On désigne sous le nom d’ emphysème une

La réunion des plaies pénétrantes de poitrine que nous venons de recommander d’après les motifs sus-indiqués est combattue par Véring avec les raisons suivantes :

1° Dans la majeure partie des plaies pénétrantes de poitrine les viscères thoraciques sont également intéressés ; et, alors même qu’il n’existe aucun épanchement primitif, le plus souvent il se fait, si le poumon est blessé, une hémorrhagie consécutive.

2° Les signes fournis par une plaie pénétrante peuvent être extrêmement douteux; il en est de même des signes d’un épanchement : ils peuvent être voilés par la constitution du malade, par une affection organique de la poitrine, par des accidens nerveux, par l’inflammation qui se déclare, etc; ensorte que le praticien le plus exercé peut lui-méme être induit en erreur.

Il faut donc, d’après lui, panser les plaies de poitrine comme une plaie simple lorsque l’examen le plus attentif ne donne pas la certitude parfaite qu’elles sont pénétrantes. Dans les plaies obliques , lorsque l’examen ne peut pas donner cette certitude, ou que la plaie n’est pas évidemment pénétrante, et que, immédiatement après l’accident, ou quelques heures après, il se déclare seulement quelques symptômes d’épanchement ou de lésion des viscères , il faut agrandir la plaie, non-seulement jusqu'à son fond, mais agrandir encore l’ouverture faite à la plèvre. — On acquiert par là une connaissance exacte de la direction de la plaie; l’air et le sang peuvent sortir facilement ; on prévient toute infiltration ; on est plus à portée de reconnaître la nature des accident qui surviennent; et, lorsqu’il n’existe aucune blessure aux viscères et aucun épanchement, on peut fermer la plaie. Les plaies seulement qui ont lieu près delà colonne vertébrale ou du sternum doivent toujours être traitées comme des plaies simples, et, dès que les signes de l’épanchement se manifestent, il faut ouvrir la cavité de la poitrine au lieu d’élection.

A ce mode de traitement on peut opposer les raisons suivantes : fermer exactement la plaie est , dans beaucoup de cas, le seul moyeu d’arrêter l’hémorrhagie provenant du poumon; dans beaucoup de plaies pénétrantes et même de lésions du poumon la guérison peut être obtenue sans épanchement : c’est ce que prouvent un grand nombre de faits. Les épanchemens consécutifs se font certainement plus tôt lorsque la plaie est agrandie , parce que l'inflammation du poumon et de la plèvre est toujours plus considérable. On doit donc conseiller, en thèse générale , de fermer la plaie , et de ne l’agrandir que lorsqu’elle n’a pas son siège à un point trop élevé du thorax , qu'elle occupe à peu près le milieu entre la colonne vertébrale et le sternum, et que le chirurgien y est presque forcé par l’intensité des symptômes. — On doit agrandir la plaie en conduisant un bistouri sur le doigt ou sur une sonde cannelée ; et il faut toujours le faire dans une direction telle que le bord inférieur de côtes doive être évité, et que l’incision ait une forme conique à sommet dirigé vers la plèvre. Le traitement ultérieur est celui que nous donnerons en parlant de l’ouverture qu’on fait à la cavité thoracique.

Les mêmes raisons doivent également faire rejeter la canule, proposée par lieybard, munie d’une vessie qu’on introduit dans la cavité thoracique, autour de laquelle on ferme circulairement la plaie avec du diachylon , et au moyen de laquelle ou peut donner issue soit à l’air, soit au sang épanché dans le thorax.

tumeur formée par do l’air épanchédans le tissu cellulaire. On le rencontre rarement dans les plaies larges et droites. Il se forme le plus souvent dans les plaies à petites ouvertures , et qui ont une direetion oblique, comme dans celles qui sont formées par des instrumens piquans; mais ce qui surtout y donne fréquemment lieu, c’est la fracture des côtes dans laquelle la pointe des esquilles a déchiré le poumon ; c’est aussi ce qu’on voit dans les plaies par armes à feu , qui sont, en partie, fermées par le gonflement qu’elles déterminent.

452. L’emphysème est formé par l’air qui , pénétrant parla plaie dans la Cavité thoracique, se trouve refoulé et retenu dans le tissu cellulairo parce que le parallélisme des lèvres internes et des lèvres externes de la plaie a été détruit ; ou bien encore il est formé par l’air qui, lorsque le poumon a été déchiré, sort des cellules pulmonaires , remplit la cavité de la plèvre, et se trouve retenu dans le tissu cellulaire à sa sortie de la plaie.

