La cautérisation par le fer chaud appliqué

(1) Annales de Hecker, vol.XY, cah. 1.

(2) Journal fur Chirurgie , vol. X V 1 1 1 , pag. 2; — vol. XVII, P. 650.

sur une artère lésée détermine une eschare qui ferme l’ouverture. Au-dessus de l’eschare il se forme, dans l’intérieur de l’artère, un caillot et une exsudation de lymphe plastique qui amène l’adhérence des membranes. Mais, comme l’eschare se détache souvent trop tôt, et comme aussi la cautérisation donne toujours lieu à une suppuration abondante , on doit en borner l’emploi aux cas où le sang s’échapperait par une grande quantité de petits vaisseaux inaccessibles à la ligature , et lorsque les styptiques et la compression seraient restés sans effet, dans l’hémorrhagie de la cavité buccale, par exemple. Tous les autres caustiques qui ont été préconisés doivent être complètement rejetés.

266. Lorsque l’hémorrhagie est arrêtée , lous les soins du chirurgien doivent tendre à empêcher son retour (hémorrhagie consécutive). Le malade doit garder le plus grand repos; dans quelque cas graves on doit placer près de lui un aide intelligent, surtout lorsquela fièvre inflammatoire est intense. S’il survient une hémorrhagie consécutive, elle provient d’une artère qui n’aurait pas été précédemment liée , ou dont la ligature serait tombée prématurément, ou de toute la surface de la plaie, sansqu’il soitpossible de distinguer uneseule artère d’où le sang sortirait. L’abondance de 1 hémorrhagie doit décider le praticien dans le choix qu’il fera du tourniquet, de la compression , des styptiques ou de la ligature. Pendant le cours de la fièvre inflammatoire, surtout lorsqu’elle est vive , les applications froides après une forte saignée suffisent souvent pour arrêter une hémorrhagie. — Les hémorrhagies qui surviennent plus tard sont produites ou parla chute prématurée de la ligature , par l’ulcération de l'artère, ou par une atonie considérable des vaisseaux , et une tendance du sang à se décomposer.— Dans le premier cas la guérison plus ou moins avancée de la plaie , la grosseur et la position de l’artère décideront s’il convient de faire la ligature dans la plaie même , d’employer la compression et les styptiques, ou de lier le tronc artériel au-dessus de la plaie. — Dans le second cas les styptiques employés localement, la compression , la cautérisation , ou la ligature de l’artère audessus de la lésion peuvent être indiqués. — Il convient encore d’employer un traitement fortifiant, uni aux acides, suivant l'état général du malade.

Voyez :

Chélius, Annales cliniques de Heidelberg , vol. III, pag. 337.

Les hémorrhagies consécutives surviennent assez fréquemment lorsque la ligature a été appliquée immédiatement au-dessous d’une artère collatérale considérable, ainsi qu’à la suite d’un état maladif des membranes de l’artère dans lequel survient l’ulcération. — Lorsque les artères sont ossifiées , on prévient assez sûrement l’hémorrliagie en introduisant dans le calibre du vaisseau un cylindre d’étoupes , et en appliquant sur l’artère une ligature large, mais médiocrement serrée.

DES PLAIES

266 [2] (1). Les hémorrhagies artérielles ne sont pas les seules à craindre : il en est d’autres, les hémorrhagies veineuses , dont les suites sont également redoutables , et dont cependant on a à peine parlé dans les différens traités de chirurgie.

Leur caractère principal est : la couleur rougeviolette du sang quelles fournissent, son écoulement en nappe ou par jet continu, et sans aucune saccade. Cette hémorrhagie est arrêtée par une compression exercée entre la lésion et l’origine de la veine ; elle augmente au contraire lorsque la compression est exercée entre la lésion et le cœur.

