V. Plaies de l’abdonien
Scarpa, Traité des hernies.
Travers , An inqniry into tlie treatement of penetratiiig wounds, rtc. London, 1812.
Fingerhuth, Diss. de vulnerum in inteslinis sutura. Bonnæ, 1827.
Jobert, Traité tliéoriq. et pratiq. des maladies chirurg, du canal intestinal. Paris, 1829.
Weber, De curandis iutestinorum vulneribus, etc., Berol., 1830.
461. Les plaies de l’abdomen sont : 1° superficielles; 2° pénétrantes simples; 3” pénétrantes avec lésion des organes de la digestion ou de l'appareil urinaire.
462. 1° Plaies superficielles. Certaines particularités les distinguent des plaies superficielles qui affectent les autres parties.
La lésion des gaines tendineuses des muscles de l’abdomen , surtout lorsqu’elle est déterminée par un instrument piquant qui a frappé obliquement, occasione facilement une vive inflammation , de la fièvre, de la douleur, des vomissemeus ; l'inflammation s’étend quelquefois trèsloin. Les antiphlogistiques et le débridement de la plaie peuvent seuls éloigner ces symptômes.
Les contusions de l'abdomen déterminent la commotion des viscères qui y sont contenus , et donne lieu par suite à des accidens extrêmement graves , tels que douleur intense , tension de 1 abdomen , fièvre, souvent déchirure de quelque viscère, épanchement dans la cavité péritonéale, et mort rapide. L’engorgement qui a lieu dans les vaisseaux affaiblis par la contusion peut déterminer une exsudation de sang, et plus tard aussi une véritable déchirure de ces vaisseaux. — Aussi faut-il , immédiatement après la blessure, employer des antiphlogistiques énergiques , des saignées souvent répétées, des sangsues, des applications froides , des ventouses, et plus tard des stimulans , des frictions fondantes , des lavages avec l'alcool et l’ammoniaque , des applications de plantes aromatiques, cl, à l’intérieur , de l’arnica. Souvent , dans ces contusions , on rencontre une
déchirure des muscles de la paroi abdominale , sans que la peau ail été intéressée; il faut alors, pendant le cours du traitement , et même après la guérison , employer une compression convenable afin d’éviter la formation des hernies ventrales. Celle précaution est indispensable dans toutes les plaies qui intéressent les muscles et les parois ; le malade doit aussi garder une position dans laquelle les parois abdominales soient parfaitement relâchées , et la cicatrisation de la plaie doit être favorisée par un large bandage de corps. L’hémorrhagie , dans ce genre de plaies , dépend des artères épigastrique , mammaire interne ou abdominale ; on l’arrête par la ligature lorsque cela est possible (on a souvent besoin , pour la pratiquer , d’agrandir la plaie), ou par la compression.
463. Dans toutes les plaies de l’abdrmcn, alors même quelles sont superficielles, il ne faut point ménageries antiphlogistiques, parce que l’inflammation s’étend souvent jusqu’au péritoine. Lorsque la suppuration survient dans la plaie, le pus peut s’amasser dans les espaces celluleux qui séparent les muscles, dans les gaines aponévroliques , ou entre le péritoine et les muscles : de là douleur, tuméfaction plus ou moins profonde, fluctuation plus ou moins sensible. Dans ces cas il faut ou agrandir la plaie, ou faire avec prudence une ouverture à la partie la plus élevée de la tumeur, et traiter l’abcès d’après les règles établies plus haut.
464. 2" Plaies pénétrantes . Lorsque les plaies de la paroi abdominale sont droites et peu étendues, que les intestins ou l’épiploon ne font point saillie en dehors, qu’il ne s’échappe ni bile ni matières stercorales, ni gaz abdominaux, il est toujours difficile de s’assurer si la plaie est pénétrante. L’examen de la profondeur et de la direction de la plaie , ainsi que l’introduction d’une sonde, ne sauraient donner aucun résultat bien positif. Les accidens généraux qui doivent nécessairement accompagner les plaies pénétrantes, tels qu’un pouls petit, faible, retiré , une figure pâle , des extrémités froides, une faiblesse extrême, des hoquets, des vomissemens et la tuméfaction de l'abdomen, ne sont point non plus des signes bien caractéristiques ; car, chez les sujets nerveux et très-impressionnables , on les rencontre souvent dans les plaies superficielles; lorsqu’au contraire ces plaies pénétrantes sont larges, la vue et le toucher nous donnent une certitude entière.
