DU COL DU FÉMUR

! externe ; puis , prenant une bande , on applique < son milieu sur la partie supérieure et interne de la cuisse ; faisant ensuite contourner la cuisse en dedans et en arrière à un de ses bouts, on le ramène vers l’échancrure de l’atlclle , dans laquelle on l’enj gage, puis on le noue en avant avec l’autre bout. Quanta la bande qui est fixée au pied, et que l’on a donnée à tenir à un aide , on en ramène les bouts vers l’attelle externe , et on engage l’un d’eux dans l’échancrure, et l’autre dans la mortaise. On exerce de fortes tractions sur le membre pour lui rendre sa longueur normale , et on noue les extrémités de la bande. Enfin , pour prévenir la rotation du pied en dedans , on fixe le pied dans sa position naturelle à l’aide d’une bande qui vient se fixer à l’attelle interne.

Van Houle (1) a modifié cet appareil en ce qu'il a ajouté à l’extrémité inférieure de l'attelle externe une planchette transversale dans le but de faire l’extension permanente dans le sens même de l’axe du membre. La modification de Volpi (2) est la même que cette dernière ; seulement il ajoute une attelle interne qui est implantée dans la planchette transversale. Jdsse (3) emploie ce même appareil , mais avec un lit particulier. La machine de Meyer (4) consiste dans une double attelle destinée à faire l’extension ; celle d ' Alban (5) est formée d'une forte attelle qui est assujettie au bassin et le l'ang du côté externe du membre malade ; mais l’extension se fait à l'aide d’une espèce de levier dont le point fixe est à l’extrémité inférieure de l’attelle.

f L’appareil de Gresely (l) se compose d'une large ceinture en cuir bien rembourrée, qu’on place autour de l’abdomen et des hanches ; on la fixe en avant à l’aide de lanières et de boucles ; elle porte deux longs sous-cuisses qu’on arrête avec des boucles. De chaque côté du bord supérieur de ! cette ceinture se trouvent quatre autres lanières destinées deux ù la fixer aux colonnes supérieures du lit , et les deux ! autres au bois de la couchette ; d’une guêtre garnie et disposée comme la ceinture, et munie d’un large et fort étrier solidement fixé à la semelle , et destiné à faire l’extension â I l’aide d’un cylindre ou de plaques élastiques à la manière des bretelles ou des jarretières. Ce cylindre s’attache â une tige métallique longue de deux pieds, coudée â angle droit, et | fixée au pied du lit; enfin de diverses compresses et de quel- ! ques bandes comme pièces accessoires.

De tous les appareils à extension celui-ci est sans contredit le plus simple : la courbe de fer, qui maintient la pointe dn i pied parfaitement droite sans efforts et sans difficulté, offre en outre l’avantage de soutenir les couvertures, et de rendre inutile toute espèce de cerceaux. La puissance extensive agit toujours dans l’axe de l’os brisé , et peut être augmentée ou diminuée à volonté ; la contre-extension est peu fatigante, et nulle compression n’est exercée ni sur l’abdomen ni sur la poitrine ; le membre est complètement libre , et permet

(1) Over de brcnck van den Hais des Dijebeins. Rotterdam , 1816.

Chirurgische Kupfertafeln , planche T.XXIf, fig. 2.

(2) Mémoires médico-chirurgicaux.

Chirurgische Kupl'ertafeln , planche LXXXI , fig. 4, 5.

(3) Répertoire général d’anatomie et de physiologie chirurgicales, 2e trimestre 1828.

Chirurgische Kupfertafeln, planche CCXUI.

(4) Die doppelte Ausdehuungsschientî , etc. Wurzb., 1 826.

(5) Langehbéck’s Neuc Eibliotek fiir die Chirurgie, vol. I, j pag. 262.

(6) Mémoire sur un nouvel appareil imaginé par Gresely.

Paris, 1832. [Note du traducteur.)

de surveiller la coaptation et la plaie s’il en existe. ( Opinion de Velpeau ( 1 ) . j

2° Appareil de Bruennimghausen. — Au-dessus des malléoles du pied du côté malade on place une couche de coton , et on applique une bande que l’on ramène comme un étrier autour du pied du côté sain , et qui sert à fixer les deux pieds ensemble et à la même hauteur. Pour empêcher la rotation du pied en dehors on applique , sur le côté externe de la jambe, une attelle en plomb ou en cuir bouilli bien ouatée , et que l’on attache autour du bassin et du genou. Pour prévenir la flexion de la jambe du côté sain on place sur sa face externe une attelle en forme de gouttière , qui s’étend de la partie moyenne de la cuisse à la partie moyenne de la jambe.