Cependant il ne faut point se méprendre sur le mode d’écoulement du sang veineux. Lorsqu’il n’existe aucun obstacle à sa circulation dans la veine, et que la partie est dans un repos absolu, il a lieu en nappe; lorsqu’un obstacle s’oppose à son cours, il a lieu eu jet; mais ce jet peut luimême devenir saccadé, et simuler jusqu’à un certain point le jet du sang artériel. Ces saccades du sang veineux peuvent tenir à l’action des parties situées sur tout le trajet de la veine, ou à l’action de certaines parties qui avoisinent le point de la lésion. Bans le premier cas elles sont dues aux contractions musculaires; leur nombre et leur force sont en rapport exact avec la force et la fréquence des contractions des muscles, et elles cessent complètement avec ces dernières : cette circonstance suffit pour les faire distinguer des hémorrhagies artérielles. Bans le second cas elles sont dues aux mouvemens qu’une artère volumineuse communique aux veines situées dans leur voisinage. Ce sont surtout les saccades de ce genre qui peuvent en imposer ; et des praticiens d’une habileté incontestable s’y sont laissé tromper plus d’une fois; mais la compression momentanée exercée au-dessous de la plaie suffit toujours pour assurer le diagnostic.

266 [3], Souvent ces hémorrhagies s’arrêtent d’elles-mêmes : c’est ce qui arrive ordinairement dans les plaies de veines de petit ou moyen calibre lorsque les malades gardent le repos, et se tiennent dans une situation qui rapproche les bords de la plaie, et facilite la circulation. Le caillot qui se forme à l’extérieur de la plaie ou entre ses lèvres amène la fin de l’hémorrhagie et la cicatrice delà plaie des parties molles est suivie de celle de la plaie faite à la veine ; mais les hémorrhagies veineuses nécessitent souvent l’intervention de l’art.

266 [4]. Les instrumens piquans et tranchans, telsquelalancette,lestylel,répée,labaïonnette,etc., donnent lieu à de graves hémorrhagies veineuses , qui sont encore puissamment secondées par des obstacles à la circulation des veines, tels qu’une position déclive de la partie blessée, la présence d’une tumeur sur le trajet de la veine, une compression maladroitement exercée sur cette veine

[1) Tout cet article sur les hémorrhagies veineuses a été emprunté par le traducteur à l’ouvrage (cité plus haut) de Du).uytren , rédigé par Marx et Paillard. (T. II , pag. 53.)

entre le cœur et la blessure, des efforts faits parle malade, qui contractent soit les muscles de la partie blessée, soit ceux de la poitrine, ce qui empêche le sang veineux d’arriver aux poumons ; les hémorrhagies veineuses sont d’autant plus graves que ces causes agissent plus longtemps , et que la veine est plus considérable. — Enfin les hémorrhagies des veines d’un gros calibre , de la crurale , axillaire, sous-clavière, jugulaire interne, etc. , sont rapidement mortelles.

266 [5]. La compression est le moyen le plus généralement employé contre les hémorrhagies veineuses ; la ligature l’est rarement, mais leur application sur les veines diffère complètement de celle qu’on fait sur les artères. — La compression et la ligature ne doivent jamais être faites entre la plaie et le cœur, comme pour les artères ; car alors, au lieu de diminuer, l’hémorrhagie augmenterait. Cette compression, loin d’être portée au point d’en aplatir les parois, doit être légère, et ne leur fournir qu’un simple soutien, afin de ne pas interrompre la circulation dans la veine ; car, si le cours du sang est suspendu, on voit au-dessous de la plaie le membre se tuméfier, la peau devenir violacée, un amas de sang se faire; et ces phénomènes sont d’autant plus saillans que la veine mal comprimée était plus volumineuse et plus nécessaire à la circulation veineuse; bientôt, quoi qu on puisse faire, le sang dilate , déchire soit le vaisseau comprimé, soit les petites veines du voisinage. Il faut donc avoir soin de faire cette compression sur la lésion même de la veine et elle doit toujours avoir pour but de soutenir, et non d’aplatir les parois de ce vaisseau. — L’influence de la respiration est si grande dans les hémorrhagies veineuses qu’il faut s’attacher par tous les moyens possibles à ce qu’elle soit complètement libre.

