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341. Les blessures de la tête appartiennent aux questions les plus graves de la chirurgie. La lésion du cerveau qui a lieu au moment même de l’accident ou d’une manière consécutive en fait presque toute l’importance. Il faut donc que nous les considérions sous un double point de vue : suivant que les diverses enveloppes du cerveau ont seules été lésées, ou que cet organe est lui-même affecté. Aussi examinerons-nous 1° les plaies des parties molles qui recouvrent le crâne ; 2° les plaies du crâne ; 33 les plaies des méninges et celles du cerveau; nous examinerons également les divers phénomènes auxquels donnent lieu 1° la commotion ; 2° l'inflammation, et 3° la compression du cerveau , qui peuvent en être le résultat.

342. Toute espèce de lésion peut affecter les parties molles du crâne; elles peuvent atteindre seulement la peau, ou s’étendre à la calotte aponcvrotique , aux muscles ( frontal , temporal , occipital), et aupéricrâne. Les blessures par instrumens tranchans réclament la réunion telle que nous l’avons exposée plus haut d’une manière générale; on peut toujours y arriver à l’aide de bandelettes de diachylon et d’un bandage convenable après avoir bien rasé le pourtour de la plaie. Les hémorrhagies auxquelles peut donner lieu la lésion des art'eres temporale, frontale ou occipitale seront facilement arrêtées par le rapprochement exact des parties, par la compression, ou plus sûrement encore par la ligature. La cicatrisation s’opère ordinairement d’une manière rapide sous l’influence d’un traitement convenable. Chez quelques individus à constitution bilieuse cependant les plaies les plus simples déterminent quelquefois une tuméfaction considérable , qui envahit toutes les parties molles de la tête, et mêmela face, les paupièresetles oreilles. Cette tuméfaction est peu douloureuse au

toucher, conserve l’impression du doigt; sa couleur jaunâtre disparaît, comme celle de l’érysipèle, sous la pression du doigt, mais reparaît dès que la pression cesse ; elle est accompagnée de fièvre, de céphalalgie , d’envies de vomir : cette complication est sans danger; la plaie conserve un bon aspect; des saignées, de légers purgatifs, la font promptement disparaître ; il y a desquamation de l’épiderme.

343. Lorsque l' aponévrose crânienne et 1 epêricrâne sont intéressés, il survient souvent, surtout dans les plaies par instrumens piquans , une tumeur dure, rouge, très-douloureuse au toucher. Cette tumeur ne s’étend pas aussi loin que la précédente ; mais les céphalalgies et la fièvre sont plus grandes; l’insomnie et même le délire l’accompagnent souvent; la suppuration se forme facilement; le péricrâne se détache dans une grande étendue; le crâne se dénude , et l’inflammation peut se propager jusqu’à la dure-mère. Dans ces cas il faut immédiatement avoir recours aux émissions sanguines locales et générales, aux dérivatifs et aux applications froides sur toute la tête; mais le meilleur moyen de prévenir tout accident fâcheux, c’est de faire de bonne heure des incisions dans la tumeur.

344. Les plaies à lambeaux des parties molles du crâne, même lorsque l’os est dénudé dans une très-grande étendue , doivent toujours être exactement réunies soit avec des bandelettes agglutinalives, soit avec quelques points de suture après qu’on a bien nettoyé le lambeau; on applique ensuite de la charpie et des compresses , et on favorisera cicatrisation à l’aide d’un bandage convenable. Dans la majeure partie des cas le lambeau se cicatrise complètement , quelquefois seulement en partie ; dans ce dernier cas il faut favoriser l’écoulement du pus; dès que la fluctuation se manifeste quelque part, il faut y faire immédiatement une ouverture , et solliciter l’adhérence du lambeau à l’aide d’un bandage compressif. Dans quelques cas assez rares les os du crâne s’exfolient ; mais cela est ordinairement le résultat d’un mauvais traitement : si la guérison ne s’opère pas parce que les parties sous-jacentes ont été intéressées , si l’os a changé de couleur, et que la trépanation soit indiquée, il faut chercher à conserver le lambeau jusqu’à ce que le moment de faire celle opération soit arrivé.