3° Appareil de Boyer. — Il agit de la même manière que celui de Desault , mais il s’oppose davantage à la rotation du pied en dehors; il agit plus parallèlement à l’axe du membre, et distribue sur une plus grande surface les forces extensives et contre extensives. Il se compose 1° d’une longue et forte attelle garnie en fer , terminée supérieurement par un crochet mousse, et présentant inférieurement , et dans la moitié de sa longueur , une fente dans laquelle est reçue une vis sans fin qui traverse un écrou mobile à la partie interne duquel est fixée une lame ou bride d’acier horizontale , percée à son milieu d’une fente parallèle à sa longueur , et des extrémités de laquelle parient verticalement deux tiges recourbées à leur partie inférieure qui appuient sur le lit, et servent de supports à l’appareil; 2° d’une semelle en fer battu , recouverte de peau de chamois, garnie, vers son talon , d’une large courroie de peau douce , fendue elle-même en deux lanières, et dont la face inférieure donne naissance à deux tenons disposés sur la même ligne verticale, et placés à dix lignes l’un de l’autre; 3° d’un sous-cuisse en cuir terminé par une boucle, et rembourré de laine vers son milieu, où il est recouvert de peau de mouton, et il présente sur sa face externe un godet ouvert en bas. Heyne a modifié cet appareil.

4° Appareil de Hagedorn. — Il consiste en une longue et forte attelle, plus large en haut qu’en bas, creusée d’une espèce de gouttière jusqu’à son quart inférieur ; elle s’étend de la crête iliaque à la plante des pieds, et là elle est munie d’une planchette transversale qui sert de semelle. Cette attelle est appliquée au côté externe de la jambe du côté sain , et fixée autour du bassin et de la jambe à l’aide de courroies. Les deux pieds sont assujettis à la semelle , et l’extrémité malade se trouve ainsi dans l’extension.

Dzondi (2) a modifié cet appareil en ce que son attelle s’étend jusqu'au côté de la poitrine , et que

(1) Velpeau , Examen <l’ un nouvel appareil imaginé par

Gresely. Paris, 1832, ( Note du traducteur).

(2) Beitraegezur vervollkommuungderHeilkunde, part. I- Halle, 1816.

Dis rKACTTllî:S

les liens qui foui 1 extension prennent point d’appui au-dessous du genou et au-dessus des malléoles du côté malade.

Nous devons regarder comme modifications de l'appareil de Hagedorn les machines de Nicolaï (1), de Klein (2 ) el de üibson (3).

Larrey (4) propose un simple appareil contentif dans lequel , lorsque la réduction est faite , on enveloppe la cuisse malade de compresses et du bandage à dix-huit chefs; puis on place, de chaque côté du membre, des coussins de paille enveloppés dans un drap fanon. Le coussin externe est maintenu par une large lanière qui embrasse le bassin , et par des liens qui contournent la cuisse et le coussin interne ; le pied est ensuite soutenu par un étrier.

625. On a cherché , par différens moyens , à obtenir la position demi-fléchie du membre :

1° Machine à suspension de Sauter (5). Le bassin doit être fixé; la tubérosité de l’ischion est, à proprement parler, le point fixe de la contre-extension ; l’extension se fait au pied, qui est fixé à une planchette suspendue , sur laquelle repose la jambe.

2° Lorsque la réduction de la fracture , est faite , les deux jambes sont liées ensemble à l’aide d’une bande , qui , partant du cou-de-pied , décrit une doloire jusqu’au genou. Dans le creux du jarret on place un coussin bien rempli , destiné à maintenir le genou et l’articulation coxo-fémorale fléchis, puis on continue la doloire jusqu’au tiers supérieur de la cuisse; le tronc doit être élevé et penché en avant (Muksinna.) — Ou bien on place un coussin dans le creux du jarret après avoir fléchi le membre dans les articulations tibio et coxo-fémorales ; on le maintient dans cette position à l’aide de draps pliés en cravate, que l’on applique à la partie intérieure de la cuisse et à la partie inférieure de la jambe , et que l’on fixe de chaque côté du lit ( Bu-

PUYTREN, RlCHERAND. )

3° A. Cooper se sert, dans les fractures en dehors de la capsule, d’une machine en bois, construite avec deux planches , formant deux plans inclinés ; il place l’angle qu’elles forment dans le creux du jarret afin de maintenir le membre dans une position demi-fléchie; sur le côté externe de la cuisse il place une longue attelle , qui est fixée autour du bassin , au-dessus du genou , et au niveau du grand trochanter , à l’aide de lanières qui se réunissent par des boucles. — Dans les fractures en dedans de la capsule il place un coussin au-dessous de l’extrémité malade , et dans toute sa longueur ; au-dessous du genou il applique une forte

(1) Journal fiir Chirurgie de JVallher, vol. III , cah. II , Pag. 260 , planche II , fig. 1 — 9.

