I. Plaies far instrumens tranchons

281 . Les parties molles et les parties dures peuvent être divisées à la fois par instrumens tranchans. Les plaies faites par ces instrumens sont celles qui ont le plus de tendance à se réunir par première intention, et ce que nous avons dit pour le traitement des plaies en général s’applique parfaitement à celles-ci. Il y a en outre certaines circonstances importantes dont il faut tenir compte.

282. Les plaies longitudinales des tendons ne sont ordinairement compliquées d’aucun accident particulier, si ce n’est l’inflammation de la membrane synoviale , qui sert de gaine à plusieurs d’entre eux. Les plaies transverses des tendons les divisent en totalité ou en partie. Lorsque leur division est complète , leurs deux extrémités s’écartent, l’une par la contraction musculaire , l’autre par les mouvemens du membre, qui ont toujours lieu dans un sens opposé à celui de la plaie ; car rien alors ne peut s’opposer à la force des muscles antagonistes. — Lorsque les extrémités du tendon divisé sont exactement en contact, elles peuvent se cicatriser; mais, quand cela n’a pas lieu , elles s’unissent par une substance intermédiaire de nature celluleuse , qui de jour en jour devient plus solide; ou bien elles forment des adhérences avec les parties voisines : alors les mouvemens du membre sont perdus. Le contact immédiat des extrémités du tendon divisé peut être surtout favorisé parla position de la partie à laquelle s’insère le tendon : ainsi , par exemple , dans les blessures qui divisent les tendons des extenseurs, la partie doit être maintenuedans une extension forcée, et dans une flexion forcée si ce sont les tendons des fléchisseurs qui se trouvent coupés. Lorsque plusieurs tendons sont coupés dans une même plaie, il est ordinairement facile de les replacer en masse ; mais on ne peut pas être sûr qu’une des extrémités corresponde exactement à l'extrémité dont elle a été séparée. La suture des tendons doit être rejetée.

Dans la division des tendons des extenseurs de la main et des doigts on se sert avec avantage de la planchette proposée par Evers (1), et sur laquelle on fixe l’avant-bras avec une bande, de manière à ce que la main et l’avantbras lassent presque un angle droit. — Le même appareil m’a complètement réussi dans un cas de déchirure des tendons des extenseurs carpi-radial et carpi-cubital , qui avait eu lieu sur le dos de la main sans déchirure de la peau (2).

233. Lorsqu’un gros tronc nerveux a été coupé, il survient ordinairement une paralysie de la partie où le nerf se rendait , parce que , dans ces cas , les extrémités du nerf se retirent fortement, et leur réunion est difficile, quelquefois impossible; mais, si la réunion du nerf divisé s’opère exactement, la paralysie n’est que momentanée , et disparaît plus tard.

La question de régénération du tissu nerveux et le rétablissement des fonctions d’un nerf qui a été divisé sont encore des questions fort en litige depuis que Cruikshank a attiré sur ce point l’attention des praticiens. Cependant certains faits peuvent venir à l’appui de l’opinion que nous avons émise. Les extrémités d’un nerf coupé s’écartent l’une de l’autre par suite de la tension du nerf, de la contractilité du névriléme , par la traction qu’exercent ies rameaux qui s’en séparent et le tissu cellulaire qui les

(1) Neue Bemerkungen zur Berichtigung der Wundarzneiknnst. Goet., 1787.

(2) Stark , Verbandlehre , pl. XIX , fig. 188,199.

EN GÉNÉRAL

environne. Cet écartement est de deux à six lignes, quelquefois davantage. De l’intérieur du névrilème suinte un peu de substance nerveuse ; la rougeur et le gonflement s’emparent du nerf dans une étendue d’un demi-pouce à un pouce. Ces phénomènes sont ordinairement plus marqués à l’extrémité supérieure qu’à l’inférieure. Il s’épanche de la ly mphe plastique, et des vaisseaux nouveaux se forment. La lymphe qui s’épanche dans la gaine celluleuse et dans le tissu cellulaire qui unit les différens filets du nerf forme un renflement qui est plus gros à l’extrémité supérieure qu’à l’extrémité inférieure. En peu de jours cette lymphe unit les extrémités divisées ; la substance qui les unit prend tous les jours plus de consistance, et les vaisseaux qui s’étaient formés reçoivent moins de sang; les renflemens se rapprochent, se confondent, et leur réunion s’opère. Les propriétés du nerf se rétablissent avec d’autant plus de promptitude que l’espace qui sépare les extrémités divisées est moindre. Une preuve que le rétablissement des fonctions ne se fait point par les anastomoses nerveuses, c’est que, si on coupe de nouveau un nerf qui déjà s’est réuni, les fonctions cessent de nouveau. Les expériences de Haighton prouvent que la mort suit immédiatement la section simultanée du nerf pneumo-gastrique des deux côtés. Meyer a trouvé que , en traitant par l’acide nitrique la substance qui unit les extrémités d’un nerf divisé, on obtenait les mêmes résultats qu’en traitant par le même acide la substance nerveuse. — Larrey a même trouvé, après l’amputation, que les extrémités des différents nerfs du moignon s’étaient réunies sans que la section découvrit au point de réunion aucune trace de cicatrice.

Fontana, Traité sur le venin de la vipère. Florence, 1781, T. II, p. 177.

Arnemann , Ueberdie Régénération der JServen, Goet.,

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Meckel, Manuel d’anatomie , vol. I.

Larrey, Revue médicale , 1824, mars, pag. 406.

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Tiedemann, Zeitschrift für Physiol., trad. par Pigné, journ. hebd., T. VI, p. 388, 1832.

284. Dans les plaies à lambeaux le rapprochement doit toujours être très-exact , et maintenu par une compressionassezforte.il faut ordinairement appliquer plusieurs points de suture, seconder leur action à l’aide du diachylon , recouvrir tout le lambeau de charpie et de compresses, et maintenir le tout par un bandage légèrement compressif. Si la suppuration se déclare, il faut, par une compression bien dirigée , des contre-ouyertures, etc., prévenir les collections purulentes, et favoriser l’écoulement du pus.

285. Lorsqu’une partie est complètementséparée du corps, il est toujours indiqué de la remettre en place , car l’expérience a suffisamment démontré qu’elle peut se réunir. Mais , pour obtenir ce résultat , il faut que la coaptation soit bien exacte , que l’activité vitale et la chaleur naturelle ne soient point complètement éteintes. On assujettit la partie séparée et ainsi rapprochée à l’aide de plusieurs

points de suture, et on complète l’exactitude du contact par un appareil méthodiquement appliqué. Les applications vineuses chaudes ou de coton aromatisé sont très-utiles pour relever l’activité vitale (1). Si une plaie de cette nature est compliquée de perte de substance , et si la peau qui l’environne est très-lâche, on peut souvent recouvrir toute l’étendue de la plaie à l’aide de la peau , que l’on attire des deux côtés. Lorsqu’elle ne guérit pas ainsi, il faut la soumettre au traitement indiqué au § 280.

Des exemples de parties complètement séparées, et dont la réunion aété obtenue, ont été rapportéspar Garengeot, Maclcy, Balfour, Peacock, Braud, Bailly, Houlton, Bruan (2), Piedagnel, Barthélemy (3), et plusieurs autres. L’observation relatée par Beau (4) , interne à la Salpétrière, mérite une mention toute spéciale. Avant de faire la coaptation il faut bien nettoyer la partie séparée, et la réchauffer dans du vin ou de l’alcool chauds , ou simplement dans de l’eau tiède , et ne lever le premier appareil qu’au bout de six ou huitjours.