C. De la trépanation dans les plaies de la tête

387. Les opinions des praticiens sur la nécessité de l’application du trépan sont très- variées. Quelques-uns (Desault.Ricutek, Abernethy, A. Cooper , Buodie , Langenbeck , AValther , Dcpüytren, etc.), pensent qu’on doit en restreindre beaucoup l'emploi : ils ne voudraient le voir appliquer que dans les cas oùles accidents consécutifs, tels que l’irritation et la compression secondaire, se manifestent avec une certaine intensité. D’autres (Pott, Sabatier, Louvrier, Mürsinna.Zang, Scbindler, etc.), font du trépan une applicationgénérale, et non-seulement l’emploient lorsque lesaccidens consécutifs se sont déclarés , mais en proclament la nécessité dans toutes les lésions où , à cause de la structure des parties qui protègent le cerveau , on peut craindre des accidens. — Pour eux l’opération du trépan doit être dansbeaucoupde cas,un moyen préservatif.

388. Les premiers basent leur opinion sur les faits suivans :

1° L’expérience montre que les fractures du crâne, avec ou sans enfoncement, guérissent souvent à l’aide d’un traitement bien dirigé, soit que le redressement des os enfoncés s’opère, soit que le cerveau s’accoutume à leur compression : aussi ne doit-on trépaner que lorsque les accidens consécutifs en indiquent l’urgence.

2°L’expcrience démontre encorequelesépanchemens de sang peuvent complètement se résorber ;

3° Que l’application du trépan n’est point une opération exemple de dangers, car on ajoute aune lésion grave existante une nouvelle lésion dont les suites sont également à redouter; que la dénudation

des membranes du cerveau est un fait grave et nécessaire dans celte opération; que, si l'inflammation se déclare , le cerveau vient faire saillie dans l’ouverture faite à l’os ; que la dure-mère s’ulcère ; que des excroissances fongueuses se forment, etc. ce qui arrive surtout chez l’enfant dont la dure-mère est fortement adhérente au crâne. (Abernethy.)

A cela les derniers praticiens répondent que la table interne des os du crâne, à cause de sa structure , se casse comme du verre; que les fractures qui se font en rayonnant, et qui laissent se séparer des esquilles , s’étendent ordinairement plus au loin dans la table interne que dans la table externe ; que les vaisseaux qui unissent la dure-mère au crâne se déchirent souvent, et donnent lieu à des épanchcmens sanguins; que, si on songe que ces accidens dans les plaies par inslrumens contondans surviendront avec d’autant plus de certitude que , dans ioules ces lésions , le diploé est tellement contus que l'inflammation et la suppuration doivent nécessairement s’en emparer , on verra que l’absence de compression et d’irritation ne doit pas trop rassurer; que, lorsque ces symptômes viennent à se déclarer, le cerveau et ses annexes sont déjà altérés au point que la trépanation ne doit plus être regardée comme un moyen thérapeutique trèspuissant; que les mêmes remarques doivent être faites pour les épanchemens sanguins; car, si le praticien, se laissant abuser par l'espoir de la résorption , recule l’application du trépan jusqu’au moment où les symptômes se seront manifestés dans toute leur énergie , il est à craindre que le cerveau et les méninges ne soient pris d’une violente inflammation , que le sang de l’épanchement ne se soit décomposé et putréfié, et que la trépanation n’offre plus aucune chance de salut.

On ne saurait nier que les fractures du crâne , avec ou sans enfoncement , ne puissent guérir dans quelques cas ; on peut même accorder que , sur dix individus qui ont été trépanés dans les circonstances énumérées plus haut, deux seraient guéris peut-être sans l’opération, chose du reste qu’on ne pourrait certifier à l’avance. Mais, lorsque les accidens consécutifs se sont déclarés, la trépanation a des suites funestes dans la grande majorité des cas. L’application du trépan n’est point une opération dangereuse en elle-même ; et, si on en redoute tant les suites , c’est qu’on a l’habitude de ne le voir appliquer que dans les cas où déjà les altérations sont très-grandes, ou lorsque les désordres occasionés par le corps vulnérant suffiraient seuls pour amener une mort certaine.

Outre les ouvrages indiqués plus haut consultez encore:

IlenJiû, Zeitschrift fur Staatsarzneikunde, 1824, cah. I, pag. 166.

Klein, Annales cliniques de Heidelberg, vol. 1, cah. I, pag 86.

Textor, Nouveau Chiron, vol. II, cah. II, pag. 381.