Dans le premier cas la tumeur est peu considérable, ne s’étend point au-delà du pourtour delà plaie ; dans le second cas au contraire la tumeur est beaucoup plus considérable, et peut envahir toutes les parties du corps , excepté la paume de la main et la plante des pieds. Dans cet état le malade offre un aspect vraiment effrayant. Les tumeurs aériennes se distinguent facilement de toute autre tumeur par l’absence de tout changement de couleur à la peau, et par une crépitation particulière que fait éprouver le toucher.

453. Lorçque l’air sort des poumons, et pénètre dans la cavité de la plèvre , il s’y amasse, et donne lieu au même signe de compression qu’un épanchement sanguin. La respiration est gênée, extrêmement pesante pour le malade; celui-ci se tient debout, incline le tronc en avant; sa face devient rouge et tuméfiée ; le pouls est petit et retiré ; les extrémités froides, etl’oppression peut augmenter, et déterminer une mort rapide.

454. Lorsque l’emphysème n’est point considérable , qu’il se borne au pourtour de la plaie, les applications résolutives peuvent le faire disparaître ; mais, lorsqu’il est considérable , que la peau se détache des muscles , il faut, en différons endroits , faire des scarifications et des incisions afin de donner issue à l’air infiltré. Lorsque la suffocation est imminente, il faut agrandir la première ouverture faite à la poitrine, ou en pratiquer une nouvelle : ces ouvertures doivent toujours être rectilignes , du dehors au dedans , afin que l’air puisse sortir librement. L’air sort du poumon jusqu’à ce que la tuméfaction inflammatoire ou l’inflammation elle-même aitfermé l’ouverture fai te à ce viscère. Le débridement delà plaie, ou une ouverture nouvelle en un point quelconque de la poitrine, nepeut avoir pour résultat que d’empêcher la compression du poumon. — Abeupiexuy (1) regarde comme très-avantageux , dans l’emphysème , d’appliquer sur la poitrine un bandage de

(1) Ouvrage cité , pag. 183.

DB POITBIKB.

corps suffisamment serré pour empêcher le mouvement do ses parois.

l a succion £|tansement ù secret) . les pompes , etc. (I) , proposées pour retirer de la cavité thoracique l’air ou un liquide quelconque épanché, sont nuisibles, et doivent être rejetées , parce que, aussi longtemps que la plaie du poumon n’est pas cicatrisée, l’air s’amasse promptement de nouveau, une hémorrhagie à peine arrêtée se reproduit avec une nouvelle intensité , et que d’ailleurs ces procédés favorisent la formation des hernies du poumon. Les mêmes raisons doivent aussi faire rejeter l’application des ventouses. Lorsque l’air peut facilement sortir par la plaie, la compression du poumon et le refoulement du diaphragme sont peu considérables ; l’air qui reste dans la cavité thoracique est promptement résorbé.

455. La hernie d’une partie du poumon dans les plaies de poitrine est assez rare. Elle n’a point lieu, comme on (2) l’a faussement prétendu , par la dilatation du poumou , mais bien par le refoulement du bord d’un des lobes de ce viscère dans la plaie. Ce refoulement est déterminé par l'air, qui, au moment de l’expiration , étant comprimé parles parois thoraciques, tend à sortir par la plaie; c'est surtout l’air qui se trouve en arriére du poumon qui agit avec le plus d’énergie. Dans les expériences faites sur les animaux je n’ai jamais vu que le bord d’un des lobes du poumon venir se présenter au dehors (3). Lorsque la hernie est récente et le poumon sain, et que la nature delà plaie le permet, il faut, aussitôt que possible, faire rentrer, par une légère pression , la partie herniaire. Le plus souvent il est nécessaire , pour faire celle réduction, de débrider la plaie. Pour éviter la récidive il faut fermer exactement la plaie, la recouvrir d’une compresse, et appliquer un bandage de corps un peu serré. — Si la hernie existe depuis quelque temps, et si la partie qui la forme est étranglée et gangrenée , on applique une ligature à sa base , et on lait la section de toute la partie comprise dans la ligature.