465. Celle incertitude dans le diagnostic des plaies simples est du reste fort peu importante, et, puisqu'elles réclament un traitement lout-à-fait simple , il ne faut point les fatiguer par l’introduction souvent répétée d’une sonde. On couvre leur ouverture avec du diachylon, et une compresse que l’on maintient avec un bandage de corps. Dans les plaies conluscs et déchirées leur étendue et leur direction indiqueront facilement si on doit tenter la réunion. Les plaies longitudinales et transversales , lorsqu’elles ont peu détendue, peuvent toujours guérir par un pansement avec du diachylon , des compresses et un bandage de corps, ou le bandage
DE L’ABDOMEN
de Siiîbold. Lorsque ces plaies transversales sont larges, et qu’on ne peut, par aucun autre ipoyen , maintenir les viscères dans l’abdomen , on doit toujours faire la suture ( gastroraphie ).
466. Pour la gastroraphie on se sert de la suture entortillée, de la suture entrecoupée, et de la suture à anse. La première est celle qui opère la réunion avec le plus d’exactitude; mais la dernière doit suffire dans tous les cas.
La suture des parois de l’abdomen doit toujours être regardée comme une opération grave , car elle détermine facilement une inflammation très-dangereuse, des hoquets, des vomissemens , etc. La crainte de cesaccidens et de nombreuses observations dans lesquelles la cicatrice de plaies d’abdomen très-étendues s’est opérée sans suture doivent en limilerbeaucoup l'application. Cependant il ne faut point cacher que des plaies, meme peu considérables, des parois de cette cavité ne sauraient guérir avec certitude sans l’emploi de ce moyen, car les agglutinatifs elles bandages se dérangent aisément lorsque les viscères sont refoulés par un effort quelconque, les vomissemens, etc. La sortie des intestins et leur étranglement dans la plaie s’opèrent avec une grande facilité.
467. L’application de la suture varie suivant que les fils traversent le péritoine, ou qu ils comprennent seulement les muscles et la peau. Dans ce dernier cas on prend autant de fils , suffisamment longs et un peu aplatis , que l’on veut faire de points : ces fils doivent être munis, à chacune de leurs extrémités, d’une aiguille courbe assez forte et à pointe bien tranchante. On introduit le doigt indicateur de la main gauche dans la cavité péritonéale ; le pouce delà même main est appliqué sur la face externe de la paroi; la lèvre de la plaie, ainsi saisie entre les deux doigts , est soulevée et un peu attirée vers l’opérateur; l’aiguille est tenue de la main droite de manière à ce que le pouce repose sur la concavité, et l’indicateur qui est placé sur la convexité s’étend jusqu’à la pointe qu’il recouvre.
l/aiguille ainsi tenue est introduite dans la plaie; sa pointe est appliquée sur la face musculeuse du péritoine ; on retire l’indicateur de la main droite, on l’applique transversalement sur la convexité de l’aiguille, et on pousse celte dernière, de dedans en dehors , jusqu’à ce qu’elle ait atteint une profondeur indiquée par l’étendue de la plaie ; 1 autre aiguille est ainsi introduite dans la lèvre opposée , et tout-à-faiten face du point traversé parla première. On passe ainsi , et à égale distance les uns des autres , autant de fils que paraît le réclamer l’étendue de la plaie. Un aide, appliquant alors à plat ses deux mains, met en contact les bords delà plaie; dans ce même moment le chirurgien , saisissant séparément les deux bouts de chaque fil , fait un nœud simple et une rosette pour seconder l'action delà suture; on applique, entre chaque point que l’on vient de faire , une bandelette de diachylon , à laquelle on fait faire le tour de l’abdomen , et dont les extrémités, venant de côtés opposés, se croisent sur la plaie. On recouvre cette dernière d’un plu-
masseau de charpie, d’une compresse et d’un bandage de corps; on donne au malade une position telle que les parois de l'abdomen soient dans un relâchement complet , et les lèvres de la plaie le moins tiraillées possible.