345. Lescontusions des enveloppes du crâne déterminent des tumeurs qu’on a appelées bosses : elles sont plus ou moins tendues, souvent très-douloureuses, offrant souvent aussi des pulsations et de la fluctuation; elles sont le plus communément environnées à leur base d’un cercle très-dur. Ces différens caractères varient suivant que le cuir chevelu, la calotte aponévrolique ou le péricrâne ont été contus, et que le sang s’est épanché sous ces divers tissus. Les bosses légères se résolvent ordinairement sous l’influence d’applications froides, d’une compression modérée et d'un traitement convenablement antiphlogistique. Mais, lorsque la tumeur a une grande étendue, qu’elle présente une fluctua-

DE TÊTE

tion très-manifeste, qu’elle est tendue et très-douloureuse,que le sangépanché ason siège au-dessous de la calotte aponévrotique du përicràne lui-même, il convient d’en faire l’ouverture le plus tôt possible, et d’évacuer le sang qu’elle contient.

11 arrive souvent que , longtemps après une contusion, il se déclare une tumeur avec fluctuation, d’où, lorsqu’on l’ouvre, il sort un sang très-liquide. Cette tumeur à une grande tendance à se reproduire. Je connais un cas où une tumeur de ce genre fut ouverte douze fois avant de disparaître.

346. Dans la lésion des os du crâne nous avons à considérer les contusions, les plaies par instrumens tranchans, les fissures , enfin les fractures avec ou sans enfoncement. Dans ces différentes blessures les légumens peuvent avoir subi diverses solutions de continuité ; ils peuvent être restés intacts.

347. Les contusions du crâne déterminées par des corps mousses, par des projectiles lancés par la poudre ou par instrumens piquans, peuvent se borner à la table externe de l’os , ou s’étendre au diploé, et même jusqu a la table interne. Lorsqu’il existe, avec ces contusions, une plaie aux parties molles, il faut l’agrandir suffisamment afin de bien s’assurer de l’état des parties osseuses. Si les parties molles n’ont subi aucune solution de continuité, il faut faire, à l’endroit contus, une incision, et pénétrer jusqu’à l’os.

348. Dans les violentes contusions du crâne les vaisseaux qui unissent la dure-mère au crâne peuvent être divisés, et il se fait un épanchement de sang entre le crâne et la dure-mère , ou bien les vaisseaux qui unissent lepéricrâneà la dure-mère, peuvent être contus et déchirés; ils sont pris d'inflammation et de suppuration. Lorsqu’aucune autre lésion ne vient compliquer ces contusions du crâne, le malade n’éprouve souvent, aussitôt après l’accident, qu’une légère douleur à l’endroit même de la contusion. Plusieurs jours après la douleur s’étend à toute la tête; le malade est physiquement et moralement abattu ; il a des rapports , des nausées , des vomissements , de l’insomnie ; son pouls est dur et fréquent. Quelques jours après que ces symptômes se sont déclarés, si l’inflammation ne s’est point arrêtée, il survient ordinairement une tumeur peu douloureuse au niveau de l’endroit contus; lorsqu’on l’ouvre, on trouve que le périoste est détaché et noirâtre, que du pus ichoreux s’est formé au-dessous, et que l’os est altéré, du moins quant à sa couleur. Aune époque un peu plus avancée de la maladie la fièvre augmente , le malade est agité, etle pouls plus fréquent. Bientôt des frissons , une sueur froide , des convulsions , du délire, surviennent; le malade est pris de somnolence , et la mort ne tarde pas à arriver. S’il existe une plaie à l’extérieur, la nature du pus change lorsque ces symptômes se déclarent ; il devient saniëux , la plaie blême, ses lèvres affaisées, et le

péricrâne se détache de l’os. A l’ouverture on trouve que la dure-mère n’est plus adhérente à l’os; qu’elle est altérée par le liquide ichoreux qui s’est amassé entre elle et le crâne; quelquefois aussi on trouve un amas de pus entre la dure-mère et la pie-mère.

