CHAPITRE II

PÉRITONITES CIRCONSCRITES

La péritonite circonscrite succède quelquefois à la péritonite aiguë généralisée; mais c'est une exception bien rare.

Beaucoup plus souvent, l'inflammation du péritoine est circonscrite, d'emblée, par des adhérences s'établissant rapidement autour du foyer d'infection pour l'isoler du reste de l'abdomen.

Étiologie. — Pathogénie. — Les causes qui donnent naissance aux péritonites circonscrites sont les mêmes que celles que j'ai indiquées pour les péritonites généralisées; la pathogénie, elle aussi, est identique; il s'agit d'une infection. Mais cette infection ne s'étend pas à tout le péritoine, soit parce que l'agent pathogène a été déversé en quantité minime à la surface du péritoine, soit parce que la virulence de cet agent est atténuée.

Anatomie et physiologie pathologiques. — Dans les cas les plus simples, l'inflammation, restant exactement limitée au voisinage du point infecté, se réduit à une exsudation fibrineuse qui aboutit rapidement à l'adhérence des surfaces péritohéales accolées. La péritonite, en pareil cas, est curative et protectrice. J'ai déjà insisté, à propos des lésions traumatiques du tube digestif, sur le rôle prépondérant de la péritonite circonscrite dans le mécanisme de la guérison spontanée de ces lésions.

Dans d'autres circonstances, la péritonite, tout en restant partielle, s'accompagne de la sécrétion d'un liquide séreux, séro-purulent ou purulent qui s'accumule dans une sorte de poche, limitée par des fausses membranes épaisses, et se trouve isolé ainsi du reste de la cavité péritonéale. Lorsque le contenu de la poche est séreux, ou même séro-purulenl, il peut se résorber, à la longue; d'autres fois, l'affection passe à l'état chronique. La même terminaison n'est pas impossible, lorsque le contenu est purulent; mais, bien plus souvent, la collection évolue comme un véritable abcès chaud péritonéal : elle s'ouvre une voie, soit dans l'un des organes creux qui l'avoisinent (intestin, vessie, utérus), soit vers l'extérieur, à travers la paroi abdominale. Il n'est pas rare, alors, que les péritonites localisées parvenues à celte période donnent lieu à des symptômes qui ressemblent beaucoup à ceux des phlegmons profonds des parois abdominales. Lorsque la péritonite enkystée est due à une altération spontanée ou traumatique du tube digestif, des matières et des gaz se mêlent au contenu de l'abcès, et, dans ces conditions, la percussion révèle de la sonorité, au lieu de la matité habituelle. Ces abcès gazeux sont importants à connaître, et la présence des gaz est presque pathognomonique de l'origine gastro-intestinale de la péritonite localisée.

Du reste, toutes les péritonites circonscrites sont des affections secondaires dont la cause est, une lésion de l'un des organes revêtus par le péritoine; on pourrait presque dire qu'il y a autant de variétés de péritonites partielles qu'il

TRAITÉ DE CHIRURGIE, 2e éclit. — VI. 57

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PÉRITONITES CIRCONSCRITES.

y a d'organes en rapport avec la séreuse. Il existe des péritonites péri-hépatiques, péri-spléniques, péri-gastriques, péri-vésicales, etc. Il en est aussi, et ce sont celles qui intéressent plus directement le chirurgien, qui sont développées autour d'une partie de l'intestin, le cœcum et l'appendice, et autour des organes pelviens de la femme (pelvi-péritonites) .

Enfin, il n'est pas rare que des néoplasmes intra-abdominaux provoquent autour d'eux des phénomènes de péritonite localisée, et, dans certains cas, les accidents inflammatoires masquent l'existence des lésions qui leur ont donné naissance.

Je ne puis que mentionner ces diverses catégories de péritonites localisées.

Les péritonites péri-crecales et péri-appendi culai res cependant seront étudiées dans un chapitre à part, en raison de l'importance chirurgicale qu'elles ont aujourd'hui.

Quant aux pelvi-péritonites, leur histoire est liée à celle des affections chirurgicales des organes du bassin.

