Tous les viscères de l’abdomen peuvent

(1) Larve y, Mémoires de chirurgie militaire, vol. 111, pag. 439.

(2) Sabatier , Médecine opératoire , pag. 144 , édit, de Sanson.

(3) Médecine opérât, de Sabatier, T . Il, pag. 142, édit, de Sanson, 1832.

être atteints dans les plaies pénétrantes de l’abdomen. Les blessures du tube digestif sont d’autant plus dangereuses qu’elles ont lieu en un point plus rapproché du pylore. Les accidens que l’on doit lo plus redouter, sont: un épanchement de matières stercorales , de sang, de bile , d’urine, etc., et une violente inflammation.

476. Les signes principaux d’une lésion du canal intestinal sont les suivans: le malade vomit du sang ou en rend par les selles ; il sort par la plaie des gaz stercoraux ou des matières fécales, lorsque l’intestin blessé fait hernie parla plaie, il est affaissé, et on peut facilement reconnaître l’ouverture qui lui est faite ; lorsque l’intestin blessé se trouve dans la cavité abdominale, les phénomènes indiqués n’apparaissent quelquefois que plus lard, et on ne peut présumer que l'intestin a été blessé que par la profondeur à laquelle l’Instrument a pénétré, et parles signes énumérés au §464.

477. Les plaies de l'intestin peuvent être longitudinales ou obliques, ou bien l’intestin peut être complètement coupé, ou simplement piqué. Lorsque la plaie a été faite par- un instrument piquant , et qu’elle est petite, la membrane interne qui fait saillie par l’ouverture , se ferme complètement. Dans les plaies longitudinales les lèvres se renversent, et la contraction simultanée des fibres musculaires longitudinales et transverses conserve à la plaie sa forme alongée. Dans les plaies transverses les lèvres de la plaie ne s’écartent point autant l’une de l’autre , et , par leur renversement , forment un bourrelet saillant qui entoure l’ouverture. Lorsque l’intestin est complètement coupé, les deux bouts se retirent, et leurs extrémités se dilatent.

478. Les opinions sur le traitement de l’intestin blessé , et qui en même temps fait hernie , sont très-divergentes ; on a proposé , pour la réunion des plaies de l’intestin , différentes sutures : 1° la suture du pelletier { 1); 2- la suture entortillée (2) ; 3° la suture h points-passés (3); — dans les plaies qui divisent toute l’épaisseur du tube digestif, la suture des qüatke-mastkes (4), dans laquelle les deux bouts de l’intestin sont cousus rapprochés sur la trachée-artère d’un animal, ou sur une carte ployée eu cylindre et frottée d’huile; — la suture (Ramdohk), avec invagination du bout supérieur dans le bout inférieur (5), cl la suture entrecoupée, dans laquelle les fils sont coupés très-près du nœud : dans celle dernière les nœuds qui restent sont plus tard entraînés avec les matières fécales (6). — Les

(1) Ileister, Inst, chirurg., tab.1V, fig. 20. — Larrey applique aussi la suture du J cltctier ; il se sert de deux fils de couleurs différentes, ayant chacun une direction opposée.

(2) Ledran, Traité des opérations. Paris, 1742, pag. 80.

(3) Garengeot , Traité des opérations. Paris, 1748, vol. I, pag. 188.

(4) Louis, Mémoires de l’académie de chirurgie, vol.III, pag. 192.

(5) Moebii, Diss. observ. mise. Ilelmst., 1730.

(6) J. Bell et Travers.

DES RLAIES

sutures sont employées par beaucoup de praticiens pour empêcher l’écoulement des matières ; aussi les font-ils avec un grand nombre de points de suture ; d’autres les emploient pour fixer la partie lésée au niveau de la plaie faite aux parois, et obtenir son adhérence avec le péritoine. C’est ce qui fait que quelques-uns rejettent toute espèce de suture , et passent seulement une anse de fil à travers le mésentère. Scakpa (1) rejette également ce dernier procédé.

479. On a fait, dans ces derniers temps, un grand nombre d’expériences sur les animaux dans le but de soumettre à des règles fixes le traitement des plaies de l’intestin.

