Le diagnostic des fraetures doit se baser

1° Sur le changement de forme et de direction du membre. — La violence extérieure , les mouvemens du membre, l’action des muscles, changent plus ou moins les rapports des fragmens, et cela (a) selon l’épaisseur du membre : dans ces cas les fragmens sont encore en rapport dans une partie de leur surface , et leur point de contact a lieu plus ou moins près de leur circonférence , (b) suivant la longueur : dans ces cas les surfaces fracturées ne conservent plus aucun point de contact, et alors ou bien elles sont au même niveau , ou bien les fragmens chevauchent l’un sur l’autre; (c) selon la circonférence du membre : lorsque , par exemple , le membre , au moment de la fracture ou quelque temps après , exécute un mouvement de rotation, l’un ou l’autre des fragmens suit ce mouvement; (d) suivant la direction rectiligne du membre : dans ces cas les fragmens ne sont point séparés l’un de l’autre , mais plus ou moins courbés en angle. Souvent les fragmens chevauchent trèspeu, ou même point du tout, lorsque, dans les membres composés de deux os, un seul est fracturé, lorsque le foyer delà fracture est enveloppé d’une gaine fibreuse très-solide, ou que les surfaces de cette fracture , à cause de leur forme , se prêtent un appui mutuel.

2° Sur l'altération des fonctions du membre. — Dans les cas seulement où , dans un membre composé de deux os, un seul a été fracturé, et dans ceux où il n’y a aucun déplacement, les mouvemens du membre ne sont pas toujours instantanément suspendus; dans les autres cas ils sont trèsdouloureux et même impossibles.

3° Sur la mobilité contre nature du membre et la crépitation que l’on détermine en imprimant des mouvemens en sens divers. — Pour se convaincre de ces phénomènes on saisit le membre en deux points différens ; on cherche à faire mouvoir les fragmens en sens divers en les écartant en même temps un peu l’un de l’autre; en outre le malade éprouve, à l’endroit de la fracture , une douleur pongitivc, et il survient un gonflement considéra-

ble. Mais , si , dans beaucoup de cas, le diagnostic des fractures est très-facile , il p<*ut être excessivement difficile lorsque les os sont recouverts de beaucoup de parties molles , lorsque le gonflement existe , et que le déplacement est peu considérable, ou enfin lorsque , des deux os d’un membre , le plus petit seul est fracturé, et qu'il est maintenu dans sa position par le plus fort resté sain.

D’après Lis franc X. I ) on devrait, à l’aide du stéthoscope, ne jamais méconnaître l'existence d’une fracture en un point quelconque du système osseux, excepté au crâne. Le gonflement ne devrait jamais empêcher de reconnaître la crépitation, car le moindre mouvement la détermine. — Mais ce procédé est presque toujours inutile; car, lorsque la crépitation existe , on la distingue sans le stéthoscope , et , lorsqu’elle manque, cet instrument ne saurait fournir aucun signe nouveau.

531. — Le pronostic des fractures varie suivant la nature de l’os , la direction de la fracture , ses complications , l’âge , la constitution du malade, et la conduite qu’il tiendra pendant le cours du traitement.

Lorsqu’une fracture a lieu à un os auquel des muscles très-puissans s’insèrent , les fragmens offrent souvent de grands déplacemens , et il est trèsdifficile de les maintenir dans leur position normale. Les fractures obliques sont plus fréquentes que les fractures transversales. Souventelles negué- , rissent qu’avec un raccourcissement du membre: i c’est aussi ce qui a lieu dans les fractures doubles, i Plus les parties molles, dans une fracture, sont lésées , plus il existe d'esquilles , et plus la fracture est dangereuse; dans les cas surtout où les esquilles ont intéressé de gros nerfs ou des vaisseaux sanguins volumineux, l’inflammation est toujours très-considérable ; il survient souvent de la gangrène, une suppuration abondante, etc. Chez les enfans les fractures offrent moins de danger que chez les adultes, ce qui tient à ce que la reproduction est considérable chez eux , et que les contractions musculaires sont faibles. Dans un âge plus