(2) Même Journal, vol. IV, Cah. I, pag. 17, planche I, fig. 1—6.

(3) Idem, pag. 189, planche 1, fig. 7— 13.

(4) Journal compi. du Dictionnaire des sciences médicales, cah. XXX. p. 96.

— Recueil de mém. de chirurgie. Paris , 1821, page 27 1 .

(5) Anweisung die Beinbriiche der Gliedmaasten zu heilen. Coust., 1812.

pelotte ; le membre est ainsi maintenu, pendant dix ou quinze jours , dans une extension permanente , jusqu'à ce que la douleur et l’inflammation aient disparu. À partir de ce moment le malade doit se lever tous les jours , et être assis sur une chaise élevée afin d’éviter une flexion trop grande qui deviendrait douloureuse. Au bout de quelques jours le malade doit marcher avec des béquilles , puis avec un bâton : quelques mois suffisent ordinairement pour le mettre en état de marcher sans avoir besoin d’aucun appui. Toutes les fois que le diagnostic est douteux, on doit agir comme si la fracture avait lieu en dehors de la capsule.

4° Pour maintenir le membre fléchi Earle a fait construire un lit particulier, au moyen duquel le bassin fait la contre-extension par son propre poids, et à l’aide d’une planche qui sert à fixer le pied le membre est maintenu dans sa longueur et dans sa direction normales. Sur ce lit le malade peut satisfaire à tous ses besoins sans être obligé de faire aucun mouvement.

Suivant Guyot (1), si la fracture du col du fémur est difficile à guérir, même sans claudication , c'est que les médecins négligent les moyens propres non-seulement à l’adduction du grand Irocliantcr, mais propres encore à porter cette apophyse et l’extrémité supérieure du fémur dans une abduction assez considérable. Pour obtenir l’abduction du grand trochanter, et le maintenir à sa distance naturelle du fond de la cavité cotyloïde , un moyen sc présente aussi simple que sur. C’est celui que DesauU a employé pour obtenir un résultat tout-à-fait semblable dans la fracture de la clavicule, un coussin placé entre les cuisses du malade , au niveau de leur moitié supérieure , et quelques tours de bande pour rapprocher l’un de l’autre les genoux.

Le corps étant placé sur un plan bien horizontal, les jambes alongées parallèlement autant que possible, on les écartera doucement ainsi que les cuisses , de façon à pouvoir placer, â deux pouces environ de l’arcade du pubis , un coussin résistant, fait avec de vieux linge bien tassé. Ce coussin doit être un cube de quatre, cinq et même six pouces , suivant les cas ; il né doit jamais dépasser par sa face inférieure le milieu de la hauteur des cuisses, afin de ne pas comprimer les vaisseaux. Il doit porter à chacun de ses huit angles un ruban de huit à dix pouces de longueur : quatre de ces liens le fixeront préalablement au membre sain.

Le chirurgien , placé au côté externe du membre affecté , passera une main au-dessous du grand troehanter, et rappliquera en dedans et en haut de la cuisse , qu'il tirera fortement en dehors, tandis qu’il appliquera l’autre main sur le genou correspondant pour le porter en dedans, de manière â faire exécuter au fémur un mouvement de bascule tel que le grand trochanter devienne plus externe que la crête iliaque , et s’éloigne un peu plus, s’il est possible, de la ligne médiane que le grand trochanter du côté opposé. A ce moment un aide tirera sur le pied dans le sens de l’adduction, en lui faisant exécuter un mouvement de rotation en dedans, jusqu’à ce que le membre ait repris sa longueur ordinaire. Alors les quatre autres cordons du coussin seront liés sur la cuisse malade. Le chirurgien lâchera doucement la main supérieure en pressant toujours le genou , tandis qu’un aide maintiendra solidement le genou du côté opposé.

S’il reste un intervalle entre les deux genoux ainsi portés l’un vers l'autre, il sera rempli par des compresses ou lin

(t) Journal hebJom., T. XII! , pag. 30.

U! COL DU i'ÉMÜa.

autre coussin, et la position sera maintenue par plusieurs tours île bande commentant au-dessus et finissant au-dessous des genoux. Toutefois iis ne seront ainsi rapprochés qu’après qu’on se sera assuré qu’ils sont , ainsi que les pieds , parfaitement de niveau et parfaitement perpendiculaires dans leur axe commun à la ligne transversale qui passerait par les deux crêtes iliaques latérales. I.es pieds seront également assemblés, et fixés au pied du lit.

L’action du coussin , en portant l’extrémité supérieure du fémur en dehors, et l’inférieure en dedans , s’oppose à son élévation , puisqu'elle offre une résistance égale et parallèle à l’effort des élévateurs; en sorte que les deux membres inclinés l’un sur l’autre , et séparés supérieurement par une force invariable , ne forment plus qu’un système dont les parties ne peuvent changer dans leurs rapports réciproques.

