CHAPITRE III

PÉRITONITES TUBERCULEUSES

Koenig, De la tuberculose péritonéale diffuse et des tumeurs apparentes qu'elle détermine dans l'abdomen, avec remarques sur le pronostic et le traitement de cette maladie Centralblatt fur Chir., 1884, n° 6, p. 80. — Boulland, De la tuberculose du péritoine et des plèvres, cbez l'adulte, au point de vue du diagnostic et du traitement. Thèse de Paris, 1885, n° 175. — Trabaud, Contribution à l'étude de la péritonite tuberculeuse chez l'adulte, son étiologie, ses terminaisons. Thèse de Lyon, 1885, n° 265. — Truc, Du traitement chirurgical de la péritonite. Thèse d'agrég. en chir. Paris, 1886. — Spillmann et Ganzinotty, art. Péritonites du Dict. encycl. des sciences méd., 1887, 2° série, t. XXIII, p. 593. — Maurange, De l'intervention chirurgicale dans la péritonite tuberculeuse. Thèse de Paris, 1889, n" 377. — Routier, Traitement chirurgical de la péritonite tuberculeuse. Médecine moderne, 3 avril 1890, n° 15, p. 287. — Koenig, De la péritonite tuberculeuse et de sa guérison par l'incision abdominale. Centralblatt fiir Chir., 1890, n° 55, p. 657. — Terrillon, Traitement chirurgical de la péritonite tuberculeuse. Semaine méd., 15 oct. 1890, n° 45, p. 578. — Bruhl, Du traitement de la péritonite tuberculeuse. Revue générale. Gazette des hâp., 25 oct. 1890, n° 123, p. 1137. — Adrien Pic, De l'intervention chirurgicale dans la péritonite tuberculeuse généralisée et localisée. Thèse de Lyon, 1890. — Rioblanc, Traitement chirurgical des péritonites. Arch. de méd., chir. et pharm. milit., 1890, t. XVI, p. 229 et 505. — Aldibert, De la laparotomie dans la péritonite tuberculeuse. Thèse de Paris, 1892. — Hartmann et Aldibert, La laparotomie dans la péritonite tuberculeuse de l'enfant. Annales de gynécol., juin 1892. — Sciimoll, Traitement chirurgical de la péritonite tuberculeuse. Thèse de Strasbourg, 1892. — Robert Beaussenat, Des résultats éloignés de la laparotomie dans la péritonite tuberculeuse. Thèse de Lyon, 1893. — G. Bouilly, De l'ascile des jeunes filles. La Semaine gynécologique, 1870, p. 369. — Marfan, Péritonite tuberculeuse. Traité des maladies de l'enfance, 1897, t. III, p. 72. — Maurange, Traitement chirurgical de la péritonite tuberculeuse. Gai. hebd. 26 septembre 1897, n° 77, p. 915. (Je renvoie à cet important mémoire pour l'historique complet de la question.) — Galvani, Quelques considérations sur la péritonite tuberculeuse chronique, basées sur cinquante laparotomies personnelles. Revue de Gynécologie et de Chirurgie abdominales, 10 décembre 1897, p. 1021.

Les péritonites tuberculeuses étaient, jusqu'à ces dernières années, regardées

PERITONITES TUBERCULEUSES.

comme appartenant an domaine de la pathologie interne. C'est à Kœnig (') que revient le mérite d'avoir montré que la chirurgie n'était pas désarmée devant cette manifestation de l'infection tuberculeuse. Depuis le mémoire du chirurgien allemand (1881), beaucoup d'opérations ont été faites, au point que, au congrès de Berlin de 1890, Kœnig pouvait réunir 151 observations de laparotomie pour péritonites tuberculeuses, chiffre qu'Adrien Pic, quelques mois plus tard (thèse de Lyon 1890), portait à 158.

La péritonite tuberculeuse est une inflammation spécifique, consécutive à l'introduction et à l'évolution du bacille tuberculeux dans la séreuse péritonéale. Elle peut n'être qu'une des manifestations d'une tuberculose généralisée; mais, très fréquemment, elle est le premier, ou tout au moins l'un des premiers accidents de la tuberculose. C'est une sorte de tuberculose locale de l'abdomen, justiciable du traitement chirurgical, au même titre que les autres tuberculoses locales.

La tuberculose du péritoine peut résulter de l'issue hors du tube digestif de bacilles introduits par l'alimentation (2), et leur passage de l'intestin dans le péritoine est possible, sans qu'il y ait de lésion de la paroi intestinale (3). C'est à ce mécanisme pathogénique que paraissent dus la plupart des cas de tuberculose péritonéale vraiment primitive. Bien souvent, l'infection du péritoine est consécutive à une tuberculose de l'un des organes tapissés par la séreuse. Cruveilhier avait déjà établi la part qui revient à l'entérite tuberculeuse, dans la pathogénie de la péritonite tuberculeuse. Pour Kœnig (''), les lésions de l'intestin précéderaient très communément celles du péritoine : sur 107 autopsies de péritonites tuberculeuses faites par Philipps, on a trouvé que 80 fois l'intestin était malade en même temps que le péritoine, et, lorsqu'il y avait dans l'intestin un ulcère tuberculeux, on voyait sur la séreuse recouvrant cet ulcère un semis de granulations tuberculeuses se répandant dans le péritoine. Marfan pense que si la contamination du péritoine se fait quelquefois par la voie intestinale, cette marche de l'infection ne représente pas la palhogénie habituelle de la péritonite tuberculeuse commune (Traité des maladies de l'enfance, 1897, t. III, p. 78).