I avancé la force de reproduction diminue, la déposition de phosphate calcaire est plus grande dans le tissu osseux : de là vient que les fractures sont plus lentes à se consolider. — Toutes les maladies qui portent sur la nutrition des os (§529) ainsi qu’une faiblesse très-grande de l’organisme retardent plus ou moins cette consolidation. — Quoique, dans la grossesse, l’activité vitale se trouve concentrée dans un autre point , et puisse à la rigueur retarder ou empêcher la consolidation , on cite des cas nombreux qui prouvent que ce n’est pas ce qui arrive ordinairement.

532. Lorsque les fragmens sont de bonne heure remis et maintenus en rapport , la cicatrisation se fait de la même manière que celle des parties molles (§237), c’est-à-dire que les extrémités s’en- : flamme nt , se réunissent parune masse gélatineuse, dans laquelle des vaisseaux se ramifient. Dans le

ï (I) Archives générales de médecine, août 1823.

principe celte substance est flexible , mais devient de jour en jour plus solide par la déposition de phosphate calcaire. Pendant les dix ou douze premiers jours les parties molles offrent un gonflement qui diminue peu à peu , et qui bientôt se réduit à une tumeur circonscrite au pourtour de la fracture. — Jusque là le malade sent de la crépitation à chaque mouvement. Entre le douzième et le vingtième jour on remarque que les fragmens sont unis d'une manière faible il est vrai et flexible; mais peu à peu celte réunion devient plus forte, et , entre le trentième et le soixantième jour , elle est si solide qu’elle ne permet plus aucune flexion de l’os.

Les opinions émises jusqu’à ce jour sur la formation de la substance qui unit les fragmens d’une fracture , et qu’on appelle cal, sont en partie trop bornées et en partie faussés , car on a regardé le cal comme formé tantôt par une substance gélatineuse secrétée qui se durcissait peu à peu, tantôt par le sang épanché, qui s’organisait et s’ossifiait , tantôt par la cicatrisation et l’ossification du périoste et de la membrane médullaire , tantôt par le développement de granulations charnues qui s’unissaient et s’ossifiaient. — La réunion des fragmens d’une fracture doit être assimilée à la réunion des parties molles divisées ; seulement le cal qui se formera doit parcourir les mêmes périodes que l'os parcourt dans son développement primitif. Les phénomènes qui se passent aux extrémités des fragmens sont les suivans , ainsi que le prouvent les expériences faites sur les animaux : dans le tissu cellulaire il se fait un épanchement de sang qui s’étend plus ou moins au loin, recouvre les muscles et la fracture, adhère fortement à celte dernière , et semble provenir surtout de la cavité médullaire et du périoste. Ce sang devient de jour en jour plus pâle et plus compacte , le périoste se gonfle, devient rouge, et au-dessous de lui se dépose une masse gélatiniforme et visqueuse ; plus tard la membrane médullaire fournit une masse semblable. Les parties molles gonflées s’unissent de jour en jour plus intimement, et finissent par former un tissu fibro-cartilagineux rose assez mou. Ce tissu est traversé parles aponévroses et les muscles, et bientôt il est recouvert par le périoste ancien , ou bien par un nouveau qui se forme aux dépens des muscles et du tissu cellulaire ambiant. La périphérie de celte masse s’ossifie d’abord, et le centre en dernier lieu. La substance osseuse de nouvelle formation est plus solide que l'ancienne ; mais cela tient non à ce qu’elle a une plus grande cohésion , mais à ce qu’elle est plus épaisse , et forme autour de l’os un véritable anneau osseux. La cavité médullaire de l’os en est ordinairement remplie : cependant le canal se rétablit plus tard en partie. Puisque les fragmens d’une fracture se réunissent par une véritable substance osseuse, il en résulte que, plus tard, lorsque la consolidation est complète, il n’existe aucune différence de structure entre le cal et l’os primitif. La structure de l’os nouveau est différente suivant qu’on l’examine dans les diverses périodes de son développement. Dupuytren distingue deux ) ériodCS dans la formation du cal. Dans la première les fragmens sont fixés par une sorte de virole externe formée par le périoste ramolli, les parties molles gonflées et la substance osseuse nouvelle déposée par le périoste, et une autre interne déposée parla membrane médullaire. Pendant ce travail la substance intermédiaire aux fragmens acquiert la consistance des fibro-cartilages. Cet état, qui dure trente ou quarante jours, est désigné sous le nom de cal provisoire. — Dans la deuxième période commence l’ossification de la substance cartilagineuse intermédiaire, ce qui

