CHAPITRE PREMIER OCCLUSION PAR OBSTACLE MÉCANIQUE

A. — VICES DE POSITION DE VINT EST IN

1° Invagination. — « Le mot invagination désigne un mode de déplacement du canal intestinal qui consiste dans l'introduction ou intussusception d'une portion d'intestin dans la portion cpii lui fait suite, de telle sorte que la première portion est engainée dans la deuxième à la manière d'un doigt de gant('). »

Si l'on comparait les segments intestinaux aux cylindres mobiles d'une longue-vue, on pourrait dire que l'invagination est le télescopage de l'intestin (L. Galliard).

L'invagination est presque la seule forme d'occlusion intestinale qui soit observée chez les enfants au-dessous de quatre ans.

Disposition générale des parties. — Une portion d'intestin ayant reçu dans son calibre une autre portion d'intestin, une coupe longitudinale fait voir un

(') Cruveilhier, Analomie pathologique, 1849, t. I, p. 513.

viols m: position m: i;inti:stin.

:anal central, et, de chaque côté, trois couches de paroi intestinale, trois •ylindres emboîtés. Le cylindre extérieur, nommé aussi paroi externe, conclu: nvaginante, gaine, possède une surface séreuse libre et une surface muqueuse ippliquée sur la surface muqueuse du cylindre moyen. La gaine et le cylindre noyen se font suite par un pli circulaire qui porte le nom de collier.

Le cylindre moyen se continuant au niveau du collier avec le cylindre extérieur est relié au cylindre intérieur par un autre, pli circulaire appelé tête de ''invagination, extrémité du boudin invaginé.

Le collier est visible à l'extérieur; la tête ne se montre qu'après incision du yylindre engainant. Le collier est uni à la tète par le cylindre moyen qui répond )ar sa muqueuse à la muqueuse du cylindre extérieur et par sa séreuse à la séreuse du cylindre intérieur. On trouve donc de chaque côté du canal central, ;n allant de dedans en dehors : lu une muqueuse; 2° deux séreuses accolées; 5° deux muqueuses accolées ; i° une séreuse.

Celle disposition est importante à retenir pour comprendre les phénomènes •éaclionncls qui se passent, d'une part entre l'enveloppe invaginante (intussusùpiens) et le boudin invaginé (intussusceptum) ; d'autre part, entre les deux cylindres qui constituent ce boudin.

Le mésentère est compris dans le boudin ; il s'insinue entre le cylindre noyen et le cylindre intérieur; il retarde et même arrête dans une certaine mesure la progression de la masse; il exerce une traction sur toute la longueur lu boudin en lui imprimant une incurvation dont la concavité est tournée vers l'insertion mésentérique, de sorte que l'orifice muqueux qui, schémaliquemcnt, devrait être circulaire et occuper le centre de la tète de l'invagination, prend en réalité l'aspect d'une fente et se dévie par côté.

Telle est l'invagination simple, ordinaire; c'est la variété descendante. Le déplacement en sens inverse est possible; c'est la variété ascendante. Hunier avait proposé pour la première le nom d'invagination progressive, et pour la seconde celui d'invagination rétrograde. On peut voir sur le même sujet une invagination ascendante coexistant avec une invagination descendante; j'ai observé un exemple de celte disposition chez un enfant de six mois opéré sous mes yeux par A. Broca. L'enfant a guéri.

Quelquefois l'invagination est très compliquée : il arrive, mais c'est fort rare, qu'une invagination (formée de ses trois cylindres) s'enfonce, en conservant sa disposition primitive, dans l'anse intestinale qui lui fait suite; on a alors l'invagination doublée de Duchaussoy (') ; elle est constituée par cinq cylindres superposés. Il est même possible que cette invagination à cinq cylindres s'invagine, à son tour, pour donner lieu à l'invagination triplée de Duchaussoy, qui comprend sept cylindres.

Mécanisme de l'invagination. — On a longuement discuté sur le mécanisme de l'invagination. Les opinions diverses sont exposées dans la thèse de Rafinesque (2) et dans l'ouvrage de Trêves (3). Pour Rafinesque, dont j'adopte la manière de voir (page 82), « le mécanisme de la production de l'invagination peut être rapporté à deux ordres de procédés qui pourront agir ou collectivement ou séparément :

(') Duc.h.vussoy, Mémoire sur l'analomie pathologique des étranglements internes. Mém. de FAead. de méd., 1800, l. XXIV, p. 00.

(*) Rafinesque, Etude sur les invaginations intestinales chroniques. Thèse de Paris, 1878. (3) Tiîèves, De l'obstruction intestinale, ete. Londres, 1884.

