CHAPITRE PREMIER PÉRITONITE AIGUË GÉNÉRALISÉE

La péritonite aiguë généralisée s'observe dans des conditions étiologiques et pathogéniques très variées. Je ne chercherai pas à établir s'il existe ou s'il n'existe pas une péritonite aiguë idiopathique a frigore, et une péritonite rhumatismale. Ce sont là des discussions tout à fait en dehors de ma compétence, et qui ne sauraient trouver place dans un ouvrage de chirurgie : c'est affaire aux bactériologistes de rattacher aux manifestations infectieuses les inflammations du péritoine appelées jusqu'ici idiopathiques ou a frigore, parce qu'on n'en pouvait saisir la cause. Tout ce qu'on peut dire, c'est que, pour la péritonite comme pour la pleurésie, des progrès immenses ont été réalisés et que le jour n'est sans doute pas éloigné où l'on pourra rapporter positivement à une origine infectieuse, c'est-à-dire microbienne, tous les états inflammatoires observés dans ces deux grandes séreuses.

Il semble cependant qu'il y ait quelques exceptions : Schroder (') mentionne l'existence d'une péritonite généralisée non infectieuse et Bumm (2) admet également une péritonite aseptique. Hartmann etMorax (r>) ont pu donner la démonstration bactériologique de l'existence de cette péritonite aseptique, d'après l'examen de deux cas opérés dans le service de Terrier. « La péritonite manifeste cliniquement et anatomiquement n'était déterminée par aucun des microorganismes décelables par nos moyens actuels d'investigation. Les deux malades ont guéri par la laparotomie. »

Les péritonites aiguës, généralisées, doivent être divisées, au point de vue pathogénique, en deux grandes classes, suivant qu'elles succèdent à une infection locale ou à une infection générale de l'économie. ♦

a. Péritonites consécutives à des infections locales. — Toutes les lésions traumaliques, mettant en communication le péritoine avec l'extérieur, peuvent servir de porte d'entrée aux agents pathogènes de l'inflammation. Ainsi les plaies pénétrantes accidentelles que nous avons étudiées plus haut; ainsi, les plaies opératoires. Très fréquentes, on pourrait presque dire constantes, autrefois après les laparotomies, les péritonites chirurgicales ne s'observent que très rarement aujourd'hui, et, lorsqu'elles se développent, elles sont dues, trop souvent, à une infection dont les mains du chirurgien ou les instruments dont il s'est servi doivent être rendus responsables. Il s'en faut, cependant, qu'il en soit toujours ainsi : il paraît démontré, en effet, que, même après les opérations les plus rigoureusement aseptiques, la péritonite peut prendre naissance, sans doute par le fait d'une perturbation apportée aux fonctions du péritoine; en effet, la longue durée de l'opération, les attouchements répétés avec des éponges,

(') Schroder, Centralblatt fur Gynec, 1886, n» 24, p. 379.

(î) Bumm, Annales de gynécologie, janvier 1801, p. 5.

(3) Hartmann et Morax, Annales de gynéc. el d'obst., mars 189 i.

PERITONITE AIGUË GENERALISEE.

et surtout avec des antiseptiques trop énergiques, peuvent altérer la structure de la séreuse, amener une desquamation épithéliale qui modifie les propriétés d'absorption et qui permet la migration, hors de l'intestin, des germes innombrables qui y sont contenus : l'infection de la cavité périlonéale est la conséquence de cette sorte d'exosmose microbienne.

L'infection directe est évidente lorsque le contenu de l'intestin peut s'épancher dans la cavité péritonéale par une plaie ou par une déchirure. Il en est de même à la suite des perforations spontanées, par ulcération ou par gangrène, dans la fièvre typhoïde, l'appendicite, la tuberculose, le cancer de l'intestin, l'occlusion intestinale ou l'étranglement herniaire, etc., les corps étrangers de l'intestin, et plus spécialement ceux de l'appendice iléo-cœcal.

