IX. Fractures de la clavicule

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585. La fracture de la clavicule peut avoir lieu entre l’extrémité sternale et les ligamens coracoclaviculaires , ou entre ces derniers et l’extrémité acromiale. Dans le premier cas la fracture est beaucoup plus fréquente , et le plus souvent elle est la suite d’une force qui aagi sur l’épaule, sur le coude, ou sur la paume de la main , le bras étant étendu; dans le second cas elle est le plussouventlerésultat d’une force qui a agi immédiatement sur la clavicule; aussi est-elle toujours compliquéede contusion des parties molles.

586. Dans la fracture de la clavicule , entre l’extrémité sternale et l’union de cet os avec l’apophyse coracoïde , le diagnostic est toujours facile. Le malade éprouve une douleur très-vive au niveau delà fracture; les mouvemens du bras sont trèsbornés , mais peu douloureux ; le malade ne peut pas porter le bras à la tête ; l’épaule est abaissée , et portée en dedans ; il existe une rotation du bras en dedans; le malade soutient le coude du côté malade avec la maindu côté opposé; le déplacement des fragmens est manifeste ; l’interne fait une saillie, et est porté en haut; l’externe, porté en bas, chevauche au-dessous de l’autre; l’épaule peut être facilement portée à sa hauteur naturelle, et , lorsqu’on le fait, le déplacement cesse, mais se reproduit dès que le bras est abandonné à lui-même. Quelquefois la crépitation est très-sensible.

Dans les fractures obliques delà clavicule, chez les enfans, que j’ai souvent eu occasion d’observer , les fragmens ne subissent aucun déplacement. Dans un cas très-rare où une fracture était oblique d’arrière en avant et de bas en haut, le fragment postérieur se trouvait au-dessus de l’antérieur , et reposait sur lui par toute sa surface inférieure.

Bruenninghausen , pag. 30.

587. La fracture do la clavicule n’est point on général une lésion grave ; il ne survient d’aocidens .

DES FRACTURES

fâcheux que dans les cas où les parties molles ont été coiiluscs et déchirées , ou lorsque les vaisseaux elles nerfs qui passent au-dessous de la clavicule ont été lésés. La réduction est facile ; mais la consolidation se fait rarement sans difformité; lorsque cependant cette dernière est peu considérable , les inouveniens du bras n’en sont nullement gênés.

588. Pour réduire celte fracture on saisit, d’une main , par sa partie interne , l’extrémité supérieure du bras ; onleporte en dehors et un peu en arrière, tandis que , de l’autre main, on porte le coude en dedans, et un peu en avant; ou bien encore on place un genou entre les deux omoplates, et on porte les épaules en arrière par une traction exercée des deux mains.

Les appareils destinés à maintenir les fragmens réduits sont : la croix de Heistkr , les bandages de Brasdor et d’EvEits, les lanières de Bruenninghausen , Wilhelm et Eberl (1), l’appareil de Besault et de Boyer et celui de Brefeld (2). On a aussi recommandé le repos au lit sur le côté malade, position dans laquelle le malade est maintenu à l’aide de coussins, et son coude porté autant en arrière que possible et appliqué au corps (3). On a encore préconisé la position horizontale de l’avantbras et l’élévation du coude à l’aide d’une écharpe, tandis qu’un bandage fixe le bras contre la poitrine (4) , et enfin le rapprochement et le maintien des deux coudes en arrière.

L’appareil de Cruveilhier (5) n’est qu’une modification de celui de Desuult ; il en est de même de celui de Lciserre (6).

Earle (7) a proposé un appareil destiné à maintenir plus solide l’extrémité supérieure; il emploie cet appareil dans les fractures de la clavicule, de l’aeromion et du col de l’omoplate.

Amesbury (8) n’a fait que modifier l’appareil à'Earle. Jticherand (9) place également le bras dans une simple écharpe, de manière à ce que le coude suit soulevé et rapproché du tronc ; dans le creux de l’aisselle il place une compresse pour absorber la sueur, et empêcher les excoriations.

589. Les appareils destinés à porter l’épaule en arrière (IIeister , Brasdor, Evers , Bruenning-

(1) Kritisclie Beobaebtungen über die Methoden den schlüsselbeinbruch xu beilen, Magas. de Busl, vol. XXVI, pag. 462.