349. Un traitement antiphlogistique énergique, des saignées , des sangsues , des fomentations froides , des dérivatifs , peuvent , dans beaucoup de cas , prévenir ces funestes effets de la contusion du crâne. Lorsque ces moyens sont sans résultat , que le périoste se détache, qu’il se forme une tumeur circonscrite, qu’il se manifeste les symptômes de l’inflammation et de la compression du cerveau, la trépanation est indiquée, et ne doit pas être retardée d’un instant. — Les contusions faites par une balle morte, ou une balle qui jouit de tout son mouvement, mais qui n’a fait qu’effleurer le crâne, exigent toujours une incision, un débridement. — Mais, lorsque le crâne est dénudé de son périoste , ou que le diploé a été affecté, il faut avoir recours à la trépanation. Il en est de même des blessures par instrumens piquans qui pénètrent dans les os du crâne.

350. Les blessures du crâne par instrumens tranchans peuvent être verticales ou obliques. Un morceau d’os peut être complètement enlevé , ou rester encore adhérent au lambeau des parties molles. Ces blessures peuvent n’affecter que la table externe de l’os , ou pénétrer jusqu’au diploé ou même dans la cavité crânienne, enfin elles peuvent être faites par des instrumens très-tranchans ou par des inslrumens demi-mousses.

351. Dans les plaies superficielles qui pénètrent jusqu’au diploé, et même jusqu’à la table interne de l’os, lorsqu’elles sont faites par un instrument bien tranchant, qu’il n’y a point eu écrasement des os, que la contusion n’est pas très-considérable, que les organes renfermés dans le crâne n’ont pas été intéressés, et qu’il n’y a point d’épanchement, il convient de tenter la réunion par première intention , de faire un traitement antiphlogistique rigoureux, et de faire constamment des applications froides. S’il se forme de la suppuration, il faut procurer une issue facile à ses produits, et panser la plaie avec des émolliens. — Mais, si ces plaies ont été faites par un instrument demi-mousse tel qu’un sabre, qu’elles pénètrent jusqu’au diploé, à la table interne , ou jusqu’à la cavité du crâne, ou si elles sont faites par instrument bien tranchant, qu’elles intéressent la dure-mère, et que les bords de la plaie faite dans l’os ne soient point assez écartés pour procurer une issue facile aux produits de la suppuration, il faut appliquer, à l’endroit de la lésion, une couronne de trépan. — Si une partie d’os est complètement séparée des parties osseuses, mais est encore adhérente au lambeau des parties molles, et s’il n’existe aucune esquille, on peu t laisser ce fragment osseux attaché au lambeau, et solliciter la réunion à l’aide d’agglulinatifs , de points de suture et d’un bandage convenable. Mais, lorsquo le lambeau est déjà tuméfié, ou que le fragment osseux ne peut pas être exactement réappliqué, il

DES PLAIES

est à conseiller de l’enlever, et d’appliquer exactementle lambeau.

352. Les fractures du crâne varient suivant que la solution de continuité est fine, et que ses bords sont restés en contact, ou que ses bords se sont éloignés. Dans le premier cas on les appelle fissures ( fissurœ ), fêlures ; elles affectent seulement la table externe, ou pénètrent jusqu’à la table interne , ou enfin cette dernière est seule intéressée. Leur forme varie beaucoup: tantôt elles sont rectilignes, tantôt courbes, et tantôt dentelées ; quelquefois elles sont multiples. Elles ontlieu àl’endroilmême où la force extérieure a agi, ou dans un point plus ou moins éloigné : dans ce dernier cas on les appelle fractures, fissures par contre-coup (contra-fracturœ , contra- fissurœ). Plus les os sont fragiles et poreux, plus les fractures directes sont faciles ; plus au contraire ils sont durs, épais, irréguliers, plus les fractures par contre-coup se font aisément.