Souvent aussi, le péritoine s'enflamme à la suite de la rupture, spontanée ou traumalique, d'un abcès développé primitivement dans l'un des organes abdominaux, comme le foie, la vésicule biliaire, le rein, et surtout dans les organes pelviens de la femme. De même, les péritonites enkystées et les abcès souspéritonéaux se compliquent parfois de péritonite, soit par effusion de leur contenu, soit par extension de l'inflammation de proche en proche.

Dans l'état puerpéral, la péritonite n'est pas rare, lorsque la femme est infectée. La propagation de l'agent pathogène se fait, le plus ordinairement, par les vaisseaux lymphatiques (Siredey, Lucas-Championnière, Bumm, F. Widal, Achalme et Courtois-Suffit) ; Widal, sur 12 autopsies d'infection puerpérale, a rencontré 11 fois le streptococcua pyogenes dans les lymphatiques utérins; mais il faut bien savoir que la présence du streptocoque dans les lymphatiques n'implique pas nécessairement l'éclosion d'une péritonite; en effet, sur les tl cas d'infection puerpérale examinés par Widal, il n'y eut que 5 fois péritonite suppurée.

La voie lymphatique n'est pas, quoi qu'on en ait dit (Bumm), la seule voie par laquelle les infections utérines gagnent le péritoine; en effet, Widal rapporte deux observations tout à fait démonstratives, dans lesquelles la propagation par la trompe fut évidente.

b. Péritonites consécutives à une infection générale. La péritonite aiguë, généralisée, n'est, dans certains cas, qu'une manifestation d'un état infectieux de l'économie : la septicémie, l'infection purulente, le rhumatisme qui n'est, lui-même, qu'une maladie infectieuse; les fièvres éruptives, et en particulier la scarlatine, qui se fait remarquer par la fréquence de ses complications du côté des séreuses; l'érysipèle, non seulement l'érysipèle des femmes en couches et des nouveau-nés, dont l'identité avec l'infection puerpérale, soupçonnée, jadis, par les cliniciens, est aujourd'hui démontrée par les travaux des bactériologistes, mais aussi l'érysipèle en dehors de la puerpéralité.

Signalons encore la péritonite à pneumocoques qui commence à être aujourd'hui bien connue et qui mérite plus qu'une simple mention étiologique. Je la décrirai brièvement à la fin de ce chapitre.

Anatomie pathologique. — Lorsqu'on ouvre l'abdomen d'un malade qui a succombé à une péritonite aiguë, généralisée, ou bien lorsqu'on pratique la laparotomie pour un cas de péritonite, on trouve des lésions différentes, suivant l'ancienneté de la maladie, et suivant la forme à laquelle on a affaire.

Si la péritonite dure depuis peu de temps, vingt-quatre heures ou trente-six

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PÉRITONITE AIGUË GÉNÉRALISÉE

heures, on n'observe qu'une vascularisation, plus ou moins intense, de toute h surface péritonéale : l'épiploon, le mésentère, sont injectés et rouges, de même que les anses intestinales, qui sont dilatées, et qui commencent à être agglutinées les unes aux autres par des exsudations fîbrineuses; en y regardant de près, on voit que la séreuse est dépolie et rugueuse. Une certaine quantité de liquide louche, dans lequel flottent des flocons de fibrine, s'est accumulée dans les points déclives. Il n'y a pas encore de pus véritable.

Pour peu que l'inflammation ait eu le temps d'évoluer, on constate l'adhérence des anses intestinales entre elles et avec l'épiploon, au moyen d'exsudats couenneux, jaunâtres ou verdàtres, concrets, étalés sur la surface péritonéale à laquelle ils adhèrent; cette adhérence n'est pas telle, cependant, qu'on ne puisse les enlever, au moyen d'une éponge ou d'un courant d'eau. Dans les points déclives, l'excavation pelvienne et les flancs, il y a du pus, en quantité variable et mélangé, parfois, à des matières stercorales, à de la bile, de l'urine ou du sang, suivant la variété de la péritonite. Il est très fréquent de rencontrer des collections purulentes enkystées, en quelque sorte, par des fausses membranes et par des anses intestinales agglutinées. Ces collections entourent, ordinairement, la région ou l'organe au niveau desquels l'inflammation a pris naissance; mais, très souvent aussi, elles siègent à une certaine distance, sous les anses intestinales ou entre les anses intestinales qu'il faut écarter pour évacuer l'abcès. Une disposition que j'ai rencontrée plusieurs fois est la suivante : le pus accumulé en grande quantité dans le bassin est recouvert et masqué par l'agglomération des anses intestinales adhérentes à l'épiploon, qui, lui-même, est adhérent au péritoine pariétal.