266 [6]. La ligature, qui doit toujours être faite d’abord sur le bout inférieur, et ensuite sur le supérieur lorsque le sang y est apporté par reflux ou par quelque communicante, a tous les inconvéniens attachés à une compression trop forte; elle donne aussi souvent lieu à la phlébile ; aussi ne doit-on l’employer que dans des cas excessivement rares, et lorsque la compression ne peut être mise en usage.

266 [7]. S’il existe un obstacle à la circulation veineuse; s’il est impossible de le reconnaître, ou si on ne peut le lever, l’hémorrhagie se produit d’une manière opiniâtre , et quelque chose qu’on mette en usage pour la faire cesser, fait périr le malade d’épuisement.

266 [8]. Pendant certaines opérations, et particulièrement dans l’extirpation de tumeurs volumineuses, et surtout de celles qui sont situées au cou, le chirurgien est incommodé par un écoulement continu et abondant de sang noir ; il suffit pour le faire cesser, d’engager le malade à suspendre ses cris, à respirer profondément, la bouche étant largement ouverte, d’appliquer une éponge trempée dans de l’eau froide.

266 [9]. Les blessures qui intéressent la moitié

ou les deux tiers du calibre d’une veine déterminent, surtout si la position du membre tend à écarter les lèvres de ces plaies, une hémorrhagie abondante et même mortelle. Dans ces cas la position du membre et une légère compression peuvent quelquefois arrêter l’écoulement; mais quelquefois aussi il ne peut cesser qu’en achevant complètement la section de la veine.

267. Lorsque l’hémorrhagie et arrêtée, la recherche et l’extraction des corps étrangers qui pourraient être dans la plaie réclament la plus grande attention; car ces corps étrangers retardent la cicatrisation , et déterminent de violentes inflammations, de la suppuration, de la gangrène , des accidens nerveux, etc. Ces corps étrangers peuvent être du sable , des lambeaux de vêlemens , des balles, des fragmens de l’instrument vulnérant, des esquilles , etc. L’examen de l’intérieur de la plaie peut donner la certitude et de la présence et de la position de ces corps étrangers. Celte recherche est assez facile dans les plaies faites par instrumens tranchans et par instrumens contondans. Mais elle présente souvent de grandes difficultés , surtout dans les plaies par instrumens piquans et dans les plaies par armes à feu. On fait l’extraction de ces corps soit avec la pince ordinaire , soit avec une pince à anneau , soit avec un tire-balle : celui de Percy est certainement préférable; car il peut , suivant les cas, servir de cuillère, de pince, ou de tire-fond. Si lecorps'étranger est situé près de la peau, du côté opposé à l’ouverture d’entrée, on fait une incision, et on l’extrait; si la forme de la plaie oppose quelque obstacle à l’extraction, on l’agrandit dans une direction convenable. Lorsqu’un corps étranger, une balle par exemple , s’est fixé dans un os, son extraction est ordinairement difficile. S’il est superficiel , une spatule ou un élévatoire peut suffire à son extraction ; lorsqu’au contraire il est profondément situé, ou qu’il est fiché entre deux os, le lire-balle doit être mis en usage. Lorsque , par ce moyen , on n’arrive point au but qu’on se propose, on l’abandonne au fond de la plaie , et il tombe souvent dans la période de suppuration. Ce traitement expectalif paraît être préférable à celui qui consiste à employer la gouge et le maillet ou le trépan; on doit faire cependant une exception pour les plaies du crâne. Lorsqu’il existe des esquilles , il faut agir avec prudence , et n’extraire quecellesquisontcomplètement détachées; celles qui sont encore adhérentes doivent être repoussées à leur place, et l’on attend qu’elles se consolident, ou que la suppuration achève de les détacher.

L’extraction des corps étrangers mérite les plus grands soins. Dans quelques cas très-rares ils s’entourent d’une capsule celluleuse,, et restent inoffensifs. Souvent ils se déplacent peu à peu dans diverses directions, et déterminent plus tard de la compression , de l’inflammation , de la suppuration, etc... Il y a contre-indication dans les cas seulement où l’extraction devrait donner lieu à des accidens plus graves que la présence du corps étranger dans la plaie. C’est ce qui arrive lorsque la plaie est con-

sidérablement tuméfiée , que l’extraction nécessiterait des efforts très-violer.s , ou que le corps étranger boucherait une artère considérable qui aurait été divisée.