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« 1° Procédés mécaniques, : pénétration d'une anse intestinale dans l'anse voisine sous l'influence de la pesanteur, cpie ce soit son propre poids, le poids des matières fécales ou celui d'un corps étranger qui agisse.

« 2° Procédés physiologiques : enfoncement d'une anse contractée et rigide poussée par la contraction des parties qui la précèdent, dans une anse immobile et relâchée qui la continue.

« Ces procédés requièrent comme adjuvant nécessaire ou utile, à coté de la contractilité intacte ou exagérée d'une partie du tube intestinal, l'inertie, la parésie ou la paralysie d'un autre segment de l'intestin: »

Il est probable que, dans bien des cas, le mécanisme est complexe, en ce sens qu'une fois le déplacement amorcé par l'action mécanique d'un bol fécal ou d'un polype sollicitant la paroi intestinale à se retourner, la contraction musculaire intervient pour compléter l'invagination et pousser en avant l'anse invaginée.

Les invaginations agoniques rencontrées assez fréquemment à l'autopsie, surtout chez les enfants morts d'accidents méningitiques ou diphtériques (Hutinel), sont ducs aux contractions inégales des couches musculaires de la paroi intestinale. Leur mécanisme se rapproche certainement de celui des invaginations vraies, mais leur importance clinique est nulle. Ces invaginations agoniques, appelées aussi ultimes, se trouvent d'ordinaire sur l'intestin grêle : elles sont souvent multiples, à petite distance les unes des autres, et ne s'accompagnent d'aucune modification inflammatoire, ou autre, de l'intestin et du péritoine; cela suffit pour les distinguer, à première vue, des invaginations vraies qui donnent naissance à des phénomènes inflammatoires, adhérences, péritonite, perforations ou gangrènes.

Siège. — L'invagination occupe presque exclusivement la fin de l'intestin grêle ou le gros intestin. Leichtenstern (') a trouvé, sur 100 cas, 44 invaginations iléo-ceecales (la valvule iléo-caecale et le cfecum retourné formant la tète de l'invagination) ; 18 invaginations purement coliques ; 8 iléo-coliques, à travers l'orifice iléo-csecal resté en place; et 50 de ïiléon seul. Il semble que la valvule iléo-csecale joue un rôle important dans la formation du déplacement, aussi Leichtenstern compare-t-il l'orifice iléo-csecal à l'anus et les invaginations de cette région aux prolapsus du rectum. Brinton arrive à des résultats peu différents, et ces proportions se rapportent à l'ensemble des cas observés, sans distinction d'âge. Wiggin(a), clans un travail récent, basé sur 105 cas d'invagination infantile, trouve pour l'invagination iléo-cœcale l'énorme proportion de 80 pour 100.

Longueur de l'invagination. — Théoriquement, l'invagination devrait toujours être progressive et ne s'arrêter qu'au retournement complet de la portion d'intestin située en aval du point de départ; mais trois facteurs principaux contribuent à limiter le déplacement : la tension du mésentère, la construction exercée par le collier, l'inflammation et la tuméfaction du boudin auxquelles s'ajoute l'adhérence des surfaces séreuses. On conçoit donc cpie l'invagination puisse être bien plus considérable dans les cas qui évoluent pendant un temps assez long sans étranglement et sans phénomènes inflammatoires (invaginations chroniques) que clans les cas franchement aigus.

Toutes choses égales d'ailleurs, l'étendue de l'invagination est différente

(') Leichtenstern, De l'invagination. Viertetjahrschrift fiir die prakl. Heilk. Prague, 1873- 1874, vol. CXVII-CXXI.

(■-) Wiggin, Med. Record. New-York, 18 janvier 1893, p. 73.

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suivant le siège du déplacement; dans la l'orme la plus commune, iléo-csecale, elle peut varier de quelques centimètres à presque toute la longueur du gros intestin; la valvule iléo-csecale, formant la tête de l'invagination, arrive quelquefois dans le rectum et sort même par l'anus après avoir retourné le caecum, le côlon ascendant, transverse et même descendant. Dans l'invagination colique 'pure on observe les mêmes variai ions.

Les déplacements de l'intestin grêle seul atteignent rarement de grandes dimensions; il en es! de même pour les invaginations iléo-eo/iuurs. Dans celle dernière variété on observe quelquefois des dispositions complexes comme lorsque l'extrémité du boudin formée par la valvule iléo-cœcale laissant passer la fin de l'iléon, s'invagine, à son tour, dans le cœcum el les côlons.