Les exsudats fibrineux, qui sont une des premières manifestations de l'inflammation du péritoine, peuvent jouer un rôle bienfaisant, en ce sens que, par eux, une péritonite aiguë, généralisée, peut être transformée en une péritonite suppurée, partielle, chirurgicalement curable ou même susceptible de guérir spontanément, par ouverture dans l'intestin, dans la vessie, ou même à la paroi abdominale, au niveau de l'ombilic. Cette dernière terminaison n'est pas très rare chez les enfants (Féréol, Gauderon), en particulier chez les petites filles. La péritonite à pneumocoques occupe une grande place parmi les faits de cette catégorie. Ce sont les cas qui se prêtent le mieux à une intervention chirurgicale.

Toutes les péritonites aiguës n'ont pas cette évolution franchement inflammatoire, commençant par l'exsudation fibrineuse et aboutissant à la formation du pus; il en est, et ce sont les plus redoutables, dans lesqnelles on ne trouve ni fausses membranes, plus ou moins concrètes, ni collections purulentes; les anses intestinales, distendues et rouges, flottent dans un liquide sanieux et putride, souvent mélangé de gaz; cela s'observe après les perforations spontanées ou traumatiques de l'intestin, et aussi dans certaines péritonites postopératoires que Bu m m a dénommées péritonites putrides; il en est de même dans certains cas d'infection puerpérale. Le liquide est parfois très peu abondant, lorsque la mort est survenue, en quelques heures, par toxémie, ce qui n'est pas rare (voyez ci-après les péritonites consécutives aux perforations appendiculaires) .

Formes cliniques. — A ces différences dans révolution des inflammations péritonéales correspondent un certain nombre de types cliniques assez bien établis.

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a. Péritonite aiguë franche. — Les accidents ont un début brusque el une marche inflammatoire caractérisée.

Un frisson, plus ou moins violent, marque le début; une douleur intense, d'abord localisée, s'étend rapidement à tout l'abdomen ; elle est extrêmement aiguë, intolérable; le moindre mouvement, la plus légère pression l'exaspèrent; les malades sont dans le décubitus dorsal, les genoux fléchis, immobiles, ne pouvant supporter sur l'abdomen même le poids des draps et des couvertures; la respiration est uniquement costale, l'abaissement du diaphragme ne pouvant se faire sans provoquer de vives souffrances; le visage, grippé, exprime l'angoisse.

Des vomissements se montrent de bonne heure; ils sont, quelquefois, le phénomène initial de la maladie; ils se répètent avec une grande fréquence. Dans l'intervalle des vomissements, un hoquet très pénible secoue les patients. Les vomissements sont bilieux, verdâtres, porracés, quelquefois noirâtres. Ils peuvent prendre le caractère fécaloïde, quoiqu'il n'y ait aucun obstacle mécanique au cours des matières.

On peut observer de la diarrhée; mais la constipation est plus ordinaire et l'arrêt des matières peut être absolu, par le l'ail de la paralysie des muscles intestinaux. J'ai déjà longuement insisté sur ces pseudo-étranglements.

Le ballonnement du ventre arrive, en général, rapidement; il tient à l'accumulation des gaz dans l'intestin paralysé et distendu. Il peut être énorme. La paroi abdominale est uniformément tendue et. luisante; les contractions péristaltiques de l'intestin font défaut ou ne sont que peu prononcées.

La fonction urinaire est troublée ; les urines sont rares, chargées. Il peut y avoir rétention d'urine par paralysie des parois vésicales.