DES FilACTCIÎES

n’arrive jamais qu’entre le quatrième et le sixième mois. Alors l’absorption commence à s’emparer de la tumeur formée par les parties molles , et , entre le sixième et le douzième mois seulement, elle commence à s’emparer de la substance osseuse contenue dans le canal médullaire, et finit par s’en débarrasser complètement: c’est ce dernier état que Dupuytren appelle cal définitif.

Meclîel , Handbuch der patholog. Anatomie, Leipsic , 1818 , vol. Il , part. Il, pag. 62.

Breschet , Recherches sur la formation du cal. Paris,

533. Souvent il arrive que le cal , au bout du temps ordinaire, n’a pas atteint une assez grande solidité : cela tient à ce que les fragmens n’élaient pas suffisamment en rapport; à ce que le membre a été soumis à des mouvemens trop fréquens ; à ce qu’il existe une des diathèses que nous avons indiquées plus haut; à ce que le sujet est très-âgé ou sa constitution Irès-délériorée ; ou enfin à ce que le périoste a été altéré dans une trop grande étendue. Dans ces cas les fragmens sont unis entre eux à l’aide d’une substance cellulo-tibreuse , et ils ont conservé ou perdu leurs rapports; ou bien ils se cicatrisent, elles parties ambiantes peuvent se placer entre eux. La mobilité contre nature persiste , et les mouvemens naturels du membre sont ou gênés ou complètementempêchés. Alors ilexiste une articulation contre nature ou fausse articulation.

Les fractures du col du fémur, en dedans de la membrane capsulaire, de l’olécrâne, de la rotule, du calcanéum, ne se réunissent pas ordinairement à l’aide d’une substance osseuse, mais bien le plus souvent par un tissu fibro-cellulcux très-résistant. Il faut en rechercher la cause en partie dans l’action très-forte des muscles qui s’insèrent à ces os , en partie dans ce que ces os sont enveloppés d’un tissu épais , tendineux , solide , qui les prive de l’ossification externe, du gonflement du périoste, en un mot de tout ce que Dupuytren désigne sous le nom de cal provisoire, et qui est destiné à maintenir les fragmens en place jusqu'à ce que leur consolidation soit parfaite. — Les expériences prouvent que, au niveau des épiphyses et des endroits où se trouvent des expansions tendineuses, le périoste se soulève rarement à la suite des inflammations , et ne dépose aucune matière osseuse. Cette circonstance semblerait appuyer l’opinion de ceux qui pensent que l’absence du périoste est une cause suffisante de non consolidation. Si l’un considère en outre la grande mobilité des fragmens, la puissance des muscles qui s’y insèrent, le peu de contact que les fragmens de la rotule et de l’olécrâne peuvent avoir, le peu de vaisseaux que reçoit la tête du fémur, il sera facile de se rendre compte des difficultés que peut rencontrer l’ossification de la substance intermédiaire à ces fragmens. Mais il n’est pas moins faux de prétendre d’une manière absolue que la réunion dans ces fractures ne se fait jamais à l’aide d’une substance osseuse.