468. D’après Guaefe (1) la réaction traumatique survient également, soit que le fil traverse le péritoine, ou qu’il passe entre les muscles et celle membrane : dans ce dernier cas la plaie , selon lui, se réunirait moins intimement à la partie interne. Au lieu d’un fil il se sert d’un faisceau de petits fils, lequel, ayant une demi-ligne d’épaisseur, est muni, à chacune de ses extrémités, d’une aiguille plate , à deux tranchans vers la pointe , pourvue , à son autre extrémité, d'une ouverture transversale dont les bords sont régulièrement déprimés; l’aiguille entière est enduite d’huile ; il saisit l’aiguille avec le pouce d’un côté, l’indicateur et le médian de l’autre , à une certaine distance de son extrémité postérieure; il appuie la face convexe de l’aiguille sur la face palmaire de l’indicateur de l’autre main de manière à ce que les tranchans et la pointe en soient recouverts. C’est ainsi que l’instrument est porté sur la face interne des parois de l’abdomen ; il en place la pointe sur le péritoine, à un demipouce environ du bord de la plaie, et traverse par une ponction rapide , et un peu obliquement, la paroi de l’abdomen , qui est tendue et portée en dehors par un aide ; il en fait autant du côté opposé avec l’aiguille qui arme l’autre extrémité du fil. — Des bandelettes circulaires favorisent la réunion , comme dans le cas précédent.
469. Le traitement de toutes les plaies pénétrantes de l’abdomen doit être éminemment antiphlogistique. Les émissions sanguines répétées, le repos, la diète la plus sévère et seulement des boissons adoucissantes doivent être mis en usage. L’appareil doit être aussi simple et aussi rarement renouvelé que possible. Lorsqu’on s’est servi de la suture, on enlève les fils dès que l’on croit que l’adhérence s’est formée, c’est-à-dire vers le sixième oulehuilième jour; les agglutinatifs et les bandages doivent favoriser la réunion jusqu’à parfaite cicatrisation. Après guérison complète on doit, pour prévenir la formation d’une hernie , protéger la cicatrice par un bandage compressif. Lorsque les points de suture sont faits , et qu’il survient des vomissemens, des hoquets, une inflammation trèsvive, et que ces accidens ne cèdent point à l’emploi des antiphlogistiques et de l’opium, on doit relâcher les fils , ou même les enlever complètement , cl tâcher d’obtenir la réunion à l’aide des agglutinatifs et des bandages.
470. Les plaies pénétrantes de l'abdomen peuvent être compliquées 1° d’une hernie des intestins; 2° de la lésion des viscères , et 3° d’épanchemens dans la cavité péritonéale.
(I) Journal für clnrurgie, vol. IX, cah. I.
Voyez aussi Weber, ouvrage déjà cité, page 39.
DES PLAIES
47 1 . Dans les plaies pénétrantes de l’abdomen , lorsqu'elles n’ont qu’une petite étendue , l’épiploon ou l’intestin peuvent saillir au dehors : ces organes peuvent être libres dans la plaie, ou adhérens à son pourtour, avoir conservé leurs propriétés normales , ou bien être pris d’une vive inflammation , et même de gangrène. Ils doivent être , aussitôt que possible, refoulés dans l’abdomen, et on doit chercher à prévenir une sortie nouvelle. — On place le malade dans une position telle que les muscles de la paroi abdominale soient relâchés, et que les viscères de la cavité ne puissent tendre , par leur pesanteur , à se présenler devant la plaie, l orsque les parties qui font saillie au dehors sont malpropres, on doit les laver avec de l’eau tiède, puis on les refoule dans l’abdomen avec les deux doigts indicateurs frottés d’huile, et en leur faisant suivre la direction de la plaie. Pendant cette opération on doit faire faire au malade de fortes expirations. Le viscère qui a fait hernie le dernier doit être refoulé le premier ; le mésentère devra l’être avant l’intestin, et ce dernier avant l’épiploon. La partie qui sera rentrée la première devra être retenue avec un doigt jusqu’à ce qu’une autre portion soit rentrée. Lorsque toutes les parties herniaires seront rentrées, il faudra introduire l’indicateur dans la cavité abdominale afin de s’assurer si l’une d’entre elles ne serait pas restée dans les interstices musculaires. La plaie laite aux parois de l’abdomen sera traitée d’après les règles données plus haut; le malade sera placé dans la position la plus avantageuse pour que les viscères ne se portent point vers la plaie; on prescrira du reste un traitement antiphlogistique d'autant plus énergique que l’inflammation sera plus vive.