353. Lorsque, dans les fractures du crâne, les tégumcns ne sont point intéressés , et qu’il n’existe aucun déplacement , il est impossible de les reconnaître au toucher. Aussi , lorsque la violence du coup fait présumer une lésion de l’os , est-il nécessaire de faire une incision à la place où le coup a porté , ou , si déjà les tégumens ont subi une solution de continuité , d’agrandir cette plaie afin de mettre l’os à nu. Pour faire cette opération le bistouri doit être porté verticalement et avec prudence de peur que sa pointe ne pénètre et ne s’engage dans la fracture. On reconnaît la fissure au sang qui le plus souvent s’en échappe , et que l’on voit c.omme suinter lorsqu’on l’essuie avec une éponge ; le péricrâne est toujours détaché sur le trajet et le pourtour de la fracture ; de plus le doigt peut reconnaître une légère inégalité. On peut en outre sonder quelle est sa profondeur à l’aide d’un tuyau de plume taillé en bec de canne. — Le saignement du nez , de la bouche et de l’oreille n’est pas toujours un signe certain de la fracture du crâne. — Le diagnostic de ces fractures est donc toujours incertain ; seulement, lorsqu’elles sont considérables , on peut quelquefois les sentir à travers les tégumens, ou, lorsque ces tégumens ont subi quelque altération, on peut les présumer, et être suffisamment autorisé à mettre l’os à nu.

354. Toute fracture du crâne indique que la cause extérieure agit sur le crâne avec force. L’aspect de la fracture ne saurait donner toujours la mesure exacte des dangers que court le malade; car de l’état de l’os on ne pourrait tirer aucune conclusion sur l’état des parties internes. La nature de la table interne des os du crâne fait que les fractures qui l’atteignent n’ont presque jamais la direction des fractures de la table externe : ces fractures se fontpresque toujours en rayonnant; aussi se détache-l-ellc souvent sous forme d’esquilles, et la duremère estelle toujours décollée et intéressée dans une étcndueplus ou moins grande. Dans le plus grand nombre des cas le diploé cstcontus,ct les organes renfermés dans le crâne ont subi diverses modifications. D’après celail eslévidenlque les fractures peu-

vent déterminer, immédiatement après l'accident , ou au bout d’un temps plus ou moins long, l’irritation des méninges ou du cerveau, un épanchement de sang ou de pus, enfin unealtéralion des osducrâne.

355. Les fractures et les fissures du crâne dans lesquelles la table interne est divisée réclament immédiatement la trépanation , alors même qu’il n’existe encore aucun signe de compression ou d’irritation du cerveau. Si on regardait ces fêlures et ces fractures comme étant peu dangereuses en elles-mêmes, et si on bornait l’emploi de la trépanation aux cas seuls où elles sont jointes à d’autres complications, telles que compression et irritation du cerveau qui se déclarent au moment de l’accident ou quelques jours après , on s’exposerait à être dans la nécessité d’avoir recours à celte opération lors de l’apparition des accidens consécutifs; mais alors elle n’aurait le plus souvent aucun bon résultat, car déjà les altérations à l’intérieur du crâne auraient fait de trop grands progrès.

Dans les cas seuls où les bords de la fracture du crâne sont tellement écartés que l’on peut aisément retirer les esquilles, et procurer issue au pus on au sang, la trépanation est inutile , et le traitement consiste tout entier dans la propreté au niveau de la plaie , dans les émissions sanguines répétées, dans les purgatifs et les applications froides.

356. Lorsque, dans une fracture du crâne, un os est déprimé en dedans , on appelle cette solution de continuité fracture avec enfoncement ( fractura cranii cum impressione). Dans les os flexibles du crâne , et surtout chez les enfans , cet enfoncement peut avoir lieu sans fracture ; chez les adultes aussi la table externe peut s’enfoncer dans le diploé sans qu’il y ait fracture de la table interne. On peut toujours reconnaître au loucher l’enfoncement des os du crâne , et un examen attentif peut les faire différencier des bosses du cuir chevelu environnées d’un cercle dur. Souvent tout un morceau de la voûte du crâne est détaché et enfoncé ; souvent la fracture est étoilée; souvent aussi la table externe est intacte , et l’interne fracturée.

Dans les fractures avec enfoncement les tégumens du crâne sont presque toujours considérablement lésés, la dure-mère décollée, les vaisseaux déchirés, et l’épanchement plus ou moins considérable. Les symptômes qui caractérisent ces enfoncemens sont ceux de la compression du cerveau , de la méningite, ou delà célébrité. Dans quelques cas assez rares cependant les enfoncemens même considérables ne déterminent dans le principe aucun accident fâcheux ; mais les signes de l’irritation ou de la compression se déclarent plus tard.