534. Lorsque les fragmens ne sont en contact que dans une partie de leur étendue , ils ne se réunissent que dans cette partie ; et, dans le plus grand nombre des cas, celte réunion partielle détermine uu développement considérable de cal. C’est aussi ce qui arrive lorsque les fragmens ont été écrasés. Celte exubérance du cal peut aussi reconnaître pour

cause un bandage trop lâche , parce que , dans ces cas, les fragments ne peuvent pas être maintenus dans leur position respective.

535. Le traitement des fractures considéré d’uno manière générale doit a voir pour but :

lu De réduire les fragmens lorsqu’ils ont été déplacés;

2'’ De maintenir les fragmens dans leur position respective à l’aide d’un bandage convenable ;

3U De prévenir et combattre les accidens consécutifs.

536. Avant de procéder à la réduction d’une fracture on doit déshabiller le malade avec le plus grand soin, et, dans le transport, quelquefois nécessaire, de l'individu blessé, il faut porter la plus grande attention à ce que les fragmens ne puissent pas subir un déplacement plus considérable, et n’intéressent point les parties molles.

La réduction (repositio) consiste à vaincre l’action musculaire par l’extension et la contre-extension, et ensuite, par une compression immédiate, à reporter les fragmens dans leur position normale conformatio , coaptatio).

L'extension et la contre-extension se font par des aides, qui saisissent le membre au-dessus et au-dessous des articulations de l’os affecté , exercent des tractions en sens opposés , mais toujours d'abord dans le sens de la direction du fragment inférieur, et ensuite dans la direction normale du membre. Lorsque l’extension est portée à un degré suffisant, c’est-à-dire lorsque les fragmens sont un peu éloignés l’un de l’autre , le chirurgien saisit les fragmens de ses deux mains, et cherche à les reporter dans leur position respective, à les mettre en contact immédiat, et à effacer toutes les saillies qui se présentent.

537. On maintient le membre dans la position qu’on lui a donnée à l’aide d’un bandage. Pendant tout le lemps qu’on l’applique on doit continuer une extension et une contre-extension convenables. — L’appareil doit embrasser toute la circonférence du membre, rendre par une compression régulière le déplacement impossible, et empêcher les mouvemens du membre. Ces indications peuvent être remplies lu par un bandage composé de différens chefs, qu’on applique autour de tout le membre, ou, pour l’extrémité supérieure, par l’application du bandage roulé ordinaire , après toutefois avoir placé une compresse sur le lieu de la fracture : avant leur application les pièces d’appareils doivent être trempées dans un liquide résolutif, tel qu’acélate de plomb, etc. , et ne doivent être ni trop lâches ni trop serrées; 2“ par l’application d 'attelles : elles doivent être bien flexibles , et pouvoir se mouler exactement sur le membre. Elles sont faites en carton , cuir, bois flexible , en baleine enveloppée de linge; ou bien elles sont inflexibles , et faites d'un bois fort et solide, de fer battu , etc. , plus ou moins appropriées à la forme du membre. Les attelles inflexibles sont les plus convenables dans toutes les fractures des gros os , de ceux des extrémités inférieures. Pour les en-

EH GÉNÉRAL

fans, et surtout pour les fractures des petits os , ou doit se servir d’attelles flexibles, que l’on assujettit à l’aide d’une bande ou de bandages particuliers. Parmi les attelles inflexibles celles de bois dur et droites doivent être préférées. Entre elles et le membre on doit mettre, dans toute leur longueur, de petits sachets remplis de balle d’avoine destinés à rendre leur pression régulière. Ces attelles doivent, lorsque cela est possible, être assez grandes pour dépasser les articulations les plus proches. Aux extrémités inférieures, où on les applique sur les côtés du membre, elles doivent être enveloppées d’un drap fanon , et assujetties à l’aide de plusieurs liens.

