IV. Des plaies do poitrine
Vernig, Uebcrdiceiridringenden Brustwunden. Vienne,
herhold, Ueber die Bebundlung tiefer Wunden der Brust. Copenhague, 1801.
Larrey, Mémoires de chirurgie mililatre, vol. Il, pag. 150.
Itumebe, Plaies d’armes à feu pénétrantes dans la poitrine. Paris, 1814.
Hcnnen, Bemerkungen, pag. 390.
Mayer, Tractatus de vulneribus peetoris penelrantibns. Pétersb., 1823.
Spiess, Diss. de vulneribus pecloris penetrantibus , etê. Heidelberg, 1823.
— Annales cliniques de Heidelberg , vol. I, cah. 111,
Jieybarâ, Mémoires sur le traitement des plaies pénét. de poitrine. Paris, 1827.
Larrey , Mémoires de l’académie de médecine. Paris, 1828, vol. I.
431. Les plaies de poitrine ( vulnera Ihoraçis) peuvent être superficielles ou pénétrantes.
432. Les plaies superficielles faites par un instrument tranchant doiventétre soumisesau traitement général des plaies; des bandelettes agglulinalives ■ suffisent toujours. Les plaies par instruirions piquans, lorsqu’elles sont superficielles (ce dont on peut s’assurer par la direction qu’elles affectent, et la profondeur à laquelle l’instrument vulnérant a pénétré , soit par l’examen de la plaie , à l’aide d’une sonde , après que le malade a été placé dans la position où il se trouvait au moment de sa blessure , soit enfin par l’absence des signes qui caractérisent les plaies pénétrantes); ces plaies, disonsnous , lorsqu’elles sont superficielles, doivent aussi cire traitées d’après lesrcglesgénérales établies plus haut; cependant, comme l’inflammation quelles déterminent est considérable , il faut soumettre le malade à un traitement antiphlogistique énergique dans les cas où il se forme un épanchement de sang dans le tissu cellulaire ; et, lorsque la compression ne peut point arrêter l’hémorrhagie, ou que plus tard il se forme du pus qui détermine de la gêne dans la respiration , il faut agrandir la plaie , arrêter l’hémorrhagie , ou procurer au pus une sortie facile.
Les contusions ou blessures par armes à feu qui intéressent les parois thoraciquespeuvent déterminer des fractures de côtes , des épanchemens sanguins considérables dans l’épaisseur des tégumens, l’inflammation de la plèvre et des poumons, une respiration pénible , des déchirures du poumon, des crachcmens de sang, etc. Dans ces cas il faut avoir recoursà un traitement antiphlogistique vigoureux, faire des saignées souvent répétées, et des applications froides sur la poitrine.
433. Les plaies pénétrantes de poitrine peuvent ouvrir la cavité thoracique seulement , ou bien elles intéressent les viscères qui y sont contenus. Leur gravité dépend en général de l’abondance de
Y hémorrhagie fournie par les parois de la poitrine . ou par ses viscères; de la compression des poumons et du cœur par l’amas de liquides; de Y inflammation des organes contenus dans la cavité, et enfin de la terminaison de l’inflammation.
434. Pour s’assurer qu’une plaie a pénétré dans la cavité thoracique, ou même qu’elle a atteint les viscères qui y sont contenus , on interroge la profondeur à laquelle l’instrumenta été enfoncé, et on examine la direction dans laquelle il a été introduit. On peut acquérir une grande certitude dans le diagnostic en portant avec prudence dans la plaie le doigt ou une sonde après que le malade a été placé dans la position qu’il avait au moment où il a reçu la blessure; en examinant si l’air entre et sort parla plaie dans l’inspiration et l'expiration ; s’il se forme une tumeur emphysémateuse autour de la plaie; si la respiration est-gênée, et par suite la circulation, ce qui tiendrait à ce que l’air qui s’est introduit par la plaiecompriraerait le poumon, et l’empêcherait de se dilater. Lorsque le poumon a été lésé, le malade éprouve une douleur profonde et fixe ; la respiration est très-pénible, surtout au moment de l’inspiration; il s’écoule par la plaie un sang rose et spumeux; le malade crache du sang (l’absence de ce dernier symptôme n’indiquerait point cependant que le poumon est intact) ; bientôt il survient lous les signes des hémorrhagies internes et de la compression des poumons, signes sur lesquels nous reviendrons plus lard. Du reste le diagnostic de ces plaies peut être plus ou moins difficile suivant leur grandeur et leur direction.