472. Lorsqu’il est impossible de faire rentrer , par ce moyen , les intestins sortis par la plaie , soit parce qu’ils sont pleins d’air ou de matières fécales , soit parce qu’ils sont sortis en trop grande quantité, soit enfin parce qu’ils sont étranglés par les lèvres de la plaie , on doit chercher , par une légère pression, à diminuer leur volume, attirer au dehors une autre portion d’intestin , afin que, les matières passant dans celte nouvelle portion, les parties herniaires, étant moins distendues , puissent plus facilement rentrer. Si ce moyen ne réussit point encore, il faut agrandir la plaie; mais on ne doit jamais le faire au delà de ce qui est nécessaire pour opérer la réduction. Ce débridement doit être fait de préférence à l’angle supérieur de la plaie, parce que c’est celui qui en général est plus libre , et que d’ailleurs les parties ont une moindre tendance à sortir de nouveau dans une plaie qui s’étend vers la partie supérieure que dans celle dirigée vers la partie inférieure de l’abdomen. — Lorsque l’angle supérieur de la plaie est dirigé contre la ligne blanche, ou se trouve au niveau du ligament suspenseur du foie , le débridement doit être fait à l’angle inférieur de la plaie. — On doit procédera ce débridement de la manière suivante : la main gauche posée à plat sur les intestins sert à les déprimer, tandis que, avec la main droite, on conduit une sonde cannelée mousse, entre l’intestin et les
lèvres de la plaie, jusque dans la cavité abdominale. Alors on saisit la sonde avec l’indicateur et le pouce de la main gauche ; on lui imprime un mouvement de bascule, par lequel son extrémité externe est portée en bas , tandis que l’extremité qui est dans l’abdomen est appliquée contre la face interne de la paroi de celte cavité; la tenant fixe dans cette position, on attire au dehors une portion d'intestin afin de s’assurer qu’aucune de ces parties ne se trouve saisie entre la sonde et la paroi abdominale ; avec les autres doigts de la main gauche on déprime les parties herniaires; alors on fait glisser, avec la main droite , dans la sonde cannelée , un bistouri à pointe mousse , de manière à ce qu’il forme avec la sonde un angle aigu ; on l’introduit à une profondeur égale à la longueur du débridement que l’on veut faire ; puis on pousse en avant le bistouri et la sonde en les tenant toiijoursdans la même position respective. La réduction s’opère d’après les règles que nous avons données plus haut. Si l’étranglement est trop considérable pour ne pas permettre l’introduction d’une sonde, on doit déprimer les intestins avec la main gauche de manière à ce que l’angle supérieur de la plaie soit découvert. On place ensuite l’indicateur de la main gauche sur le bord de la plaie de manière à ce que l’ongle soit dirigé en haut; on coupe alors, lentement et avec prudence, la peau d’abord, puis les muscles et les aponévroses; lorsqu’on est arrivé au péritoine , ou peut facilement introduire la sonde cannelée, et conduire sur elle un bistouri destiné à inciser celte membrane ; souvent les intestins peuvent rentrer sans qu’il soit nécessaire de faire cette dernière division.
473. Lorsque les parties herniaires sont fortement enflammées, d’un rouge bleuâtre, mais qu’elles n’ont point encore perdu tout leur éclat et toute leurfermelé, il faut les faire rentrer le plus tôt possible, car c’est le seul moyen d’empêcher que la gangrène s’en empare; mais, si déjà les intestins sont gangrenés, on devra se conduire ainsi que nous l’indiquerons plus tard en parlant de la gangrène des intestins à la suite des hernies (§ 1065).