538. Cet appareil suffit pour les fractures transversales et pour celles quine sontpas trop obliques; mais, pour celles qui sont très-obliques, il ne saurait nullement empêcher le déplacement, car il n’offre aucun point d’appui aux extrémités des l’ragmens , et l’action musculaire , qui tend toujours à les déplacer, y réussit presque constamment. Ceci s'applique surtout aux fractures des extrémités inférieures, dans lesquelles il faut, dans ces cas, pour vaincre la contraction musculaire, une extension permanente du membre à l’aide d'appareils parliculiers.il faut remarquer ici que l’extension doit, autant que possible, être faite de manière à ce que l’appareil qui la fait prenne un point d’appui à peu près égal au-dessus et au-dessous de la plus prochaine arliculalion, etqu’en outre on puisse l’augmenter ou la diminuera volonté, afin de prévenir l’inflammation , les excoriations et la gangrène, qui pourraient se déclarer.

539. La position dumembre pendant l’extension et la contre-extension (§536) , de même que pendant le cours du traitement, doit être telle que les muscles soient dans un relâchement complet. C’est pour remplir celle indication que, dans les fractures du corps des os , le membre doit être étendu, et, dans les fractures qui ont lieu près des articulations, le membre doit être dans une demi-flexion, parce que les muscles fléchisseurs s’insèrent aux os au-dessus et au-dessous des articulations; les fragmens sont toujours entraînés dans le sens de la flexion , tandis qu’au contraire ils se trouvent naturellement rapprochés l’un de l’autre lorsque le membre est dans la demi-flexion. En examinant les fractures des os en particulier nous donnerons des préceptes pour les cas qui s’éloignent de cette règle générale. Lorsque le foyer de la fracture pénètre dans une articulation , et que l’on a à craindre de la raideur dans les mouvemens ou une ankylosé, on doit, pendant le cours du traitement, conserver au membre la position qui doit être la moins défavorable aux fonctions du membre : l’extension pour les extrémités inférieures, et la demi-flexion pour les membres supérieurs. Cette dernière est d’ailleurs préférable, parce que c’est la seule dans laquelle le bras puisse être maintenu suffisamment immobile.

540. Une fois l’appareil appliqué, et le membre placé dans la position convenable , il faut prendre

garde que cet appareil ne se relâche et ne se dérange pas. On doit de temps en temps l’humecler avec des liqueurs résolutives , et resserrer les liens , qui prêtent le plus souvent. Vers le cinquième ou le sixième jour on renouvelle l’appareil, et, à partir de ce moment, on le fait aussi souvent qu’il s’est relâché. A chaque nouvelle application on doit examiner si les fragmens ont conservé la position qu’on leur avait donnée , afin de faire une nouvello réduction s’il était nécessaire. Le traitement général ne réclame beaucoup d’attention que dans les premiers jour. Le malade doit être mainlenu à un régime antiphlogistique. Dans les cas ordinaires, et lorsque la réduction est convenablement faite , il ne survient aucun phénomène particulier. L’appareil ne doit être complètement levé que lorsque le cal est assez solide ; sans quoi le membre , obéissant à l’action musculaire, pourrait se courber. Le temps nécessaire pour cette levée définitive varie suivant la nature de la fracture , la grosseur de l’os, la force des muscles qui s’y insèrent, les fonctions du membre, l’âge et la constitution des sujets. Dans les fractures des extrémités inférieures l’appareil doit rester toujours plus longtemps appliqué que pour les fractures des extrémités supérieures , et plus longtemps aussi pour les fractures obliques que pour les transversales. Lorsque, au bout du temps ordinaire, le cal n’est point solide, il existe probablement une des causes que nous avons signalées ( § 534 ) , et il faut la combattre. Les maladies générales réclament un traitement particulier, pendant la durée duquel les fragmens doivent être maintenus exactement en contact, le membre immobile , l’appareil moins serré au niveau de la fracture , et on doit prescrire un régime fortifiant. Dans ces cas il peut s’écouler plusieurs mois avant que le cal soit consolidé.