357. Ce que nous avons dit plus haut pour le traitement des fractures du crâne doit s’appliquer aux fractures avec enfoncement. Elles réclament immédiatement l’emploi du trépan afin de soulever les os enfoncés, d’évacuer le sang épanché, d’extraire les esquilles détachées, et d’empêcher l’amas consécutif du sang dans la cavité crânienne. — Chez les enfans on peut toujours espérer que les fractures du crâne, ayee ou sans enfoncement, guéri-

DE TÊTE

ront parfaitement par les forces seules de la nature secondées par un traitement antiphlogistique ; mais, lorsque chez eux l’enfoncement existe sur le trajet d’un sinus , il faut immédiatement trépaner.

358. Sous l’action d’une puissance extérieure les sutures du crâne peuvent se disjoindre : quand , à l’aide d’incisions convenables , on a pu s’en assurer, et que l’éloignement des os n’est pas suffisant pour procurer une issue facile au pus qui peut se former à l’intérieur, la trépanation est encore indiquée.

359. Quant à ce qui a trait aux lésions du cerveau et des méninges , nous en avons déjà parlé en plusieurs endroits. La dure-mère peut être blessée, déchirée , soit par l’instrument vulnérant , soit par les esquilles enfoncées , ou comprimée et enflammée par le sang épanché. Ses adhérences avec le crâne peuvent encore être détruites par la déchirure des vaisseaux qui en forment la base; enfin elle peut être contuse au point de s’enflammer, de suppurer, etc. — Le cerveau peut être diversement intéressé par l’instrument vulnérant , par les esquilles enfoncées ; des balles ou différens corps étrangers peuvent rester fixés dans sa substance ; enfin des parties entières du cerveau peuvent être contuses et complètement séparées. Du côtédu cerveau peuvent encore se manifester les symptômes de la compression de parties profondes de cet organe, même de celles qui sont diamétralement opposées au point de la lésion. Ces phénomènes sont souvent des signes qu’un épanchement ou d’autres altérations sont survenus en un point éloigné de l’endroit où la cause a agi. La masse cérébrale peut donc être déchirée, et les parties écartées l’une de l’autre par le liquide épanché. — Ces espèces de lésions offrent toujours un haut degré de gravité. — Les symptômes qu’elles déterminent dès que l’accidenta lieu, ou après un temps plus ou moins long , sont ceux de la commotion , de l’inflammation et de la compression de cerveau.

360. La première indication à remplir dans les plaies du crâne, c’est la recherche et l'extraction des corps étrangers : s’ils sont fixés dans les méninges ou dans la substance cérébrale, il faut faire des incisions convenables pour pouvoir les retirer sans effort. Les balles qui sont demeurées dans la masse cérébrale doivent être recherchées avec une sonde qu’on introduit avec prudence; si elles sont superficielles, on peut souvent les extraire facilement avec une pince; mais, dans cette opération, on doit veiller avecle plus grand soin à ce qu’elles ne soient pas poussées plus avant dans le cerveau. On doit donner à la tête la position la plus convenable pour que le liquide épanché puisse aisément s’écouler ; il arrive aussi que, par cette seule précaution, les corps étrangers qu’auparavant on n’avait pas pu saisir se rapprochent de l’ouverture, et qu’on peut aisément les extraire. — Aussi, lorsque la plaie faite aux parties osseuses n’est pas assez grande pour remplir cette indication, il est nécessaire de l’agrandir avec une couronne de trépan. —Le bandage que l’on applique plus tard doit être léger et peu serré ; on

recouvre la plaie avec de la charpie fine et sèche, une compresse etle couvre-chef de Galien, ou un mouchoir en triangle. Le traitement de l’inflammation doit être basé sur le degré qu’elle affecte.