Le pouls est fréquent et petit, et la température s'élève, dès le début, à 59 ou 411 degrés.

La langue ne tarde pas à devenir noirâtre, sèche et fendillée. La peau est brûlante et sèche.

L'intelligence, intacte pendant les premiers jours, s'altère vers la fin; il y a du délire et du coma.

La terminaison se fait habilucllemenl par la mort, vers le quatrième ou le cinquième jour, presque tou jours en hypothermie.

Par exception, on peut voir les accidents s'amender, vers le sixième ou le septième jour, cl alors deux éventualités peuvent se produire : ou bien l'exsudat se résorbe et la péritonite guérit, en laissant après elle des adhérences et des brides toujours plus ou moins dangereuses pour l'avenir : ou bien l'inflammation, d'abord généralisée, tend à se limiter à une région, et. l'on assiste à l'évolution d'une péritonite aiguë circonscrite. Mais il ne faut guère compter sur cette heureuse terminaison.

Telle est, brièvement esquissée, la physionomie de la péritonite aiguë, franche, ainsi qu'on l'observe après les perforations spontanées ou traumatiques de l'intestin ou d'un autre organe abdominal, après l'ouverture dans le péritoine d'un abcès pariétal ou viscéral, etc. C'est aussi la forme qu'elle revêt dans bon nombre de cas d'inflammations d'origine puerpérale.

Dans quelques circonstances, cependant, la marche peut être beaucoup plus rapide : les phénomènes morbides se précipitent avec une acuité extrême et la mort survient quelquefois en moins de vingt-quatre heures; plus souvent, en deux ou trois jours. Il en est ainsi, en particulier, pour certaines péritonites par perforation. Ce sont les péritonites suraiguës.

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PÉRITONITE AIGUË GÉNÉRALISÉE

b. Péritonite subaiguë. — A côté de cette forme aiguë de la péritonite inflammatoire, il faut signaler une forme subaiguë, qui, bien que moins commune, s'observe néanmoins quelquefois dans les mêmes conditions :

La douleur vive du début s'apaise, les vomissements sont rares; le ballonnement et la constipation, quelquefois la diarrhée, sont les phénomènes les plus saillants. La température, d'abord élevée et régulièrement ascendante pendant les premiers jours, présente une rémission qui la rapproche de la normale, puis elle remonte, et les choses vont ainsi pendant dix, quinze, vingt jours, jusqu'à la mort.

Dans des cas favorables, la rémission des phénomènes fébriles indique une tendance de la péritonite à se circonscrire et à se terminer par résolution. D'autres fois, on voit survenir les phénomènes locaux et généraux d'une suppuration circonscrite et la guérison peut encore se faire spontanément ou grâce à une intervention chirurgicale.

Lorsque la péritonite affecte cette marche subaiguë, il est très souvent possible de reconnaître la présence d'un liquide par la palpation et par la percussion : on trouve de la matité ou de la submatité dans les points déclives, quelquefois même une fluctuation véritable.

La forme subaiguë s'observe, assez souvent, chez les jeunes enfants, dans la variété si bien étudiée par Féréol et par Gauderon, et appelée jusqu'ici péritonite idiopathique ou essentielle des jeunes sujets (voyez plus loin la péritonite à pneumocoques). Chez eux, la forme suraiguë est rare; Gauderon ne l'a trouvée signalée que deux fois sur 22 cas. La forme aiguë, entraînant la mort du cinquième au neuvième jour, est plus fréquente, 8 fois sur 22 cas. Mais, dans 5 cas, la mort ne survint que du deuxième au quatrième mois, et, 10 fois sur 22 cas, la guérison fut obtenue. Dans 8 de ces cas heureux, il y avait eu ouverture spontanée et évacuation du pus par la cicatrice ombilicale.