268. L’hémorrhagie arrêtée, les corps étrangers extraits, et la plaie nettoyée, la nature de celte dernière indiquera si on doit tenter la réunion par première intention de préférence à la réunion par suppuration et par granulation : la première est toujours la plus avantageuse , car la guérison est plus rapide, compliquée de moins d’accidens, et ne laisse qu’une trace peu apparente de la lésion.

269. Plus la solution de continuité est nette, et plus elle a de tendance à se guérir par première intention. Lorsque les parties, avant d’être divisées , étaient fortement tendues , et qu’elles ont été violemment confondues , on n’a pas d’espoir d’obtenir une réunion par première intention; et l’inflammation qui survient détermine nécessairement de la suppuration. Entre la division nette des parties par instrumens tranchans et la désorganisation des parties par les corps contondans il existe un grand nombre de degrés. Les contusions légères réclament la réunion , tandis que celles qui sont fortes la contre-indiquent. Lorsqu’on a cherché , par le rapprochement des parties, à obtenir la réunion, et que certaines circonstances viennent empêcher qu’elle n’ait lieu , on a toujours gagné quelque chose si les bords de la plaie sont réunis en quelques endroits; car par là la plaie a perdu de son étendue , et la suppuration est moins abondante ; seulement, dans les plaies largement et profondément contuses, la réunion ne peut point s’opérer, elle rapprochement ne doit pas être tenté.

La lésion des os ne saurait en rien former une contre-indication à la réunion; car des parties complètement séparées et appendues au lambeau permettent encore la cicatrisation ; cependant il est extrêmement difficile, dans ces cas, d’adapter exactement le morceau d’os à la partie dont il a été détaché, surtout lorsque les parties molles sont déjà tuméfiées. De là le conseil, donné par plusieurs praticiens, d'enlever la partie osseuse détachée toutes les fois qu’on ne peut pas l’adapter exactement.

La forme et l'étendue de la plaie ne sont jamais des contre-indications à la réunion. Lorsque l’hémorrhagie n'est point considérable, une réunion exacte peut l’arrêter. Mais, lorsqu’elle est abondante, il faut auparavant la faire cesser, et sa nature peut donc indiquer d’avance si on doit tenter la réunion. La présence de corps étrangers dans la plaie doit encore s’opposer à la réunion jusqu’à ce qu’ils soient extraits. La présence d’un agent délétère dans la plaie est une contre-indication absolue. Lorsqu’il existe au fond de la plaie un liquide dont la présence pourrait être dangereuse, il faut aussi se garder de réunir avant de l’avoir fait sortir, àmoins toutefois que ce liquide ne puisse devenir de quelque utilité pour la guérison.

270. Une plaie qu'on veut réunir doit être nettoyée, détergée du sang en caillot ou autre qu’elle

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pourrait contenir ; les parties doivent ensuite être rapprochées aussi exactement que possible, et de manière à ce que les tissus de même nature se correspondent. Les moyens que nous avons à notre usage pour maintenir rapprochées les parties divisées sont : la position des parties et les moyens unissans , les agglutinatifs et la suture ; dans beaucoup de cas la réunion exige l’emploi simultané de ces trois moyens.

271. La position d’une .partie qui a subi une solution de continuité doit être telle que les lèvres de la plaie soient dans un relâchement complet. Cette règle doit surtout être observée dans les plaies obliques qui intéressent les muscles. Dans les plaies transversales qui sont au niveau des articulations , et qui intéressent le côté de l’extension, le membre doit être étendu, et fléchi dans celles qui intéressent le côté de la flexion. Les plaies longitudinales ne réclament en général aucune position particulière, parce que l’écartement de leurs lèvres est ordinairement peu considérable. Dans ce genre de plaies la position dans laquelle les bords de la solution de continuité sont tendus est même préférable dans le grand nombre de cas. Du reste la position du membre n’est recommandée que pour faciliter l’application des moyens de réunion, et pour seconder leur action.

