lui rendre momentanément sa longueur normale. — Dans la névralgie la douleur suit le trajet du nerf sciatique ou du nerf crural; on ne trouve rien d’anormal dans la position du grand trochauler ni dans la longueur de l’extrémité malade. L’affection connue sous le nom de phlegmasia alba dolens , les abcès du psoas et les luxations primitives de la cuisse ne peuvent nullement embarrasser le diagnostic de la coxalgie.

207. L’examen du membre après la mort conduit à des résultats très-différens , suivant la période de la maladie et son siège primitif. Dans la première période on trouve le plus souvent l’enveloppe cartilagineuse de la tète du fémur enflammée et ulcérée ; quelquefois la partie spongieuse de cet os , les ligamens articulaires et rarement la synoviale enflammés; le ligament rond unit encore la tête de l’os à la cavité cotyloïde. Dans les périodes plus avancées l’enveloppe cartilagineuse de la tête du fémur et de sa cavité est détruite ; ses parties osseuses sont cariées , la tête du fémur se détache souvent de son col , et la carie de la cavité pénètre jusque dans le bassin ; la membrane synoviale et le ligament capsulaire sont altérés , désorganisés ; le pus forme des foyers non seulement dans l’articu-

lation, mais encore dans les interstices musculaires. S’il existe un déplacement de la tête du fémur, on trouve la cavité cotyloïde remplie d’une matière sléatomateuse ou d’un pus brunâtre.

20?. Ce que nous avons dit d’une manière générale suffit pourl’étiologie de cetteaffection. Dans l’articulation coxo-fémorale l’inflammation débute plus souvent par les cartilages et les os que par les parties molles.

209. Le pronostic est toujours fâcheux; cependant il est un peu moins grave lorsque le siège primitif de l’affection estdans les ligamens ou dans la membrane synoviale. Dans la première période seulement on peut espérer une guérison complète; plus lard , alors même qu’on obtient la guérison du mal, il reste toujours une gêne plus ou moins grande dans la marche ; la luxation ou l’ankylose laissent une claudication bien plus grande encore. Chez les enfans l’affection est ordinairemenlmoins grave que chez les adulles. Chez les sujets vigoureux , et lorsque la maladie est survenue à la suite d’une violence externe, le pronostic est moins défavorable que lorsqu’elle est compliquée d’une affection générale; si déjà il s’est formé de la carie et des abcès dans l’articulation , rarement il reste quelque espoir.

210. Le traitement est général et local. Le premier est subordonné à la nature de l’affection générale concomitante; le second , au degré de l’inflammation. Dans le premier degré de l’affection , des sangsues, des ventouses; si l’inflammation est vive, saignées, et, dans l’un et dans l’autre cas, le repos du membre; si lamarchedelïnfiammation estlente, des sangsues, des frictions fondantes, tels que l’onguent gris, etc., des bains chauds, des vésicatoires volans successivement appliqués sur toute la circonférence du membre.

21 1. Dans la deuxième période on doit chercher par des révulsifs à attirer et fixer à la périphérie du corps l’affection qui siège profondément , et solliciter l’absorption des liquides épanchés : dans ce but le fer chaud et des cautères doivent être appliqués. Un fer rougi à blanc sera promené trois ou quatre fois au niveau de l’articulation , depuis les fesses jusqu’en avant du grand trochanter, et , en arrière de cette éminence, on le laissera appliqué assez longtemps pour former un exutoire. Les parties cautérisées seront recouvertes d’un linge fin ; et , si les douleurs sont vives, de cataplasmes anodins. Les eschares étant tombées, on entretiendra la suppuration à l’aide de pommades irritantes: l’onguent de Sabine est préférable. — Pour établir simplement un cautère on frotte, avec la pierre infernale légèrement humectée , une assez grande étendue, en arrière du grand trochanter, jusqu’à ce que la peau devienne brunâtre. A la chute de l’eschare , qui a lieu quelques jours après, on applique sur la plaie plusieurs pois afin d’entretenir la suppuration. Il faut avoir soin de toucher souvent avec du nitrate d’argent la surface en suppuration.

Les vésicatoires saupoudrés de canlharides , les

DES AKTICELATIONS.

frictions et l’emploi de la vapeur chaude (1) ne doivent jamais être préférés aux deux moyens énergiques que nous venons d’indiquer.