Formes cliniques. — Les péritonites partielles évoluent quelquefois comme des péritonites aiguës, mais, plus souvent, leur marche est chronique, soit primitivement, soit après une phase aiguë ; d'autres fois l'évolution chronique présente, de temps en temps, des poussées aiguës.

a. Péritonite circonscrite succédant à une péritonite aiguë généralisée. — Lorsque la péritonite circonscrite succède à la péritonite aiguë généralisée, la tendance de l'inflammation à se limiter est annoncée, ainsi que nous l'avons vu plus haut, par une rémission dans les symptômes.

La douleur s'atténue, les vomissements diminuent de fréquence, l'état général s'améliore; la température baisse, le pouls reprend de l'ampleur; la sécrétion urinaire augmente, la langue redevient humide et se nettoie. La constipation cesse, pour être remplacée quelquefois par de la diarrhée; le ventre s'assouplit, et la palpation découvre, en un point, une induration douloureuse plus ou moins large.

Dans certains cas, l'amélioration persiste et la maladie se termine, au bout d'un temps toujours assez long, par la disparition de tous les phénomènes morbides. Plus souvent, on observe le passage à l'état chronique : la région reste alors douloureuse et indurée, et les fonctions digestives sont gênées.

Bien plus fréquemment, après l'accalmie qui a coïncidé avec la localisation de l'inflammation, on voit la douleur locale persister et s'accroître ; la région douloureuse rester empâtée et tendue ; on y trouve de la matité et quelquefois de la fluctuation. La fièvre qui avait diminué présente une recrudescence; il y a des frissons et des sueurs ; l'état général s'altère: souvent, on observe de la diarrhée ou des alternatives de diarrhée et de constipation. Ce sont là des symptômes rationnels de formation purulente.

b. Péritonite aiguë circonscrite d'emblée. — Lorsque la péritonite est circonscrite d'emblée, les symptômes de début sont, d'ordinaire, vagues et mal caractérisés; d'autres fois, ils représentent, en petit, ceux de la péritonite aiguë généralisée : la douleur est localisée dans une région de l'abdomen, avec une zone d'irradiation plus ou moins étendue; les vomissements n'ont ni l'intensité, ni la fréquence que nous avons signalées pour la péritonite généralisée; la constipation n'est pas, en général, aussi complète que dans cette dernière et, quelquefois, il y a de la diarrhée. L'abdomen n'est pas uniformément tympanisé; il

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est souple partout, excepté dans la région douloureuse. La température peut être élevée et la fièvre vive ; cependant le pouls est bon ; la sécrétion urinaire est conservée; l'état général n'est pas altéré comme dans la péritonite généralisée et il n'y a pas cette tendance au collapsus et à l'algïdité qui révèle une atteinte profonde portée à toutes les fonctions organiques.

Il faut bien savoir, toutefois, qu'il n'en est pas toujours ainsi et qu'une péritonite limitée peut se traduire par des phénomènes réactionnels de la plus haute gravité. Cela tient au développement de ces accidents nerveux réflexes, dont nous avons déjà bien des fois parlé, et auxquels Guider avait donné le nom de péritonisme, accidents qui sont souvent hors de proportion avec la lésion qui leur donne naissance. Ils résultent de la mise en jeu de l'irritabilité sensilive qui est en rapport direct avec la richesse nerveuse des diverses régions péritonéales; leur importance est grande, comme nous l'avons montré, dans les traumalismes abdominaux, dans l'occlusion intestinale, et, en un mot, dans toutes les maladies qui intéressent le péritoine ou les organes tapissés par lui. Le point de départ du réflexe est aux extrémités nerveuses péritonéales ou sous-péritonéales : de là, l'irritation est transmise aux centres nerveux par le plexus solaire, et réfléchie sur l'intestin, l'estomac, le rein, le cœur, les organes de la respiration : les mouvements péristaltiques s'arrêtent, l'abdomen se ballonne, il y a des vomissements et de la constipation; le pouls est petit, filiforme ; la respiration est incomplète; la sécrétion urinaire est supprimée; la température s'abaisse. La mort peut être la conséquence de ces phénomènes nerveux. Toutes choses égales d'ailleurs, le péritonisme joue un grand rôle dans T' évolution, quelquefois foudroyante, des péritonites généralisées, et ses manifestations sont difficiles à distinguer des effets de l'intoxication septique. Pour ce qui est des péritonites circonscrites, on observe aussi, dans certains cas, le péritonisme; cependant, sa durée est, en général, beaucoup moindre, si son intensité peut être égale; au bout de peu de temps, en effet, le collapsus s'amende et les symptômes de l'inflammation circonscrite se montrent â leur tour.