Nous ne ferons que mentionner ici les appareils de Amesbury (l) , Smith (2) et Koppemtaeriter (3), dans lesquels l'extension permanente est unie au double plan incliné.

626. De tous ces appareils celui que je regarde comme le plus convenable est la machine de Hagedoun. Elle est plus simple et d’une efficacité plus grande qu’aucun autre appareil à extension ; elle n’a pas plus d’inconvéniens que la double position fléchie, nécessaire dans les appareils que nous avons indiqués, et ensuite elle met, plus que toute autre , le membre à l'abri de tout mouvement. Cependant Dupuyxuen assure avoir obtenu , avec le double plan incliné (§ 625), des résultats plus favorables que par aucune autre méthode. Sur le double plan incliné le relâchement des muscles adducteurs empêche le membre de se porter en dehors, et les malades sont moins incommodés que dans les appareils à extension permanente. Dans l’emploi du traitementque A. Cooper propose pour les fractures qui ont lieu dans l'intérieur de la capsule articulaire, l’inconvénient le plus grave est que les caractères qu’il assigne à celte fracture ne sont pas toujours très-marqués. Chez lespersonnes même très-àgéesla guérison peut être complètement obtenue à l’aide de la machine de Hagedorn : c’est ce que démontre l’expérience des autres et la mienne propre.

On petit obtenir, sur tin matelas quelconque , le même résultat qu’obtient Earle avec son lit pour empêcher les mouvemens du malade lorsqu’il a besoin de satisfaire à quelque nécessité. — On ne conçoit pas comment ou a pu donner le conseil de transporter tous les jours le malade d’un lit dans un autre. (Dzondi, Manuel de chirurgie, page 590).

627. Dans les fractures du col du fémur il y a toujours une vive irritation et une très-forte contraction musculaire; aussi lorsqu’on arrive près du malade , quelque temps après l’accident, il faut s’occuper de les faire cesser, sous l’influence du repos et des antiphlogistiques, avant d’appliquer un appareil à extension. Quel que soit l’appareil à extension perma-

! nente que l’on ait choisi, il faut veiller à ce que l’extension soit toujours au même degré; il ne faut

(1) Medical Repository, vol. XIX, pag. 113.

(2) New-York medical and physica! Journal , oct., decemb. 1825, pag. 474.

(3j Eesebreibung einer Maschïne für aile Arten Beinbrùclto. Augs., 1823, pag. 29.

la diminuer que lorsque le malade accuse des douleurs trop vives ; et, s’il ne peut supporter cet appareil , il faut immédiatement en choisir un autre. Pendant le cours du traitement le malade doit garder un repos aussi absolu que possible. Ou ne doit pas lever définitivement l’appareil avant le soixantième ou le soixante et dixième jour. Lorsque ce terme estarrivé, il faut envelopper le membre dans unbandage roulé; le malade doit encore garder le lit quelque temps, et ce n’est qu’avec beaucoup de ménagement qu’on doit lui permettre de se lever, et de marcher appuyé sur des béquilles lorsque , la jambe étant étendue , tout le membre se meut dans l’articulation coxofémorale. — Bupdytren assigne quatre-vingts, cent et même cent vingt jours à la durée du traitement. La faiblesse et la raideur des muscles et des articulation se perdent peu à peu sous l’influence de frictions spiritueuses et de bains. — Dans les cas même les plus heureux la guérison ne s’obtient qu’avec un léger raccourcissement, qui souvent, il est vrai, ne peut être reconnu que par un examen minutieux au moment de la marche; mais on peut toujours remédier à la claudication qui en est la suite à 1 aide d’un ialon plus élevé.

628. La fracture oblique du grand trochanter, à laquelle ne participe point à proprement parler, le col du fémur, et qui peut survenir dans tonies îes périodes de la vie, se caractérise par les phénomènes suivans : l’extrémité est peu raccourcie, quelquefois même elle ne l’est pas du tout ; elle est affectée de raideur, etle malade est incapable de se tournerdans son lit sans le secours d’une main étrangère; les tentatives qu’il fait dans ce but sont excessivement douloureuses ; la partie fracturée du grand trochanter est attirée en haut et en avant vers l’os iliaque ; dans quelques cas cette partie est abaissée vers la tubérosité de l’ischion ; en général elle est très-éloignée de la partie du grand trochanter qui est restée attachée au col du fémur, et ne participe nullement aux mouvemens imprimés à la cuisse. Le pied est fortement porté en dehors; le malade ne peut point se tenir debout , et les tentatives qu’il fait délerminentde vives douleurs; la crépitation est très-difficile à découvrir, surtout quand le grand trochanter est fortement abaissé en arrière , ou fortement élevé en avant. — Celte fracture réclame le même traitement que celle du col du fémur et se guérit par an cal osseux.