L'examen de la plaie à l’aide de la sonde est incertain et trompeur dans beaucoup de cas, et il peut être très-nuisible par l’irritation que détermine ce corps étranger; de plus il est inutile dans la majeure partie des cas, parce qu’un diagnostic sûr peut être établi d’après d’autres données , et que d’ailleurs les plaies pénétrantes simples n’exigent pas d’autre traitement que celui des plaies non pénétrantes. — L’examen à l’aide des injections, qui a été recommandé par plusieurs praticiens, est encore plus incertain et nuisible dans tous les cas.
L’air n’entre et ne sort par la plaie , dans les différens temps de la respiration, que lorsque la plaie est droite. Les poumons ne s’affaissent point dans tous les cas où la cavité thoracique a été ouverte; mais, dans quelques cas, ils restent en contact parfait avec la plèvre pariétale, phénomène qui peut quelquefois tenir à des adhérences anciennes, mais qui d’autres fois est inexplicable. C’est ce qui fait que la mort, dans certains cas, ne survient pas immédiatement après l’ouverture des deux côtés de la poitrine. Les expériences de Williams démontrent 1° qu'un poumon qui est exposé à l’air ne s’alfaise pas tant que les fonctions de l’autre et des organes accessoires de la respiration ne sont pas troublés; 2° qu’un poumon possède par lui-même, pourvu que l’autre poumon continue à fonctionner , une faculté de se contracter et de se dilater tout-à-fait indépendante du diaphragme et des muscles intercostaux : Williams ne saurait dire quelle est la source de cette faculté ; 3° qu’un poumon sain reprend bientôt toute son énergie et toutes ses propriétés dès que la compression déterminée par l’air extérieur cesse ; 4uque, dans les cas où l’air entrerait d’une manière non inlerrom-
DE POITniKE.
pue dans les deux plèvres à la fois par des ouvertures de même dimension, ne s’affaissent point, pourvu cependant que les organes accessoires de la respiration aient conservé toute leur énergie ; 5" qu’un poumon sain ne remplit jamais complètement, du moins dans une respiration normale, la cavité thoracique où il est contenu. — Dans toutes les expériences que j’ai faites sur des chiens j’ai toujours rencontré un affaissement considérable des poumons , et les mouvemens exécutés par ces organes m’ont paru être produits moins par une force d’expansion propre au poumon que par l’abaissement et l’affaissement dtl poumon dus aux efforts que faisait l’animal. Nous reviendrons plus tard sur ces mêmes faits.
Brcmond, Mémoires de l’académie des sciences, 1739.
ftorris, Mémoires of the royal society of London, vol. IV.
Richter, bibliothèque chirurgicale, partie IV, png 695.
Abernethy, Surgical Works, vol. II, pag. 178.
Williams, Action de l’air dans les plaies pénétrantes de poitrine. London , medical and physical Journal , juin
— Journal de Gracfe et Wulther, vol . VI, cahier III, pag. 536.
435. On divise le plus communément les plaies pénétrantes de poitrine en 1“ plaies pénétrantes simples; 2° plaies pénétrantes compliquées de la présence de corps étrangers; 3° plaies pénétrantes avec hémorrhagie; 4° plaies pénétrantes avec hernies d’une partie du poumon.
436. Les plaies pénétrantes simples , c’est-à-dire celles dans lesquelles la cavité thoracique est seulement ouverle, sont rares. Leur traitement consiste à fermer promptement l’ouverture, et à prévenir l'inflammation. On fait faire au malade une profonde inspiration , et , aussitôt après , on recouvre exactement la plaie avec du diachylon ; on place une compresse au-dessus, et on applique un large bandage de corps, soutenu par un scapulaire. Le malade doit être soumis au traitement antiphlogistique. Si on peut prévenir l'inflammation, ce genre de plaie guérit promptement ; mais, si l 'inflammation se déclare, et dure longtemps, elle peut déterminer, quelquefois quinze jours, et même plus longtemps après l’accident, un épanchement consécutif dans la cavité pleurétique, et rendre nécessaire l’ouverture du thorax.
