IV. Plaies par armes à feu

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DES PLAIES

295. Les blessures par armes à feu ( vulnera sclopetaria) sont celles qui sont produites par des corps durs, ordinairement métalliques, comme des balles, des boulets de diverses grosseurs, des fragmens de plomb , des éclats d’obus , etc., lancés par l’explosion de la poudre. D’après cela on voit qu’elles sont éminemment contuses. La force avec laquelle le corps vulnérant est mis en mouvement, et par suite de laquelle la solution des parties organisées est produite, est si grande que le plus souvent la contusion et la déchirure donnent lieu à la désorganisation des parties , c'est-à-dire détermine des eschares.

296. Ce genre de blessures, de même que les plaies contuses et déchirées, sont, dans le commencement, peu douloureuses, saignent peu ou même point du tout; cependant il faut dire que l’hémorrhagie dépend de la manière dont l’artère a été divisée. Lorsqu’une artère volumineuse a été coupée par une balle douée d’un mouvement trèsrapide, l’hémorrhagie est considérable; faible au contraire si la balle, ayant un mouvement moins rapide , a plutôt contusionné et déchiré le vaisseau. Ces diverses circonstances influent aussi sur la forme de la plaie : une balle encore douée de tout son mouvement donne lieu à une plaie qui ressemble davantage à celle que produirait un instrument tranchant ou un instrument piquant; des balles qui ont perdu une partie de leur mouvement donnent lieu à des contusions et à des déchirures plus grandes.— Le plus souvent aussi ces plaies donnent lieu à un degré plus ou moins grand de commotion de la partie , ou même de tout le corps , surtout si des os ont été brisés, ou si la plaie a été faite dans le voisinage d’un organe important. Celte commotion est caractérisée par une diminution de la sensibilité ou par une stupeur complète de la partie ou du corps entief: des faiblesses, un tremblement général , des sueurs froides , des vomissemens, des éblouiisemens, un pouls petit, etc., sont les symptômes qu’on rencontre le plus souvent.— Les phénomènes consécutifs sont: une vive inflammation, une tuméfaction considérable, de la fièvre, de la gangrène, des accidens nerveux et une suppuration abondante.

297. La direction des plaies par armes à feu est extrêmement variable ; elle dépend de la rapidité de la balle, de la consistance et de la résistance des tissus qu’elle rencontre. Quand le trajet de la balle est superficiel , il offre à l’extérieur, et dans toute son étendue, un sillon noirâtre; ou bien on remarque souvent encore, dans sa direction, un empâtement emphysémateux. — L’expérience a démontré que les balles contournaient nos organes non-seulement sur des faces convexes , mais encore sur des faces concaves.

298. Plusieurs circonstances doivent fixer l’attention du praticien :

1° Une balle peut, sans pénétrer, blesser des organes profondément situés de manière à ce que les muscles et les autres parties molles soient contuses , et les os comme pilés , sans que la peau ait

été intéressée. Cela tient à ce que la balle n’a pas assez de force pour pénétrer les tissus , ou à ce qu’elle rencontre obliquement la surface du corps (1).

2° La balle pénètre; elle reste dans les parties, et par conséquent ne fait qu’une ouverture.

3° La balle pénètre et traverse les parties ; elle fait donc deux ouvertures, celle d’entrée, qui est de la largeur de la balle, ou souvent même plus petite, et celle de sortie, qui est plus grande; ses bords irréguliers, déchirés mais moins contus , sont renversés en dehors.

4° Le corps vulnérant a totalement ou en partie enlevé un membre.

On divise encore les plaies par armes à feu en simples et compliquées suivant que les parties molles, les vaisseaux , les nerfs et les os ont été intéressés.

Lorsque la plaie n’a qu’une ouverture, on doit penser que le projectile y est renfermé ; il peut arriver cependant que le corps, poussant devant lui une portion de vêtement, s’y soit logé comme dans le fond d’un doigt de gant, et en ait été retiré quand on a déshabillé le malade. Ainsi une balle peut avoir déterminé une plaie pénétrante de quelque cavité, avoirlésé un des organes qu’elle contient, et cependant ne pas être restée dans le corps. Les exemples n’en sont pas rares. ( Dupuytren .)

La balle qui rencontre la crête saillante d’nn os peut s’y diviser, et chacune de ses parties, continuant sa course en sens différens, peut sortir par plusieurs ouvertures ; d’où il résulte qu’une balle, n’ayant qu’une ouverture d’entrée, en a plusieurs de sortie. ( Dupuytren .)

(Note du traducteur.)