La terminaison par ouverture à l'ombilic est, presque exclusivement, propre aux péritonites des enfants; elle est annoncée par un amendement des symptômes aigus, plus ou moins graves, qui ont marqué la première phase de la maladie. Celle rémission s'observe, en général, du huitième au dixième jour : le faciès devient meilleur; les vomissements diminuent de fréquence, puis ils disparaissent; la température et le pouls se rapprochent de l'état normal; mais bientôt la fièvre reparaît, avec frissons et ascension thermique le soir; il y a de la diarrhée; des douleurs vives se montrent autour de l'ombilic; l'abdomen devient saillant; on trouve une matité très nette et bientôt de la fluctuation. L'ombilic rougit et se laisse distendre par une tuméfaction chaude, douloureuse, fluctuante, réductible sous une douce pression; puis une perforation s'établit, et une grande quantité de pus s'écoule. Ce pus, qui peut avoir une odeur fécale, est le plus souvent sans odeur, bien lié, franchement phlegmoneux ; il ne renferme ni matières stercorales ni gaz. Aussitôt après l'évacuation de la collection péritonéale, l'état de l'enfant s'améliore : la fièvre tombe, les douleurs cessent, la diarrhée disparaît, l'appétit revient, l'abdomen s'assouplit; la suppuration diminue, puis se tarit au bout d'un temps variable, un mois en moyenne, d'après Gauderon. Dans quelques cas, au contraire, la suppuration continue, et l'enfant succombe au bout d'un temps plus ou moins long (o cas de Gauderon, mort du deuxième au quatrième mois).

c. Péritonite latente. — La péritonite aiguë, généralisée, prend, dans cer-

tains cas, dos allures tellement insidieuses, qu'elle mérite le nom de péritonite latenle (Terrillon). La douleur est à peu près nulle, les vomissements sont rares ou même manquent complètement; on noie seulement un peu de tympanisme, de la constipation, ou bien de la diarrhée. La température est peu ou point élevée. Cependant, l'état général du malade est mauvais, le faciès est altéré, la langue est plus ou moins sèche. Il faut examiner l'abdomen avec beaucoup de soin et rechercher s'il n'existe pas quelque point sensible à la pression ou quelque zone de matité, ou bien quelque autre signe d'épanchemenl, dans les flancs, dans les fosses iliaques, dans la région hypogastrique. C'est, en effet, dans ces péritonites latentes, comme le remarque Duplay, que les sécrétions morbides sont le plus abondantes.

d. Péritonite septique. — Péritonite putride. — Dans celte forme, qui survient souvent après les perforations spontanées ou traumatiques du tube digestif, et qui est aussi la complication la plus terrible des opérations pratiquées sur l'abdomen, les phénomènes locaux ne sont guère accusés; ils sont masqués par les phénomènes généraux d'infection. La douleur du ventre est peu intense; il n'y a pas de vomissements considérables. Comme l'a dit Terrillon^), elle débute sans orage. Souvent il y a de la diarrhée. Le météorisme est quelquefois très prononcé; d'autres fois, il est insignifiant. La température, très élevée dans certains cas (40 degrés), s'abaisse souvent au bout de quelque temps. Les phénomènes d'empoisonnement s'accentuent; le pouls devient misérable, le teint terreux; la respiration, accélérée, est irrégulière, il y a de véritables crises de dyspnée. L'anurie est quelquefois complète. Les malades sont tantôt calmes et prostrés, tantôt agités et délirants. La mort est la terminaison constante; elle arrive dans le collapsus et dans l'algidilé. Il s'agit d une véritable septicémie aiguë. (Voyez les impoi tants travaux de Verchère sur la septicémie intestino-péritonéale, et de F. Jayle, sur ht septicémie pêritonéale aiguë postopératoire.)

En somme, on peut établir, dans les infections péritonéales qui constituent les péritonites, deux types bien distincts : le premier, qui comprend les péritonites franchement inflammatoires, aiguës, subaiguës ou latentes, dans lesquelles le premier stade est une exsudation plus ou moins fibrineuse et le dernier une formation de pus; le second, qui comprend ces péritonites sans caractère inflammatoire bien appréciable, et qui sont caractérisées par la décomposition des liquides exsudés dans le péritoine et par leur résorption. Bnmm(!) donne au premier groupe le nom de péritonites septique* (ce mot peut prêter à confusion) et au second groupe celui de péritonites putrides.