437. Les corps étrangers qui compliquent les plaies pénétrantes de poitrine peuvent être soit un fragment de l’instrument vulnérant , soit une balle, des lambeaux de vêtement refoulés dans la plaie , ou des esquilles appartenant aux côtes. Lorsque certaines circonstances ne viennent point révéler la présence de ces corps étrangers , les phénomènes sur lesquels nous pouvons baser notre diagnostic sont quelquefois très -douteux. — Ils déterminent une irritation permanente, de la gêne dans la respiration , des douleurs au niveau de la plaie, alors même que, depuis longtemps, les antiphlogistiques ont été mis en usage. Dans plusieurs cas les symptômes reparaissent avec une nouvelle intensité après avoir disparu pendant quelque temps, et donnent lieu à uue suppuration abondante, etc. Il faut examiner avec soin les circonstances des cas parti-
culiers que l’on a à traiter pour s’assurer de la présence et de la position du corps étranger, ce à quoi on ne peutquelquefoisarriver que par l’introduction d’une sonde élastique ou métallique. — Il faut, dans certains cas, pour le retirer, agrandir l’ouverture existante , ou même pratiquer une contreouverture, lorsque cela est possible, dans un espace intercostal. Plus la suppuration déterminée par un corps étranger est ancienne, plus il est difficile de le retirer, parce que, les côtes se rapprochant, l'espace intercostal devient plus petit. Dans un cas de ce genre Larrey (1) a été obligé de couper, avec un couteau lenticulaire, le bord supérieur de la côte située au-dessous de la plaie, afin de faciliter l’extraction d’une balle sans léser l’artère intercostale.
Une balle petit pénétrer dans la cavité thoracique, contourner le poumon, et sortir par un point diamétralement opposé à son ouverture d’entrée sans intéresser cet organe. On a vu des cas où des balles sont restées longtemps dans la cavité thoracique sans déterminer aucun accident; mais alors une couche de lymphe les entourait comme d’une capsule.
438. L’hémorrhagie qui survient à la suite d'uno plaie pénétrante de poitrine peut être fournie par l’artère intercostale , l’artère mammaire interne , les poumons, et les gros troncs sanguins renfermés dans le thorax. Lorsque la plaie est large, et ses lèvres parallèles , le sang s’écoule librement au dehors; mais, lorsque la plaie estétroile, et quelle forme un canal long et sinueux , le sang s’épanche à l’intérieur , et sa quantité est en rapport direct avec le volume de l’artère ouverte , et de la cavité dans laquelle il se verse.
439. Lorsque le sang s’épanche dans la cavité thoracique, la face devient pâle, et le pouls petit, accéléré ; la vue s’affaiblit; le malade éprouve des tintemens d’oreilles ; tout son corps se couvre d’une sueur froide ; sa respiration est entièrement embarrassée ; la suffocation est imminente ; le côté de la poitrine dans lequel se fait l’épanchement est plus dilaté, mat et moins mobile dans les mouvemens de la respiration. Le blessé respire plus librement lorsqu’il est couché sur le dos, et a le tronc élevé ; il est menacé de suffocation dès qu’il se couche sur le côté sain; enfin, si l’épanchement augmente, la vie s’éteint par suffocation.
440. Les signes d’un épanchement sanguin dans la poitrine sont très-variables , quelquefois même fort douteux : tels sont les cas dans lesquels l’épanchement est faible et se fait lentement; où les adhérences circonscrivent une petite étendue; lorsque l’individu est peu sensible à une perle de sang; que la poitrine avait été précédemment le siège d’une affection organique ; que des accidens spasmodiques viennent compliquer la solution de continuité; dans tous ces cas le diagnostic est excesr sivement difficile.
(1) Mémoires de chirurgie militaire, tom. IV, pag. 2uO.