299. Les plaies par armes à feu sont le plus souvent compliquées de la présence de corps étrangers : ces corps peuvent être la balle ou quelqu’un de ses fragmens , la bourre , des lambeaux de vêtemens , des esquilles , etc. Des balles qui ont perdu une partie de leur mouvementenlraînent ordinairement des lambeaux de vêtemens plus considérables que les balles qui sont encore dans toute leur rapidité; car le plus souvent les lambeaux entraînés par ces dernières sont delà largeur même de la balle.

300. Le pronostic est d’autant plus grave que la plaie est plus compliquée, que l’altération , qui est en rapport avec le volume et la rapidité de la balle ,

(1) L’opinion que plusieurs de ces blessures peuvent être faites par le vent du boulet, et que les désordres déterminés ont lieu par suite de la compression de l’air par l’électricité qu’acquiert le boulet en traversant le canon, ou même en fendant l’air, a, pendant longtemps, mais à tort, trouvé des partisans. — Dans ces derniers temps Rust (*) et Busch(**) ontrepris cette idée, et ils attribuent ce phénomène, non à la compression de l’air, mais à ce que le boulet, parcourant sa carrière, chasse l’air devant lui, et que les parties se tuméfient par suite de leur contact avec un espace vide d’air, comme elles se tuméfieraient sous l’influence d’une pompe à ventouse. Mais cette opinion me semble être en opposition avec toutes les lois de la physique.

(*) Rust's Magaz.,vol. VII, cah. III, pag. 344.

(**) Le même, vol. X, cah. III, pag. 372.

EN GÉNÉRAL

est plus considérable , que l’irritabilité de la partie lésée est plus grande. En général les accidens qui sont à redouter dans ce genre de blessures sont les suites de la commotion, une inflammation intense , la gangrène et une suppuration abondante. La gravité de ces accidens peut encore être augmentée par certaines circonstances, telles que l’entassement des blessés dans les hôpitaux, la constitution médicale, et l’existence de toutes les causes qui peuvent amener la pourriture d’hôpital , le tétanos , etc.

301. Lorsque les lésions primitives ne sont point de l'ordre de celles qui réclament immédiatement l’amputation, ou qui exigent la répression prompte d’une hémorrhagie abondante, la première indication à remplir est de rechercher et d’extraire les corps étrangers que la plaie pourrait contenir. Au reste on doit se conduire d’après les principes que nous avons établis plus haut (§ 240 et 267).

Le débridement d’une plaie faite par une arme à feu , qui était autrefois recommandé comme une règle applicable à tous les cas, est exigé et indispensable non-seulement pour la recherche et l’extraction des corps étrangers, mais encore 1° dans les plaies qui affectent des parties recouvertes de fortes aponévroses, par exemple à la partie postérieure du cou, le long de la colonne vertébrale, les omoplates, l’avant-bras , la paume de la main, la face supérieure et externe de la cuisse, la jambe, la plante du pied. Les aponévroses doivent toujours, dans ces cas, être plus largement débridées que les parties sous-jacentes, et c’est par ce seul moyen qu’on peut prévenir l’étranglement des parties qui surviendra lors de la tuméfaction inflammatoire ; 2° dans les plaies des parties très-lâches, où il se fait presque toujours un épanchement sanguin, au scrotum par exemple; 3» lorsque des organes fibreux ou des nerfs ont été très-contus et à moitié divisés ; 4° lorsqu’il y a une hémorrhagie abondante, et que la ligature est indiquée; 5° une balle ayant pénétré dans une articulation, elle se trouve fichée dans les parties articulaires, et que le malade s’oppose à l’amputation ; 6» enfin il faut agrandir la plaie qui pénètre dans une cavité afin de donner issue au sang épanché.

Le débridement peut devenir consécutivement nécessaire soit pour faciliter l’évacuation du pus , soit pour l’extraction de fragmens d’os détachés , ou de tout autre corps étranger. — Pour le débridement on se sert d’un bistouri boutonné, que l’on conduit sur une sonde cannelée , et à l’aide duquel on agrandit la plaie primitive dans le sens réclamé par la position de la partie et par diverses circonstances dépendantes du cas particulier que l’on peut avoir sous les yeux.

Lorsque , par l’examen de la plaie, on s’est assuré qu’aucun vaisseau considérable n’a été lésé , le meilleur moyen d’arrêter l'hémorrhagie c’est la compression méthodique. — Lorsque, à l’aide du débridement, on ne peut parvenir à faire la hgature d un vaisseau important, il faut faire celle-ci entre la plaie et le cœur.