A. Cooper ( pag. 158 ) a proposé un bandage particulier, qui consiste en un large drap qui enveloppe la hanche , et dont on noue les extrémités. A l’endroit où ce drap passe au-dessous du grand trochanter, et en arrière de lui , on place une pelotte en forme de coin, destinée à porter la partie déplacée dans sa position normale. On place en même temps un épais coussin sous la partie supérieure de la cuisse , et on assujettit la jambe de manière à ce qu’elle ne puisse subir aucun mouvement de rotation, soit en dedans, soit en dehors.

[ II paraîtrait que les fractures du col du fémur chez les vieillards sont, plus souvent qu’on ne l’a pensé, compliquées d'une fracture du grand trochanter à sa base. Mercier , sur huit autopsies de fractures de l’extrémité supérieure du fémur, a trouvé trois fractures simples du col , une fracture du corps immédiatement au-dessous du grand trochanter, et

DES FRACIfKtES

quatre Jeublcs fractures du col et du grand trochanter. Voici comment , abstraction faite de la friabilité de cette partie de l’os , il explique cette particularité : Lorsque le fémur repose par sa face externe sur un plan horizontal , deux points seulement de celte face portent à terre le condyle externe et le sommet du grand trochanter : par cela seul, et parla contraction spasmodique des muscles qui du bassin vont s’insérer à cette dernière éminence , elle tend à se porter en dedans. Alors le col du fémur, qui , à cet âge, fait un angle à peu près droit avec le corps , offre une résistance qui s’exerce perpendiculairement sur la base du grand trochanter, un peu au-dessous du point sur lequel porte faction du sol. De ce concours de circonstances il résulte que cette apophyse , pour se porter en dedans , fait un mouvement de bascule sur le point de résistance , et se rompt de dehors en dedans. Cette rupture se fait avec d’autant plus de facilité que souvent l'extrémité externe du col s’enfonçant , au moment de la chute, dans le grand trochanter, en diminue la solidité en détruisant ses parties centrales.

Lorsqu’un vieillard est affecté d’une fracture du col du fémur, il faut avoir bien soin de rechercher si la complication que nous venons de signaler existe ; mais que faire si on la rencontre? 11 est évident que, si le grand trochanter est libre , il remontera obéissant à l’action des muscles fessiers ; et, si on applique sur le fragment inférieur un appareil à extension continue , les fragmens se trouvant tous trois éloignés les uns des autres , la fracture se trouvera placée dans les circonstances les plus défavorables, le marasme et la mort préviendront la consolidation. Le plan incliné pourrait avoir en outre un inconvénient qui lui est propre, c’est de faire faire au corps du fémur avec le grand trochanter un angle plus ou moins ouvert en avant , comme le prouve une pièce consolidée que l’auteur que je cite m’a montrée. 11 pense donc , que , dans les cas semblables , il faut se contenter d’abaisser, s’il est nécessaire, le grand trochanter à l’aide des moyens indiqués par Desault ou A. Cooper , et maintenir le membre dans une position convenable sans exercer aucune traction sur lui. On devrait se conduire de même dans les circonstances douteuses ; car que serait chez un vieillard un peu plus de difficulté dans la marche mise en balance avec une mort presque certaine ? D’ailleurs, par suite même de l’affaiblissement sénile, la rétraction du membre ne serait pas aussi considérable que chez un adulte placé dans les mêmes conditions. {Note du traducteur .)]

B. Fractures du fémur au-dessous du grand trochanter.

Polt , OEuvrcs chirurgicales, T. il.

Ricliter, De situ femoris fracti lalerali minus apto I ipsiæ,

Desault , vol. I, part. U.

K. Bell , Système de chirurgie, part. tl.

629. Cette fracture peut avoir lieu dans le tiers supérieur , dans le tiers moyen ou dans le tiers inférieur du fémur. Celles qui affectent le tiers moyen sont les plus fréquentes; les causes qui les déterminent sont : un coup sur le fémur, une chute sur les pieds ou sur les genoux. Dans le premier cas la fracture est toujours compliquée d’une vive contusion , et quelquefois d’écrasement. La direction de la fracture est ordinairement oblique chez les vieillards , transverse chez les adultes et chez les enfans.

630. Les signes de cette fracture sont : une vive douleur; une impossibilité subite, pour le malade,

de mouvoir la cuisse; une mobilité contre nature daus la continuité de l’os; une difformité du membre qui affecte sa longueur , son épaisseur et sa direction normales; une crépitation très-sensible dans les mouvemens de la cuisse.