Dans d'autres circonstances, c'est un véritable ensemencement par rupture dans la cavité séreuse d'une poche tuberculeuse sous-péritonéale, ou bien il s'agit d'un envahissement de proche en proche par le néoplasme primitivement développé dans un organe en rapport avec le péritoine : tuberculoses du foie, de la rate, des ganglions mésentériques, de la prostate, mais, surfout, des organes génitaux internes, chez la femme.

Dans quelques cas, enfin, on peut voir une péritonite chronique, d'abord simple, se transformer en péritonite tuberculeuse, par suite du développement des produits tuberculeux au centre d'un tissu qui, primitivement, était purement inflammatoire. La péritonite simple a créé un lieu de moindre résistance sur lequel les germes infectieux sont venus se fixer et évoluer.

Il est probable que, dans la très grande majorité des cas, l'infection du péritoine se fait par voie sanguine.

Au point de vue des indications thérapeutiques, il importe de distinguer trois

(') Koenig, Centralblatt fur Chir., 188i. n» 0, p. SU. {-) Tradaud, Thèse de Lyon. ISS.-.. \>. '20.

(r>) DonnoKLONSKi, Arch. demed. expér., mars 1800, lrc série, t. II, p. '-*>2. (4) Koenig, Ccniralbhat fur Chir., 1890, ]>. 659.

[AD. JALAGUIER

PÉRITONITES TUBERCULEUSES.

formes dans la péritonite tuberculeuse, et nous admettrons avec Boulland(') :

a, une forme aiguë miliaire; b, une forme chronique ulcéreuse; c, une forme chronique fibreuse.

1° Péritonite aiguë, miliaire. — A l'ouverture du ventre, on trouve une quantité en général considérable de liquide séreux, citrin ou verdâtre, quelquefois sanguinolent, très rarement séro-purulent. Ce liquide est albumineux et fibrineux. Le péritoine pariétal et viscéral, l'épiploon et la surface de l'intestin sont parsemés de granulations tuberculeuses ressemblant à des grains de semoule; ces tubercules sont très superficiellement placés, immédiatement sous l'épithélium. Il n'y a pas d'exsudations pseudo-membraneuses, ou, s'il en existe, elles sont peu abondantes et la cavité péritonéale n'est pas cloisonnée. Le liquide est libre dans l'abdomen. Il n'est pas rare d'observer la coexistence de lésions pleurales (2 fois sur 12 observations de Boulland).

Cliniquement, la tuberculose miliaire aiguë se présente sous deux aspects différents, suivant qu'il s'agit d'une tuberculose aiguë généralisée dans laquelle le péritoine est pris en même temps que d'autres organes, ou bien d'une tuberculose primitivement localisée sur le péritoine.

La première variété n'a aucun intérêt chirurgical. Pendant l'évolution d'un état typhoïde grave, on observe, en même temps que des manifestations de la granulie sur d'autres organes, un peu de sensibilité du ventre à la pression; puis, l'abdomen, d'abord rétracté, se ballonne, et l'on constate l'apparition d'un épanchement ascitique. La mort survient, en général, au bout de trois à quatre semaines. Les symptômes locaux sont le plus souvent masqués par les phénomènes généraux.

Dans la seconde variété, la physionomie clinique est toute différente : après un début qui rappelle le type précédent, on voit les symptômes généraux s'atténuer, pendant que les phénomènes abdominaux deviennent prédominants. Le ventre est douloureux et ballonné ; on note des vomissements et une constipation quelquefois opiniâtre. Bientôt, un épanchement abondant se fait dans l'abdomen qui est uniformément distendu; souvent, il existe de l'œdème des membres inférieurs et de la paroi abdominale, à cause de la gêne circulatoire occasionnée par la présence du liquide. Très fréquemment, on observe, en même temps, des symptômes de phlegmasie pleurale, occupant surtout la base et les culs-de-sac costo-diaphragmatiques ; et, fait très important, il n'y a pas de lésions tuberculeuses dans les poumons.

Cette variété de tuberculose péritonéale miliaire se termine presque toujours par la mort, qui peut survenir dans un temps qui varie de trois semaines à un mois. La guérison, cependant, n'est pas impossible ; lorsqu'il doit en être ainsi, la fièvre diminue, l'état général s'améliore, le liquide se résorbe, les vomissements cessent; souvent, la diarrhée remplace la constipation et son apparition coïncide avec la disparition du liquide. Après la résorption du liquide, la péritonite ascitique peut se transformer en péritonite chronique sèche ou fibreuse, formes que nous étudierons bientôt. Souvent, cependant, on note des poussées aiguës successives qui finissent par emporter les malades.