Denans (2) porte, dans l’extrémité supérieure et dans l’extrémité inférieure de l’intestin complètement divisé, une virole d’argent ou de zinc; puis il renverse une portion de deux lignes de chaque bout de l’intestin dans sa virole respective. Une troisième virole un peu plus étroite que les deux autres est emboitée dans la virole supérieure d’abord , et dans l’inférieure ensuite; deux ressorts servent à fixer les anneaux; de cette manière l’intestin renversé en dedans se trouve serré entre les viroles ; les parties saisies se gangrènent, les surfaces séreuses adhèrent , les anneaux deviennent libres , et sont rendus par les selles. — Ce procédé a très-bien réussi chez les chiens.

Béclard a aussi essayé , chez les animaux , un procédé qu’il a proposé d’appliquer à l’homme : il consiste dans l’introduction d’un des bouts d'intestin dans l’autre , puis dans l’application , sur le bout qui se trouve à l’extérieur , d’une ligature qui embrasse circulaireinent tout l’intestin; il serre ensuite un peu la ligature. Celle ligature sera plus lard recouverte par la saillie que formeront le bout inférieur et le bout supérieur, ensorle que les membranes séreuses des deux parties de l’intestin seront mises en contact. La partie étreinte par la ligature se coupera au bout de quelques jours , et passera dans la cavité intestinale.

Jobert (3) emploie la suture lorsque la plaie de l’intestin a plus de trois lignes d’étendue ; il la fait de manière à ce que les lèvres de la plaie soient renversées en dedans, et que les séreuses soient mises en contact. — Lorsque l’intestin est divisé dans toute sa circonférence, il cherche le bout supérieur, le saisit avec la main gauche , introduit , de dedans en dehors , à trois lignes de la division une aiguille droite munie d’un fil de soie, et, avec un second fil, il en fait autant pour la partie postérieure de l’intestin : alors il renverseen dedans le bout inférieur de l’intestin, y introduit l’indicateur de la main gauche, et conduit sur lui une aiguille destinée à passer un fil à travers la paroi intestinale de dedans en dehors. A l’aide de légères tractions il cherche à rapprocher les deux bouts de l’intestin ,

(1) Pag. 279.

(2) Recueil de la société de médecine de Marseille, lr année, n° 1, 1826.

(3) JUéin. sur les plaies du canal intestin. Paris , 1827.

et à introduire le supérieur dans l’inférieur ; l’intestin est alors refoulé dans l’abdomen ; les fils, réunis et tordus ensemble , sont retenus et fixés au dehors à l’aide de diachylon. Cinq jours après j la cicatrice est faite , et les fils peuvent être retirés.

Lembert (1) fixe une des lèvres de la plaie en introduisant l’indicateur dans la cavité de l’intestin, et , plaçant le pouce sur sa face interne , plonge de dehors en dedans l’aiguille à deux lignes et demie du bord de la solution ; mais il la plonge obliquement de manière à ce que sa pointe parcoure une ligne d’étendue entre les membranes de l’intestin , et vienne sortir à sa surface interne , à une ligne et demie du bord de la division ; il saisit, de celte manière , une petite portion delà séreuse, de la musculeuse , et même de la muqueuse lorsque les deux premières ne présentent point assez de résistance ; il fixe alors l’autre bout d’intestin , plonge de dedans en dehors une aiguille à une ligne et demie de son bord , lui fait parcourir un trajet d’une ligne à travers les membranes, et la fait ressortir à deux lignes et demie du même bord. Les autres points de suture sont faits de la même manière , à une distance de trois ou quatre lignes les uns des autres. A l’aide d’une sonde on force les lèvres de la plaie à se renverser en dedans, et on fait un simple nœud. Celte suture fait que les lèvres de la plaie forment un bourrelet en dedans, et un enfoncement circulaire en dehors; de sorte que les séreuses se trouvent en contact. Lorsque l’intestin est coupé dans toute sa circonférence, la portion renversée forme à l’intérieur une espèce de valvule.