Ceux-ci parcourent alors les différentes phases de leur évolution soit en conservant les allures d'une affection aiguë, soit en prenant, an bout de quelque temps, celles d'une péritonite chronique.

c. Péritonite chronique. — Dans bien des cas, la péritonite partielle revêt, dès son début, la forme chronique ou subaiguë.

Elle commence par des symptômes fonctionnels tout à fait obscurs et qui font penser à une affection de celui des organes abdominaux autour duquel la phlegmasie évolue : foie, rate, estomac, intestin, utérus ou ses annexes. Un peu plus tard, apparaissent des signes physiques qui Tarient suivant le siège de là péritonite : tuméfaction plus ou moins profonde et plus ou moins étendue, douloureuse à la pression et spontanément. Tl n'est pas rare que, pendant un temps fort long, le diagnostic demeure en suspens si l'inflammation est purement tibrineuse et plastique, sans tendance à la suppuration.

Mais souvent aussi les signes de la formation du pus se manifestent soit d'une façon lente et insidieuse, soit à l'occasion de poussées aiguës, -successives :

Dans le premier cas, les malades ont une légère élévation de température le soir, de petits frissons, des sueurs nocturnes ; ils éproirvent une douleur sourde et persistante, qui a son siège dans la région empâtée, des troubles digestifs variés, dyspepsie, vomissements, constipation ou diarrhée ; ils s'affaiblissent

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peu à peu. En môme temps, la tuméfaction augmente et la fluctuation peut y devenir perceptible.

Dans le second cas, l'évolution chronique est coupée d'épisodes aigus, douloureux et fébriles, souvent avec vomissements ; après chaque poussée, on noie une augmentation notable de la tuméfaction, et, enfin, l'existence d'une collection purulente.

A part certains cas particuliers dans lesquels la notion étiologique est claire, comme pour la péritonite traumatique, la péritonite consécutive à une inflammation de l'appendice iléo-csecal, de l'utérus ou de ses annexes, etc., la symptomatologie de ces péritonites chroniques ou subaiguës est si mal caractérisée, qu'un diagnostic exact et complet est souvent impossible avant la constatation de l'existence d'une poche remplie de pus; et même on peut se demander, dans ces conditions, si la péritonite est bien toute la maladie et s'il n*y a pas derrière elle une altération profonde de l'un des organes abdominaux. J'ai vu plusieurs fois, pour ma part, des cancers de l'épiploon, du foie, de l'estomac et de l'intestin, dont l'évolution était restée latente jusqu'au moment où ils avaient donné lieu à une péritonite partielle, chronique ou subaiguë, avec formation d'abcès au niveau de la paroi abdominale.

Terminaisons. — Les péritonites partielles, aiguës et chroniques, peuvent se terminer de diverses manières.

La résolution est la terminaison la plus favorable; elle s'observe lorsque l'inflammation n'a pas dépassé la phase de l'exsudation fibrino-séreuse. Mais, la plupart du temps, la résorption de l'exsudat n'est pas complète; il persiste des indurations, des adhérences, des brides qui exposent à des accidents ultérieurs, en particulier à l'occlusion intestinale. Sans compter que, si la cause qui a donné naissance à la première poussée de péritonite subsiste, de nouvelles poussées sont à peu près inévitables ; je reviendrai sur ces faits lorsque je m'occuperai de l'appendicite.

L'état chronique d'une péritonite partielle, qu'il soit primitif ou qu'il succède à un état aigu, reste quelquefois indéfiniment stationnaire. Cela peut s'observer môme lorsqu'il existe un épanchement circonscrit par des adhérences, à condition, toutefois, que cet épanchement ne soit pas franchement purulent et qu'il ne survienne pas de poussées aiguës.