2° Péritonite chronique ulcéreuse. — C'est la forme classique de la péritonite tuberculeuse, celle que Grisolle a si merveilleusement décrite. D'après Kœnig,

(') Boulland, Thèse de Paris, 1885.

elle serait, le plus souvent, consécutive à la tuberculose de l'intestin, et, d'une façon générale, à la tuberculose des organes tapissés parle péritoine. Les lésions sont moins étendues en surface, mais beaucoup plus profondes que dans la forme précédente. On trouve des masses tuberculeuses opaques, jaunâtres, ramollies, des amas caséeux. Des fausses membranes épaisses agglutinent les anses intestinales et divisent l'abdomen en un certain nombre de loges ou cavités secondaires, renfermant du pus mélangé à des détritus tuberculeux, quelquefois à du sang, ce qui lui donne une couleur chocolat. Ces épanchements se voient surtout dans les hypocondres et, aussi, dans l'épaisseur du grand épiploon, ou bien au-dessous de lui, en avant de la masse intestinale. L'épiploon est épaissi, induré; le mésentère présente les mémos altérations; les ganglions lymphatiques sont presque constamment malades. Les anses intestinales, toujours plus ou moins atteintes, sont englobées dans les exsudats; leur paroi, ramollie et friable, cède à la moindre traction.

Ce qui caractérise cette forme, c'est que la tendance à la régression dans un sens favorable est nulle ou à peu près nulle : les organes sous-jacents s'ulcèrent, en particulier l'intestin; de là des perforations et des fistules faisant communiquer deux anses l'une avec l'autre et, des épanchements rendus fétides par le mélange des matières intestinales avec le pus.

On observe, quelquefois, l'ouverture de ces péritonites à l'ombilic ou audessous de lui. La région se tuméfie et rougit; l'ombilic se soulève en tumeur fluctuante réductible, avec gargouillement, et finalement il se perfore (').

Cliniquement, la péritonite tuberculeuse ulcéreuse a une évolution tout à fait chronique. Le début est sourd et insidieux : les malades accusent une sensation de plénitude et de tension dans l'abdomen, quelques troubles digestifs, des vomissements, de la constipation alternant souvent avec de la diarrhée. La fièvre est modérée et ne dépasse pas 58 degrés, 58", 5 le soir. Un peu plus tard, elle augmente, mais sans régularité; la température est très variable d'un jour à l'autre. Les troubles digestifs s'accentuent, les vomissements deviennent plus fréquents, la constipation plus opiniâtre ; quand il y a diarrhée, elle peut être sanguinolente; les malades maigrissent, perdent leurs forces; il y a des sueurs nocturnes et, souvent, on voit apparaître des symptômes de phtisie.

Comme phénomènes locaux, on constate une douleur sourde, spontanée et, à la pression, une augmentation de volume du ventre qui peut être très proéminent; les veines de la paroi sont dilatées; souvent il existe de l'œdème. A la palpation, la consistance de l'abdomen est inégale; on seul des plaques dures plus ou moins larges. Quelquefois, on trouve une tumeur liquide, considérable, bien limitée, uniformément mate. D'autres fois, on rencontre, çà et là, des zones mates et fluctuantes séparées par des zones sonores. Ou bien, au-dessous d'une couche liquide plus ou moins épaisse, on perçoit des masses dures, solides. Cette forme de la péritonite tuberculeuse a causé bien des erreurs de diagnostic. On a pensé à des kystes ovariqucs, à des tumeurs solides accompagnées d'ascite, etc. Parfois même, alors qu'il existait une constipation opiniâtre et des vomissements, on a pu croire à une occlusion.

Cependant, la terminaison par cnkysfemenl el par transformation fibreuse n'est pas impossible, quoique bien rare, et l'on peut espérer la guérison à la suite de l'évacuation des produits tuberculeux.

(') Gokuel, De quelques complications du côté de l'ombilic dans la piritonile tuberculeuse. Thèse de Paris, 1 s 7 . > , n° 317.

[AD JALAGUIEH ]

PÉRITONITES TUBERCULEUSES.

5° Péritonite tuberculeuse fibreuse. — Ce qui la caractérise, c'est la tendance à la guérison. Pendant une première période, il existe dans l'abdomen une quantité souvent considérable d'un liquide jaunâtre, séreux, quelquefois sanguinolent, et qui, comme dans la forme miliaire aiguë, peut être libre dans le péritoine {forme ascitique). Les tubercules sont disséminés, en grand nombre, sur la membrane séreuse, mais ils paraissent moins superficiels que dans la forme miliaire aiguë; il n'est pas rare de trouver sur le péritoine pariétal l'épiploon, le mésentère des masses indurées d'un volume considérable. Ces lésions progressent; toutefois, les tubercules n'ont que peu de tendance à se caséifier.

Il n'est pas rare d'observer un arrêt dans l'évolution du processus; des éléments conjonctifs embryonnaires s'infiltrent, autour des nodules tuberculeux, dans le tissu de la séreuse qui s'épaissit et se recouvre de néo-membranes conjonctives. Ces formations embryonnaires étouffent, en quelque sorte, les produits tuberculeux; leur tendance évolutive est la métamorphose en tissu fibreux, qui établit des adhérences entre les surfaces péritonéales et qui forme des brides, des cloisons rétractiles. Pendant cette période de transformation conjonctive, le liquide se résorbe, en totalité ou en partie. seulement; dans ce dernier cas, il s'accumule dans des cavités secondaires, limitées par les cloisons fibreuses. Mais, fait capital, les éléments tuberculeux disparaissent et leur enkystement et leur résorption ne sont pas impossibles, alors même qu'ils ont subi déjà un commencement de caséification. Dans cette forme de tuberculose péritonéale, les bacilles sont peu nombreux.