L'expérimentation et les recherches bactériologiques semblent démontrer que ces deux types cliniques si tranchés sont engendrés par des organismes pathogènes d'ordre essentiellement différent. Dans le premier groupe de faits, on trouve du pus, et l'infection est due à des microbes pyogènes; dans le second groupe, il n'y a pas de pus; on n'y rencontre pas les microbes de la suppuration ; il s'agit d'une multiplication de germes divers, venus de l'extérieur ou de l'intestin. Ces organismes décomposent les liquides épanchés dans le péritoine ou sécrétés par lui, les transforment en une sanie fétide, véritable virus putride,

(') Terrillon, Bull, de thérap., 1884.

(*) Bu mm, Êtiologie de lu péritonite aiguë. Miinch. med. Woch., 1580, n° 42, cl Ann. de gynec. Paris, 1É90, t. XXXIII, p. 1.

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PÉRITONITE AIGUË GÉNÉRALISÉE

qui diffuse dans tout le péritoine, est résorbé par lui, et tue les malades par intoxication. Tels sont, au moins, les résultats des nombreux travaux publiés sur cette question. On les trouvera judicieusement analysés dans une intéressante revue critique d'Achalme et Courtois-Suffit(').

Agents pathogènes de la péritonite 'purulente (septique de Bumm). — Les microbes qu'on a le plus souvent rencontrés sont : les streptocoques (Widal, Bumm, Predœhl, Frankel, Achalme et Courtois-Suffit).

Les staphylocoques (Frànkel-Predœhl).

Les pneumocoques (Wechselbaum, Netter, Courtois-Suffit, Sevestre, Galliard).

Agents pathogènes de la péritonite putride. — Ce sont les micro-organismes qui se rencontrent clans un grand nombre de putréfactions. La plupart sont des espèces bacillaires : bactéries allongées en filaments, quelquefois contenant des spores et des cocci; grands bacilles, comme le bacterium coli commune qui existe à l'état normal dans l'intestin. Ces micro-organismes ont été rencontrés, à l'exclusion de tous autres microbes, par Bumm, dans plusieurs cas de péritonites par perforation et dans 2 cas de péritonites opératoires ; par Predœhl, dans 4 cas de péritonites par perforation et dans 1 cas de péritonite consécutive à une opération sur le pylore rétréci ; par Frankel, dans 1 cas d'ulcération cancéreuse du cœcum ; par Achalme et Courtois-Suffit, dans 1 cas de perforation intestinale survenue au cours d'une fièvre typhoïde.

Quoi qu'il en soit, les péritonites dans lesquelles les caractères microbiologiques sont aussi nettement tranchés semblent constituer l'exception ; d'après Bumm (2), il est douteux qu'avec ces deux variétés principales on ait épuisé la série des péritonites. Frankel (cité par Achalme et Courtois-Suffit) est beaucoup plus affirmatif ; il considère, comme une règle, l'association des microbes pyogènes à ceux de la putréfaction; pour lui, si l'on ne trouve pas de microbes pyogènes dans un exsudât péritonéal, c'est qu'on n'a pas su les chercher.

Les formes mixtes sont, de beaucoup, les plus fréquentes; seulement, suivant la prédominance de l'une ou de l'autre espèce microbienne, l'évolution clinique se rapproche davantage de la péritonite aiguë purulente ou de la péritonite putride. On voit aussi des cas dans lesquels une péritonite débutant franchement, comme une péritonite purulente, et évoluant de même pendant un certain temps, se termine comme une péritonite putride, de sorte que, à l'autopsie, on trouve, associées aux microbes pyogènes, des bactéries de la putréfaction sorties de l'intestin, pendant la vie du malade, en filtrant à travers la paroi altérée, ainsi que Frankel l'a démontré. Inversement, quand une péritonite putride ne s'est pas rapidement terminée par la mort, des accidents inflammatoires viennent s'ajouter aux phénomènes d'intoxication, et l'on trouve des microbes pyogènes mélangés aux bactéries de la putréfaction.