456. 1 .'inflammation du poumon et de la plèvre , que l’on peut toujours craindre dans les plaies pénétrantes de la poitrine, doit être prévenue et traitée par les antiphlogistiques. Il faut que le malade garde le repos de corps et d’esprit le plus absolu , qu’il ne parle point, qu’il ne prenne que des boissons et des alimei.s rafraichissans. On prescrità l’intérieur du sel de nilre; on veille à ce que le ventre soit toujours libre, et on fait des saignées aussi copieuses et aussi souvent répétées que l’étal du malade peut le comporter.

(1) Ancl, L’Art (le sucer les plaies sans se servir de la bouche d’un homme. Amst., 1707.

Ludwig , Progr. de suctione vulnerum pcctoris. Lips. ,

(2) Iiichter, Anfangsgriinde, vol. 1Y, § 441.

Mayow , De respiratione. Lugd.-Bat., 1671, pag. 5. Jlalliday, Observations on emphjsema. London, 1807.

(3) Spiess, Ouvrage cité, pag. 4.

Cette Inflammation peut se terminer par une infiltration sanguine des poumons, parla suppuration, ou par un épanchement de sérosité dans la cavité do la plèvre. La suppuration du poumon détermine la formation d’un abcès qui se vide soit dans les bronches , soit dans la plèvre. Dans ce dernier cas , ainsi que dans celui d’épanchement séreux , les signes de compression , etc. , qui surviennent, peuvent rendre nécessaire l’ouverture de la poitrine.

457. Les symptômes de l’inflammation du poumon cl de la plèvre , lorsqu’elle est portée à un trèshaut degré , ont une fort grande ressemblance avec ceuxde l’épanchement. Le diagnostic différentiel est basé sur ce que les symptômes de l’inflammation diminuent sous l’influence des antiphlogistiques convenablement employés , tandis que ceux de l’épanchement persistent, ou même augmentent.

458. Les plaies du cœur ou bien déterminent une mort instantanée par suite d’hémorrhagie, ou bien leur danger dépend de la contraction des fibres de ce viscère lorsque quelques-unes seulement ont été divisées ; de la quantité du sang épanché dans le péricarde ; des difficultés que rencontre la cicatrisation à cause du mouvement continuel de l’organe, de l’apparition et du développement de l’inflammation. Les plaies légères du péricardo et du cœur peuvent seules guérir lorsque l’inflammation du cœur est modérée. Celte opinion est basée sur les cicatrices évidentes qu’on a rencontrées , au péricarde et à la surface du cœur, chez des individus qui avaient eu des plaies pénétrantes de poitrine (1). On a encore quelques faits dans lesquels une plaie du cœur par arme à feu a guéri, et, plusieurs années après la blessure, la balle a été trouvée dans le cœur (2).

La direction et la profondeur de la plaie peuvent faire présumer une lésion du. cœur. On a donné , comme signes caractéristiques de cette lésion , une douleur plus ou moins grande dans la région du cœur, une agitation très-grande, une inquiétude extrême, un pouls irrégulier et intermittent, le froid des extrémités , une sueur froide sur tout le corps et des syncopes fréquentes.

459. "Le traitement antiphlogistique est le seul qui puisse être employé dans ces blessures, mais il doit l'être avec vigueur. Lorsqu’un épanchement considérable se fait dans le péricarde, on peut, en procurant issue au sang, mettre, en faveur du malade , quelques chances ; mais on conçoit qu’elles sont Irès-laibles.

46Ü. Les plaies pénétrantes de poitrine peuvent aussi intéresser l 'œsophage, le conduit thoracique, le diaphragme et la moelle épinière. Dans ces cas il existe toujours une lésion de quelque organe

(1) Ilichcrand, Nosographie chiniBgicale , vol. IV, pag. 3.

(2) Dictionnaire des sciences médicales, vol. IV, p. 217.

Pcnada , Saggi scicnlilici e litterari di Padova , 1794 , vol. III, part. 11, pag. 6‘t).

Du-puytren, Leçons orales, vol. Il, pag. 157.

DES PLAIES

très-important; aussi est-il impossible d’en obtenir la guérison. Les plaies du diaphragme, et surtout de sa portion tendineuse, donnent toujours lieu à des douleurs très-vi ves, à une anxiété très-grande , à des crampes et à des convulsions, ün traitement antiphlogistique bien dirigé peut seul (aire cesser les accidens. Lorsque la plaie du diaphragme est grande, les viscères de l’abdomen peuvent se présenter à l’ouverture, et faire hernie dans la cavité thoracique.

Consultez , pour les plaies de la moelle épinière : Casper, Magas. de Rust, vol. XIV, cah. 111, pag. 409.