Étiologie. — Causes prédisposantes. — Age. — Suivant Leichtenstern le maximum de fréquence s'observe pendant les premières années de la vie, surtout du quatrième au sixième mois. La fréquence diminue ensuite rapidement à partir de la cinquième année pour rester la même de six à quarante ans. Trêves (p. 217) dit que 5."» pour M.MI des cas d'invagination ont été rencontrés avanl l'âge de dix ans, el la moitié de ces cas, environ 25 pour KM), pendant la première année de la vie. Wiggin, sur K>r> observations d'invagination infantile qu'il a réunies, trouve que 50 pour KM) des cas onl élé observés pendant les 4e, 5e et 6e mois. Il est même possible, suivant la remarque d'Hirschsprung (cité par Rafinesque, p. 89), que la fréquence chez les tout petits enfants soit plus grande encore, nombre d'invaginations étani prises pour des entérites infantiles. Enfin on peul se demander, avec Cruveilhier ('), si un certain nombre de coliques « dites venteuses et autres qui prennent subitement, avec une grande violence, et cessent de même », ne seraient pas dues à une invagination passagère. Ces faits ne sont pas rares, mais l'hypothèse de Cruveilhier, comme il l'avoue lui-même, échappe à toute démonstration.

L'invagination peut se déclarer chez le nouveau-né; Rafinesque cite un cas de Markwick dans lequel les symptômes onl paru dater à peu près de la naissance, et Pigné (2) a présenté à la Société anatomique l'observation d'un fœtus mort-né qui avait cinq invaginations : elles étaient déjà anciennes, car, au niveau du déplacement, il y axait rétrécissemenl et transformation partielle en tissu fibreux; au-dessus, l'intestin était dilalé.

On a cherché si quelque disposition anatomique n'expliquait pas la grande fréquence des invaginations pendant le premier âge : d'après Rilliet, le csecum serait moins adhérent à la fosse iliaque chez les jeunes enfants que dans la seconde enfance et l'âge adulle: de plus, la musculature du gros intestin étant peu développée, la faible résistance de la paroi cavale se joindrait à la laxilé des ligaments pour favoriser l'invagination iléo-cœcale et le déplacement en masse.

Sexe. - L'invagination intestinale al teint beaucoup plus souvent les garçons que les filles : Rilliet, sur 25 cas, rencontre 22 garçons et 5 filles; Smith, sur î7 cas, en attribue 52 aux garçons et 15 aux filles. Gay, sur 256 cas observés pendant la première année de la vie, trouve 163 garçons et 93 filles. Les statistiques de Smith et de Gay établissent donc que l'invagination est environ deux

(M Cruveilhier, Analomie pathologique, t. I. i>. 524. (*) Pir.Nii, Bull. île lu Soc. anat., 1S17, p. 256.

TRAITÉ DE CHIRURGIE, 2e édit. — VI. 3"

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fois plus fréquente chez les enfants du sexe masculin que chez ceux du sexe féminin. La statistique récente de Wiggin indique une proportion encore plus élevée pour les garçons, 75,4 pour 100.

Race. — L'invagination est d'observation bien plus commune en Angleterre qu'en France; ce fait avait déjà frappé Duchaussoy et Rafinesque. J'ai recherché dans les Bulletins de la Société anatomique depuis quinze ans, et je n'ai recueilli que quatre présentations ayant trait à des invaginations infantiles. J'ai interrogé mes collègues Sevestre et Hutinel dont la pratique est considérable ; Sevestre n'a observé que 1 seul cas; Hutinel en a vu 4 : 3, diagnostiqués cliniquement, 1 rencontré à l'autopsie. En ce qui me concerne, j'ai vu 4 cas : 2 qui me sont personnels et 2 qui ont été opérés par mon collègue et ami A. Broca.

Je me crois donc autorisé à conclure que, chez nous, l'invagination intestinale infantile est beaucoup plus rare qu'on ne l'a dit. A quoi cela tient-il? Je l'ignore. Peut-être au mode d'alimentation; peut-être aussi à la manière suivant laquelle les enfants sont portés sur les bras(').

Causes déterminantes. — La cause la plus habituelle est l'entéro-colite chronique qui provoque des contractions de la fin de l'iléon et le sollicite à s'enfoncer dans le cœcum. L'entéro-colite étant presque toujours sous la dépendance d'une mauvaise alimentation, il est rationnel d'admettre que les conditions hygiéniques jouent un rôle important dans la production des déplacements. On a dit aussi que la dysenterie était fréquemment la cause de l'invagination; c'est possible, mais n'a-t-on pas souvent pris pour des selles dysentériques des évacuations muco-sanguinolentes imputables à l'invagination elle-même ?