Les néo-membranes fibreuses et les épaississements conjonctifs sont surtout prononcés au niveau du grand épiploon, sur le feuillet pariétal de la région ombilicale, sur le mésentère qui s'indure et se rétracte; parfois aussi sur les appendices épiploïques qui forment de petites tumeurs fibreuses, pédiculées, sur le gros intestin.

Quand tout le liquide est résorbé, c'est la forme sèche pure, et l'on peut voir une symphyse partielle ou totale entre l'intestin, l'épiploon et la paroi. D'après Boulland, les fonctions intestinales ne sont pas forcément compromises par ces adhérences, même quand elles sont très étendues.

Quand une quantité plus ou moins grande de liquide se trouve enkystée, l'affection peut rester longtemps slationnaire et torpide, s'il ne survient pas de nouvelles poussées aiguës de tuberculose.

Tel est le processus curateur qui ne serait pas rare, d'après Boulland, dans cette forme de péritonite tuberculeuse.

Si la mort survient, elle est la conséquence, soit d'une poussée aiguë (Boulland en rapporte 10 observations), soit d'une transformation en tuberculose ulcéreuse (4 observations de Boulland); enfin, il peut arriver que le processus fibro-plastique aille au delà de ce qui est nécessaire pour amener la guérison; l'intestin, englobé dans les exsudats devenus fibreux, est enserré, ou bien il est dévié, coudé, parfois même étranglé. La rétraction du mésentère écrase les vaisseaux mésentériques, en particulier les chylifères et les veines. De même, le fonctionnement des organes, du foie, de la rate, peut être troublé par la compression du tissu fibreux qui les recouvre.

Cliniquement, la forme fibreuse de la péritonite tuberculeuse est caractérisée, elle aussi, par son début très insidieux et par sa marche essentiellement lente et chronique. Les malades se plaignent de lassitude, de courbature, de perte d'appétit, de digestions difficiles. Les vomissements font le plus souvent défaut.

Il y a de la constipation ; quelquefois, au contraire, de la diarrhée. La fièvre est peu marquée, 58 degrés, 58°, 5 le soir; très exceptionnellement, elle est continue, avec ascension régulière, comme dans la fièvre typhoïde.

L'augmentation de volume du ventre est lente et progressive; on constate d'abord du météorisme, puis l'existence d'une asei te plus ou moins considérable. Le liquide peut être répandu dans tout l'abdomen et donner lieu à une malité de toutes les régions, sauf de l'épigastre où l'intestin se trouve refoulé; la zone de matité se déplace peu, en général, par les changements de position; d'autres fois, le liquide est accumulé dans la région ombilicale, et il simule, à s'y méprendre, une tumeur kystique ovarienne.

Au bout d'un certain temps, les symptômes se modifient : l'ascite tend à disparaître; le volume du ventre diminue; la palpât ion révèle, autour de l'ombilic, l'existence d'une masse pâteuse, qui n'est que l'épiploon épaissi et induré, et au-dessous de laquelle on sent que l'intestin se déplace difficilement. La pression des mains est peu ou pas douloureuse, elle détermine souvent la production de borborygmes; on peut, de plus, sentir des frottements péritonéaux qui sont également perceptibles à l'auscultation.

Si la maladie doit évoluer vers la guérison, la fièvre disparait complètement et l'état général s'améliore peu à peu; le ventre se rétracte; il reprend quelquefois sa souplesse; d'autres fois, il conserve une certaine dureté.

La guérison peut être définitive.

Mais, bien souvent, la marche vers la terminaison favorable est entravée. La péritonite prend la forme ulcéreuse : il se produit du pus dans l'épaisseur de l'épiploon ou dans le bassin; la fièvre reparaît, avec exacerbations vespérales et sueurs nocturnes; il y a de la dinrrhée; le malade s'affaiblit et succombe. D'autres fois, c'est une poussée aiguë pulmonaire qui précipite le dénouement.

Dans certaines circonstances, sans que la maladie ait perdu son caractère de péritonite fibreuse, la mort est causée par une occlusion intestinale aiguë ou chronique, ou bien par le trouble profond (pie les néoformations fibreuses apportent au fonctionnement des organes : albuminurie, par lésion des uretères ou des reins; ascite, par lésion du foie ou de la veine porte.

En résumé, de ces trois formes de péritonites tuberculeuses, assez difficiles, la plupart du temps, à distinguer en clinique, les deux premières sont à peu près fatalement mortelles, si on les abandonne à elles-mêmes ou si l'on se contente d'un traitement médical; la dernière, seule, est susceptible de se terminer favorablement; mais il est difficile, à l'heure actuelle, de savoir exactement dans quelles proportions. D'après Adrien Pic('), qui a soumis à une critique judicieuse toutes les observations publiées, la guérison spontanée s'observerait dans un cinquième des cas chez l'adulte, cl environ dans un tiers des cas chez l'enfant ; or, fait important, c'est la forme fibreuse, et en particulier la forme ascitique, qui fournit presque tous les cas de guérison.

Traitement de la péritonite tuberculeuse. — Je n'ai pas à entrer dans les détails du traitement médical; il consiste essentiellement dans une médication interne et dans une hygiène capable de soutenir ou de relever les forces du malade : on combattra aussi les divers symptômes qui se présenteront : fièvre, constipation, vomissements, etc. Comme traitement local, on aura recours aux révulsifs sur l'abdomen, à la compression et à l'immobilité.

(') Adrien Pic, Thèse de Lyon, 1890, p. 82.

[AD JA LAGUIER.]