On le voit, les résultats acquis par l'expérimentation et par la bactériologie sont déjà considérables et féconds en applications pratiques. Cependant, il y a encore des inconnues. Bien des aspects de la péritonite, bien des modalités cliniques de son évolution, restent inexpliqués. C'est que, en effet, comme l'indique judicieusement Widal, il faut tenir compte, dans l'appréciation des phénomènes infectieux, non seulement de la nature du microbe pathogène, de la

(') Achalme et Courtois-Suffit, Du rôle des microbes dans l'étiologie et Véoolution des péritonites aiguës. Gazette des hôpitaux, 8 nov/1890, îr 128, p. 1181. (2) Bumm, Archives de gynécologie, p. 6.

quantité des germes infectants, de la porte d'entrée par laquelle ils pénètrent, du terrain sur lequel ils évoluent, mais aussi de la virulence de l'agent infectieux (Widal, p. 101). Tant que ces conditions diverses ne seront pas exactement déterminées pour chaque cas particulier, si l'on peut ainsi dire, on comprendra mal comment une même cause sera capable de produire des effets différents, par exemple, une péritonite séro-fibrineuse spontanément curable, chez un malade, une péritonite purulente, chez un autre ; une péritonite putride, chez un troisième; ou bien encore, une péritonite généralisée, rapidement mortelle dans un cas, et une péritonite circonscrite, relativement bénigne, dans un autre cas. (Voyez les péritonites par perforation de l'appendice.)

PÉRITONITE A PNEUMOCOQUES

Les premières observations de péritonite à pneumocoques appartiennent à Wechselbaum, Netter, Courtois- Suffît et Boulay, Sevestre, Galliard. C'est une manifestation l'are de l'infection pneumococcique. Netter, sur 151 autopsies ou cas observés par lui et dans lesquels l'existence du pneumocoque a été démontrée, n'a observé que deux péritonites, toutes deux chez des enfants. Depuis sept ans, un bon nombre de cas ont été publiés. Voyez :

Lajatte, Thèse de Paris, 1891. — Boulay, Thèse de Paris, 1891. — Morisse, Thèse de Paris, 1892. — Lecoq, Thèse de' Paris, 1895. — Kirmisson, Bull, de la Soc. de chir., 8 mai 1895. — Goriastschine, Chir. Liet., 1894 (cité par Cassaët). — Brun, Presse métl., 18 janv. 1896. — Cassaët, Archives cliniques de Bordeaux, mars, avril, mai 1890. — Brun, Presse méd., 27 fév. 1897. — Comby, Traité des maladies de l'enfance, 1897, t, III, p. 50. — Kirmtsson, Brun, Bull.de la Soc. de chir., 17 mars 1897, p. 220. — Jalaguier, Bull, de la Soc. de dur., 28 avril 1897, p. 522. — Diel'lai'ov, Clin. méd. de l'IIôlel-Dieu, 1897, 18e leçon, p. 590.

Cassaët, dans son important travail basé sur 20 observations qu'il a pu réunir, distingue les péritonites à pneumocoques en trois variétés : 1° la péritonite poslpneumonique ; 2° la péritonite associée à une méningite, une pleurésie, etc.; 5° la péritonite isolée.

La péritonite post-pneumonique et la péritonite associée n'ont pas, en général, d'expression clinique bien nette, surtout la péritonite associée, qui n'est, ainsi que l'observe Cassaët, « qu'un phénomène contingent dans une infection profonde et peut à peine être décelée par les signes physiques de peu de précision, hanals et non spécifiques, qui accompagnent toute inflammation du péritoine ».

Il en est autrement de la péritonite isolée ou primitive. Tandis que les péritonites des deux premières variétés s'observent à peu près aussi souvent chez les adultes que chez les enfants sans distinction de sexe, la péritonite primitive ne se rencontre guère que chez les enfants et presque exclusivement chez les filles.