L'abus des purgatifs a pu être incriminé avec raison dans plusieurs circonstances.

L'influence des efforts, des secousses de toux, dans la coqueluche en particulier, est admise également.

Enfin, le rôle des violences extérieures, ébranlement du corps, contusions ou pressions exercée sur l'abdomen, paraît nettement établi dans bon nombre de cas : Leichtenstern a rapporté 4 cas d'invagination survenue chez des enfants que leurs parents faisaient sauter dans leurs bras. Pritchard appelle aussi l'attention sur la part qui revient aux violences extérieures dans la production de l'invagination pendant le premier âge ; il incrimine en particulier la façon négligée dont les petits enfants sont pris et portés courbés sur le bras. Dans cette attitude, en effet, les pressions sur l'abdomen peuvent violenter le canal intestinal et occasionner des paralysies partielles et temporaires. Dans un cas observé par Wiggin, l'invagination semble s'être effectuée, comme dans les

4 cas rapportés par Leichtenstern, par ce seul fait que les parents avaient secoué verticalement l'enfant pour calmer ses cris.

Les polypes et les tumeurs, dont la présence est notée par Leichtenstern dans

5 pour 100 des cas, s'observent bien rarement chez les enfants; je n'ai pu trouver qu'un cas de Walsham (2), dans lequel une petite tumeur sessile paraissait avoir déterminé le déplacement chez un enfant de huit mois. A. Broca a récemment hiparotomisé une petite fille de quatre ans et demi chez laquelle l'invagination de la fin de l'iléon avait sans doute été favorisée par un diverticule de Meckel court et épais. La pièce a été présentée à la Société anatomique

(') Pritchard, Bristol med.-chir. Journal, t. XII, p. 1-9.

{*) Me Adam Eccles, Saint-Barlhol. hosp. Reports, 1892, p. 108, n° 17 du tableau.

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par Weil ('). Le mécanisme de l'invagination par tumeur est bien plus fréquent hez l'adulte. Lejars (■) nous en a présenté un remarquable exemple. Il s'agisait d'une tumeur maligne (lymphadénome) de la valvule iléo-cœcale ayant léterminé une invagination iléo-colique chez une femme de quarante ans. Lejars pratiqua la résection de l'invagination et du néoplasme et réunit les deux bouts par le bouton de Murphy et un surjet appliqué par-dessus. La malade o-uérit. A l'occasion de ce cas, Lejars, a rassemblé 10 observations analogues voy. p. 505).

Anatomie et physiologie pathologiques. — A l'autopsie, on découvre une tumeur formée par l'intestin invaginé, au-dessus, une dilatation [dus ou moins marquée, et, au-dessous, une rétraction de l'intestin rempli de mucosités sanguinolentes. Au niveau de la tumeur les désordres sont différents suivant la période à laquelle on les observe et suivant la forme de l'invagination. Les parties réagissent les unes sur les autres de deux manières : tantôt l'invagination s'étrangle et s'enflamme presque dès son apparition; tantôt, au contraire, elle évolue pendant un temps quelquefois fort long sans qu'il se manifeste autre chose qu'un changement de forme et une diminution plus ou moins marquée du canal intestinal. Aux faits du premier groupe on donne le nom d'invagination aiguë ou étranglée; à ceux du second, celui d'invagination chronique, magistralement décrite par Rafinesque : le déplacement peut exister longtemps sans modifications notables des tuniques intestinales; l'inflammation et la gangrène ne surviennent qu'à la période ultime ou même elles font complètement défaut.

Nous retrouverons en clinique ces deux types bien caractérisés. Invagination aiguë. — Les phénomènes réactionnels qui accompagnent une invagination aiguë ressemblent beaucoup à ceux qui se passent dans une hernie étranglée.

Des adhérences d'abord molles, puis résistantes, s'organisent entre les surfaces séreuses accolées; en même temps, le boudin invaginé, composé des cylindres interne et moyen, s'engorge et se tuméfie par stase sanguine ; il devient œdémateux, ecchymolique ; un peu plus tard il s'ulcère et se mortifie dans une étendue plus ou moins grande. Le collier joue le même rôle que l'agent d'étranglement dans une hernie. Besnier (") a bien établi l'ordre de succession des phénomènes qui justifient ce rapprochement avec la hernie : compression, d'abord, puis, congestion, inflammation, augmentation de volume, et, par suite, exagération de la compression au niveau des parties qui rencontrent un point d'appui.

L'accumulation des matières dans l'anse située immédiatement au-dessus s'ajoute à la pression exercée par le collier sur les deux cylindres invaginés pour y interrompre la circulation.