PÉRITONITES TUBERCULEUSES.

Dans bien des circonstances, surtout pour la péritonite ascitique fibreuse, le seul traitement médical amène la guériso'n; j'en ai observé de nombreux exemples. D'après Yarochewski ('), la guérison surviendrait sans opération dans environ la moitié des cas.

La guérison spontanée est très exceptionnelle dans la forme ulcéreuse.

Je ne veux m'occuper que de l'intervention chirurgicale ; aussi bien, la question est-elle toute d'actualité, car la laparotomie tend à passer au rang des méthodes de choix, dans le traitement de la péritonite tuberculeuse.

Les premiers chirurgiens, qui ouvrirent le péritoine affecté de tuberculose, le firent par suite d'une erreur de diagnostic; la première opération connue est celle de Spencer Wells. En 1863, ce chirurgien, croyant avoir affaire à un kyste de l'ovaire, pratiqua la laparotomie sur une jeune fille de vingt-quatre ans; il s'écoula une grande quantité de liquide; le péritoine était couvert de granulations tuberculeuses. Spencer Wells (2) referma le ventre. La malade guérit, après avoir présenté, pendant quelques jours, des accidents de péritonite aiguë. Elle s'est mariée depuis; elle n'a pas eu d'enfants, mais elle vivait encore en 1889. Dans le livre de Spencer Wells, on trouve une autre observation de laparotomie pour péritonite tuberculeuse, avec cette mention : « guérison complète de l'opération ». Schïicking, Stelhvag (cités par Kœnig) (3) ont vu des opérations, semblables à celle de Spencer Wells, donner des guérisons d'une durée de quinze ans (cas de Schiicking), de treize ans (cas de Stelhvag). Mais, jusqu'à Kœnig (4), on n'avait pas conseillé de faire la laparotomie, à bon escient, pour traiter les péritonites tuberculeuses. Dans son mémoire, Kœnig rapporte trois observations qui sont trois succès opératoires. Depuis lors, les travaux se sont multipliés sur cette question; ne pouvant en donner ici la liste complète, je renvoie à l'importante thèse de Maurange (Paris 1889), au mémoire de Rioblanc (1890), à une revue fort complète publiée par Briihl dans la Gazette des hôpitaux du 25 octobre 1890; enfin, et surtout, à l'excellent travail de Pic (5), à la thèso d'Aldibert, et au dernier mémoire de Maurange (Gaz. hebd., 26 septembre 1897).

Deux ans après la publication des opérations de Kœnig, Truc (6) réunissait 1 1 faits de laparotomie pour péritonites tuberculeuses, ayant donné 9 succès opératoires. Kummell (de Hambourg) (7), l'année suivante, arrivait au chiffre de 28 opérations avec 2 morts seulement. La même année, Audry (8) trouvait 65 observations, avec 8 morts. Maurange (9), deux ans plus tard, analysait 71 observations, ayant fourni 6 décès post-opératoires, et 7 décès par généralisation, ce qui donnait une proportion de 85 pour 100 de succès opératoires. Maurange démontrait en outre, que, pour près de la moitié des malades qui avaient guéri de l'opération, la guérison s'était maintenue un an ou davantage, et pouvait, par conséquent, être considérée comme à peu près définitive. La même année paraissait, en Suède, un mémoire de Lindfors (10) portant sur 109 observations, avec 8 morts opératoires, et 17 morts par manifestations

(') Yarochewski, Soc. de méd. de Kiel, avril 1895. Paris médical, 1896, CCXVIII. (*) Spencer Wells, Tumeurs des ovaires et de l'utérus, 1883, p. 111.

(5) Koenig, Cealralblall fiir Chir., 1884, n° 6, p. 88 et suivantes. (4) Koenig, Centralblalt fiir Chir., 30 août 1890, p. 058.

Pic, Thèse de Lyon, 1890.

(6) Truc, Thèse d'agrég. de Paris. 1886.

(7) Kummell (de Hambourg), Vingt-sixième Congrès des chir. nllem., 1887.

(8) Audry, Lyon médical, 1887.

(9) Maurange, Thèse de Paris, 1889.

(10) Lindfors, cité par Pic, p. 115.

tuberculeuses dans d'autres organes, un certain temps après l'opération. L'auteur concluait, sans réserves, en faveur de la laparotomie « qui s'est montrée d'une efficacité surprenante, clans le traitement de la péritonite tuberculeuse ». D'autre part, la question était discutée, au 6e Congrès de la Société italienne de chirurgie (avril 1889), et au 4e Congrès français de chirurgie (octobre 1889), à propos d'une communication de Démosthène (de Bucharest); Démons, Labbé, Routier faisaient connaître les succès qu'ils avaient obtenus, et s'efforçaient de préciser les indications.

U résulte de cet aperçu rapide que, vers la fin de l'année 1889, la plupart des chirurgiens étaient favorables à l'intervention. La même tendance se retrouve dans un mémoire de Routier (') portant sur 90 cas dans le travail de Rioblanc(2) rapportant 85 cas traités par l'incision avec 7 morts, soit 12,6 pour 100 de mortalité, et surtout dans une importante communication de Kœnig, au Congrès de Berlin p), basée sur l'analyse de 151 opérations, dont 1 4 pratiquées par luimême. Sur les 151 opérés, on en trouve 107 qui on! guéri de l'intervention. Si l'on retranche de ce nombre 25 opérés qui furent simplement améliorés, il reste 84 guérisons. Parmi ces 84 sujets guéris, il y en a 54, dont les observations sont incomplètes ou qui ont été suivis, pendant moins de //eux au*, après l'opération. Mais Kœnig a trouvé 50 opérés qui sont restés guéris pendant plus de deux ans (16 observés pendant plus de deux ans, et 1 1 pendant plus de trois ans) ; de sorte que l'on peut considérer comme radicalement guéris par l'intervention chirurgicale, environ 1/4 des opérés. Point n'est besoin d'insister sur l'importance de ces résultats.