541. Les accidens consécutifs sont en général d’autant moindres que la fracture a été réduite plus tôtet plus exactement; mais, si, avant la réduction, il s’est déjà, au niveau de la fracture, manifesté un gonflement considérable et de la tuméfaction , il faut préparer le malade à la réduction par des émissions sanguines convenables et des applications résolutives. Pendant les manœuvres de réduclion il faut placer le membre de manière à ce que tous les muscles soient relâchés, et l’extension et la contreextension doivent être faites , lorsque cela est possible, au-delà des plus proches articulations, afin que les muscles qui environnent le foyer de la fracture ne soient ni comprimés ni irrités par la main des aides. Lorsque cette inflammation a lieu , il ne faut pas trop tarder à faire la réduction , car ou ne doit pas perdre de vue que le moyen leplusénergique de faire tomber l’inflammation est la réduction de la fracture , dont les fragmens , en s’enfonçant dans les parties molles, les irritent constamment.

542. Si, dans les fractures simples, les accidens sont en général peu considérables , ils peuvent être excessivement graves dans les fractures compliquées.

DES FRACTURES

Lorsque les fractures sont compliquées de fortes contusions ou de divisions des parties molles, l'inflammation est ordinairement très-considérable, et exige un traitement antiphlogistique énergique , des saignées , des sangsues , des applications froides , etc., l’emploi de l’opium lorsque les douleurs sont vives , et qu’il existe des accidens nerveux. Si le gonflement est très-grand et la tension très-douloureuse, on doit faire des applications émollientes.

Lorsqu’il existe une plaie au niveau d’une fracture , elle peut avoir été produite par la violence extérieure ou parles fragmens osseux qui ont traversé les parties molles. Dans le premier cas la réduction n’offre ordinairement aucune difficulté, et la plaie doit être recouverte de diachylon alors même que , d’après sa nature , on ne devrait point espérer une réunion par première intention. Dans le second cas les difficultés de la réduction dépendent et de la grandeur de la plaie , et du volume de la partie osseuse qui fait saillie , et de la direction qu’elle affecte. La plaie doit être agrandie lorsque le fragments’y trouve enclavé. — L’extension doit toujours être faite dans le sens même du fragment qui fait saillie , et elle doit être faite jusqu’à ce que les fragmens soient sur le même niveau : alors le membre doit être porté dans sa direction normale. Si ces tentatives ne peuvent pas amener la réduction , il devient nécessaire défaire la résection de l’extrémité saillante. 11 faut extraire les esquilles lorsqu’elles sont complètement séparées. Celles qui tiennent encore doivent être remises en place, et on ne doit procéder à leur extraction que lorsqu’elles déterminent des accidens nerveux ou des abcès. Lorsque la plaie suppure, on doit la soumettre au traitement ordinaire, pourvu que la suppuration ne soit pas trop abondante. Mais , lorsqu’elle est considérable , il faut faciliter l’écoulement du pus soit en dilatant la plaie, soiten faisant des incisions , et prévenir tout amas purulent par la position du membre. Lorsque , pendant la suppuration, les esquilles se détachent, il faut les extraire; enfin l’appareil doit être renouvelé aussi souvent que l’abondance de la suppuration l’exige.

La lésion d’un gros vaisseau sanguin dans la plaie même est de peu d’importance, parce qu’il est facile d’en faire la ligature ou immédiatement, ou après qu’on a agrandi la plaie. Les vaisseaux profonds peuvent être lésés par l’extrémité des fragmens , et, dans ces cas, le sang s’amasse dans les interstices celluleux du membre. Dans ces cas il faut, à l’aide d’incisions convenables, faire la ligature du vaisseau déchiré, ou , si on ne peut y parvenir, faire celle du tronc artériel au-dessus de la plaie.

La gangrène peut survenir par suite d’une inflammation trop violente , de la faible constitution du sujet , d’une contusion trop forte , de la déchirure des parties , de l’emploi d’une trop grande force pour la réduction , enfin d’une compression trop forte du bandage. Il faut donc , pour la com-

battre , avoir recours , suivant les cas , à un traitement antiphlogistique très-énergique , et éloigner la compression ou les autres causes d’irritation. Dans d’autres cas il faut employer les toniques à l’intérieur et à l’extérieur. — L’opium a souvent fourni de bons résultats.