J'ai observé 5 cas de péritonite à pneumocoques, tous chez des filles. Brun (Presse médicale, 27 février HS97) a réuni 11 observations (dans ce nombre figurent 5 de mes malades dont les observations ont été publiées par Galliard, Sevestre, Pochon). Sur ces 14 cas, il y a 11 filles et ô garçons. On peut se demander, avec Brun, si cette prédominance de la péritonite dans le sexe féminin ne s'expliquerait pas par la pénétration du pneumocoque par les voies génitales.

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PÉRITONITE A PNEUMOCOQUES.

Il ne me paraît pas douteux que la plupart des péritonites dites idiopathiquei des petites fdles, étudiées autrefois par Féréol et par Gauderon, ne soient pas des péritonites à pneumocoques.

Évolution. — Le début de la péritonite à pneumocoques est en général brusque, sans aucun prodrome, par une douleur vive, des vomissements, de la diarrhée, des frissons et un état fébrile très accusé. La douleur est assez souvent localisée dans un point de la région hypogastrique et la confusion avec l'appendicite est possible.

Après ce début bruyant, les phénomènes s'atténuent d'ordinaire. L'abattement coïncidant avec de la diarrhée peut faire songer à une fièvre typhoïde ou à une péritonite tuberculeuse. Mais bientôt le ventre augmente de volume et on peut constater la présence d'une certaine quantité de liquide accumulé audessous de l'ombilic, dans les fosses iliaques et prédominant surtout dans la région qui a été le siège de la douleur initiale. Il n'est pas rare de n'oter un déplissement et une distension de la cicatrice ombilicale ef, dans certains cas, l'ouverture spontanée à ce niveau. Je l'ai observée une fois sur mes 5 observations, et un peu plus tard, sur la même fillette (dont l'observation a été publiée par Pochon), il se fit une seconde évacuation par le vagin. L'enfant guérit sans intervention après avoir présenté encore une otite à pneumocoques.

Comme le fait très justement remarquer Brun, la localisation sous-ombilicale de la péritonite et les modifications du côté de l'ombilic (déplissement ou fistulisation, rencontrées 9 fois sur 14 cas), ont une réelle importance au point de vue du diagnostic.

Les péritonites à pneumocoques réalisent le type des péritonites à grands enkystements. La masse intestinale agglutinée avec le tablier épiploïque forme un gros paquet plus ou moins entouré par le pus qui ne s'insinue pas entre les anses intestinales. Le plus souvent, il n'existe qu'un seul grand foyer sous-ombilical, condition essentiellement favorable au succès de l'intervention. Quelquefois cependant il y a plusieurs collections, comme chez ma première opérée (observation publiée par Galliard en 1890), chez laquelle, après avoir évacué 5 litres de pus, je laissai deux foyers, l'un derrière le foie, l'autre derrière la rate.

La quantité du pus est en général très considérable : ses caractères sont presque pathognomoniques ; il est verdâtre, en général, sans odeur et contient des coagula fibrineux parfois énormes. On n'y trouve, habituellement, qu'un seul microbe, le pneumocoque.

Le pronostic de la péritonite à pneumocoques (je ne parle ici que des péritonites primitives) est loin d'avoir la gravité de celui des autres péritonites. Brun sur 14 cas trouve 5 morts et 11 guérisons, dont une spontanée et 10 après laparotomie. Ses opérations personnelles lui ont donné 4 guérisons sur 5 cas; quant à moi, 4 laparotomies m'ont donné 3 guérisons rapides et 1 mort. Dans ce cas (observation publiée par Galliard), j'avais méconnu deux collections. Une malade (observation de Pochon) a guéri spontanément. Ce qui fait la bénignité relative du pronostic, c'est la tendance de la péritonite pneumococcique à former des adhérences et de grands enkystements purulents. Ce ne sont pas à proprement parler des péritonites généralisées.

Malgré les cas de guérison, après ouverture spontanée, il ne faut pas attendre cette terminaison et la laparotomie aussi précoce que possible, dès que la présence du pus a été reconnue, est le seul traitement rationnel.

PERITONITES CIRCONSCRITES.