361. Lorsque la suppuration est de bonne nature.un régime nourrissant doit être prescrit, et l’appareil tenu toujours sec. Si le pus est de mauvaise nature et très-liquide, si les accidens inflammatoires paraissent de nouveau, c’est un signe qui indique presquetoujours la présenced’uneesquille qu’il faut aussitôt rechercher et extraire ; dans d’autres cas le pus ne peut pas s’écouler facilement, et on a encore besoin de réappliquer le trépan ; s’il se forme un abcès dans la substance cérébrale , il faut l’ouvrir avec la lancette. Lorsque le malade est faible et le pus de mauvaise nature, ou que la plaie prend un aspect gangréneux, on emploie les topiques, et surtout le quinquina ; on fait localement des applications de substances astringentes , telles que les décoctions de quinquina, d’écorce de chêne, d’essence de myrrhe , d’onguens digestifs , etc. Lorsqu’une partie du cerveau a été séparée ou désorganisée , il faut l’enlever; si des parties osseuses se détachent, il faut les retirer avec beaucoup desoin. On doit mettre une grande diligence pour remplacer les appareils afin que la plaie reste le moins longtemps possible en contact avec l’air; il faut enfin veiller avec le plus grand soin à ce que l’air qui environne le malade soit pur et souvent renouvelé.

362. Souvent des corps étrangers restent dans la substance cérébrale; les suites en sont très-variées : quelquefois ils y demeurent toute la vie sans déterminer le moindre accident; quelquefois ils ne déterminent qu’un peu de gêne lorsque le malade place la tête dans certaines positions; d’autres fois au contraire ils déterminent tout-à-coup delà somnolence et même la mort.

A. Inflammation du cerveau et des méninges.

363. L’inflammation du cerveau peut survenir à la suite de toutes les lésions de la tête ; ses causes sont: une violence extérieure, des esquilles, des os enfoncés, les lésions du cerveau et des méninges, le décollement violent de la dure-mère , la contusion du diploé , etc. — L’inflammation survient ou au moment de la lésion ou quelque temps après; elle peut être vive, et parcourant rapidement ses différentes périodes , ou avoir une marche excessivement lente et obscure. Sa terminaison ordinaire, lorsqu’elle ne se résout point , est la suppuration.

364. Ses symptômes , lorsque sa marche est rapide , sont les suivans : le pouls est fréquent, accéléré; la douleur à la tête est vive, n’augmente point par la pression , envahit peu à peu différentes parties de celte région ; le malade est agité , les yeux injectés, très-sensibles à l’action de la lumière, la

DES PLAIES

pupille rétrécie; il existe une moiteur générale, un léger assoupissement, de l’insomnie, de la chaleur , du délire , souvent une agitation extrême; enfin, lorsque l'inflammation passe à la suppuration, le malade tombe dans un assoupissement très-grand et permanent , dont il est difficile de le retirer ; il survient des spasmes , un frisson continu; le pouls est irrégulier, la pupille dilatée et immobile, la respiration stercoreuse; plustardles sphincters sont paralysés , et la mort survient. — A l’autopsie on rencontre un amas d’un pus consistantrépandudans une étendue plus ou moins grande , et occupant différens points delà cavité crânienne.

365. L’inflammation du cerveau, qui ne se manifeste que longtemps après le coup , souvent huit ou quinze jours, souvent même plusieurs mois après, a un cours très-lent ; elle est ordinairement jointe à des phénomènes gastriques; il existe, aux tégumens du crâne , une tumeur non circonscrite , peu douloureuse, ou, s’il existe une plaie , elle se flétrit, sécrète une sérosité très-liquide et sanieuse; les pièces d’appareil se collent ; le péricràne se détache, et se soulève dans toute l’étendue de la plaie , et l’inflammation donne lieu à une sécrétion d’un liquide ichoreux jaunâtre qui se dépose entre le crâne et la dure-mère , ou entre cette dernière et le cerveau, et occupe une étendue plus ou moins grande, comme nous l’avons exposé au § 348.

366. Le pronostic de l’inflammation du cerveau dépend surtout de la possibilité d’écarter les causes qui y ont donné lieu. Si l’inflammation persiste et se termine par suppuration, le pronostic dépend du siège et de l’étendue du foyer purulent , et de la possibilité de donner issue au pus. Le premier devoir du chirurgien est donc d’examiner attentivement l’endroit de la tête où le coup a été porté, et, s’il existe des esquilles , des enfoncemens , etc. , de les faire disparaître d’après les règles établies plus haut.