A. Cooper (1) pense (page 343) que la trépanation n’esl

(I) Principlcs of surgery , etc. , vol. I, 1824.

DES PLAIES

indiquée que 1° lorsqu’un épanchement sanguin a lieu entre le crâne et la dure-mère ; 2" dans les fractures du crâne compliquées de compression si les émissions sanguines ne l’ont point fait cesser; 3° lorsque , dans les fractures avec enfoncement , même sans plaie aux tégumens , les signes de la compression persistent ; 4° dans les épaneliemens purnlens. — 11 pense aussi que les dénudations du crâne compliquées de fracture simple, ou avec enfoncement, sont très-dangereuses ; il veut aussi (page 3 1 C) , lorsqu’une esquille s’est enfoncée dans la substance cérébrale, mais sans y déterminer aucun symptôme de compression , qu’on ne cherche point à la soulever, parce qu’on déterminerait trèsprobablement un épanchement, et qu'on favoriserait le développement d’une vive inflammation. — Cependant il prouve suffisamment combien peu certaines sont ces données lorsqu’il dit: « Dans les fractures compliquées il se « manifeste ordinairement de l’inflammation , et il faut n trépaner avant qu’elle se soit développée , car alors » cette opération ne serait d’aucune utilité ; elle aggrave- » rait même la position du malade lorsque les symptômes » inflammatoires se sont déjà déclarés. » JiTOdie partage les mêmes opinions. — Dans les fractures simples avec enfoncement il survient rarement de l’inflammation ( pages 303 et 305). — Plusieurs faits rapportés par A. Cooper , dans lesquels on ne trépana pas d’abord dans des fractures avec dépression des os, et où les accidens continuèrent jusqu'au moment où le trépan fut appliqué , ne paraissent pas justifier les indications qu’il donne. — Walther limite encore davantage l’application du trépan.

389. La prudence ainsi que l’expérience veulentdonc que , dans les cas suivans , examinés plus haut en détail , on ait recours au trépan immédiatement sans attendre les accidens consécutifs : ln dans toutes fractures du crâne, avec ou sans enfoncement, ainsi que dans les fissures qui attaquent les deux tables de l’os ; 2n dans les plaies coutuses, faites par un sabre mousse par exemple , qui pénètrent à travers la table externe et le diploé jusqu’à la table interne ou dans la cavité crânienne; 3° dans les cas où la dure-mère a été intéressée par un instrument tranchant ; 4° dans les plaies pénétrantes faites par un instrument piquant ; 5° dans les plaies par armes à feu dans lesquelles ont été intéressés les os du crâne et le diploé; 6° dans l’écartement des sutures ; 7° lorsque des corps étrangers, tels que balles, esquilles , sang , pus , etc., se trouvent sous le crâne. — Cependant la trépanation peut, dans ces cas mêmes, être inutile lorsque la plaie de l’os est assez large pour donner issue aux corps étrangers, lorsqu’une large partie osseuse peut être enlevée, et qu’il n’existe plus aucune esquille.

Brodie (page 413) conseille de n’enlever les corps étrangers qui pénètrent dans le cerveau que dans les cas où l’on peut le faire sans ajouter une lésion nouvelle à celle qui existe ; il cite plusieurs observations à l’appui de son opinion.

390. Dans le cours du traitement d’une plaie de têtele trépan peutencore être indiqué : lorsque l'irritation et la compression du cerveau se manifestent, que les symptômes auxquels elles donnent lieu ne diminuent point par un traitement convenable , et qu’on est certain du lieu où la force extérieure a

agi ; lorsque les produits de la plaie ne peuvent point librement s’écouler, que le diploé est affecté, et la dure-mère détachée.

391. Dans un cas de nécessité on peut trépaner en un point quelconque du crâne; cependant on doit éviter, autant que possible, le niveau des sinus frontaux , de la partie moyenne du frontal , de la partie squammeuse du temporal, de l’angle antérieur et inférieur du pariétal , de la saillie occipitale et des sutures. — Le choixdulieu où le trépan doit être appliqué dépend du but qu’on se propose. Dans les épanchemens on trépanera à l’endroit où les phénomènes que nous avons indiqués plus hautpeuvent faire présumer qu’ils ont leur siège; dans les fractures on doit appliquer le trépan de manière à ce que la pyramide prenne son point d’appui à côté de la fracture. Dans les fractures avec enfoncement il faut éviter que la couronne joue sur la partie fracturée. Dans les fractures de peu d’étendue, ou lorsqu’une balle est enclavée dans les os , il faut que la couronne du trépan embrasse toute la solution de continuité. Dans les lésions qui intéressent les sutures sagittale ou lambdoïde le trépan peut être appliqué sur les côtés de ces sutures.