Reybard (2) conseille, dans les plaies longitudinales et obliques, d’introduire dans l’intestin un morceau de bois mince et aplati , muni d’un double fil à ses extrémités ; les bouts de ce fil sont armés d’une aiguille destinée à traverser les lèvres de la plaie. On passe alors, dans ces fils, une aiguille courbe , avec laquelle on traverse la parois de l’abdomen à une certaine distance de la plaie, et on fixe les fils au dehors à l’aide d’un petit rouleau de charpie : les fils doivent être suffisamment serrés pour que l’intestin ainsi réuni sur le morceau de bois soit appliqué à la face interne du péritoine , et y contracte des adhérences. La solution de continuité faite à la paroi de l’abdomen se cicatrise promptement. Au troisième jour les fils tombent , et peuvent être retirés au dehors; le morceau de bois est entraîné par les selles. Lorsque l’intestin est divisé dans toute sa circonférence, l’adhérence de l’intestin avec le péritoine peut se faire, dans toute l’étendue de la plaie , à l’aide d’une anse du mésentère, ou bien l’intestin peut être fixé autour de la plaie à l’aide de quelques points de suture, puis on applique l’entérotome, qui, demeurant fixé pendant quarante-huit heures, coupe l’éperon formé par les parois des deux bouts de l’intestin;

(1) Répertoire général d’anatomie et de physiol. pathologique, T. II, trim. 3, 1826.

(2) Mémoire sur le traitement des anus artificiels, etc. Paris, 1827.

DE L’ABDOMEN

les matières fécales reprennent leur cours, et la plaie sc cicatrise.

480. Pour bien juger ces différons procédés il faut d’abord exposer les reproches que l’on a adressés d’une manière générale à toutes les sutures de l’intestin. — Toute suture de l’intestin doit être regardée comme une opération extrêmement grave en elle-même, et d’autant plus grave que cet organe est ordinairement enflammé par le fait même de sa lésion, et par son contact avec l’air. La lésion que fait l’aiguille en passant à travers les différentes membranes de l’intestin , et les fils qu’on est obligé de laisser à l’intérieur, doivent toujours occasioner de violentes inflammations. Des observations nombreuses, dans lesquelles les malades sont morts au milieu d’accidens très-graves, presque aussitôt après la suture de l'intestin, semblent prouver cette opinion. Si quelques malades ont guéri , il faut en chercher la cause dans ce que les parties comprises par le fil ont été aussitôt déchirées, et les fils rendus par les selles. (Scarpa.) — La réunion des plaies d’intestin ne détermine jamais l’adhérence immédiale de leurs lèvres. La continuité du canal intestinal, après de pareilles blessures, ne peut être rétablie que par l’adhérence de l’intestin blessé avec le péritoine, ou avec la surface des intestins, voisins. La suture ne saurait empêcher l’épanchement des matières fécales , car jamais elle ne lient exactement en contact les lèvres de la solution de continuité , puisque la contraction des fibres longitudinales de l’intestin, et l’ulcération qui survient autour des points de suture , relâchent constamment les fils ( 1 ).

481. A ces objections on peut répondre que l'expérience autorise à regarder comme fausses et non fondées les idées de ceux qui prétendent que la mort suit constamment la suture appliquée aux plaies de l’intestin (2). On peut encore compter au nombre des avantages de la suture que , si elle n’opère point la réunion immédiate de lèvres de la plaie, elle empêche cependant que l’adhérence avec le péritoine soit indispensable dans une aussi grande étendue; ce qui abrège ladurée de la cicatrisation, diminue les chances de rétrécissement du canal, et prévient la formation d’anus contre nature. Larrey combat l’opinion , autrefois généralement reçue, que la réunion des plaies d’intestin ne se fait pas par réunion immédiate de leurs lèvres; il pense , appuyé par ses expériences, que la réunion dun intestin divisé s’opère, comme celle des autres parties , par la continuité de leurs vaisseaux, et qu’elle s’opère avec d’autant plus de rapidité que

(1) Travers, pag. 128.

(2) Journal de médecine, vol. XXVI, XLIII, LX.

— Philosophical Transactions, 1722 — 1758.

Lombard, Clinique des plaies récentes, etc. Strusb.,

1800, sect. X.

— Dictionnaire des sciences médicales, vol. XLIII, pag. 48.

Larrey , Obs. sur une plaie du bas-ventre, etc. Revue médicale, 1820, liv. IV, pag. 77.

les bords de la solution de continuité sont plus rapprochés , et maintenus plus exactement en contact. L’intestin adhère, il est vrai, avec les parties voisines ; mais ces adhérences ne sont que temporaires; elles disparaissent peu à peu , et l’intestin recouvre en entier ses mouvemens péristaltiques.