Quand une péritonite circonscrite a donné lieu à la formation d'une certaine quantité de pus, la chronicité persistante et, surtout, la résolution sont des terminaisons bien exceptionnelles et sur lesquelles on aurait tort de compter : tôt ou tard, en effet, le foyer s'ouvrira soit dans une cavité naturelle, soit à l'extérieur, ou, tout au moins, il manifestera son existence par de nouveaux accidents.

L'ouverture des péritonites partielles suppurées peut se faire dans la grande cavité péritonéale, et alors une péritonite suraiguë, généralisée, éclate aussitôt et emporte le malade. Quelquefois la suppuration se dirige vers une cavité voisine, comme la plèvre; cela s'observe en particulier pour les péritonites circonscrites sous-diaphragmatiques. Mais on observe plus souvent l'ouverture dans l'intestin, la vessie, le vagin, le rectum ; ou bien encore l'ouverture à l'extérieur, soit au niveau de la cicatrice ombilicale qui est un point faible, soit dans une autre région de la paroi abdominale.

De ce qu'une collection purulente s'est ainsi évacuée, il n'en résulte pas que la guérison soit assurée; en effet, des phénomènes d'infection se manifestent

FhlU MUNI 1 LiIKL.UINSL,miliS.

souvent dans la cavité de la poche, elles malades meurent de septicémie: ou bien on voit persister des fistules intarissables qui épuisent les patients et qui sont une porte ouverte aux infections de toute nature.

Traitement. — a. Péritonites aiguës généralisées. — Les indications thérapeutiques diffèrent suivant les cas et nous devons encore essayer d'établir des catégories.

1° Une péritonite aiguë généralisée éclate sans cause connue, a frigore (?), ou bien elle survient comme complication dans le cours d'une affection médicale, telle que le rhumatisme, la scarlatine ou la pneumonie; elle se manifeste par les symptômes classiques, douleurs, vomissements, constipation, mais l'ensemble de ces symptômes n'atteint pas une grande intensité, l'état général reste bon et il n'existe aucun signe de suppuration; dans ces conditions, l'intervention chirurgicale peut être différée. On aura recours au traitement médical, à la diète, à l'opium donné à haute dose (2 centigrammes toutes les heures, jusqu'à 15 ou 20 centigrammes par vingt-quatre heures pour un adulte) et aux applications de glace sur l'abdomen. L'opium, entre autres effets, immobilise l'intestin.

Si l'état général ou local s'aggrave malgré ce traitement, il n'y a pas à hésiter, il faut faire la laparatomie et désinfecter le péritoine. Il importe de ne pas attendre, pour prendre celte énergique détermination, que la situation du patient soit devenue misérable. Le succès de l'opération est à ce prix.

2° Une forme de péritonite aiguë généralisée, dans laquelle la temporisation avec ou sans traitement médical n'est plus admise, c'est la péritonite suraiguë qui succède aux plaies pénétrantes, aux perforations et aux ruptures spontanées ou traumatiques du tube digestif, de la vésicule biliaire, de la vessie, à l'épanchement dans le péritoine du contenu d'un abcès, etc.; c'est aussi la péritonite qui complique les interventions sur l'abdomen ; c'est, enfin, celle qui est consécutive à l'infection puerpérale. Dès que le diagnostic est fait, il faut ouvrir le ventre, car le pronostic est à peu près sûrement fatal ; on a d'autant plus de chances de sauver le malade qu'on intervient plus près du début des accidents. Tel est le précepte ; il est formel et inattaquable, mais que de difficultés dans l'application! Sans doute, il est beaucoup de cas où la ligne de conduite se trouve nettement tracée ; mais, par contre, combien sont fréquents ceux dans lesquels le diagnostic reste obscur et l'indication insaisissable ! C'est surtout pour les péritonites post-opératoires que ces hésitations sont fréquentes ; il suffit de s'être trouvé une fois aux prises avec ces difficultés pour les comprendre et pour ne pas jeter la pierre au chirurgien qui, en pareille occurrence, ne prend pas immédiatement son parti. Il y a là une question de sens clinique et de tact chirurgical.

Je me suis déjà occupé des indications fournies par les péritonites succédant aux lésions traumatiques de l'abdomen et du traitement qu'on doit leur appliquer; je n'y reviens donc pas ici.