Les altérations ne se présentent pas avec les mêmes caractères, ni au même degré, sur les trois cylindres.

Altérations de la gaine (cylindre invaginant). — En général, les désordres ne sont pas très profonds, la nutrition de cette portion de l'intestin étant assurée

(*) Weil, Bull, de la Soc. anat., 18 décembre 1896, p. OIS.

(*) Lejars, Bull. ,U> la Soc. de chir., 10 novembre 1X07, \>. 0(30.

(') Besnier, Des étranglements internes de l'intestin. Paris, 1860, p. 44.

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par le mésentère correspondant. On trouve, cependant, la gaine dilatée et déformée par la pression excentrique de la masse invaginée; on y voit des plicatures plus ou moins accusées, en général perpendiculaires à l'axe de l'intestin raccourci. La séreuse, dépolie en certains points, porte souvent des traces de péritonite avec des fausses membranes, molles ou adhérentes. Les tuniques sont épaissies, rouges ou violacées. Du côté de la muqueuse, il n'est pas .rare d'observer des ulcérations résultant de la pression exercée par le boudin invaginé. Quelquefois, mais rarement, cette pression est suffisante pour amener la mortification partielle du cylindre invaginant et, à la suite, une perforation assez large pour laisser passer une partie du boudin. On peut voir plusieurs perforations à une distance variable les unes des autres. Les grandes perforations appartiennent de préférence aux cas dans lesquels des accidents aigus d'étranglement sont survenus à la dernière période d'une invaginal ion chronique.

Altérations du boudin (cylindres invaginés). — Comme je l'ai déjà indiqué, la circulation est rapidement troublée dans le mésentère tiraillé entre les cylindres moyen et interne, et serré par le collier; il en résulte une stase veineuse et lymphatique, de l'œdème, de l'infiltration sanguine, et une augmentation de volume. On note aussi des hémorragies interstitielles et superficielles.

L'œdème et le gonflement ne sont pas également répartis sur les cylindres invaginés; dans les cas suraigus, cependant, ils peuvent occuper toute l'étendue du boudin et aboutir à une mortification en masse.

D'ordinaire, au gonflement et à l'épaississement s'ajoute une inflammation subaiguë qui augmente encore le volume de la masse invaginée : la tête de l'invagination se tuméfie au point de constituer un obstacle à la réduction, du moins par simple traction. Le gonflement est surtout marqué vers la convexité du boudin (nous avons vu qu'il était habituellement incurvé, à concavité correspondant à l'insertion mésentérique). Le maximum de ces altérations occupe le cylindre moyen. Quant au cylindre interne, il est quelquefois simplement aplati, rétracté, sans grand épaississement et sans perforation ni gangrène. D'autres fois il est, lui aussi, le siège de destructions ulcéreuses ou nécrosiques plus ou moins considérables.

Gangrène. — Dans les cas franchement aigus, la mortification peut être presque contemporaine du déplacement, l'invagination s'étranglant aussitôt après sa production. A. Broca a vu de larges plaques noires manifestement sphacélées, 50 heures environ après le début des accidents. Généralement, la gangrène ne se montre qu'au bout de 2 ou 5 jours : elle est plus précoce sur les invaginations de l'intestin grêle que sur celles du gros intestin; sur un enfant de 2 ans, j'ai trouvé indemne de gangrène une invagination du côlon transverse dans le côlon descendant, bien que les accidents franchement aigus durassent depuis 5 jours.

La mortification est partielle ou totale. Dans le premier cas, on voit des plaques de sphacèle noirâtres ou feuille morte, siégeant de préférence sur le cylindre moyen, soit immédiatement au-dessous du collier, soit vers la tète de l'invagination. La gangrène totale, occupant toute l'étendue du cylindre moyen et du cylindre interne, peut se terminer par la guérison spontanée, si des adhérences solides se sont formées entre les séreuses accolées du collier et du cylindre interne; la péritonite se trouvant évitée et la continuité du tube intestinal n'étant pas interrompue par la chute du boudin invaginé qui ne larde pas