Le fragment supérieur de la fracture qui affecte le tiers supérieur de l’os est porté en haut et en avant, mais moins que dans celle du tiers moyen , et le fragment inférieur est dirigé en haut et en arrière. Sous l’influence de la contraction musculaire et du propre poids du membre le fragment inférieur éprouve une rotation en dehors. Lorsque les surfaces des fragmens perdent leur point de contact , le membre est raccourci : c’est ce qui arrive surtout pour les fractures obliques. — Dans les fractures transverses, surtout chez les jeunes sujets, les surfaces fracturées conservent leurs rapports, et la contraction musculaire fait subir à la cuisse une courbure en avant.

Les fractures du tiers inférieur sont le plus souvent obliques ; le fragment inférieur est attiré en arrière vers le creux du jarret , tandis que , par un mouvement de bascule, les condyles se portent en haut, d’où résulte une difformité du genou : le fragment supérieur peut traverser le muscle droit antérieur , et même la peau.

631. La fracture du fémur doit toujours être regardée comme une affection grave, car ce n’est qu’avec beaucoup de difficultés qu’on peut maintenir les fragmens c-n rapport. La guérison ne s’opère le plus souvent qu’avec raccourcissement et difformité du membre , surtout dans les fractures obliques , et dans celles qui affectent les tiers supérieur et inférieur. Les fractures compliquées sont excessivement difficiles à guérir.

632. On a cherché, par différens moyens, à vaincre les obstacles qui s’opposent au maintien du fragment réduit jusqu’au moment de la consolidation :

1° Appareil contentif, avec attelles , destiné à maintenir le membre étendu. La réduction s’opère par l’extension et la contre-exlension faites comme pour les fractures du col (§ 622). Le chirurgien, placé du côté externe du membre malade, cherche, à l aide des deux mains , à mettre les fragmens en rapport, et à effacer toutes les inégalités. Au-dessous du membre , que l’on lient étendu , on fait glisser un appareil composé de cinq chefs doubles, en toile forte , et d’un drap fanon assez large pour s’étendre dans toute la longueur de la cuisse , et assez long pour que chacune de ses deux extrémités puisse envelopper une attelle; d’un bandage de Scultet, de trois attelles et de trois sachets de balle d’avoine. L’attelle et le sachet, que l’on place au côté externe, doivent s’étendre de la crête iliaque à la plante des pieds; ceux du côté interne s’étendent de laparlie interne et supérieure de la cuisse à la plante des pieds, et ceux de la face antérieure, du pli de l’aine au genou.

Au niveau de la fracture on place deux compresses mouillées qui embrassent la cuisse dans les trois quarts de son étendue ; tout le membre est alors

DU COÎU'S DU FEMUR.

enveloppé , de bas en haut , dans l’appareil de Scvltet ; les attelles interne et externe sont ensuite roulées dans le drap fanon jusqu’à deux ou trois travers de doigt du membre ; puis on plaee les sachets entre elle et le membre. La troisième attelle et son sachet sont ensuite appliqués sur la partie antérieure de la cuisse. Les attelles sont assujetties à l’aide de cinq liens : trois pour la cuisse , et deux pour la jambe. Le pied est soutenu par un étrier. — Cet appareil doit être de temps en temps arrosé avec de l’eau de Goulaud ; on le renouvelle tous les six jours jusqu’au vingt-quatrième ; puis tous les dix jours jusqu’au cinquantième, et jusqu’au soixantième chez les vieillards. Lorsque le cal a atteint assez de solidité pour que le malade puisse soulever le membre, en ayant la précaution d’appliquer les mains à plat au niveau de la fracture, on lève l’appareil, et on le remplace par un bandage roulé. Quelques jours après, on permet au malade de marcher avec des béquilles.

2° Appareil avec attelles , le membre étant demifléchi.

La position fléchie fut recommandée par Pott pour mettre les muscles de la cuisse dans le relâchement. Le membre malade , demi-fléchi dans l'articulation libio-fémorale, doit être couché sur son côté externe, et tout le corps du malade couché sur le même côté. Lorsque le malade est placé dans cette position, on procède à la réduction. L’appareil consiste en deux attelles : l’une pour la face postérieure , et l’autre pour la face antérieure de la cuisse, et d’un bandage à dix-huit chefs. Le membre entier doit reposer sur un coussin. Comme , dans cet appareil , les mouvemens du genou ne sont pas suffisamment empêchés, que la position seule ne suffit pas pour relâcher les muscles , et que le corps a toujours de la tendance à se replacer sur le dos , les fragmens éprouvent toujours un déplacement. Aussi a-t-on modifié cette position fléchie en plaçant le membre sur un double plan incliné , en bois, comme pour la fracture du col du fémur (§ 625 ). Les planches qui forment ce plan sont recouvertes de coussins, et munies de deux espèces de jalons destinés à empêcher les mouvemens latéraux du membre. Lorsque le membre est placé sur ce plan , on fait la réduction , on enveloppe le membre de compresses et du bandage de Scultet , puis on place trois attelles et trois sachets sur les parties antérieure , interne et externe de la cuisse : ces deux dernières sont enveloppées dansle drap fanon. (K. Bell, A. Cooper, Dupuytken. )