Bouilly, en I !SS*J ('), nous donnait les résultats de 12 laparalomies pratiquées pour péritonites aiguës généralisées : il avait obtenu 6 guérisons.

Rioblanc, en 1890 (*), pouvait réunir 07)7 faits d'intervention pour péritonites aiguës et chroniques, traumatiques ou spontanées. Mais il n'est [tas très facile de se faire une opinion exacte de la valeur de la laparatomie d'après ces assem-

(') Bouilly, Congrès de chir., ISS9, p. 223.

(*) Rioblanc, Arch. de méd., chir. et pharm. milit., 1890, t. XVI, p. 229-305.

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PÉRITONITES CIRCONSCRITES.

blages de cas forcément disparates; on peut leur reprocher comme à toutes les statistiques opératoires de donner des résultats beaucoup trop favorables, car les succès surtout sont publiés.

Les statistiques intégrales d'un même chirurgien échappent à ce reproche.

Kôrte(') a opéré 71 malades atteints de péritonites généralisées; 25 (soit 55,2 pour 100) ont guéri.

D'après ce chirurgien, les péritonites avec phénomènes généraux d'intoxication et inflammation locale insignifiante ne sont pas justiciables de l'intervention.

Chez 41 opérés l'épanchement était pyo-putride ; il y eut 51 guérisons. Chez 22, il était purulent ou séro-purulent : 10 guérisons. Chez 5, il était fibrinopurulent : 2 guérisons. Enfin, chez 2, il était mixte : 2 guérisons.

oi fois il s'agissait de péritonites d'origine appendiculaire : 15 malades ont guéri.

7 fois il s'agissait de perforations stomacales ou duodénales : 2 opérés ont guéri.

6 fois il s'agissait de perforations spontanées intestinales : 6 morts. 4 fois la péritonite était consécutive à la réduction des hernies : 4 guérisons. 14 cas de péritonite d'origine génitale ont donné 5 guérisons. 1 péritonite causée par une cholécystite : mort. 6 fois la cause ne put être reconnue : 4 guérisons.

De mon côté, j'ai pratiqué 52 laparotomies pour péritonites généralisées : j'ai obtenu 10 guérisons, soit environ 51 pour 100.

Mes opérations comprennent : 25 péritonites d'origine appendiculaire avec 5 guérisons; 1 péritonite par perforation traumatique du ca?cum : guérison ; 1 par cholécystite suppurée : mort; 1 d'origine génitale chez une petite fille : guérison ; 4 péritonites à pneumocoques : 5 guérisons.

La question du traitement des péritonites consécutives aux perforations de la fièvre typhoïde et aux perforations gastriques et duodénales a fait de grands progrès dans ces dernières années. La laparotomie, dans cette variété de péritonite, a été proposée par Leyden, puis, par Mikulicz; ce dernier veut qu'on intervienne avant l'apparition du collapsus. Dans quelles conditions l'opération est-elle praticable? Meads (2) conseille l'abstention si la perforation survient lorsque la fièvre typhoïde est à son apogée ; l'opération est indiquée, au contraire, si la péritonite se développe après la troisième semaine et surtout pendant la convalescence. Dans un mémoire fort bien fait, mon ancien interne, le regretté Charles Louis (3), réunissait, en 1890, les observations de laparotomie pratiquée pour les péritonites généralisées, par perforation, dans la fièvre typhoïde : sur 11 opérations, il n'y avait eu que 2 succès (Mikulicz, Escher) et une survie de quatre mois (Greig Smith). Il est vrai que plusieurs malades étaient dans le collapsus au moment de l'intervention.

Ch. Monod et Vanverts (''), après avoir soumis à une critique judicieuse toutes les observations publiées et éliminé les cas douteux ou rangés à tort parmi les perforations typhiques et ceux sur lesquels les renseignements sont insuffisants

(■) Kôrte, Berl. Min. Worh., 1897, n» 17, p. 370, n° 18, p. 391. {-) Meads, Assoc. des chir. amér., 1888, cité par Louis.

(3) Charles Louis, Progrès médical, 27 déc. 1890.