(2) Neue Méthode den Bruch des Schlüsselbeines zu heilen. Magas. de Fusl , vol. XXVII, pag. 555.

(3) Flajani , Obs. sur la fracture de la clavicule, 1799. (u) Larrey , Dictionnaire abrégé des sciences médicales, vol. IV, 1821 , pag. 365.

(5) Médecine pratique éclairée par l’anatomie, etc. , chap. I. Paris, 1821.

(6) Diss. sur la lithotomie, etc. Paris, 1814.

Froriep, Planches chirurgicales , pl. CCXXYJI.

(7) Remarques pratiques sur la chirurgie, 1820 , planche U.

(8) Syllabus of surgical Lectures, etc. Londres. 1827, pag. 66.

(9) Histoire des progrès récens delà chirurgie, 1825,

pag. 132. ° ’ ’

hausen , Wilhelm , elc. , ) ont l’inconvénient de ne pas maintenir les fragmens suffisamment réduits , de déterminer facilement des excoriations dans l’aisselle, un gonflement du bras , et souvent des douleurs insupportables. — Le repos permanent au lit est très-pénible pour certains malades. Les appareils de Desault et Boyer sont plus convenables. Le premier de ces chirurgiens se sert d’un coussin conique de trois pouces et demi d’épaisseur à sa base , et d’une hauteur de cinq à six pouces. La base de ce coussin étant tournée en haut , on le place entre le bras et la poitrine , et on l’assujettit à l’aide de quelques tours de bandes. Le coude est ensuite porté en avant, en haut et en dedans, et fixé dans cette position par un second bandage circulaire. Sur chaque côté de la clavicule fracturée on applique des compresses mouillées, et, sur la fracture elle-même, une attelle de carton , puis on les maintient par une bandequi , passant sous l’aisselle du côté sain , est ramenée sur la poitrine , sur l’épaule malade, et sur la partie postérieure du bras jusqu’au coude : de là on ladirige de nouveau vers l’aisselle du côté sain , sur le dos , sur l’épaule malade, et à la partie antérieure du bras jusqu’au coude ; puis on la ramène sur le dos , sous l'aisselle du côté sain , et, lorsque ces tours ont été reproduits plusieurs fois , on termine par quelquestours circulaires qui embrassent le tronc : l’avanl-bras est soutenu par une nouvelle bande.

L’appareil de Boyer agit comme celui de Desault ; mais il a l’avantage d’être plus simple, plus facile à appliquer, et de ne pas autant étreindre la poitrine: le coussin est maintenu par deux liens qui viennent se rattacher sur l’épaule saine, et le bras maintenu dans la position voulue à l’aide d’une ceinture.

Ces deux appareils laissent encore beaucoup à désirer, parce que, si on les serre assez fortement pourque les fragmens soient exactement dans leurs rapports normaux, ils ne peuvent point être supportés longtemps , parce qu’ils étreignent trop la poitrine; parce que, chez les femmes qui ont des mamelles développées , leur application est impossible; parce qu’ils se relâchent facilement, et qu’ils doivent être trop souvent réappliqués ; enfin parce qu’ils laissent , après la consolidation , une raideur considérable de toute l’extrémité , qui persiste pendant longtemps. Si d’ailleurs on songe que la réunion exacte des fragmens de la fracture de la clavicule dépend moins de l’appareil que de la position et de la direction des fragmens (et, malgré ces deux appareils appliqués aussi exactement que possible, il y a le plus souvent difformité), qu’enfiii, chez les enfans , les côtes sont si flexibles que l’appareil ne saurait avoir aucune solidité, on verra que l’appareil qui a pour but de donner au bras un appui convenable, et de le rapprocher suffisamment du corps, doit être regardé comme le plus simple et le plus convenable , car il ne détermine aucune gêne, et la guérison est tout aussi parfaite qu’avec les autres appareils. D’après de nombreux essais , je dois donner la préférence à l’appareil de

DE L'nUJIÈRES.

BitEFEtB , qui se recommande par sa simplicité , la facilité de son application , et le peu de gène qu’il détermine. Cet appareil consiste en une planchette bien ouatée que l’on place en arrière entre les deux épaules ; ces dernières , fortement portées en arrière, sont fixées à la planche à l’aidede lanières egalement ouatées.