Les résultats de la cautérisation sont souvent extrêmement prompts. Rust prétend que la pierre infernale ne peut amener une irritation assez vive pour rétablir l’équilibre entre les parties molles et les parties osseuses d’une articulation ; cependant de nombreuses expériences viennent appuyer l’efficacité de ce caustique. Si l’on compare les deux moyens que nous avons indiqués, il ne faut point seulement tenir compte de la révulsion énergique et momentanée qu’opère le fer rouge, mais encore de la révulsion durable que la pierre infernale entretient bien mieux que le cautère actuel. Aussi ai-je toujours recours à la pierre infernale dans la seconde période du mal toutes les fois que l’alongement du membre n’est pas trop considérable ; maisje préfère le cautère actuel dans tous les cas où l’alongement est grand, où les muscles sont très-relâchés, et ou il existe une tumeur due à un amas de liquide.

Volpi (2) assure n’avoir jamais trouvé d’efficacité an cautère actuel dans les cas où les signes précurseurs delà coxalgie s’étaient d’abord manifestés au genou.

212. Sous l’influence de ces moyens, lorsqu’ils réussissent, les douleurs diminuent, la jambe reprend peu à peu sa longueur normale ; alors même que tous les symptômes de la maladie auraient disparu, le malade doit encore garderie repos pendant un certain temps , et il faut bien se garder de supprimer subitement les exutoires établis. Pendant la convalescence on fera bien de prendre des bains sulfureux , d’établir un cautère au bras , afin d’opérer une révulsion permanente.

Afin d’obtenir le repos permanent du membre, Nicoi-ai (3), Klein (4) et plusieurs autres ont, dans ces cas, appliqué avec succès l’appareil des fractures du col du fémur. — Phvsick (5) préconise un traitement de la coxalgie dans lequel un appareil pour rendre la cuisse immobile joue le principal rôle. — Lorsque l’articulation est tuméfiée et enflammée, il fait appliquer des sangsues pendant quelques semaines ; il administre, tous les deux jours, une dose de crème détartré afin d’obtenir des selles abondantes. Pendant ce temps le malade est constamment couché horizontalement sur un matelas de crin, et il ne lui est permis aucun mouvement jusqu’à sa guérison complète. Lorsque le malade s’est habitué au décubitus une attelle bien garnie est fixée au thorax, et s’étend jusqu'à la malléole externe en embrassant la moitié de la circonférence du membre environ. Si la jambe est fléchie, l’attelle doit en suivre exactement les courbures. Lorsque le malade a, pendant un certain temps, porté l’attelle courbe, il fait étendre le membre, et l’assujettit avec une attelle droite. Le plus souvent on n’a besoin que de deux attelles. Trois liens suffisent pour les fixer, l’un au thorax, l’autre au bassin, et le troisième au pied. Le traitement dure au moins six mois, et deux ans au plus ; le terme moyen est un an. Pendant tout ce temps l’attelle doit constamment rester appliquée, et ne

(1) De l’emploi de la vapeur d’eau bouillante comme moyen thérapeutique dans les affect, chirurg. Dzondi, planches 1,11, Esculap. Leipsic, 1821, vol. 1, pag. 875.

(2) Volpi , Yersuch über die Coxalgie, 1824, pag. 30.

(3) Journal de Graefe et Walther, vol 111, cah. 2.

(4) Même journal, vol. IV, pag. 25.

(5) American Journal of medical sciences, février 1831.

doit être levée que lorsque tous les symptômes de la maladie ont complètement disparu; puis on fait exécuter, mais uvec prudence , des mouvemens au membre. — Ce traitement ne convient cependant que dans les cas où la tête de l’os détruite par la carie est encore déplacée, où il ne s’est formé aucun abcès, et où la constitution du malade ne laisse soupçonner aucune affection scrofuleuse.

Friclie (1) recommande, lorsque la tête est déplacée, une douce extension, et une fixité parfaite de l’extrémité malade.

213. Lorsque la lêle de l’os est de'place'e , et que la maladie s’est arrêtée, le malade doit, pendant longtemps encore , garder le repos; et, lorsqu’il commence àmarclier, la jambe maladedoit, autant que possible , être aidée par une béquille. Lorsqu’il s’est formé des amas de pus, il faut, à l’aide du cautère actuel, chercher à en obtenir la résolution ; si l’on ne peut l’obtenir , pratiquer une ouverture, favoriser sa sortie par des applications émollientes, et soutenir les forces du malade par des toniques et une nourriture substantielle. A l’aide de ces moyens on secondera bien plus puissamment la nature dans l’expulsion des os malades, etc., qu’on ne le ferait par des injections faites avec du quinquina, lecorce de chêne et de feuilles de noyer unis à la teinture de myrrhe, à l’huile de térébenthine, etc., ou, comme le veut Rest, en traversant l’articulation avec un séton qu'on laisserait pendant quelques jours pour exciter, dans la profondeur des parties malades, une inflammation assez vive.