Bien plus intéressante encore est la statistique de Pic, qui nous permet de nous faire une opinion sur la valeur de la laparotomie, suivant les diverses formes cliniques de la péritonite tuberculeuse; en effet, cet auteur ajoute aux 71 observations de la statistique de Maurange, 07 observations nouvelles ou ne figurant pas dans cette statistique, soit 158 observations, pour lesquelles 8 appartiennent à des chirurgiens lyonnais (Poncet, 7 opérations; Pollosson, 1 opération).

Les 07 laparotomies réunies par Pic donnent, comme résultat brut : 52 guérisons et 15 morts (voy. la note, au bas de la page 162 de la Thèse de Pic), soit une proportion de 77,01 pour 100, chiffre notablement inférieur à celui que fournissaient les 71 observations de Maurange (85 pour 100) et les 151 observations de Kœnig (82 pour 100).

Sur les 158 observations qui représentent les statistiques fusionnées de Maurange et de Pic, il en est 87, dans lesquelles on trouve des détails suffisants pour qu'on puisse savoir à quelle forme de péritonite on avait affaire : soit 49 observations figurant dans la statistique de Maurange, et 58 observations publiées, in extenso, dans la Thèse de Pic; or, après avoir examiné chacun de ces groupes de laparotomie, au point de vue du résultat obtenu dans chaque forme clinique (tableau E [Maurange], p. 165; tableau D [Pic], p. 105), Pic arrive aux conclusions suivantes (p. 100) : « Nous ne connaissons pas d'intervention dans la péritonite ) ni lia ire aiguë. Dans la péritonite à forme ulcéreuse sèche, la proportion des guérisons est nulle (2 interventions, 2 morts) ; dans la péritonite tuberculeuse à forme ulcéreuse suppurée, la guérison a été obtenue dans 42,85 pour 100 des cas; dans la forme fibreuse sèche, dans 71,42 pour 100;

(') Routier, Médecine moderne, 7> avril 1890.

(-) Rioblanc, Arch. méd. de chir. el pharm. militaires, 1890, t. XVI. (5) Koenig, Centralblatt fur Chir., 30 août 1890.

Tli.VITÉ DE CHIRURGIE, 2e éclil. — VI. 38

[AD JALAGUIER

PÉRITONITES TUBERCULEUSES.

dans la forme ascitique généralisée, dans 73,55 pour 100; et enfin, dans la forme ascilique enkystée, dans 95,12 pour 100 des cas. »

Aldibert, pour la péritonite ulcéreuse sèche, donne 25 pour 100 de guérisons, dont une seule persistant au delà d'un an. Pour la forme fibreuse sèche 100 pour 100 de guérisons chez l'enfant, dont 60 pour 100 paraissant définitives, et 68,4 pour 100 chez l'adulte dont 67,6 pour 100 paraissant définitives. Pour la forme ascitique 60,2 pour 100 de guérisons, dont plus du tiers (55 sur 81) persistaient après, 1,2, 11, 12 et 25 ans.

Un fait admis par tous les chirurgiens, c'est que, plus l'intervention est précoce, plus elle a de chance d'être efficace. Or, comme le dit Antonin Poncet (cité par Pic, p. 195), la précocité de l'intervention est une question de diagnostic, et, si le diagnostic est incertain, il faut l'assurer par une incision exploratrice. Ce n'est pas l'opinion de Gatti qui, d'après des recherches expérimentales, croit pouvoir conclure à l'inefficacité de la laparotomie tant qu'il n'y a pas de tubercules bien développés (') ; sans aller aussi loin on conviendra qu'il faut éviter de soumettre à la laparatomie, quelque inoffensive qu'elle puisse être, des malades qui auraient guéri spontanément. Maurange (s) remarque très justement qu'il faut tenir grand compte de l'âge du sujet, la péritonite tuberculeuse guérissant bien plus fréquemment chez l'enfant que chez l'adulte.

D'une façon générale, on peut dire qu'il ne faut intervenir que lorsque la maladie est localisée, ou, au moins, tout à fait prédominante sur le péritoine. Si quelques signes thoraciques, comme ceux qui annoncent un épanchement pleural ou des lésions pulmonaires au début, ne constituent pas une contreindication, il n'en est pas moins vrai que l'intervention ne doit pas être entreprise, quand les malades sont des phtisiques arrivés à la seconde ou à la troisième période. Il peut se faire, cependant, que, même dans ces circonstances, on soit conduit à opérer par quelqu'une de ces indications auxquelles doit, toujours et partout, obéir le chirurgien : l'existence d'une suppuration entraînant divers accidents, et surtout l'apparition de phénomènes d'occlusion intestinale. En dehors de ces cas spéciaux, il est sage de s'abstenir, quand la tuberculose pulmonaire s'ajoute à la péritonite tuberculeuse.