11 est impossible de fixer à l’avance le nombre des couronnes du trépan qui devront être appliquées. Il convient d’en appliquer un nombre suffisant pour que les liquides qui forment l’épanchement puissent être complètement évacués , que les os enfoncés puissent être relevés sans de grands efforts, les esquilles retirées, et les divisions faites par instrumens tranchans entièrement emportées par ces applications successives.

392. La trépanation comporte plusieurs temps : 1° la dénudation de l'os; 2° la perforation ; 3° l'extraction de la partie osseuse détachée par le trépan; et 4° l’accomplissement du but qu’on s'était proposé.

393. Comme dans toutes les lésions de la tête, lorsque la force qui les aura déterminées est assez grande , il faut , ainsi que nous l’avons indiqué plus haut (§ 347) , faire une incision au cuir chevelu après l’avoir rasé; comme cela doit être fait dans toute la direclion suivant laquelle le corps étranger a rencontré le crâne; comme souvent les parlies molles ont subi diverses altérations ; comme enfin on ne peut déterminer d’avance le nombre de couronnes de trépan qu’on emploiera, on ne peut donner que les règles générales suivantes pour la dénudation du crâne : — il faut chercher à conserver en entier les tégumens du crâne afin de favoriser la cicatrisation; quelques praticiens cependant rejettent l’incision à lambeaux , parce que , disent-ils , ils rendent difficile l’opération, et plus tard se raccornissent. — Sur l’os temporal on forme un lambeau triangulaire dont la base est dirigée en haut, le sommet en bas, et qui puisse comprendre le muscle temporal. Lorsque l’on croit qu’une couronne seule suffira, on se borne à faire une incision longitudinale dont on écarte les bords. Lorsque plusieurs couronnes seront néces-

DE LA TÊTE

salres, l’incision doit être faite en f ou en T , et les lambeaux disséqués et rejetés en arrière. La tête du malade sera placée en face delà lumière; le bistouri constamment dirigé de manière à ce que son tranchant soit toujours perpendiculaire à l’os , et la main qui le dirige prendra un point d’appui 6oit avec le pouce, soit avec le petit doigt. — On laisse le sang s’écouler pendant un certain temps: cela seul peut, dans quelques cas, amender les symptômes ; on l’arrête ensuite facilement avec de l’eau froide, ou en tordant l’extrémité de l’artère , ou enfin par la ligature. Le péricrâne doit être complètement enlevé à l’endroit où les couronnes du trépan seront appliquées : pour cela on se sert d’une rugine avec laquelle on le détache de la périphérie vers le centre de la partie à trépaner, puis on l’enlève.

394. La perforation de Vos se fait soit avec un trépan, soit avec une tréphine (trépan à main). L’emploi de ce dernier instrument est plus simple, mais plus fatigant pour l’opérateur.

La scie ie Heine (ostéotûme) paraît être plus commode et offrir plus de sécurité pour la perforation des os du crâne que le trépan. On peut , avec eile, faire à l’os une section appropriée au but, quel qu’il soit, qu’on se propose; la dure-mère est moins exposée aux dents delà scie, et on n’a pas besoin d’interrompre l’opération pour nettoyer l’incision que l’on fait. — La section faite avec cet instrument détermine aussi moins d’ébranlement.

Voyez :

Journal de Graefe e t Walther , vol. XVIII, pag. 39.

395. On se sert du trépan de la manière suivante : après avoir bien nettoyé la partie osseuse mise à nu , on fait sortir la pyramide au niveau des dents de la couronne; on l’assujettit, et, saisissant l’arbre du trépan par sa partie inférieure , et comme une plume à écrire , on place la pyramide au centre de la partie dénudée, et on tient le trépan tout-à-fait perpendiculaire au crâne; la paume de la main gauche est appliquée sur le sommet de l’arbre , et la main droite en saisit le corps; puis on tourne l’arbre de droite à gauche un peu rapidement, et aussi longtemps qu’il est nécessaire pour que le sillon soit assez large afin que la couronne puisse être dirigée sans le secours de la pyramide ; on retire alors le trépan; on enlève, avec un plumasseau de charpie , la sciure qui se trouve dans le sillon qu’on a fait; pendant ce temps un aide nettoie la couronne avec une brosse, et Kopérateur fait, avec le tire-fond , une ouverture dans la fossette centrale qu’avait faite la pyramide. Cette dernière est retirée , le trépan appliqué de nouveau dans le sillon déjà fait , porté dans la direction verticale, et tourné avec une certaine rapidité comme auparavant ; avec les doigts de la main gauche on saisit fortement l’instrument, et on agit de même jusqu’à ce que l’on croie être arrivé dans le diploé. On retire alors la couronne , et , pendant qu’un aide la nettoie, on enlève la sciure, et on examine , dans toute son étendue, la profondeur de la section avec une sonde aplatie ou avec le bec d’une plume.