302. Le reste du traitement des plaies par armes à feu ne diffère point de celui des plaies conluses; il faut couvrir l’ouverture avec un plumasseau de charpie molle, et l’assujettir avec une bande peu serrée. Il convient défaire, dans les environs delà plaie, des applications résolutives d’eau froide, d’une solution étendue d’ammoniaque, etc. En général il faut , suivant la constitution du sujet, et suivant les accidens qui se déclarent, mettre en usage un traitement antiphlogistique énergique. Daus les cas seuls où la commotion est très-grande il faut, au commencement, avoir recours aux stimulans.

303. Lorsqu’il se manifeste une inflammation et de la tuméfaction, on remplace les applications froides par des cataplasmes chauds émolliens afin de solliciter la suppuration ; lorsqu’elle s’est déclarée, les eschares qui tapissent la plaie se détachent, et les vaisseaux qui primitivementne fournissaient point de sang donnent quelquefois lieuà des hémorrhagies. La direction de la plaie doit tenir en éveil l’atlentiou du praticien sur la posibilité de ces hémorrhagies: aussi, dans la période de suppuration, le chirurgien placera-t-il près du malade un aide intelligent qui ne le quittera point , afin que l’artère puisse être comprimée ou liée dès que l’hémorrhagie surviendra. Si l’hémorrhagie est compliquée de congestion inflammatoire, les applications froides et les émissions sanguines doivent être mises en usage.

304. Pendant la période de suppuration le traitement local et général doit toujours cire dirigé suivant le degré de vitalité de la plaie, et suivant l’état général du malade (§ 59). Il faut, dans tous les cas, avoir grand soin que l’air soit pur, souvent renouvelé , et que les fonctions de l’abdomen se fassent d’une manière régulière. Souvent, pendant celte période , il arrive que l’inflammation se déclarede nouveau, que lepusdevieul de mauvaise nature, ou se supprime complètement. Nous avons prescrit plus haut la conduite à tenir dans ces circonstances; mais il arrive aussi que la plaie presque cicatrisée s’ouvre de nouveau ; dans ce cas il existe le plus souvent des corps étrangers, et ordinairement ce sont des esquilles; il importe de les extraire le plus tôt possible; lorsqu’on ne peut y parvenir par les moyens ordinaires, la meilleure manière de procurerai! pus une issue libre, et de faciliter l’expulsion des esquilles , c’est de passer un séton.

305. Lorsque les plaies par armes à feu sont compliquées de fracture des os , et que l’amputation n’est pas immédiatement indiquée, le traitement est toujours long et pénible. Lorsque la plaie a été agrandie , suivant les circonstances , que les fragmens osseux libres ont été extraits, et que ceux qui sont encore adhérens ont été remis en place , il faut faire réduire la fracture, appliquer un bandage consécutif, celui deScuLTEX par exemple, pourvu toutefois que la tuméfaçtion ne soit pas considérable , et que la contraction des muscles ne soit pas trop vive. Si ces complications existent, et qu'il

DES PLAIES

faille transporter le blessé d’un lieu dans un autre , il faut, pour empêcher le déplacement, mettre le membre dans une demi-flexion, appliquer provisoirement l’appareil de Scultet , et éloigner toutes les causes qui pourraient augmenter le déplacement. Lorsque, par un traitement local et général , les accidens inflammatoires ont cessé, on doit, mais alors seulement, procéder à la réduction. L’extention permanente du membre avec les attelles de Desaulx ou avec la machine à extension de Boyer, Sauter, etc., peut avoir de grands avantages ; mais il ne faut l’employer qu’avec beaucoup de prudence. Les causes qui , dans ces cas , peuvent empêcher la consolidation sont une suppuration trop abondante , une mauvaise réduction , des corps étrangers , ou la nécrose de l’extrémité des fragmens. Si la suppuration est tellement abondante qu’elle menace les jours du blessé , il faut se hâter de faire l’amputation.

306. Lorsque la suppuration dure depuis longtemps , il survient souvent, de toute la surface de la plaie, des hémorrhagies qui, reparaissant à des intervalles assez rapprochés , affaiblissent considérablement le malade. Ces hémorrhagies sont le résultat de l’atonie des vaisseaux et d’une altération dans les propriétés du sang. Dans ces cas il faut , à l’intérieur et à l’extérieur , employer les toniques , la décoction de quinquina, les acides minéraux , etc. On veille à ce que l’air soit pur et les alimens de bonne nature, et on tamponne la plaie avec de la charpie trempée dans une décoction d’écorce de chêne , avec addition d’alun, etc. Si ces moyens restent sans effet, et que l’affaiblissement commence à devenir menaçant, l’emploi du cautère actuel et la ligature du tronc artériel principal doivent être faits avant d’avoir recours à l’amputation.