367. L’inflammation elle-même réclame un traitement antiphlogistique énergique, des saignées du bras ou de la veine jugulaire , des sangsues au cou ; à l’intérieur des purgatifs , et surtout l’emploi continu sur la tête de la glace ou de la solution de Schmücker (1); car il n’existe pas , pour faire avorter une inflammation, de moyen plus efficace que les fomentations froides; aussi doit-on les employer après une lésion quelconque de la tête dès qu’on a à craindre une inflammation.

368. Lorsque , sous l’influence de ce traitement, l’inflammation ne diminue pas , et s’il n’existe aucune lésion externe, il est indiqué d’appliquer le trépan à l’endroit où le coup a porté , ou à l’endroit où le malade a éprouvé la première douleur. A l'aide de celte opération on pourra peut-être éloigner la cause de l’inflammation si elle consiste en une esquille formée aux dépens de la table in-

(1) Nitrate de potasse. . 4 onces.

Ammoniaque 2 onces.

Vinaigre 1 livre.

Eau 10 livres.

terne , etc. , ou , lorsque l’on a fait la trépanation sur le trajet d’un sinus , on peut , suivant les cas , l’ouvrir , et opérer par là une émission sanguine salutaire ; enfin , lorsque le pus s’est formé , on peut aisément lui donner issue.

369. Lorsque le travail suppuratoire a commencé, le pronostic devient très-grave; la seule chance qu’on puisse mettre en faveur du malade c’est l’application immédiate du trépan à l’endroit où le malade a accusé la première douleur inflammatoire. Ordinairement il est nécessaire d’appliquer là plu; sieurs couronnes , d'inciser la dure-mère , et même une couche de substance cérébrale lorsque le pus s’est formé dans la substance du cerveau.

370. Quant à l’inflammation lente qui peut se développer longtemps après l’accident, il est possible souventdela prévenir. Pour celaon doit, dans tous les cas de lésions de la tête, bien examiner, bien surveiller le malade, le soumettre à un traitement antiphlogistique sévère , continuer pendant un certain temps les fomentations froides, et veiller à ce que le canal alimentaire soit toujours libre. Mais , dès que les symptômes indiqués au § 348 se sont développés, on doit, lorsque l’inflammation se borne à la dure-mère , faire promptement une incision à la tumeur qui se serait développée au dehors, et ne pas hésiter à avoir recours au trépan. Mais, lorsque l’épanchement du pus s’étend très-au loin au-dessous deladure-mère ou dans l’intérieur du cerveau , toute espèce de traitement devient ordinairement inutile.

371. Il ne faut point perdre de vue que certains états des viscères de l’abdomen peuvent donner lieu à des phénomènes analogues à ceux de l'inflammation du cerveau , et que des vomitifs et des purgatifs peuvent seuls les faire disparaître.

B. De la compression du cerveau.

372. La compression du cerveau peut être déterminée par un épanchement de sang , de sérosité ou de pus dans l’intérieur du crâne, par des os enfoncés , enfin par des corps étrangers qui ont pénétré dans cette cavité.

Les symptômes de la compression varient suivant quelle est plus considérable. Dans son plus faible degré le malade éprouve une douleur obtuse , des élourdissemens, destintemens d’oreilles, un affaiblissement de la vue et une difficulté plus ou moins grande dans les mouvemens volontaires. —Dans un degré plus élevé le malade est plongé dans un profond sommeil dont on ne peut l’arracher ; la respiration eststercoreuse et pénible; le pouls plein, dur, irrégulier, lapupilledilalée,etrœil immobile ; il existe aussi de la paralysie, des convulsions, des émissions involontaires de l’urine et des matières fécales , une raideur particulière du cou , comme

DE TÊTE

si la tète était clouée sur le tronc ; assez souvent il existe des saignemens de nez et d’oreilles et une fièvre très-intense. — Enfin , dans un degré plus avancé, le malade meurt comme frappé d’apoplexie.