En présence d'une péritonite miliaire aiguë, les avis sont partagés sur la conduite à tenir. Les uns, avec Kœnig(r'), pensent epic cette forme est, dans certaines circonstances, justiciable d'une intervention chirurgicale; les autres, avec Pic, qui ne connaît aucune opération suivie de succès, préfèrent s'abstenir. Aldibert rapporte deux observations suivies de mort. Sans doute, l'abstention est indiquée, pendant la période où la maladie ne se manifeste que par des phénomènes généraux, alors qu'il n'y a aucun signe local, et, en tout cas, pas de liquide épanché dans l'abdomen ; mais l'intervention me paraît, comme à Kœnig, absolument légitime, dès que les manifestations morbides se localisent du côté de la cavité abdominale, et quand un épanchement ascitique apparaît, et cela, alors même que les phénomènes fébriles conservent leur acuité initiale. On a tout à gagner et rien à perdre. La laparatomie est une chance de guérison qu'on ne doit pas refuser au malade. Lorsque les phénomènes généraux s'atténuent, et lorsque la forme miliaire aiguë prend la tournure de la forme ascitique subaiguë ou chronique, les indications de l'opération se confondent avec celles

(') Gatti, Arch. fur klin. Chir., t. LUI, p. 3 et 4.

(2) Maurange, Gazelle liebdom., 20 septembre 1897, p. 913.

(5) Koenig, Centralblatl fur Chir., 50 août 1890, p. G59.

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de la forme ascitique pure; j'y reviendrai un peu plus loin. Celte forme est curable parla laparotomie ainsi (pie le prouvent plusieurs observations (Schmitz, Le Bec, Montgommery, etc., cités par Maurange).

La forme ulcéreuse chronique, la péritonite tuberculeuse classique de Grisolle, se prête mal à une intervention chirurgicale. Les résultats, nous l'avons vu, ne sont pas bien satisfaisants : 42 pour 100 seulement de succès opératoires, et encore ont-ils été obtenus dans un seul groupe de cas, lorsque la maladie avait pris la forme d'abcès plus ou moins enkysté du péritoine. Tant qu'il n'existe que des exsudations généralisées, parfois caséeuses, englobant les anses intestinales et les organes abdominaux, sans accumulation de liquide, variété de péritonite que Pic dénomme ulcérei(se sèche, on n'a aucune chance de succès par la laparotomie.

Pour ma pari, je suis intervenu i fois dans ces conditions et je n'ai obtenu aucune guérison. Bien plus, l'opération m'a paru agir d'une façon défavorable sur l'évolution de la tuberculose péritonéo-intestinale, puisque, T> fois, j'ai observé la formation secondaire de fistules stercorales au niveau de l'incision abdominale. Czerny, Chaput, Demmler, Maurange ont observé la même complication. D'après cette expérience, je serais porté à m'abstenir désormais en pareil cas, s'il n'était démontré par plusieurs observations (Maurange, Gaz. hebd., 26 septembre 1897), que, même dans ces conditions défavorables, la laparotomie a pu avoir une influence heureuse. Mais je pense que l'intervention n'est justifiée que s'il se manifeste une collection péritonéale, collection purulente qui doit être évacuée, au même titre que les abcès de toutes les régions. On interviendra aussi dès que se montreront des signes de perforation intestinale, des poussées de péritonite suraiguë ou des abcès gazeux intra-péritonéaux.

Pic regarde comme une contre-indication à la laparotomie dans celle forme de péritonite, l'existence de symptômes indiquant des lésions tuberculeuses de l'intestin. Kcenig est d'un avis opposé; il croit que la laparotomie peut réussir même dans ces conditions; il base son opinion sur des considérations cliniques et anatomo-palhologiques qui prouvent la curabilité des lésions tuberculeuses de l'intestin; il est vrai (pie, pour lui, les lésions intestinales préexistent à peu près constamment aux lésions péritonéales.

La forme ascitique, qu'elle soit une terminaison de la forme miliaire aiguë, ou qu'elle constitue la première phase de la péritonite à tendance fibro-formative, est, de toutes les formes de la péritonite tuberculeuse, celle qui, traitée parla laparotomie, a fourni le plus grand nombre de succès. Il ne faut pas oublier que c'est elle aussi qui donne le plus grand nombre de guérisons spontanées.

Je suis intervenu 5 fois dans cette forme de la péritonite tuberculeuse et j'ai obtenu 5 guérisons, alors même qu'il y avait d'énormes productions tuberculeuses sur le péritoine. J'ajoute que dans ces 5 cas j'ai constaté l'existence de granulations tuberculeuses sur l'intestin.

Dans quel cas, et à quel moment, faut-il donc intervenir?