Le trépan est do nouveau appliqué; on diminue la pression , on le conduit avec moins de rapidité , et on l’incline légèrement du côté où l’on s’est aperçu que le sillon était moins profond. Le trépan sera de nouveau retiré; la plaie nettoyée, on examinera la profondeur de la section. Si on trouve que le sillon n’a encore traversé sur aucun point, la couronne sera réappliquée, et on ne fera plus que quelques tours, lentement et sans pression. Après quelques tours on retirera de nouveau la couronne, et on interrogera encore le sillon. On agira de la sorte jusqu’à ce que l'on trouve que le sillon pénètre en plusieurs points, et que la partie osseuse circonscrite est mobile sous la pression de l’ongle de l’indicateur de la main gauche. Pendant la térébration de la table interne de l’os on entend un craquement particulier.

396. Pour la perforation avec la tréphine il faut d’abord faire sortir et fixer la pyramide comme pour le trépan; ou saisit, avec la main droite, la poignée transversale de la tréphine de manière à ce que le pouce se trouve seul d’un côté ; les doigts médian , annulaire et auriculaire de l’autre ; l’index appliqué le long de la tige, et son extrémité touchant la couronne; on place la pyramide sur le milieu de la partie qu’on veut enlever, et, maintenant la tréphine perpendiculaire à l'os, on lui imprime alternativement des mouvemens demicirculaires, de droite à gauche et de gauche à droite. Dans ces mouvemens le bras et l’avanl-bras sont immobiles, la main seule agit. La tréphine est ainsi dirigée jusqu’à ce que le sillon qu’elle creuse soit assez profond pour pouvoir la guider ; puis l’instrument est retiré , la pyramide enlevée , une ouverture centrale creusée avec le tire-fond, et on continue comme avec le trépan.

397. Dans les cas où l’on ne peut pas, au commencement de l’opération, se servir de la pyramide, lorsque, par exemple, une balle estendavée , ou qu’un fragment d’os est entièrement séparé, et qu’on veut les circonscrire par une couronne, on se sert, pour assujettir l’instrument , d’un morceau de bois ou de cuir assez large pour qu’un aide puisse le maintenir avec la pulpe des doigts; dans l’échancrure faite sur le bord de ce morceau de bois on place la couronne , à laquelle on imprime des mouvemens avec lenteur jusqu’à ce qu’un sillon convenable soit creusé , puis on achève l’opération sans le secours du morceau de bois. — On soulève le morceau d’os qu’on a ainsi détaché avec un élévatoire ou avec une pince.

Hennemann (1) a inventé , pour conduire la couronne sans le secours de la pyramide, une espèce de gubcrnaculum.

398. Lorsqu’on doit appliquer le trépan sur les sinus frontaux, on incline la couronne de manière à ce que la table interne, qui est plus éloiguée de la table externe dans des endroits que dans d’au-

(1) Beitrage zur Medicin und Chirurgie , vol. I, cab. I, pag. 145.

DES PLAIES

très, soit attaquée en même temps par toute la surface de l’instrument , afin quelle soit régulièrement traversée; ou bien encore on enlève d’abord la table externe avec une grande couronne , puis on attaque l’interne avec une plus petite.

399. Pour enlever la partie osseuse détachée on visse le tire fond dans l’ouverture qu’on avait pratiquée à l’avance (§ 395). Pour cela on le saisit, près de l’extrémité qui doit être vissée , avec le pouce et l’indicateur de la main gauche, on le maintient fixe au-dessus de l’ouverture, et on le visse avec les mêmes doigts de la main droite appliqués sur le manche. Lorsque le tire-fond est entré assez profondément , sans toutefois arriver jusqu’à la dure-mère, on enlève la portion osseuse en inclinant l’instrument du côté où l’os est encore adhérent. S’il reste quelques inégalités ou quelques petites esquilles à la table interne, on les enlève avec le couteau lenticulaire. Pour faire cette dernière opération on saisit le couteau à pleine main ; la lentille qui se trouve à l’extrémité du couteau est introduite entre le crâne et la dure-mère, et le tranchant est fortement appuyé sur les fragmens osseux qu’on veut couper. Le pouce de la main qui tient l’instrument , prenant un appui sur la tête, assure ce mouvement.