DES PLAIES
441. Les signes les plus certains et les plus constans d’un épanchement sanguin dans la poitrine sont: la persistance des phénomènes qui accompagnent une hémorrhagie interne, une respiration pénible, courte, entrecoupée; le crachement de sang lorsque le poumon est blessé; une inspiration facile jointe à une expiration difficile; des menaces de suffocation pendant le sommeil ; une inquiétude constante , tantôt faible, tantôt trèsgrande; gcne ou même impossibilité du décubitus sur le côté sain; bien-être notable lorsque le malade est couché sur le dos , et a la poitrine trèsélevée; mouvemens irréguliers du cœur et du pouls; insomnies; urines claires, rares, et, dans quelques cas, rétention de ce liquide.
Parmi les signes moins certains cVmoins cons tans on doit ranger une augmentation de volume du côté blessé du thorax , dans laquelle les côtes sont éloignées et moins mobiles ; une tuméfaction œdémateuse des parois thoraciques (en certains endroits du moins les muscles paraissent soulevés); la sensation des mouvemens du cœur dans une plus grande étendue ; son déplacement et son refoulement du côté sain; un sentiment de pesanteur dans la poitrine ; dans cette cavité une oscillation que le malade sent à chacun de ses mouvemens; une tumeur au-dessous des fausses côtes et dans la région supérieure de l’abdomen par suite du refoulement du diaphragme; un son mata la percussion; une ecchymose au niveau des fausses côtes du côté blessé , qui se manifeste quelques jours seulement après l’accident; enfin un œdème du pied et de la main , et une rougeur de la pommelle du côté affecté.
442. On peut regarder comme certain unjepanchement dans la poitrine lorsque les signes que nous avonsdonnés(§441) apparaissent, persistent et augmentent , pourvu toutefois que plusieurs d’entre eux se rencontrent simultanément; lorsqu’on ne peut raisonnablement pas les attribuer à une autre lésion organique de la poitrine , et enfin lorsqu’ils ne cèdent point, dans les vingt-quatre premières heures, à un traitement général.
443. Le sang épanché dans la cavité thoracique agit comme obstacle mécanique à la respiration , comprime le poumon , fait disparaître peu à peu ses cellules, détermine des adhérences avec certaines parties de la plèvre ; ce qui fait que , lorsque l’épanchement est ancien, la ponction n’est quelquefois d’aucun secours, parce que les poumons ont perdu la faculté de se dilater. Ce sang aussi détermine promptement une inflammation des surfaces avec lesquelles il est en contact. Il peut aussi devenir très-nuisible par suite des altérations qu’il subit lui-même, quoique cependant il conserve pendant longtemps ses propriétés normales.
Il convient donc d’arrêter l’hémorrhagie , d’empêcher un épanchement ultérieur, et de faire disparaître celui qui existe.
444. Dans beaucoup de cas il est extrêmement difficile, et quelquefois même complètement im-
possible, de reconnaître la source qui fournit le sang dans les plaies pénétrantes de poitrine.
445. On peut soupçonner la lésion de l'artère intercostale lorsquelemalade ne crache pointde sang, et que les symptômes de l’épanchement augmentent. Si la plaie est grande, un sang rose artériel non spumeux s’en échappe par un jet continu; si le doigt peut être introduit jusqu’au point qui fournil le sang, on le sent jaillir; la plaie, dans ces cas, se dirige vers le bord inférieur d’une côte.
L’introduction d’un morceau de carte jusqu’au fond de la plaie , qui a été recommandée parRicnter et plusieurs autres, est complèlementinulile. Le doigt seul peut reconnaître le vaisseau qui fournit le sang lorsqu’il s'épanche dans la cavité thoracique ; dans ce cas , à chaque expiration , et à chaque mouvement de toux, le sang sort toujours de la plaie par gros bouillons. II ne faut point oublier cependant que ce signe se rencontre non-seulement dans la lésion seule de l’artère intercostale, mais encore dans la lésion du poumon. — Nous avons la même opinion de la canule proposée par Reybard (1) : elle est munie, à son extrémité antérieure, d’une ouverture latérale que l’on applique contre le vaisseau intéressé, et d’une petite vessie à son extrémité postérieure.
