VIII. Plaies des articulations

511. Dans les plaies des articulations la capsule articulaire peut seule être ouverte , ou bien les extrémités des os peuvent être simullanémentintéressées de différentes manières. Nous pouvons nous assurer qu’une plaie pénètre dans une articulation par sa profondeur et par sa direction , enfin par l’écoulement de synovie qui se fait soit spontanément, soit sous l’influence de la pression. Cependant il arrive fréquemment qu’il ne s’écoule aucun liquide ; c’est que , dans ces cas , la plaie des tégumens n’est plus au niveau de la plaie faite à l’articulation. L écoulement d’un liquide visqueux et transparent n’est pas non plus un signe infaillible que la plaie pénètre dans l'articulation, car ce liquide peut provenir d’une des capsules synoviales qui se trouvent autour des articulations. — On doit complètement rejeter l’introduction de la sonde pour s’assurer que la plaie pénètre, parce que cet instrument excite facilement une vive inflammation. Il ne faut avoir recours à ce moyen que dans les cas où on doit s’assurer s’il n’existe aucun corps étranger au fond de la plaie. — Lorsque la plaie de l’articulation est large , le diagnostic est facile.

512. Les plaies des articulations sont toujours très-dangereuses. Leur gravité dépend en général de l’intensité de l’inflammation, qui est déterminée par la blessure même, par l’introduction de l’air ou de corps étrangers. Les plaies par instrumenspiquans et par instrumens tranchans guérissent souvent sans aucun accident. On peut espérer cette guérison lorsque la cavité articulaire n’est pas restée long-temps en contact avec l’air, que les extrémités des os n’ont pas été intéressées , et qu’il ne s’est fait aucun épanchement de sang dans l’articulation. Les plaies contuses, et surtout celles qui ont été faites par des armes à feu , sont toujours extrêmement graves.

513. Le traitement des plaies par instrumens piquans est le même que celui des plaies par instrumens tranchans. — Dès que le membre a été placé dans une position convenable, la plaie doit être exactement réunie , et , lorsque cela est possible, on doit faire cesser le parallélisme qui existerait entre les bords de la plaie faite aux tégumens et ceux de l’ouverture de la capsule articulaire. On recouvre la plaie avec une compresse; le membre doit conserver le repos le plus absolu ; on le maintient immobile à l’aide d’attelles et d’un bandage circulaire. Un régime fortement antiphlogistique doit être prescrit: s’il ne survient aucune inflammation, la plaie guérit promptement. Mais que la plaie soit restée longtemps exposée à l’air , que le malade ait exécuté des mouvemens , que le traitement antiphlogistique et la diète n’aient pas été

rigoureux , qu’il existe une affection générale quelconque, ou que la plaie ail une certaine étendue, alors il se manifeste , peu de temps après la lésion , ou seulement quelques jours après, une violente douleur dans l’articulation ; elle augmente considérablement à chaque mouvement ; il se forme une tumeur tendue, brillante, excessivement chaude; les bords de la plaie se tuméfient; il s'écoule une grande quantité d’un liquide limpide et séreux ; la tumeur s’étend souvent à la majeure partie du membre ; la fièvre est très-intense , et quelquefois elle est accompagnée de délire et de contractions spasmodiques. Enfin la tumeur perd peu à peu sa tension ; la suppuration s’empare de l’articulation , et s’étend quelquefois aux parties sous-cutanées; la peau s’enlr’ouvre et il s’écoule un pus de mauvaise nature;les douleurs persistent, et la mort survient, soit par l’intensité de ces accidens, soit par l’abondance de la suppuration et l’affaiblissement lent du malade lorsque l’amputation du membre n’a pas été faite à temps. Lorsque le mal est arrivé à ce point , la terminaison la plus heureuse qu’on puisse espérer c’est Y ankylosé. Un traitement antiphlogistique convenable peut seul, dans le principe , résoudre l’inflammation.

514. L’inflammation , dès qu’elle s’est emparée d’une plaie d’articulation, réclame de fréquentes et abondantes saignées, et surtout des applications de sangsues. Le repos le plus absolu du membre, et l’emploi continu des résolutifs froids, peuvent encore prévenir son développement. Seulement , dans les cas où la tumeur est déjà considérable, on fait des applications chaudes ; lorsque la douleur est très grande, il faut, outre Je traitement antiphlogistique .employer les narcotiques à l'intérieur et à l’extérieur.

515. Lorsque la suppuration survient , et que le pus ne peut pas convenablement s’écouler par la plaie , il faut , dès que la fluctuation est manifeste , faire des incisions afin de prévenir les collections purulentes. On donne au membre une situation convenable ; on veille à ce qu’il garde l’immobilité la plus absolue , et on fait sur l'articulation des applications chaudes humides ; il convient encore de ne mettre sur la plaie qu’un appareil très-léger, de donner à l’intérieur des toniques, et de prescrire un régime fortifiant dés que les forces commencent à s’affaiblir parune suppuration trop abondante. Lorsque tout le membre se tuméfie , il faut chaque jour appliquer, sur toute sa longueur, un bandage roulé. Dès que l’ankylose commence à se former, il faut donner au membre la position qui, par la suite, devra être la moins gênante,

516. L’amputation est indiquée dans les plaies par instrumens piquans et par instrumens tranchans qui, affectant les articulations du genou et du tarse , intéressent les os qui concourent à leur formation,

517. Dans les plaies par armes à feu , leur étendue, le voisinage de vaisseaux et de nerfs importans, la lésion des extrémités articulaires des os , la constitution du sujet, etc., doivent indiquer si l’am-

DES ARTICULATIONS

putation du membre est immédiatement nécessaire, ou si on peut encore tenter la conservation du membre (§ 307). Sous ce rapport les plaies des différentes articulations offrent une gravité assez variée; celles de l’articulation du genou sont les plus dangereuses, parce qu’il est moins possible d’éviter les mouvemens de cette partie. Dans les cas seuls où une balle n’a ouvert qu’un côté de l’articulation , où les os, les vaisseaux et les nerfs sont restés intacts , et où le pus peut aisément s’écouler, on peut tenter la guérison sans amputation. Les blessures par armes à feu qui affectent l’articulation delà main ou celle du pied guérissent quelquefois sans amputation , mais il faut toujours agrandir la plaie, et plus tard même passer un séton. Les os spongieux qui concourent à leur formation ne sont jamais pris de nécrose; et , lorsqu’ils ont subi une perte de substance, ils ne guérissent point par suite de la formation des parties osseuses , mais bien par la formation d’une substance molle et cartilagineuse.