Larrey (1) regarde comme le traitement le plus favorable des fractures compliquées celui qui consiste à laisser le premier appareil en place jusqu’à guérison complète. Lorsque la plaie a été agrandie suivant le besoin, détergée autant que possible du sang qu’elle contient, que les vaisseaux divisés ont été liés , et que la réduction est faite, les lèvres de la plaie doivent être rapprochées, recouvertes d’une compresse fenêtrée enduite de styrax , de charpie molle, et de compresses trempées dans une liqueur tonique et visqueuse , telle que du vin ou de l’eau-de-vie camphrée mêlés à un blanc d’œuf. Ces compresses doivent embrasser tout le membre avec la plus grande exactitude, de manière à ce qu’el les ne laissent pas entre elles le moindre intervalle, et qu elles exercent , sur toutes les faces , une égale compression. Selon ce praticien, ces compresses remplacent avantageusement les attelles ordinaires. Lorsqu’un nombre suffisant de compresses a été appliqué, on place le bandage à dix-huit chefs , qui doit être préféré à celui r^e Scultet. Cet appareil doit être resserré deux ou trois fois pendant le cours du traitement , et le pus qui traverse enlevé avec un éponge. Ce traitement aurait l’avantage d’empêcher les mouvemens fréquens , et toujours nuisibles, auxquels est exposé le membre par la levée et l’application si fréquentes de l’appareil contentif ordinaire : mais cet avantage se retrouve dans l'appareil à extension permanente dont nous parlerons plus tard, et qui de plus remédie aux inconvéniens attachés , surtout en été , au croupissement du pus dans l’appareil , et facilite l’extraction des esquilles. — L’appareil de Larrey est ordinairement employé par les chirurgiens militaires espagnols , même dans les plaies par armes à feu (2). — On doit rapprocherde cet appareil celui dans lequel on enveloppe de plâtre le membre fracturé (3). Ce plâtre, en se durcissant , remplace et les attelles et toute espèce d’appareil ; quant à la plaie, on remplit les indications qu’elle peut fournir par des ouvertures pratiquées soit en coulant le plâtre , qoit après son durcissement.

543. L’amputation dans les fractures peut être rendue nécessaire 1° parla gravité de la blessure , lorsque , par exemple, les os ont été broyés en un

(1) Journal complémentaire du Dict. des sciences médicales, janvier 1825, pag. 193.

//. Larrey, Traitement des fractures des membres, etc. Paris, 1832.

Koch, Uebcr Behandlung complicirter Knochenbriiche. Journal de Graefe, vol. XIII , pag. 594.

Balling, Ueber complicirte Fracturen, idem, vol. XIV , cah. I.

(2) Roche et Sanson , Elém. de pathologie , etc. , 2e édit., vol. 111, pag. 422.

Eston, Tableau historiq. de l’empire ottoman, 2e édit., T. L, page 269. Paris, an IX.

Melier, Journal général de médecine , décemb. 1828 , pag. 341.

(3) Muttray , Diss. de cruribus fractis gypso sanandis. Berl., 1831.

Richler , Abhandlung aus dem Gebiete der Chirurgie. Berl. , 1832, pag. I .

DES OS Dü NEZ.

grand nombre de fragmens ; que les muscles , les tendons, les ligamens, les nerfs, des vaisseaux considérables, ont été lacérés; que les extrémités articulaires des os ont été écrasées; en un mot toutes les fois qu’on peut avec certitude annoncer une gangrène imminente ; 2° par la gangrène , et 3° par l’abondance de la suppuration , qui de jour en jour détruit les forces du malade.

544. On a préconisé, pour le traitement des fractures, et surtout des fractures compliquées ayant leur siège aux extrémités inférieures, l'emploi de machines à suspension sur lesquelles le membre malade reposant complètement libre , une médication convenable peut être faite sur la partie affectée , et permettre les mouvemens du membre. Quelques grands que puissent être pour le malade les avantages de pareilles machines, elles ne peuvent être mises en usage que dans les fractures transversales où la contraction musculaire est facile à vaincre. Mais les machines à suspension unies à une extension permanente offrent de grands avantages.