400. Lorsque plusieurs couronnes doivent être appliquées, on peut laisser entre elles une espèce de pont de la largeur d’une ligne , en on l’enlève ensuite avec une pince incisive , ou , mieux encore, avec la scie de Hey; et, lorsqu’on n’a pas besoin d’enlever, par une autre application , un morceau de toute l’étendue de la couronne, on applique la seconde de manière à ce qu’une moitié seule repose sur l’os, et que l’autre moitié se trouve, dans l’ouverture déjà faite. On a également conseillé , afin de ne pas toujours enlever des parties rondes, de se servir de la scie de Hey, qui permet d’enlever des parties de forme et de grandeur différentes , suivant l’élendue de la lésion.

401. Lorsque l’opération du trépan est terminée, le reste du traitement est subordonné aux causes qui avaient nécessité son application.

L’évacuation du sang qui forme un épanchement immédiatement au-dessous du crâne doit être favorisée par une position convenable delà tète, par l’application d’une éponge humectée ou de charpie. Si on n’est point tombé sur le foyer de l’épanchement , les signes que nous avons donnés plus haut (§ 362) indiqueront au chirurgien s’il doit faire ailleurs une autre application de trépan. — Lorsque l’épanchement a son siège au-dessous de la duremère , que celte membrane est refoulée dans l’ouverture faite à l’os , qu’elle offre de la llucluation et un aspect violacé , il y faut faire une incision cruciale.

L hémorrhagie provenant de l’artère méningée moyenne divisée est arrêtée à l’aide d’un tampon de charpie, d’une boulette de cire, d’un compresseur particulier (Fadlquieu (1), Gkaefe), ) ou de

(1) rcrret, L’Art, du coutelier, pl. CXXXV, fig. 21, 22.

(2) Hufeland, Journal de médecine pratique, vol. XXVil,

la cautérisation qu’on fait avec une épingle rougie au feu. L’hémorrhagie provenant d’un sinus ouvert est facilement arrêtée à l’aide de charpie sèche et d’une compression modérée.

Il ne faut enlever qu’avec prudence un morceau d'os qui serait complètement détaché. Les os enfoncés doivent être relevés avec un simple élévatoire. Pour s’en servir on introduit une de ses extrémités au-dessous de l’os enfoncé , tandis que l’autre extrémité est saisie et déprimée parla main droite , et le doigt indicateur de la main gauche porté entre l’élévateur et le crâne , tout près de la dépression de l’os , afin de servir de point fixe à l’instrument, qui agit comme un levier. Les esquilles enfoncées dans la dure-mère ou dans la substance cérébrale doivent être retirées avec beaucoup de soin, et sans employer beaucoup de force ; lorsqu’elles sont fortement adhérentes, on doit agrandir, avec le bistouri , la déchirure qu’elles ont faite à la dure-mère.

402. L’appareil qu’on appliquera après la trépanation devra être aussi simple que possible. Il consistera en un plumasseau de charpie , enduit d'un liniment adoucissant , que l’on portera entre les lèvres de la plaie faite aux tégumens de manière à ce qu’il repose sur le bord de la section de l’os , mais sans comprimer la dure-mère ; en une compresse fine qu’on applique sur la charpie, et enfin en un couvre-chef dont on recouvre les autres pièces de l’appareil : ce couvre-chef peut être remplacé par une bande convenablement appliquée.

Nous ne pouvons point recommander les tentatives de réunion par première intention de la plaie faite à l’os A la suite de la trépanation , bien qu’elles aient été prescrites par plusieurs praticiens , après toutefois que les corps étrangers ont été enlevés. On a tenté de remettre en place la partie osseuse que la couronne du trépan avait enlevée : ces essais prouvent que la réunion par première intention de celte partie osseuse est possible ; mais les accidens, l’irritation, l’inllammation , que déterminent de semblables parties réappliquées lorsque leur adhérence n’a pas lieu , sont certainement aussi grands , pour ne pas dire plus grands, que les chances d’une cicatrisation sûre et prompte. — En général on ne peut tenter cette espèce de réunion que dans les cas où le trépan a été appliqué sur un crâne sain , et lorsqu’on n’a rien trouvé dans la cavité osseuse.