307. Quels sont les cas où, dans les plaies, et surtout dans les plaies par armes à feu , l’amputation est rigoureusement nécessaire? c’est une des questions les plus ardues de la chirurgie. La gravité de la blessure n’est point toujours la seule circonstance qui doive déterminer le chirurgien ; mais, comme la majeure partie de ces blessures se fait sur le champ de bataille , il faut peser les inconvéniens du transport ; il faut songer que le malade manquera souvent des soins nécessaires ; que les hôpitaux ou ambulances sont souvent encombrés; qu’il y a des dangers bien grands à laisser les malades longtemps dans les hôpitaux ; il faut en outre bien examiner s’il est possible de conserver le membre sans que la difformité qui en résultera soit plus pénible que le membre ne peut être utile , et enfin ne pas oublier que les tentatives qu’on fait pour conserver un membre compromettent gravement la vie des blessés.

308. Lorsque la nature de la plaie réclame impérieusement 1 amputation , cette opération doit être faite le plus tôt possible, ou du moins dans les douze ou vingt-quatre premières heures avant que les accidens consécutifs se soient déclarés. L’expérience a suffisamment réfuté l’opinion des anciens

praticiens qui conseillaient d’attendre plus longtemps avant de faire l’amputation.

309. En général on peut regarder comme réclamant l’amputation immédiate 1° les cas où un membre a été complètement emporté par un boulet; celui où un boulet, surtout lorsqu’il est au terme de sa course, détermine aux os un écrasement qui s’étend jusqu’à l’articulation : dans ces cas l’amputation doit être faite bien au-dessus de la lésion , au-dessus même de la plus proche articulation lorsque cela est possible ; 2° les cas où les parties molles et les parties dures d’un membre sont tellement contuses, tellement écrasées, que la gangrène doit certainement s’en emparer ; 3° ceux où , sans lésion des os , les parties molles ont été largement désorganisées , où les gros troncs artériels et nerveux ont été déchirés ; 4° les cas où les os et les parties molles d’un membre ont été écrasés , et où les nerfs les plus volumineux ont été contus et déchirés , lors même que l’artère principale serait intacte ; 5° lorsqu’il y a écrasement d’un os principal , déchirure des artères , contusion des organes profonds , alors même que la peau serait saine , 6° enfin lorsqu’il y a écrasement d’une articulation (et surtout de celle du genou et du pied), que les ligamens capsulaires sont largement déchirés, les os écrasés, ou seulement qu’une balle est enclavée dans les parties articulaires sans qu’on puisse l’extraire. Lorsque la tête articulaire (dans l’articulation scapulo-humérale par exemple) est complètement détachée, on peut l’extraire.

310. Dans les plaies par armes à feu les résultats de l’amputation sont d’autant plus favorables que cette opération se pratique plus tôt. Dans les cas seulement où la commotion est très-vive, et où il existe une grande rigidité des membres, il faut auparavant ranimer les forces du malade à l’aide des irrilans. — Mais , dès que les accidens secondaires se sont une fois déclarés , avant qu’on ait fait l’amputation, il faut retarder l’opération jusqu’au moment où la période de suppuration sera arrivée , et procéder alors à l’ablation du membre , pourvu que le malade soit dans des conditions favorables.

311. Si l’amputation n’est point immédiatement indiquée par la nature même de la plaie, il est impossible de savoir si plus tard elle ne deviendra pas indispensable par suite des accidens consécutifs. Ces accidens peuvent être : 1° la gangrène du membre ; 2° des phénomènes nerveux , tels que les convulsions , le tétanos lorsque la cause se trouve dans la plaie même , et qu’on ne peut l’enlever par aucun autre moyen; 3“ une suppuration trop abondante; 4° une hémorrhagie abondante par toute la surface delà plaie, et qu’il est impossible d'arrêter.

Sur l’indication de l’amputation dans les blessures par armes à feu , et sur l’époque la plus convenable pour la pratiquer, consultez :

Faure , Lecomte , Grillon , Réponses à cette question : Déterminer les cas où il faut faire l’amputation sur-

EN GÉNÉBAL.

le-champ , et ceux où il convient de la différer, et en donner les raisons. Prix de l’acad. de chirurg.

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Wagner, Yersuch derlndicationen zur Amputation der Gliedmaassen , besonders nach Schusswunden. Journal de Graefe , vol. I, pag. 139.

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