446. La chirurgie est riche en moyens destinés à arrêter l’hémorrhagie fournie par l’artère intercostale ; mais, il faut le dire, elle est pauvre de faits qui puissent attester l'utilité et l’efficacité de ces nombreux moyens. Parmi eux nous distinguons ceux proposés par Gérard (2) , Goulard (3), Leber (4) , pour embrasser la côte; l’aiguille-crochet articulée à sa partie antérieure proposée par Reybard (5) pour embrasser l’artère sans la côte ; la ligature immédiate de B. Bell (0) ; les compresseurs de Lottery (7), Qcesnay (8),Belloq (9) et Haiider (10) ; la compression de Desaclt et Sabatier (11) à l’aide d’une compresse quadrangulaire dont le centre est introduit profondément dans la plaie, et que l’on remplit de charpie de manière à ce qu’elle agisse comme une pelotte; ou bien à l’aide d’un bourdonnet épais, attaché avec un fil très-fort, qui sert à le comprimer contre la
(1) Iteybard, ouvrage cité, pl. III, fig. 3.
(2) Dionis, Cours d’opérations de chirurgie, par Lafaye . Paris, 1777, pag. 341.
(3) Mémoires de l’académie des sciences, 1740.
(4) Plenck , Sammlung von Beobachtungen , pari. Il, pag. 210.
Grossheim, Journal de Graefe , recommande l’aiguille à' Arendt. Voyez, à ce sujel, ies Annales cliniques de Heidelberg, vol. III, cah. II.
(5) Pag. 141, pl. III, fig. 2.
(6) JS. Tl Cil , Lehrbegriff der Wundazneikunst , part. IV, rag. 102.
(7) Mémoires de l’académie de chirurgie, vol. il.
(8) Idem.
(9) Idem.
■ (10) Diss. dehæmorrhagik arteriæintercostalis sislendà. Bcrol., 1823.
(11) Médecine opératoire, vol. 1, pag. 179.
DE POlTltlNE.
côle. — D’après Tueden (1) on doit achever de couper l'artcre intéressée, la refouler et la cora primer. Assalini (2) propose de couper complètement l’artère , de la laisser se rétracter spontanément , de fermer exactement la plaie , et de remettre à plus tard l’évacuation du sang épanché.
447. Pour mettre en lisage la majeure partie des procédésque nous venonsd’indiquer il faut toujours que la plaie ait une certaine largeur, qu'elle soit agrandie si cela est nécessaire. La grande partie d’entre eux offrent des inconvéniens très-graves , et leur efficacité est toujours douteuse ; d’ailleurs , si on songe à l’incertitude dans laquelle le chirurgiense trouve le plus souvent sur la véritable source de l’hémorrhagie , et. si on réfléchit que le poumon, étant aussi souvent intéressé, fournil une plus grande quantité de sang lorsque l’hémorrhagie de l’artère cesse, il n'est pas prudent de recommander la ligature médiate ni la compression de l’intercostale. La lésion des artères, lorsqu’elle a lieu près du sternum, ou au niveau de la partie moyenne des côtes, qui sont les lieux où on rencontre le plus fréquemment des plaies de poitrine, ne détermine pas toujours d'abondantes hémorrhagies. Mes observations sont, sur ce point, d'accord avec celles de plusieurs autres praticiens (3). La lésion d’une artère intercostale près de son origine donne toujours lieu à une hémorrhagie très-dangereuse, et là aussi la profondeur de l’artère, la difficulté du diagnostic, et la difficulté plus grande encore de mettre en usage un des procédés que nous avons mentionnés, augmentent encore les dangers (4).
D’après cela il est plus convenable, dans la lésion de l’artère intercostale, de se borner au traitement que l’on emploie dans la lésion d’un vaisseau quelconque du poumon, et d'espérer que l’artère se fermera par le rapprochement des lèvres de la i plaie, par la formation d’un caillot, et sous l’influence d’un traitement antiphlogistique , d’applications froides sur la poitrine , et de la compression qu’exerce le sang à mesure qu’il s’épanche dans la cavité thoracique. Plus tard on donnera issue au sang épanché. Dans les cas seuls où la plaie est large , et ses lèvres béantes , il est possible de faire la ligature immédiate de l’artère. Si la plèvre n a pas été intéressée avec l’artère , on peut essayer d arrêter l’hémorrhagie à l’aide du tamponnement.