3° L'extension permanente se fait, d’après Desault, avec l’appareil des fractures du col, ou, d’après Bruenninghausen , comme pour les fractures du col du fémur; seulement il modifie son appareil en ce que , avec son attelle externe , il en place une seconde au côté interne , une troisième sur la face antérieure , et une quatrième sur la face postérieure de la cuisse. Les deux jambes sont également attachées l’une à l’autre au niveau du genou et du pied. Boyer et Hagedokn pansent comme dans les fractures du col , et Sauter fait l’extension permanente , puis place le membre dans une posi-

tion demi -fléchie à laide tle la machine à suspension.

Nous ne ferons que mentionner le lit d'Earte ( ^ 625 ) et l'appareil de Grarnjer (1), dans lequel l’extension permanenle est unie au double plan incliné.

633. Dans les fractures transverses qui affectent le milieu du fémur le simple appareil avec attelles et la position étendue du membre peuvent suffire. Dans les fractures du tiers supérieur et du tiers inférieur la nature des déplacemens (§ 630) réclame la demi-flexion de la cuisse. Lorsque ces fractures ont lieu tout près du grand trochanter, nue position qui se rapproche de la position assise est la plus convenable, et la seule qui permette aux fragmens d’être en contact permanent. Bans les fractures qui ont leur siège à la partie inférieure du fémur il faut avoir bien soin d’examiner si la solution de continuité s’étend jusqu’à l’articulation , et si elle y a déterminé une lésion qui doive entraîner sa raideur ou son ankylosé. Dans ces cas il faudrait, suivant les circonstances , placer le membre dans l’extension , avec ou sans traction permanente. D’après Bell et A. Cooper, la position deroi-fléchie doit être préférée au décubitus latéral de Pott.

634. Dans les fractures obliques ce procédé est rarement suffisant, car les fragmens, lorsque la coaptation a été faite, ne peuvent se fournir un mutuel appui : dans ce cas l’extension permanente est indispensable. Dans les fractures qui affectent le milieu de l’os cette extension peut être faile d’une manière avantageuse avec l’appareil de Boyer et de ïIagedorn ; mais, dans les fractures qui affectent le tiers supérieur ou le tiers moyen, la machine de Sauter et le double plan incliné , qui réunissent les avantages de l’extension à ceux de la position demilléchie, doivent être préférés. — Si la fracture est compliquée de plaie , il faut placer le membre dans l’un ou l’autre de ces deux derniers appareils, parce qu’ils permettent plus facilement le traitement de la plaie.

635. Chez les enfans on enveloppe ordinairement tout le membre , des pieds jusqu’à la hanche , dans un bandage roulé, et, au niveau de la fracture qui a été préalablement réduite, on fait plusieurs tours de bande les uns sur les autres. On applique ensuite, sur les côtés interne, antérieur, externe et postérieur du membre , des attelles de carton, qui s’étendent depuis la hanche jusqu’au pied; on les maintient avec de nouveaux tours de bande , et on enveloppe le tout d’uue serviette afin de protéger l’appareil contre la malpropreté : dans- ces cas cependant l’appareil contentif ordinaire pourrait suffire, car il peut être renouvelé plus facilement, sans qu’on ait besoin de changer le membre de position.

(I) Eiiinb. mcil. ami. sarg. Journal, avril 1821, page 194. fig. 1, 2-

Blume, Einfache Hascbine sur Heilung der Schenkelbriiobe. Wurzb., 1831 .

FHACXrUES

656. Lorsque déjà il 9’est déclaré de l'inflammation el de la tuméfaction, il faut soumettre le malade au traitement indiqué § 541.

637. Pendant le traitement de ces fractures le malade doit être traité d’après les règles générales établies plus haut. La raideur du membre , qui suit la consolidation, surtout lorsque la fracture avait son siège près de l’articulation du genou , persiste souvent pendant longtemps, mais diminue peu à peu sous l’influence des mouvemens , de frictions, etc.