(4) Ch. Monod et Vanverts, Du traitement cliir'iirgical des péritonites par perforation dans la fièvre typhoïde. Revue de chir., 10 mars 1897, p. 169.

ou nuls, obtiennent un total <le 27 cas avec 5 guérisons, ce qui donne une mortalité de 81,5 pour 100. En ajoutant à ces 27 cas quatre observations dont on ne possède que le titre : 2 cas mortels de Hahn et 2 cas heureux de 111 et de Ferraresi, Monod et Vauverts arrivent à un total de 31 cas avec 7 guérisons, soit une mortalité de 77,5 pour 100. Pour tout ce qui a trait à l'historique de celle question et à la technique opératoire, je ne puis que renvoyer à l'excellent travail de Monod et Vanverts.

Pour les péritonites consécutives à une perforation stomacale, Chapl (') réunissait 27 observations avec G guérisons, soit une mortalité de 77 pour 100. Houzé (4) ajoute 40 faits de laparotomie avec 14 guérisons, soit une mortalité de 65 pour 100. En additionnant les cas réunis par Cbapt et par Houzé, on trouve 67 cas avec 20 guérisons, soit une mortalité totale de 70,2 pour 100. En France, le premier succès appartient, si je ne me trompe, à P. Michaux f), et le second à Hartmann (4), dont le malade ne fut opéré qu'au bout de trois jours. La guérison après un aussi long délai est tout ù fait exceptionnelle. Dans les 14 cas de guérison réunis par Houzé, la laparotomie avait été faite de trois heures à vingt-quatre heures après le début des accidents.

Mikulicz (s) a rassemblé, de 1885 à la fin de 1896, iOo opérations pour ruptures d'ulcères gastriques dans le péritoine. 34 opérations antérieures à 1894 n'ont donné qu'une guérison. 68 opérations postérieures à 1894 ont fourni 52 guérisons; pour cette série, la mortalité serait donc environ de 55 pour 100. Les chances de succès sont quatre fois plus favorables quand on intervient dans les douze premières heures.

Pour les péritonites produites par l'ulcère perforant du duodénum, nous trouvons des renseignements précis dans un récent et important rapport de Schwarfz ('). Sur 25 laparotomies, il n'y a que 5 guérisons obtenues chez des malades opérés 2 fois, moins de 48 heures, 1 fois moins de 56 heures après le début des accidents. Comme le dit Schwarlz, tout dépend de la précocité d'un diagnostic exact et de la rapidité de la détermination opératoire. Malheureusement, ce diagnostic est le plus souvent fort difficile.

Manuel opératoire. — J'ai déjà indiqué les temps principaux de l'opération, à propos des complications des perforations intestinales. Je les résume donc brièvement.

L'incision de la paroi abdominale doit être faite sur la ligne médiane, au-dessous de l'ombilic; sa longueur ne doit pas dépasser 6 à 7 centimètres (Bouilly), elle est suffisante pour permettre, l'écoulement des liquides contenus dans le péritoine et pas assez grande pour qu'on ait à lutter difficilement contre l'issue des anses intestinales, le plus souvent distendues. A l'ouverture du péritoine, qu'il faut pratiquer avec beaucoup de précautions, à cause de l'adhérence très fréquente de l'épiploon et des anses intestinales, il s'écoule, d'ordinaire, une grande quantité de liquide, louche, purulent, floconneux ou putride; après l'évacuation des liquides, on reconnaît les anses intestinales rouges, agglutinées par des adhérences molles, recouvertes par l'épiploon et

(') Ciiapt, Thèse de Paris, 1895.

(s) Houzé, Thèse de Paris, 1896.

(3) P. Michaux, Congrès de Lyon, 1 80 4.

(*) Hartmann, Soc. de chir., 27 mars 1895.

(5) Mikulicz, Berl. klin. Woch., juin 1897.

('') Schwartz. Soc. de chir., 5 janvier 1898.