482. Dans l’appréciation des différentes espèces de sutures de l’intestin on a adressé le plus grand nombre de reproches au procédé de Ramdohr. Ce procédé est très-difficile , ou même impossible , lorsque l'intestin est complètement divisé, attendu qu’on ne peut pas toujours distinguer le bout supérieur du bout inférieur, et qu’il est encore plus difficile de les maintenir invaginés à cause de leurs contractions. — Les extrémités invaginées ne sont point dansdes conditions favorables pourlaréunion, puisque la séreuse se trouve en contact avec la muqueuse , et que l’inflammation de cette dernière donne toujours lieu à une abondante sécrétion do mucosités ; ce qui empêché la cicatrisation. — C’est ce dernier inconvénient que Denans et Joberx ont cherché à éviter dans leurs procédés. Leur modo opératoire n’est pointa l’abri d’objections graves: il faut détacher le mésentère, ce qui expose à la lésion des vaisseaux qui se rendent à l’intestin. La même difficulté pour distinguer le bout supérieur du bout inférieur existe dans leursprocédés comme dans celui de Ramdohr ; et d’ailleurs l’invagination doit être très-difficile, parce que le calibre du bout inférieur doitêlre très-rélréci par le fait du renversement des lèvres de la plaie en dedans. — Le procédé de Lembkrt est exempt de ces difficultés ; il est applicable dans les plaies transverses, dans les plaies longitudinales, dans la division totale du calibre de l’intestin , et il l’emporte , par sa grande simplicité , sur le procédé de Reybaud.

483. Dans tous les cas où la plaie de l’intestin est trop grande pour être fermée complètement par la muqueuse qui se renverse, la plaie peut avoir une direction longitudinale, oblique ou transverse ; et la suture de Lembert doit être regardée comme le seul procédé qu’on doive mettre en usage. Dansles petites plaies de l’intestin A. Cooper en soulève les lèvres avec une pince , passe autour d’elles une ligature , fait un nœud, tout près duquel il coupe lo fil. La ligature est plus tard enlrainée par les selles.

484. Lorsque l’intestin a été complètement divisé, qu’un seul de ses bouts se présente à l’ouverture des parois de l’abdomen, et qu’il est impossible de trouver l’autre , on passe une anse de fil dans le mésentère du bout que l’on tient, et on le relient près de l’ouverture de la paroi.

485. Lorsqu’on présumeque l’intestin a éléblessé, ou que l’on en a acquis la certitude (§ 474) , on n’a autre chose à faire qu’^ ouvrir légèrement la plaie extérieure, et soumettre le malade à un traitement fortement antiphlogistique, afin de prévenir l’inflammation. Des émissions sanguines locales et générales doivent être faites, mais il faut éviter quo le malade soit trop affaibli, que son pouls devicnno petit est retiré, et ses extrémités froides. On fait sur l’abdomen des fomentations émollientes, et on

DES PLAIES

cherche , par des lavemens re'pe'tés , et par l'administration du calomel, à prévenir ou combattre la constipation.

Le malade doit garder le repos le plus absolu , et se coucher sur le côté de la lésion. Si les matières fécales sortent par la plaie, il faut avoir soin que cette dernière reste ouverte, et changer l’appareil toutes les fois que la propreté l’exige. Chaque fois qu’on lève l’appareil , on doit , par une légère pression , solliciter la sortie des matières fécales qui peuvent s’être amassées au-dessous des tégumens. — Le traitement général que nous venonsde donner doit également s'appliquer à tous les cas de lésions de l’intestin , qu’on ait ou qu’on n'ait point appliqué de suture.

Ce traitement est le seul qui puisse être employé dans les blessures par armes à feu, parce que , dans ces cas , les intestins font rarement hernie, elque l’extraction des corps étrangers est impossible.

486. Très-souvent il survient un rétrécissement à l’endroit du tube digestif qui a été lésé : de là un obstacle au libre passage des matières fécales, et amas de ces matières, qui par suite peut amener une perforation de l’intestin. Il faut donc faire observer un régime modéré longtemps encore après la guérison , éviter les alimens difficiles à digérer, et veiller à ce que le ventre soit toujours libre.