545. Après la guérison d'une fracture il reste ordinairement de la raideur dans les articulations voisines. Cette raideur disparaît peu à peu par l’emploi de frictions émollientes, de bains, de douches, et en faisant exécuter des mouvemens aux membres. Pour prévenir cette raideur on a recommandé de faire de bonne heure exécuter des mouvemens au membre; mais les mouvemens étant faits trop tôt, lorsqu’il y a de l’inflammation dans l’articulation, ne peuvent qu’augmenter la raideur.

546. On avait autrefois préconisé larupture d’un cal vicieux afin d’obtenir une guérison plus régulière. Dans ces derniers temps on a rejeté cette pratique comme barbare et infructueuse. OesterleN a cependant communiqué des observations favorables à ce procédé. Il résulterait de ces expériences que, lorsqu’un cal est tellement vicieux qu’il déforme complètement un membre, qu’il le raccourcit considérablement, et qu’il gêne beaucoup ou annule totalement ses fonctions , qu’il détermine des dou leurs très-vives, et qu’il est impossible de remédier à ces inconvéniens par l’extension ou aucun appareil, surtout lorsque le sujet est jeune, fort, exempt de toute affection générale, la rupture ducal vicieux peut être tentée avec des chances d’une amélioration notable. — Il est impossible de préciser le terme au-delà duquel elle ne peut plus être pratiquée ; car cela dépend de l’état du malade.de la nature de l’os fracturé , du lieu de la fracture, du volume , et enfin delà nature du cal. Les observations d’OESTERLEN démontrent que cette opération peut être suivie de bons résultats dans les fractures du fémur et du tibia, même jusqu’à dix-sept semaines après leur consolidation , pourvu toutefois que le cal soit volumineux. Ses expériences sur l’homme vont jusqu’à la seizième semaine. — Chez les sujets jeunes, et sur des os faibles tels que ceux de l’avant-bras, la rupture du cal peut être faite même après un an , alors meme que le cal serait solide.

547. Lorsque le cal est encore frais , et qu’il n’est pas très-volumineux , on peut , par une extension et une contre-extension assez fortes, et en comprimant le cal avec les mains , en déterminer la rupture. Mais , si le cal est solide , il conviendrait , pour obtenir ce résultat, d’employer certains appareils. Bosch a inventé une machine à vis, analogue à une presse d’imprimerie, entre les planches de laquelle le membre se trouve couché, et la compression sur le cal se fait à l’aide d’une vis munie d’une pelote. — Oesterlen (1) a modifié celte machine. La partie munie d'une vis se trouve prendre un point d’appui aux deux extrémités du membre lui-inême. C’est cet instrument qu’il décrit sous le nom de dysmorphostéopalinclastes . Wasserfuhr (2) , après avoir divisé les parties molles qui recouvraient un fémur fracturé , et guéri à angle droit, scia le cal, comprima le membre à l’aide d’une pyramide en bois recouverte de cuir , et reporta ainsi le membre dans sa direction normale. — Lorsque la rupture du cal a été faite , on doit employer le traitement que nous avons donné plus haut.

Nous devons ici faire mention du prétendu ramollissement du cal que l’on obtiendrait à l’aide d’emplâtres , de cataplasmes, de frictions, etc., parle traitement de ces cals vicieux, comme des autres courbures des os, à l’aide d’appareils d’extension et de compression; de cet autre traitement qui consiste à ruginer, à râper le cal , ou à passer un séton (3) par son centre, à le diviser à l’aide de scies , de ciseaux, de maillets (4), etc.

Brieske (5) prétend avoir obtenu en peu de jours le ramollissement d’un cal frais , mais assez solide, et avoir ramené la mobilité au lieu de la fracture par l’emploi à l’intérieur de l’eau de Karlsbad.