373. Dans les fractures du crâne avec enfoncement le chirurgien peut s’assurer des causes de la compression à l’aide de la vue et du toucher ; dans les épanchemens sanguins les phénomènes se manifestent ordinairement peu de temps, quelques minutes ou quelques heures après la lésion. Dans les cas où l’épanchement se fait instantanément après l’accident il est ordinairement mortel. Le siège de l’épanchement peut être entre la dure-mère et le crâne, entre la dure et la pie-mère, dans la substance cérébrale , dans les ventricules , enfin dans plusieurs de ces endroits à la fois ; mais nous

; ne possédons aucun signe qui puisse nous avertir de ces différens sièges. Dans les cas seulement où l’épanchement a lieu entre la dure-mère et le crâne on trouve le péricrâne toujours un peu décollé , et les os ne saignent point au moment de la trépanation; ensorte que, à l’aide de ce décollement du péricrâne , on peut quelquefois diagnostiquer le siège et l’étendue de l’épanchement ; mais ce signe est extrêmement incertain chez les vieillards. — Les épanchemens séreux ou purulens se font toujours un certain temps après la lésion , et ils sont toujours précédés des symptômes d’irritation, d’inilammalion ou de commotion ; si l’épanchement a lieu entre le crâne et la dure-mère, le périoste se décolle dans toute l’étendue du foyer, et il se forme une tumeur auxtégumens.

374. Le pronostic de la compression du cerveau dépend dç son degré , de ses causes , de ses complications et de la constitution du sujet. Quanta la compression due à l’enfoncement des os , nous en avons parlé plus haut , nous n’y reviendrons pas ; mais celle qui est due à un épanchement , et qu’on rencontre chez les jeunes sujets, surtout si cet épanchement est peu abondant, on peut en espérer la résolution ; les épanchemens de sang dans la substance cérébrale ou à la base du crâne sont le plus souvent mortels. — Lorsqu’aux phénomènes de la compression viennent se joindre ceux de l’inflammation , le pronostic est très-grave.

375. Le traitement de la compression consiste à enlever la cause qui lui a donné lieu, et à prévenir l’inflammation. Quant aux enfoncemens des os et aux corps étrangers introduits du dehors , on doit se conduire d’après les règles établies plus haut.

376. L’épanchement de sang peut disparaître soit par la résorption, soit par la trépanation. — Ou peut solliciter la résorption lorsque les accidens sont faibles , qu’ils ne vont point en augmentant, et qu’il est impossible de diagnostiquer avec quelque certitude le siège de l’épanchement. — Les moyens qu’on doit employer dans ce but sont des émissions sanguines répétées , des dérivatifs et des fomentations froides.

377. Lorsque les accidens sont graves, qu’il existe en un point quelconque de la tête une solution

de continuité ou une contusion, qu’il y a de la douleur et de la tuméfaction , que , en faisant une incision , on trouve le péricrâne décollé ou peu adhérent , il faut immédiatement appliquer le trépan en cet endroit. Souvent le malade éprouve des étourdissemens dont le point de départ est l’endroit où siège l'épanchement. L’expérience n’a pas démontré que l’épanchement n’a pas toujours son siège du côté opposé à la paralysie, et elle a encore bien moins démontré que la paralysie de certaines parties est un signe certain que l’épanchement ait lieu dans un organe plutôt que dans un autre. Lorsqu’une couronne de trépan a été appliquée sans qu’on ait rencontré le foyer de lepanchement , on doit en appliquer une seconde à l’endroit où il exislerait une autre contusion. — Si l’épanchement a son siège immédiatement au-dessous du crâne , le liquide s’écoule dès que la trépanation est achevée; cependant il ne faut pas prendre le sang qui s’écoule du diploé pour celui du foyer. — Lorsque la dure-mère est tendue , violette, qu’elle offre de la fluctuation , on doit y faire , mais avec beaucoup de précautions , une incision cruciale. Si l’épanchement a son siège au-dessous de la pie-mère , il faut également l’ouvrir. Enfin , si on ne rencontre pas le foyer , et que l’on ait appliqué le trépan dans le voisinage d’un sinus, on doit y faire une ponction et se contenter du traitement général. Plus tard peut-être il surviendra quelque signe qui indiquera le siège de l’épanchement. — Ce que nous avons dit plus haut (§ 370, 364 ,) suffit pour le diagnostic et le traitement des épanchemens de pus et de sérosité.