638. Dans les cas très-rares où un des condyles a été obliquement détaché , ou lorsque les deux condyles ont été séparés par une fracture longitudinale, il se manifeste de la tuméfaction dans le creux du jarret, de la déformation du membre, de la crépitation , et de la mobilité du condyle. Dans ces cas il est extrêmement difficile d’empêcher les mouvemens du membre, et de maintenir les fragmens en rapport. — On doit placer le membre étendu sur un coussin , faire des applications de sangsues et de résolutifs froids dans le but de prévenir l’inflammation ; on applique ensuite le simple appareil contentif. — Lorsque le condyle a été séparé par une fracture oblique , et que le fragment a traversé les tëgumens, l’amputation de la cuisse est indiquée.

XI Y. Fracture de la rotule.

Biicking’s, Abbandlung vom Kniescheibcnbiiiche.sten.1al,

Scheldon , On the fracture of the patclla. Londres, 1789.

Camper, De fracturà patellæ, etc. , eum figuris. flaag ,

Dupuytren, Leçons orales, T. Il, page 397.

639. La fracture de la rotule est ordinairement transverse , rarement longitudinale , quelquefois plus ou moins oblique; d’autres fois cet os a été écrasé. Dans le premier cas elle est le plus souvent la suite d’une violente contraction musculaire dans une flexion subite de la cuisse. Dans tous les autres cas elle a été produite par une force extérieure, et compliquée de contusions, d’épanchement de sang dans l’articulation, ou de plaie.

640. Le diagnostic est toujours facile. — Cette fracture a été précédée d’un effort considérable pour remettre le corps en équilibre lorsque le genou était fléchi ; dans d’autres cas elle a été précédée d’une chute sur le genou au moment où la jambe se trouvait dans la flexion. Dès que l’accident a eu lieu , le malade éprouve une vive douleur; souvent il a entendu un craquement ; il ne peut se relever , et il lui est impossible d’étendre la jambe.

Lorsque la fracture est transversale, on sent manifestement un intervalle plus ou moins considérable entre les fragmens; l’inférieur est resté en place, le supérieur a été attiré en haut. L’écartement de ces

fragmens est d’autant plus grand que l'enveloppe fibreuse qui entoure la rotule a été plus déchirée : il peut être de quatre à cinq pouces. Du reste il varie suivant la position qu’on a donnée au membre : grand lorsque la jambe est fléchie, faible lorsqu’elle est dans l’extension. On ne perçoit aucune crépitation , parce qu’il est impossible de mettre les fragmens en contact. — Dans les fractures verticales , obliques ou avec écrasement, on sent l’écartement des fragmens , de la mobilité et de la crépitation.

641. La réunion de cette fracture se fait ordinairement à l’aide d’une substance fibreuse intermédiaire. Cela tient à la difficulté de maintenir les fragmens dans un contact permanent. Cependant l’opinion de ceux qui pensent que, dans les fractures obliques, la consolidation ne s’opère jamais à l’aide d’un cal est sans fondement , et elle est réfutée par l’expérience (1 ). Les fractures avec écrasement se consolident ordinairement à l’aide d’un cal. Lorsque la substance intermédiaire qui forme la consolidation est peu large , les mouvemens du membre ne sont pas très-gênés; dans le cas contraire la marche est mal assurée. Lorsque la fracture de la rotule est compliquée d’une vive inflammation ou d’une plaie de l’articulation , la maladie doit être regardée comme très-grave.

Langenbeck , Bibliotek fiir Chirurgie, vol. III, cab. l, page 49.

642. Dans les fractures transversales on met ordinairement avec facilité les fragmens en contact en étendant complètement le membre , et le fléchissant dans l’articulation coxo-fémorale , de manière à ce que la cuisse fasse, avec l’axe du corps, un angle obtus , et en faisant la coaptation à l’aide des deux mains.' Lorsque l’écartement des fragmens est peu considérable, celte position du membre suffit pour amener la guérison. Pour maintenir le membre dans cette position on place un coussin au-dessous de l’extrémité , qui doit y être maintenue à l’aide d’un drap plié en cravate , dont le milieu est appliqué sur la partie inférieure de la cuisse, et dont les bouts sont attachés au lit. Celte position doit être regardée comme le traitement le plus convenable , car elle empêche la raideur de l’articulation du genou, que l’on doit toujours craindre dans les autres appareils (2).

Richerand, Histoire des progrès récens de la chirurgie, page 143.

Dupuylren , Parallèle d 'Ammon.

Quelques personnes ont conseillé les bandelettes de diachylon pour maintenir les fragmens en contact.

Alcock , practical observ. on fracture of the patella , etc. Londres, 1833.

643. Lorsque l’écartement des fragmens est plus considérable , on doit avoir recours à un appareil

(I) Dupuytren , Parallèle der franzoes. und deutschen Chirurgie, par Ammon, page 151.

(3) Flajani , Medicinisch-cbirurgiscbc Ecobachtungen. Nuremberg, 1799, part, il, page 161.