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formant quelquefois un paquet refoulé en arrière, vers le rachis. D'autres fois, après avoir incisé le péritoine, on arrive sur l'épiploon, rouge, œdémateux, épaissi, et, par transparence, on aperçoit le pus, qui s'échappe seulement quand l'épiploon a été relevé. Dès que le péritoine est ouvert, il faut introduire dans l'abdomen une longue canule en verre, terminée par une pomme d'arrosoir, et la guider, dans toutes les directions, avec les doigts de la main gauche. L'instrument est placé, successivement, dans les culs-de-sac inférieurs du péritoine, dans les fosses iliaques, dans les flancs, en remontant jusque sous le diaphragme, sous l'épiploon, et enfin entre les anses intestinales, si les adhérences qui les unissent se laissent facilement décoller. On ne doit pas oublier que souvent il y a plusieurs foyers, plus ou moins bien enkystés ; une observation de Denucé('), qui constitue un beau succès à l'actif de la laparotomie, est très instructive à cet égard. Le doigt, ou, si c'est nécessaire, la main entière du chirurgien explorera successivement toutes les régions, en y conduisant la canule. On fera ainsi passer très rapidement, dans le péritoine, de 10 à 15 litres d'eau salée stérilisée à la température de 45 degrés, ou bien d'eau boriquée à 4 pour 100. Quand le contenu du péritoine est fétide, Bouilly conseille d'employer une solution de sublimé à 1 pour 5000. L'emploi des solutions antiseptiques n'est pas sans inconvénients ; mais, d'intéressantes expériences de Delbet (2) tendent à prouver qu'on peut éviter l'intoxication, en faisant précéder le lavage antiseptique d'une irrigation avec l'eau chaude pure et simple, et mieux, avec une solution de chlorure de sodium à 7 1/2 pour 1000. Les vaisseaux absorbants, gorgés par suite de cette première injection, ne se laisseraient plus pénétrer par les substances antiseptiques qui pourraient, dès lors, être employées sans danger. Pour ma part j'ai renoncé à l'emploi des antiseptiques pour le lavage du péritoine.

L'irrigation, rapidement exécutée, n'est cessée que lorsque le liquide ressort clair; on absterge alors le péritoine avec des éponges ou avec des compresses qu'on enfonce, successivement, dans toutes les directions; puis on établit un large drainage. Beaucoup de chirurgiens sont partisans du tamponnement iodoformé de Mikulicz(3), qui consiste à disposer dans le péritoine une sorte de sac de gaze, au fond duquel est fixé un fort fil qu'on laisse au dehors et qui servira plus tard à retirer le tamponnement, en retournant le sac. Une fois le sac placé, on introduit dans sa cavité des bandes de gaze iodoformée dont les extrémités sortent, avec le collet du sac, par la partie inférieure de la plaie abdominale. Une bonne précaution, conseillée par Pozzi, est de n'employer que de la gaze iodoformée débarrassée, par le battage, de tout excès d'iodoforme pulvérulent. On évite ainsi les accidents d'empoisonnement.

Pour le drainage des péritonites purulentes, l'expérience m'a démontré que le tamponnement à la gaze assurait mal l'évacuation du pus. Je n'emploie plus, à l'heure actuelle, que les gros tubes en caoutchouc, enfoncés un peu dans toutes les directions; mais je m'attache à les isoler des anses intestinales par des bandes de gaze aseptique ou iodoformée. Le risque d'ulcération au contact des tubes est ainsi presque nul et l'écoulement des liquides se fait avec facilité.

Après le placement des drains, la plaie de la paroi abdominale est partiel-

(') Denucé, Congrès de chirurgie, 1889, p. 230.

(2) Delbet, Académie de médecine, juin 1889.

(3) Mikulicz, Verhandl. der deutschen Gesellschaft fur Chir. Berlin, 1880, p. 187.

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lement formée, soit par une suture en étages, soit par un seul plan de sutures comprenant toute la paroi ; ce dernier procédé me semble, dans ce cas particulier, préférable au premier, car son exécution demande moins de temps.

La question de temps joue, en effet, un rôle capital; il faut que toute l'opération suit terminée en quinze ou vingt minutes (Bouilly), sous peine de voir les opérés tomber dans un collapsus qui les emportera bientôt, si même ils ne succombent sur la table d'opération.