272. Les moyens unissans ( fasciœ unienies ) sont ceux que l’on emploie pour opérer et maintenir le rapprochement immédiat des parties divisées : leur application varie suivant la forme , la direction et la situation de la plaie. Pour les blessures transversales des extrémités on se sert de deux compresses longuettes dont la largeur est en rapport avec celle de la plaie. On divise l’une d’entre elles jusqu’à sa moitié en autant de chefs que sa largeur a de pouces ; on fait à l’autre autant d'ouvertures que la première a de chefs; on applique les deux compress.es , ainsi préparées , l’une au-dessus, et l’autre au dessous de la plaie, et on les fixe à l’aide d’une bande appliquée circulairement. Alors on introduit les chefs de l’une des compresses dans les ouvertures correspondantes de l’autre; puis on lire leurs extrémités en sens inverse, et on les assujettit avec quelques nouveaux tours de la bande. — Dans les plaies longitudinales des extrémités on se sert d’une compresse longuette dont un des bouts est divisé en chefs d’un pouce de largeur, et dont l’autre offre autant d’ouvertures qu’il y a de chefs. On applique le centre de cette compresse sur la partie du membre diamétralement opposée à celle où se trouve la plaie ; on reporte les deux extrémités vers la plaie, et, après avoir introduit les chefs dans les ouvertures, on tire en sens inverse en les dirigeantcirculairementautour du membre.

Si on veut que cet appareil agisse surtout au fond de la plaie , on applique sur les deux côtés de cette dernière des compresses graduées, sur lesquelles l’appareil exerce une pression. On doit surveiller l’appareil après son application ; car, comme il est lait en fil, il se dérange souvent, et se relâche

toujours plus ou moins. L’appareil que l’on applique lorsque la plaie est déjà réunie a pour but de soutenir la réunion, et d’empêcher un nouvel écartement des parties.

273. L’action des agglutinatifs que l’on emploie le plus souvent pour la réunion des plaies est ordinairement plus sûre. Lorsque le pourtour de la plaie est suffisamment lavé et essuyé, et que la partie a été mise dans une position convenable, il faut appliquer l’une des extrémités d’une bandelette de diachylon sur un point assez éloigné de la plaie, et, après avoir ramené avec les doigts les lèvres de la plaie en contact, faire passer la bandelette au-dessus de la plaie, et la fixer sur l’autre côté. On place ainsi une de ces bandelettes sur le milieu de la plaie , et une autre sur chacune de ses extrémités , et , dans l’intervalle , on en place assez pour que les bords de la plaie soient mis en contact dans toute leur étendue. Dans les plaies longitudinales des extrémités on peut appliquer le milieu d’une bandelette agglulinative sur le point du membre diamétralement opposé à la plaie, et, en ramenant ses extrémités vers la plaie, on en passe l’une dans une ouverture pratiquée dans l’autre, et, par ce moyen, le rapprochement est exact et durable. Lorsqu’on doit appliquer une bandelette agglutinative sur une partie pourvue de poils, on doit auparavant la raser. — Les agglutinatifs doivent être faits avec de la toile forte sur laquelle on étend d’une manière régulière l'emplâtre adhésif. Pour les petites plaies superficielles on se serttoutsimplement du taf tas d’Angleterre.

l es bandelettes de diachylon déterminent toujours à la peau un certain degré d’irritation; aussi survient-il assez souvent autour d elles de la rougeur, de la douleur, et bientôt après de i’érysipèle ; dans certains cas il faut les rel^her , ou même quelquefois les enlever tout-à-fait. De là le cotiseil de ne donner à ces bandelettes que la longueur rigoureusement nécessaire. Dupuytren recommande aussi de ne jamais embrasser circulairement un membre par ces bandelettes, car souvent il survient au-dessous de la plaie un engorgement œdémateux d’autant plus considérable que la compression exercée est plus lorte.