Consultez aussi :
Gracfe , Bericlit über das cünische Institut zn Berlin für 1826. Berlin , 1827 , Journal de chirurgie , vol. X, pag. 369.
448. On s’assure de la lésion de l’artère mammaire interne par la position anatomique et par
(1) Neue Bemerkungen and Erfahrungen. Bcil., 1781, part. 1, pag. 59.
(2) Manuel du chirurgien d’armée, 1812.
(3) liavaton , Pratique moderne de la chirurgie. Paris, 1785, vol. 11, pag. 139.
(4) Chélius , Annales cliniques de Ileidelberg, vol. I, cah. IVj — vol. III, cah. U.
l’examen de la plaie, ainsi que nous l’avons recommandé pour la lésion de l’artère intercostale. Lorsqu’elle est lésée entre les cinquième , sixième et septième côtes, les cartilages costo-sternaux sont presque constamment divisés. — Cette artère peut être intéressée sans que le sang s’épanche dans la cavité thoracique.
Ce que nous avons dit pour arrêter le sang des artères intercostales peulaussi s’appliquera l’artère mammaire. On pourrait peut-être aussi en faire la ligature dans les deuxième , troisième et quatrième espaces intercostaux. De tous les autres procédés hémostatiques la compression à l’aide d’une espèce de chemise introduite au fond de la plaie et bourrée de charpie est le seul qu’on doive employer , en se conformant du reste aux règles que nous allons donner pour arrêter l’hémorrhagie provenant d’un poumon lésé.
449. Lorsque de gros vaisseaux sont intéressés dans la cavité thoracique, le malade meurt promptement. Lorsque cependant l’ouverture faite à ces vaisseaux est petite , le malade peut encore vivre quelque temps; si au contraire les vaisseaux divisés son petits , les accidens varient.
Lorsque le poumon a été blessé dans un endroit où il adhère avec la plèvre, il peut ne se faire aucun épanchement dans la cavité thoracique ; le sang remplit seulement l'espace du poumon divisé par l’instrument vulnérant: il s’épanche au dehors si la plaie extérieure est large ; dans le cas contraire il s’infiltre dans le tissu cellulaire du. poumon. — Si la plaie a son siège dans un point du poumon libre de toute adhérence , le sang s’épanche dans la cavité thoracique , et donne lieu à tous les accidens que nous avons signalés (§ 441).
450. Nous ne pouvons agir que d’une manière indirecte pour arrêter l’héuiorrhagie provenant du poumon blessé.
1° Il faut avoir recours à un traitement antiphlogistique énergique, et aux fortes saignées répétées, afin' de diminuer suffisamment la force de la circulation, pour que, sous l’influence d’un repos absolu de la part du malade, de l’emploi continu des applications froides sur la poitrine , et de médicaraens réfrigérans, il puisse se former un caillot autour des vaisseaux ouverts, lequel pourra rester adhérent si la circulation est faible, et oblitérer ainsi les vaisseaux divisés; tandis que, si la circulation était forte, il serait entraîné à mesure qu’il se formerait : aussi les saignées doivent-elles être répétées chaque fois que le pouls se relève.
2’ Le sang épanché doit être retenu dans le thorax afin que, par la compression, il puisse, d’un côté, favoriser la formation du caillot, et, d’un autre , empêcher sa chute prématurée. Il faut donc, ainsi que nous l’avons indiqué plus haut , fermer exactement la plaie à l’aide de diachylon. Lorsque , sous l’influence de ce traitement, l’hémorrhagie s’est arrêtée , ce dont on peut être sur par la cessation des accidens primitifs, lerelour de la chaleur naturelle , etc. , on peut , au bout de deux ou trois jours, ouvrir la poitrine pour donner issue au sang
DES PLAIES
épanché. Dans les cas seulement où la suffocation est imminente il faut faire plus tôt cette ouverture; mais alors il est à craindre que l’hémorrhagie ne reparaisse avec une nouvelle intensité.