Le pansement doit comprendre une certaine épaisseur de substances antiseptiques absorbantes, car un suintement abondant aura lieu par les drains. Il doit être compressif. Aussitôt après l'opération, on chercbera à relever les forces du patient, toujours affaibli, par des injections hypodermiques d'éther, de caféine, par la chaleur sèche, par des lavements de cognac, etc., et, surtout, par des injections massives de sérum artificiel. Dès que la déglutition sera possible, on administrera du Champagne glacé.

Le pansement sera renouvelé au bout de vingt-quatre heures. On n'enlèvera les drains que lorsque le suintement sera à peu près tari. Quand l'écoulement est fétide, et quand la température se maintient élevée, il est indiqué de faire, par le drain, des lavages antiseptiques, mais il faut surveiller attentivement les phénomènes d'intoxication.

Par une laparotomie ainsi conduite, peut-on espérer avoir débarrassé des germes infectieux tous les méandres, toutes les cavités et arrière-cavités de l'abdomen? Avec Bouilly, je crois qu'il est impossible de laver complètement la cavité péritonéale. Heureusement, il semble que ce lavage absolu et idéal n'est pas indispensable, pour permettre la guérison; l'issue de la plus grande quantité des matières septiques, et la désinfection, même partielle de l'abdomen, suffisent à l'économie, et lui permettent de faire les frais de la résistance. Mieux vaut, en pareil cas, se borner à cette conduite, que de shocker le péritoine et tout l'organisme par des manœuvres plus longues et plus immédiatement dangereuses (Bouilly).

Il importe, cependant, de chercher à ne pas laisser de collections purulentes enkystées dans l'abdomen. Dans un cas, malgré un lavage aussi complet que possible, j'ai laissé une poche purulente derrière le foie, et une autre derrière la rate. Bouilly, lui-même, a méconnu une fois un abcès enkysté qui siégeait dans la région splénique.

Certains accidents peuvent survenir au cours de l'opération ; la blessure de l'intestin a été observée, au moment de l'ouverture du péritoine : deux fois Bouilly a piqué l'intestin adhérent et distendu et il a dû appliquer sur la piqûre deux points de suture de Lembert. La rupture de l'intestin, pendant le décollement des adhérences, n'est guère à redouter, si l'on procède avec douceur el précaution, car les exsudais qui agglutinent les anses ne sont que peu résistants.

Je n'ai pas à revenir ici sur toutes les manœuvres nécessitées par les lésions spéciales des organes (ruptures, perforations de l'intestin, de la vessie, de la vésicule biliaire, etc., blessures vasculaires). Je dirai seulement que, pour toutes les perforations, le but à poursuivre est de supprimer l'orifice de communication de l'organe lésé avec le péritoine au moyen d'une suture aussi exacte que possible. Lorsque celte oblitération ne peul être réalisée, il faut s'attacher à proléger le péritoine soit en suturant la perforation à la paroi comme Thompson, Lûcke, Bland Sullon l'ont proposé pour les perforations de la fièvre

[AD JALAGUIER

PÉRITONITES TUBERCULEUSES.

typhoïde, soit en établissant un drainage circonscrivant l'ouverture. Dans quelques cas de perforation multiples (fièvre typhoïde), on pourra être contraint de faire l'entéreetomie.

b. Péritonites partielles. — Lorsqu'une péritonite partielle débute sans grand fracas, on doit chercher, d'abord, à se rendre maître des accidents, et à enrayer la tendance à la suppuration et à la généralisation, au moyen de l'immobilité, des applications de glace, et de l'administration de l'opium à l'intérieur. Dès que les phénomènes s'aggravent, ou quand la suppuration se manifeste soit par les symptômes généraux, soit par la formation d'une collection liquide enkystée dans une région de l'abdomen, l'intervention s'impose : c'est un abcès qu'il faut évacuer. Tous les chirurgiens sont d'accord. Une incision large, suivie d'un lavage et d'un drainage, doit être pratiquée en un point de l'abdomen qui variera suivant le siège de l'épanchement. Pour la péritonite suppurée de la région sous-ombilicale et, généralement, pour toutes les collections d'origine pelvienne, c'est à la laparotomie médiane qu'il faut avoir recours.

L'incision doit être large, et le lavage abondant. On évitera, avec grand soin, de rompre les adhérences qui enkystent l'abcès. Le drainage est indispensable.