(Note du traducteur.)

274. La suture, qui autrefois était d’un usage si général , et qui plus tard a été complètement proscrite par plusieurs praticiens, détermine consomment dans la plaie une irritation considérable. Les fils qui restent dans la solution de continuité déterminent de l’inflammation, et la force de rétraction des lèvres de la plaie est souvent tellement augmentée que l’adhésion n’a pas lieu, et que la suppuration survient. C’est par ces raisons que l’emploi de la suture doit être restreint. Cependant elle est indispensable dans les cassuivans : Pdansles plaies profondes et récentes de lafae.e, toutes les fois qu’une réunion exacte est nécessaire, et surtout lorsque le cond ui t de Sténon ou leslèvres on tété complètement divisés; 2° dans les plaies obliques qui affectent des parties très-contractiles; 3° dans les plaies profondes de la langue ; 4° dans celles à larges lambeaux ;

EN GÉNÉUAL.

5° dans les plaies grandes el pénétrantes de l’abdomen ; 6° dans celles des parties qui, à cause de leur structure, ne peuvent être réunies par aucun autre moyen : celles de l’oreille externe et des paupières par exemple; 7° enfin dans les déchirures du périnée.

275. Les sutures les plus employées sont : la suture entrecoupée ( nodosa> interscissa), la suture entortillée ( circumvoluta ) , la suture enchevillée (i clavate ), etlessutures du canal intestinal ( gastro raphée). Nous ne parlerons ici que des sutures entrecoupées et enchevillées, comme étant les plus usitées dans le traitement des plaies simples. Les autres seront décrites et examinées plus loin.

276. Pour la suture entrecoupée on se sert d’une aiguille en acier bien trempé, courbée en segment de cercle, très-pointue, à deux tranchans dans le tiers de son étendue, et dont l’extrémité opposée à la pointe est peu épaisse, arrondie,et pourvue d’une ouverture. On saisit cette aiguille delà main gauche de manière à ce que le pouce repose dans la concavité, et l’indicateur elle médian sur la face convexe. On enfonce, de dehors en dedans, la pointe de l’aiguille à une certaine distance du bord de la plaie de trois à huit lignes, suivant le degré d’écartement des lèvres ; et, lorsque la pointe est arrivée jusqu’au fond de la plaie, on imprime à l’aiguille un mouvement de bascule par lequel la pointe se dirige vers la lèvre opposée de la plaie et dans la même direction. Afin de faciliter l’introduction de l’aiguille de dedans en dehors, on presse, avec l’indicateur et le médian de la main gauche, la peau contre la pointe de l’aiguille. En retirant cette dernière on entraîne avec elle le fil ciré qui se trouve dans son ouverture; puis, après avoir suffisamment rapproché les bords de la plaie, on noue le fil; on a soin que le nœud se trouve sur l’un ou l’autre bord de la plaie , el jamais sur la plaie elle-même. Il faut encore avoir soin de ne pas serrer les fils plus fortement qu’il ne le faut pour que le contact immédiat des lèvres ait lieu. Lorsque la plaie est très-profonde et béante, on peut mettre deux aiguilles au même fil, et traverser les deux lèvres de la plaie de dedans en dehors. La grandeur et la direction de la plaie indiqueront le nombre de points qu’on aura à faire. Ordinairement ils doivent être écartés d’un pouce ; souvent aussi un seul point de suture placé au milieu suffit pour une grande plaie ; car, dans le reste de son étendue, elle peut être réunie à l’aide de diachylon. Ordinairement le premierpoint que l’on fait doit être au milieu ou bien à l’endroit où , à cause de la forme de la plaie, il est important que le rapprochement soit exact.

Pour les différentes formes d’aiguilles à suture consultez Krombholz , Akologie, vol. I, page 375.

L’application d’une suture à l’aide d’un long fil au moyen duquel on forme dés anses que l’on doit couper après l’opération doit être rejetée, parce que le fil , parcourant dans toute sa longueur la plaie faite par l’aiguille, y détermine une trop vive irritation.