Voyez :

Merrem , Animadv. chirurgiæ experimentis in animalibus factis illustratæ. Giesæ, 1810.

Walther , Sur la réunion des os enlevés par le trépan , dans son journal, vol. V, cah. IV.

403. Quant à ce qui a trait au traitement général qu’on doit mettre en usage après 1 application du trépan, il consistera , suivant les circonstances, eu saignées, applications froides, dérivatifs , etc. ,

cah. U ; — vol. XXXI, pag. 35; — vol. XXXI , cali. II, pag. 35 , planch 1 , IL

Ferg , Ue la Trépanation. Journal de GraefC , vol. Il , pag. 576 ; — même vol., pag. 592.

DK LA TÊTE.

dans le but de prévenir l'inflammation , ou de diminuer celle qui pourrait déjà exister. Le malade doit garder le repos le plus absolu.

404. L’appareil devra être levé tous les jours , ou même deux fois en vingt-quatre heures quand l’abondance de la suppuration l’exigera. Lorsque la trépanation ne détermine aucun accident particulier, la dure-mère perd insensiblement sa couleur nacrée , sécrète du pus , et se couvre de bourgeons charnus d’un rouge clair. Ces excroissances s’élèvent peu à peu , comblent l’ouverture faite à l’os , s’unissent aux excroissances fournies par les tégumens et par l’os lui-même , et forment ainsi une cicatrice solide. Le travail de cicatrisation doit être secondé par une légère compression , et on doit également avoir soin de prescrire au malade une alimentation de jour en jour plus fortifiante. Lorsque , après cette opération , les phénomènes de compression et d’irritation du cerveau persistent ou reparaissent, il fautexaminer si lacause setrouve dans la plaie elle-même, dans la présence d’esquilles, etc., et s’il est nécessaire, pour amener la guérison , d’appliquer de nouveau le trépan, ou de faire subir au malade le traitement indiqué plus haut.

Lorsque le pus devient séreux, et prend un aspect de mauvaise nature , on doit prescrire des toniques à l’intérieur. Lorsqu’une irritation quelconque entretient la suppuration , on doit s appliquer à la faire cesser. Si des fragmens osseux se séparent, il faut les enlever avec soin. Lorsque la dure-mère devient tendue , sale, et que sa surface se couvre d’excroissances fongueuses qui , en s accollant à l’os , empêchent l’écoulement libre du pus , on applique des substances sèches, on touche ces excroissances avec le nitrate d’argent, et, si elles ne diminuent pas, on les enlève avec le manche d’un scalpel, des ciseaux , ou le bistouri. — Le cerveau peut également faire saillie dans l’ouverture qu’a faite le trépan , soit par suite de l’expansion de la substance cérébrale dès qu’on a fait cesser la compression , soit à cause de l’épanchement de sang qui se fait dans la substance cérébrale par les petits vaisseaux qui se sont déchirés sous l’influence de la cause extérieure. Dans ces cas le cerveau est repoussé dans l’ouverture faite aux os , et la duremère prise d’ulcérations. — Le cerveau pénètredans celte ouverture avec d’autant plus de promptitude que l’épanchement augmente plus rapidement; plus tard la pie-mère elle-même se déchire , ainsi que la lamelle de substance cérébrale qui environne l’épanchement. Le sang qui forme ce dernier se coagule en partie, et en partie se renouvelle chaque fois que l'hémorrhagie reparaît.

Le traitement consiste dans des émissions sanguines , des purgatifs et une compression modérée ; mais , lorsque la tumeur augmente toujours , elle doit être ouverte avec une lancette, ou enlevée avec le bistouri. Lorsque cette tumeur augmente , et que l’ouverture faite au crâne est trop petite pour procurer au pus une libre sortie , on doit l’agrandir à l’aide d’une couronne de trépan.

405. Comme la cicatrice de l'ouverture faite à l’os par le trépan n’acquiert que peu à peu chez l’enfant , et jamais chez l’adulte , une solidité égale à celle du reste du crâne, il convient d’appliquer, chez le premier pendant un certain temps, et chez le dernier pendant toute la vie , une plaque de cuir bouilli ou de métal garni d’ouate , capable de résister aux impulsions du cerveau , et de le garantir contre les chocs extérieurs.

406. Les appareils nombreux proposés pour les lésions de la tête peuvent être rangés dans les trois classes suivantes :