Dclpecll (1) se sert 1° d’une ceinture baleinée destinée à embrasser le tronc depuis les aisselles jusqu’aux hanches, et à laquelle s’adapte un coussin cunéiforme dont la grosse extrémité correspond au creux de l’aisselle du côté malade ; 2° d une fronde formant, dans son plein , un godet capable de recevoir et d’embrasser le coude, et dont les quatre chefs, dirigés vers l’épaule saine, y sont fixés au moyen de boucles qui permettent deserrer graduellement l’appareil, et de porter l’épaule au-dessus du même niveau que celle du côté sain. — Tout le membre doit être d’ailleurs enveloppé d’un bandage roulé , que l’on serre médiocrement; le bras est rapproché du tronc, et un peu dirigé en avant. (Note du traducteur.)

Pour un cas de fracture des deux clavicules Renaud (2) a imaginé l’appareil suivant :

1“ Un bandage de corps de huit pouces de largeur. L’un des chefs porte quatre lanières , et l’autre quatre boucles qui servent à le fixer en avant. 11 est maintenu en place pi\r un scapulaire et deux sous-cuisses. Chaque côté externe présente six boucles , dont trois antérieures et trois postérieures : elles sont séparées par un espace de cinq pouces, destiné à recevoir le coussinet. 2° Deux bracelets. Chacun d’eux s’étend du pli du coude au moignon de l’épaule. Il est échaneré à son bord supérieur pour recevoir les bords du creux de l’aisseile. On le lise en le laçant en devant. Il porte sept lanières, dont trois antérieures et quatre postérieures; la supérieure et postérieure d’un côté doit être plus longue, tandis que celle qui lui correspond est plus courte, et porte une boucle. 3° Deux suspensoirs du coude. Chacun d’eux entoure l’extrémité inférieure du bras, et la moitié supérieure de l’avant-bras. 11 est lacé en avant; il présente deux lanières, dont l’une est fixée à la partie supérieure interne et externe pour donner passage aux deux lanières inférieures du bracelet. 4° Un collier qui entoure lâchement le COU. Il est lacé à la partie postérieure : il porte quatre boucles, deux antérieures et deux postérieures, placées obliquement de dedans en dehors. 5° Deux coussinets cunéiformes ayant quatre pouces de largeur et cinq de hauteur,. ..

Les lanières des bracelets, la supérieure et la postérieure exceptées, passées dans les boucles du bandage de corps, fixent solidement le bras contre la poitrine , et portent les épaules en dehors ; les inférieures sont un peu plus serrées que les supérieures. Les lanières des suspensoirs du coude, fixées aux boucles correspondantes du collier, dirigent les bras en haut. La lanière supérieure et postérieure d’un bracelet, passée dans la boucle fixée à la lanière du côté opposé et modérément serrée, porte l’extrémité supérieure des bras en arrière , cl ou obtient alors la conformation la plus exacte.

(Noie du traducteur.).

590. Bans les premiers jours qui suivent l’application de 1 appareil le malade doit garder le repos au lit : on pourra plus lard lui permettre de mar-

(1) Annales cliniq. de Montpellier, fév. 1814.

(2) lîullctin des sciences médicales, nuv. 1811

cher. Nous devons faire remarquer que la position assise , dans laquelle le malade prend un point d’appui sur le coude du côté malade , le bras du côté sain restant libre, estcelle qui empêche le plus le dérangement de l’appareil et des fragmens. On doit chercher aussi à faire dormir le malade dans celle position. Au bout de cinq ou six semaines la fracture est consolidée ; si quelques accidens surviennent pendant le cours du traitement , on doit soumettre le malade à un traitement convenable.

591. Dans les fractures de la clavicule entre l’apopbyse coracoïde et l’extrémité acromiale il n’y a presque jamais de déplacement ; aussi le diagnostic est-il souvent très-difficile. Le Irailement consisle à placer un coussin dans l’aisselle , à maintenir le bras contre le tronc, et à combattre les accidens que peut déterminer la contusion , qui , dans ces fractures , est toujours assez consiuérable.