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à cire évacué par le rectum. La poi l ion évacuée est flasque, noirâtre, amincie perforée par places; on y reconnaît difficilement les diverses couches de l in test in. La séparation s'est effectuée au-dessous du collier suivant une ligne irrégulièrement circulaire passant à peu près à la même hauteur sur le cylindre moyen cl sur le cylindre interne; le mésentère est détaché au point correspondant. Cependant, il n'en est pas toujours ainsi, témoin le fait que j'ai observé en 1895 et dont Vanverts, alors mon interne, a présenté les pièces à la Société anatomique : un enfant de 7 mois expulsa par l'anus, au il' jour d'une invagination aiguë, un boudin de 17 centimètres appartenant à la variété iléo-csecale ; on voyait deux cylindres emboîtés; l'externe (cylindre moyen de l'invagination), formé par le gros intestin, mesurait 17 centimètres; l'interne (intestin grêle), beaucoup moins long, n'avait que S centimètres; il était rétracté et. détaché suivant une ligne 1res oblique, si bien que l'extrémité libre du cylindre taillée en bec de flûte représentait seulement une partie de la paroi intestinale. L'enfant, que nous pouvions croire guéri cl qui axait été repris par sa mère, succomba 8 jours après l'élimination à des accidents pulmonaires mal déterminés.

L'autopsie permit de comprendre la brièveté et, l'aspect singulier du cylindre interne. L'intestin grêle se continuait directement avec le gros intestin au niveau de la partie moyenne du côlon Iransverse; il n'y avait ni péritonite, ni trace de perforation; extérieurement, la soudure était parfaite. A l'ouverture du gros intestin, nous pûmes constater qu'une portion du cylindre interne était restée adhérente au collier et ne s'était pas mortifiée, grâce à sa continuité avec le mésentère; elle avait l'aspect d'un boudin plein, de S à 10 centimètres de long, saillant dans le gros intestin, et constitué par un moignon mésen- Lérique recouvert par la moitié ou les deux tiers postérieurs de la paroi de l'intestin grêle retournée sur elle-même et montrant sa muqueuse sillonnée de valvules connivcnles. Pour plus de détails, je renvoie le lecteur à la communication de Vanverts ('). C'est là un fait sans doute fort rare; je ne crois pas qu'aucune observation analogue ail été publiée.

Lorsque la soudure entre le boni supérieur et le collier n'est pas complète, une perforation se produit au moment de l'élimination de l'eschare et une péritonite septique se déclare à la suite de l'effusion des matières.

Celte péritonite existe souvent sans qu'il y ait perforation et par simple migration des germes septiques à travers les parois intestinales enflammées ou gangrenées.

La gangrène, même partielle, du boudin imaginé et de la gaine est une condition déplorable pour l'intervention chirurgicale, à supposer même qu'il n'y ait pas encore péritonite, ce qui est fort exceptionnel : en effet, une invagination avec sphacèle ne doit pas être réduite; la seule thérapeutique est la resection d'emblée. Il serait très utile de savoir à quelle date, dans une invagination aiguë, il faut compter sur l'existence d'une gangrène, afin de ne pas tenter une désinvagination pleine de périls. Malheureusement il n'est pas possible d'établir une moyenne à ce point de vue : Broca n'a-t-il pas dû réséquer l'intestin gangrené après 30 heures; tandis que je le trouvais sain et libre d'adhérences après 5 jours. On peut néanmoins considérer la gangrène comme très probable si les accidents durent depuis ."» ou 4 jours et, surtout, si l'intestin grêle fait partie de la masse invaginée.

i1) Vanverts, Bull, de la Soc. anat., mai 1X0.'), p. 423.

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Sur la gaine, le sphacèle est facile à reconnaître : il y est rare, du reste. Il n'en est pas de même sur le boudin. Avant de chercher à désinvaginer, il importe d'examiner avec soin le pourtour du collier pour rechercher les adhérences et les menaces de perforation ; enfin il faut s'efforcer d'apprécier par transparence l'état des cylindres moyen et interne.

Les altérations ne se bornent pas toujours au boudin invaginé et à la gaine : l'obstacle au cours des matières créé par le déplacement, la gène circulatoire, aussi bien que les phénomènes inflammatoires ou gangreneux, peuvent retentir sur le bout supérieur de l'intestin, et même, quoique très rarement, sur le bout inférieur.

Le bout supérieur est dilaté et congestionné; des ulcérations plus ou moins profondes de la muqueuse s'y montrent quelquefois, mais ces lésions sont beaucoup plus rares clans les cas aigus que dans les cas chroniques. La distension de l'intestin au-dessus de l'obstacle n'est presque jamais considérable, car les gaz et même les matières liquides peuvent traverser le passage simplement rétréci dans les cas moyens; et, lorsejue l'étranglement est très serré, les accidents se succèdent avec une telle rapidité que la gangrène et les perforations apparaissent avant que la distension ait pu atteindre à un degré appréciable. Aussi, la distension intestinale qui se traduit par du ballonnement le 5e ou 4e jour d'une invagination aiguë est-elle presque sûrement l'indice d'une péritonite par perforation.