487. Les complications les plus funestes des plaies pénétrantes de l’abdomen sont les épanchemens de matières fécales , de sang ou de tout autre liquide. Cesépanchemens sontloin de se faire aussi souvent et avec autant de facilité qu’on le croit en général. La cause eu est dans le contact et la compression que les organes renfermés dans l’abdomen exercent contre les parois de cette cavité; ensorte qu’il n’existe souvent aucun intervalle entre elles et les viscères. C’est encore là la raison qui fait que ces épanchemens, lorsqu'ils existent , ne se font pas d’une manière régulière à la surface de tous les viscères , mais qu’ils s’amassent dans certaines parties.

488. Les matières contenues dans le tube digestif ne s’épanchent point aussi facilement que le sang , parce que la résistance des parois de l’abdomen est plus grande que celle qu’elles ont à surmonter pour continuer leur trajet dans l’intestin. Ces épanchemens de matières fécales surviennent plus aisément dans les lésions de l’intestin grêle que dans les lésions du gros intestin , et plus facilement aussi à la suite des plaies contuses qu’à la suite des plaies par inslrumens tranchans. Ils ont plus de tendance à se produire dans les plaies longitudinales quedans les plaies transverses. En général ils se font avec d’autant plus de facilité que l’intestin contient plus de matières, ou que les parois de l’abdomen offrent moins de résistance par suite d’épanchemens sanguins, ou d’introduction d’air dans la cavité péritonéale. Quant aux altérations qui se manifestent dans les différentes blessures de l’intestin , et qui

peuvent empêcher les épanchemens de matières fécales, nous renvoyons à ce que nous avons dit au § 477.

489. Les accidens auxquels peut donner lieu l’épanchement de ces matières sont : une fièvre trèsvive, la sécheresse de la langue et de la gorge, une soif insatiable, un ballonnement douloureux de l’abdomen, des convulsions, des hoquets, des vomissemens, de l’anxiété , etc. L’inflammation qu’il détermine passe rapidement à la gangrène. — Ces accidens se déclarent ordinairement le jour même de l’épanchement.

490. Les épanchemens de sang dans la cavité péritonéale sont dus à la lésion de l’artère épigastrique , ou de la mammaire interne, lorsque, par suite de la direction de la plaie , le sang ne peut pas facilement s’écouler au dehors; ils peuvent encore être dus à la lésion des artères et des veines renfermées dans l’abdomen. Souvent la compression des parois de l’abdomen semble faire passer dans la cavité de l’intestin le sang épanché; du moins remarque-t-on souvent que le blessé rend par le rectum une quantité de sang plus considérable que ne paraît le comporter le volume des vaisseaux de l’idtestin. Le sang s’épanche avec une rapidité et une quantité relatives à l’étendue de la blessure et au volume du vaisseau divisé. Les signes d’un épanchement de sang dans la cavité abdominale sont très-variables; ils sonldus en général à la perte trop grande de sang, à la compression que ce liquide exerce sur les viscères , et à l’irritation qu’il détermine. Le malade devient à chaque instant plus faible ; le ventre se tuméfie à sa partie inférieure et antérieure, ou sur l’un de ses côtés. Celle tuméfaction augmente dans les mêmes proportions que l’épanchement; on sent une fluctuation manifeste. La compression du sang sur la vessie détermine de fréquentes envies d’uriner; la figure du maladedevient pâle, son poulspetil.ses extrémités froides; il survient sou vent des syncopes. Si l’hémorrhagie s’arrête, ces différens signesdisparaissent pour reparaître aussitôt que l’hémorrhagie recommence. Ces signes sont d’autant plus sensibles que l’épanchement se fait plus rapidement et en plus grande quantité.

491. Le sang s’amasse toujours entre la surface des intestins et la paroi antérieure de l’abdomen , sur l’un ou sur l’autre côté de la ligne blanche ; il forme différens foyers, ainsi que le démontre l’ouverture. Autour de ces foyers d’épanchement survient de l’inflammation , et il se forme une exsudation de lymphe plastique qui sert à circonscrire les foyers, et à les séparer du reste de la cavité. Plus tard il survient de la douleur, de la tension, de la fièvre,des vomissemens.etc. Lorsquela collection sanguineestconsidérable, on remarque toujoursune tumeur , et on sent manifestement de la fluctuation.

492. Si l’épanchement se forme immédiatement après une blessure , le malade doit être couché sur le côté blessé; la plaie doit être laissée ouverte à l’aide d’une mèche faite avec un morceau décompresse à demi-effilée que l’on place dans son angle inférieur afin que le sang trouve toujours une