474. Lorsque l’épiploon fait hernie, qu’il est sain, et que la plaie est assez large, on le pousse dans l’intérieur de l’abdomen avec l’indicateur des deux mains préalablement mouillé; lorsqu’il est couvert de sable , de sang, etc. , on doit , avant de le faire rentrer, le laver avec de l’eau tiède; et, lors même que déjà l’inflammation s’en est emparée, on ne doit pas craindre de le faire rentrer; s’il est étranglé , on agrandit la plaie.— Mais, si l’épiploon est fortement contus, en partie désorganisé, il serait à craindre, si on faisait la réduction , qu’il ne survînt une inflammation du péritoine ; dans ces cas on le laisse au dehors, et on le couvre de compresses trempées dans de l’eau de guimauve. On agit de même lorsque l’épiploon est gangrené ; le conseil donné par quelques praticiens d'étendre l’épiploon, d’enlever avec les ciseaux les parties gangrenées , de faire la ligature
DE L’ABDOMEN
des vaisseaux divisés , doit être rejetée , car le plus souveDt c'est inutile, puisque déjà l'épiploon a contracté des adhérences avec les lèvres de la plaie. — Lorsqu’une petite portion de l’épiploon fait hernie à travers une plaieélroile de la partie supérieure de l'abdomen , et que la réduction ne peut pas se faire sans débridement, on doit l'abandonner aux seuls efforts de la nature. Il forme des adhérences avec les bords de la plaie , se couvre de granulations , empêche les hernies ventrales de se faire au niveau de cette plaie; dans quelques cas il se détache et tombe , et , dans d’autres , il rentre peu à peu dans la cavité abdominale (1). Lorsque la partie de l’épiploon qui fait hernie est très-considérable , il faut toujours en faire la réduction, parce que, dans quelques cas , il contient une partie de l’intestin , et que d’ailleurs les adhérences qu’il forme dans cette position anormale donnent lieu à des tiraillemens et à une tension douloureuse de l’estomac (2). La ligature de l’épiploon doit être complètement rejetée. — Lorsque l’épiploon et les intestins font hernie, et que la plaie doit être agrandie, il faut, lorsqu’on se sert de la sonde cannelée , que le débridement ait lieu à l’angle inférieur de la plaie.
Dnpuytren (3) regarde comme plus avantageux d’abandonner à lui-même l’épiploon faisant bernie : on évite par là de froisser et de contondre l’épiploon, ce qui est inévitable quand on veut le faire rentrer par une ouverture trop étroite : parla on se dispense d’agrandir la plaie, et d’augmenter les prédispositions du sujet à des hernies consécutives. Tous les autres procédés doivent être rejetés comme présentant des inconvéniens graves. La section de l’épiploon expose à des hémorrhagies considérables ; sa réduction a pour résultat de mettre un tissu à demi-gangrené en contact avec un tissu sain, ce qui détermine souvent de vives inflammations ; sa ligature provoque, dans beaucoup de cas, tous les accidens de l’étranglement. Lorsque la plaie des parois de l’abdomen est très-étroite, il arrive , mais très-rarement, que le gonflement de ses bords et la tuméfaction de l’épiploon déterminent des accidens d’étranglement. Si ces symptômes ne peuvent être calmés, ce que l’on obtient souvent à l’aide de saignées, de la diète, des bains , des fomentations émollientes et des sangsues, on enfin à l’aide du débridement de la plaie; si le sujet succombe à ces symptômes, on trouve que l’épiploon est en suppuration dans une grande étendue; que des abcès sont disséminés dans sa substance, et qu’il a contracté des adhérences plus ou moins solides avec les parties du péritoine contre lesquelles il se trouvait placé. Ces épiploïtes sont beaucoup plus fréquentes à la suite de la ligature ou de la réduction de l’épiploon qu’après le procédé ici recommandé; et, dans ce dernier cas, un traitement antiphlogistique largement administré et un débridement pratiqué à temps suffisent presque constamment pour calmer ces accidens.