Le bout inférieur, au-dessous de l'invagination, est, en général, peu altéré ou même sain, excepté dans les cas fort exceptionnels 'où une invagination ascendante est venue s'ajouter à l'invagination descendante. Ordinairement il est vide de matières fécales et ne renferme que quelques débris gangreneux et du sang qui lui donne, par transparence, une coloration violacée.

Lorsque l'invagination occupe la partie inférieure du gros intestin, ou lorsqu'une invagination très longue est descendue jusqu'au rectum, on peut observer une dilatation considérable du rectum et un relâchement des sphincters. Ces phénomènes étaient très nets sur l'enfant dont je viens de rapporter l'observation (Vanverts).

Invagination chronique. — C'est un peu arbitrairement qu'on a appelé invagination chronique la forme de la maladie dans laquelle la durée a été de plus d'un mois; mieux vaut dire avec Rafinesque, que cette dénomination s'applique aux cas dans lesquels les phénomènes d'étranglement n'apparaissent qu'au bout d'un certain temps ou, même, ne se produisent pas.

Les altérations anatomiques peuvent manquer presque absolument, même alors que la maladie s'est prolongée pendant des mois (Rafinesque), à condition que l'étranglement ait fait défaut du commencement à la fin. En effet, comme l'a indiqué Cruveilhier, l'étranglement n'est pas la conséquence immédiate et nécessaire de l'invagination, l'intestin étant assez dilatable pour contenir, sans interruption entière du cours des matières, plusieurs cylindres emboîtés.

L'invagination chronique s'observe surtout de 20 à 40 ans (Rafinesque) ; elle est beaucoup moins fréquente chez les enfants que la forme aiguë; néanmoins j'ai pu relever dans la thèse de Rafinesque 20 observations ayant trait à des enfants dont le plus jeune avait A mois et le plus âgé 15 ans. Parmi ces 20 enfants, 5 n'avaient pas un an.

Je n'en ai observé aucun exemple et j'emprunte à Rafinesque la majeure partie des éléments de ma description.

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Dans certains cas chroniques prolongés les tuniques intestinales restent saines; toutefois, chez les enfants, le fait doit être bien rare: car, sur les 20 observations d'invagination infantile publiées par Rafinesque, je n'en trouve qu'une seule, celle d'un enfant de 2 ans opéré et guéri par Hutchinson en 1871 (obs. XXIV, p. 244) : bien que la maladie durât depuis un mois, la réduction fut facile: il n'y avait ni adhérences, ni traces de péritonite. Dans tous les autres cas on voit signalées des lésions plus ou moins profondes, tant de la gaine que du boudin invaginé.

Lésions de la gaine. — Elles peuvent varier depuis la plus simple congés tion jusqu'aux perforations les plus étendues par ulcération ou par gangrène. Mais, en général, au moins d'après les observations connues, les lésions du cylindre invaginanl ne sont pas très considérables chez les enfants ; les vastes ulcérations par compression de dedans en dehors n'ont été notées que chez les adultes.

Lésions du boudin invaginé. - L'œdème et la tuméfaction inflammatoire s'observent à un degré encore plus accentué que dans la forme aiguë. Dans une observation de Sydney Jones rapportée par Rafinesque (p. 200), l'épaisseur des parois du cylindre moyen variait de 1/3 de pouce à 1/2 pouce, chez un enfant de 4 mois malade depuis 9 semaines; il y avait infiltration inflammatoire du tissu sous-muqueux. Les perforations el les eschares qui existent à la période ultime se rattachent au même mécanisme que dans les formes aiguës; comme dans celles-ci, elles sont la conséquence de l'étranglement ; mais les perforations sont plus souvent multiples, et les eschares moins fréquentes et moins étendues. Dans un cas de Rafinesque (obs. II, enfant de 15 ans), le sphacèle était limité à la tête de l'invagination, et plus spécialement h la valvule iléo-ca?cale. Rarement, à l'inverse de ce qui se passe dans les cas aigus, le sphacèle est localisé aux environs du collet ; bien plus rarement encore on observe la mortification en niasse suivie de l'expulsion du boudin invaginé; on voit plutôt une sorte de fonte gangreneuse et d'élimination progressive.

En somme, les altérations rencontrées dans les invaginations chroniques se rapportent à deux phases : à la première appartiennent les dispositions anormales, l'œdème, le gonflement el les modifications de calibre qui en sont la conséquence, dispositions compatibles avec une circulation plus ou moins facile des matières intestinales et des gaz; c'est la durée de cette première phase qui caractérise l'invagination chronique. A la seconde, se rattachent l'occlusion complète, la perforation et le sphacèle qui sont phénomènes d'étranglement. L'analogie est frappante entre une invagination chronique et une hernie qui peut rester un certain temps réductible ou irréductible, tout en permettant le passage des matières intestinales, mais qui s'étrangle à un moment donné.

2" Volvulus et torsions. — Le volvulus consiste dans la torsion d'une anse intestinale autour d'un axe formé par le mésentère ou par le mésocôlon. La situation des deux extrémités de l'anse intestinale se trouve ainsi intervertie et le cours des matières est arrêté par la pression du mésentère étroitement appliqué sur l'intestin. Le volvulus peut être simple, double ou triple, suivant (pie l'anse a exécuté un, deux ou trois tours autour de l'axe mésentérique. Une portion d'intestin est d'autant plus exposée au volvulus que son mésentère est plus allongé; par exemple, lorsque l'anse peut former un pli long el pendant dont les deux extrémités sont hè>- rapprochées l'une de l'autre. La disposition

{AD. JALAGVIER ]

OCCLUSION PAR OBSTACLE MÉCANIQUE

du mésentère qui favorise le volvulus peut être congénitale, mais, souvent, elle est acquise; c'est ce qui arrive pour VS iliaque, lorsque, par suite d'une constipation habituelle, elle est toujours remplie de matières pesantes qui tendent à tomber dans les parties déclives et qui amènent peu à peu une élongation du mésocôlon.

Potain (') décrit ainsi le volvulus de VS iliaque : le mésocôlon iliaque présente une longueur anormale; la stase des matières allonge l'anse et lui fait perdre sa contractilité; elle plonge dans le petit bassin ou s'étale de gauche à droite. Il suffit alors de la moindre cause, d'un mouvement brusque, par exemple, pour que la partie inférieure de l'anse bascule, si elle est remplie de matières pesantes, et pour qu'elle ne puisse reprendre sa place. Suivant le sens clans lequel se sera faite la rotation, la fin du côlon descendant se trouvera placée en avant de l'origine du rectum ou en arrière, d'où deux variétés désignées par Potain sous le nom de type rectum en avant et type rectum en arrière. On conçoit que l'alimentation puisse prédisposer au volvulus de VS iliaque. Linden attribue la fréquence de cette variété d'étranglement interne, chez les paysans russes, au régime presque exclusivement végétal auquel ils sont astreints.

Fréquence. — Le volvulus de VS iliaque représente, d'après Trêves, environ la quarantième partie de tous les cas d'occlusion intestinale. Pour Leichtenstern le volvulus n'en représenterait que le quart.

Siège. — Le volvulus se rencontre donc surtout sur Y S iliaque; dans les deux tiers des cas, suivant Trêves. On le trouve cependant aussi sur le caecum, sur le côlon ascendant et sur l'intestin grêle.

Influence de F âge et du sexe. — Excepté pour l'intestin grêle, sur lequel on observe presque tous les faits de volvulus des jeunes sujets, la plupart des cas de volvulus se produisent à la fin de l'âge adulte ou dans la vieillesse. Leichtenstern cite, cependant, un cas de volvulus de VS iliaque sur un enfant de dix ans.

Le volvulus est plus fréquent chez l'homme que chez la femme : Trêves, sur 20 cas, trouve 16 hommes et 4 femmes.

A côté du volvulus proprement dit, il faut mentionner deux autres variétés de déplacements, pouvant conduire à l'occlusion intestinale :

1° L'enroulement en forme de nœud; l'entrelacement de deux portions séparées d'intestin, ainsi que l'enroulement d'une portion d'intestin autour d'une autre anse intestinale, ou même d'un groupe d'anses intestinales. Les nœuds ainsi formés sont, dans quelques cas exceptionnels, tellement inextricables qu'ils défient, pour ainsi dire, toute description.

2° On voit aussi quelquefois la torsion d'une anse autour de son axe; l'allongement ou la déchirure du mésentère est pour cela nécessaire. On ne signale guère cette variété que pour le caecum et pour le côlon ascendant.

Physiologie pathologique. — A quelque variété qu'appartienne le déplacement, volvulus ou torsion, le cours des matières est suspendu. L'anse qui constitue le volvulus se laisse rapidement distendre par une accumulation de gaz ; elle refoule les anses voisines, les aplatit, en prenant point d'appui sur la face profonde de la paroi abdominale antérieure, et, plus la distension est considérable, plus la réduction spontanée est difficile. Dans le volvulus de VS iliaque, en particulier, cette distension peut être assez grande pour refouler, en haut,

(») Potain, Clinique de l'hôpital Necker. Gazette médicale, 1879, p. 610 et 622.