Pour Maurange, les indications de l'opération sont : l'aggravation de la péritonite, malgré un régime sévère; l'augmentation del'ascite; l'amaigrissement; les vomissements: la lièvre vespérale ; l'apparition dans la plèvre d'un épanchement peu abondant. Ces indications sont assurément judicieuses, étanl admise la possibilité de la guérison spontanée. Mais n'y a-t-il pas d'inconvénient à attendre ainsi l'affaiblissement du malade et l'apparition des phénomènes

[AD JALAGUIER

PÉRITONITES TUBERCULEUSES.

fébriles? Telle est, du moins, l'opinion que défend Pic pour qui l'existence de la fièvre équivaut presque à une contre-indication formelle. D'après lui, la laparotomie, pratiquée pendant la période fébrile, court le risque de donner un coup de fouet à la tuberculose et de provoquer la généralisation, sinon immédiatement, du moins dans un délai assez rapproché. L'opération a beaucoup plus de chances de succès si elle est faite sur un malade apyrétique, et, à moins d'avoir la main forcée par l'abondance du liquide gênant les fonctions digcsfives et respiratoires, il faut, d'après Pic, chercher à rendre le malade apyrétique, par une thérapeutique médicale, avant de prendre le bistouri. Ici encore il n'est pas possible de prendre parti entre ces deux opinions contradictoires; du reste, bien rarement, en clinique, les règles générales sont strictement applicables et le chirurgien doit conformer sa conduite aux indications spéciales fournies par chaque cas particulier. 11 me paraît, cependant, légitime de dire que la question de la laparotomie se pose dès que, le diagnostic de péritonite ascitique tuberculeuse étant établi, l'état slationnaire de l'épanchement ou son augmentation progressive démontrent que la tendance à la transformation fibreuse et à la guérison spontanée est nulle. Voilà pour les cas àpyrétiques. Si la température est élevée, je crois, avec Pic, qu'il peut être bon de chercher à la faire baisser, mais je suis persuadé qu'il est plus dangereux pour le malade de retarder indéfiniment l'opération que d'intervenir, même pendant la fièvre, car les exemples sont nombreux dans lesquels l'ouverture du ventre a fait tomber rapidement l'hyperlhermic, sans provoquer de généralisation.

Lorsque l'exsudat, dans la forme ascitique, au lieu d'être libre dans la cavité péritonéale, se trouve enkysté, l'intervention est de règle- L'incision est d'autant mieux indiquée que, seule, elle permet, dans bien des cas, d'élucider un diagnostic souvent douteux entre la péritonite enkystée et un kyste de l'ovaire. La laparotomie, dans cette forme, est la méthode thérapeutique par excellence, et nous avons vu qu'elle donne 95 pour 100 de succès opératoires.

En somme, pour la forme ascitique, généralisée ou partielle, il faut pratiquer la laparotomie dès que le diagnostic est établi; et cela, avant l'apparition de la cachexie pour la première variété, le plus tôt possible pour la seconde. La seule contre-indication formelle se tire de l'état du poumon : s'il existe une phtisie avancée il vaut mieux s'abstenir.

Dans la forme sèche, fibreuse, l'opération a été bien peu pratiquée jusqu'ici. Terrillon, le premier je crois, lui a dû un beau succès. Jacobs, Poncet ont obtenu des résultats analogues. Il faut opérer lorsque les masses fibreuses, formant plaque ou t umeur dans l'abdomen, occasionnent des troubles fonctionnels ou des douleurs. L'opération doit consister uniquement dans l'incision, et l'on ne doit pas se préoccuper d'enlever les produits néoplasiques, ce qui ne saurait se faire sans entraîner de gros dangers, à cause de l'adhérence intime des exsudats avec les organes, les anses intestinales en particulier.

Technique de la laparotomie dans les cas de péritonite tuberculeuse. —

Quand on cherche, par la lecture des observations, à se rendre compte du manuel opératoire qui convient le mieux, on est frappé de la diversité des moyens par lesquels la guérison a pu être obtenue. Un seul fait se retrouve partout, c'est l'ouverture large de la cavité abdominale, et, dans bien des cas, c'est à la simple incision que s'est bornée l'intervention chirurgicale; d'autres

PÉRITONITES TUBERCULEUSES.

fois, après avoir incisé, on a évacué, aussi complètement que possible, les liquides épanchés dans l'abdomen ; dans d'autres circonstances, on a enlevé des fausses membranes solides ou des produits caséifiés; souvent, enfin, on a procédé à l'ablation d'organes atteints de tuberculose, ovaires, trompes, parties de l'intestin (Czerny). Eh bien, chose singulière, l'incision pure et simple a été tout aussi efficace, et même plus efficace, cpie les opérations les plus complètes.

De même, après avoir incisé, on a fait des lavages, soit avec des antiseptiques puissants, soit avec des antiseptiques faibles, soit avec de l'eau simple stérilisée: dans certains cas, on a appliqué de l'iodoforme ou du naphtol camphré (Perier) à la surface du péritoine tuberculeux. Les résultats n'ont pas varié, avec ces différentes manières de procéder. D'après le relevé de Kœnig, sur 130 cas, 80 fois on a employé divers antiseptiques, et 50 fois on n'a employé aucun antiseptique ; or, loin d'être plus mauvais, les résultats de la seconde catégorie de laparotomies ont été meilleurs. Celle particularité étrange, dit Kœnig, et sans analogie dans les tuberculoses des autres organes ou des autres cavités du corps, demande de nouvelles recherches.

Quoi qu'il en soif, l'opération sera conduite d'une façon différente suivant la forme de la péritonite tuberculeuse à laquelle on a affaire.

Forme ascitique. — a. Si le liquide est libre dans la cavité périlonéale, on doit pratiquer sur la ligne blanche, au-dessous de l'ombilic, une incision de 11 à 7 centimètres, par laquelle le liquide pourra s'écouler librement; s'agit-il d'un liquide séreux ou séro-sangui noient, sans traces de pus, sans flocons fibrineux ou fibrino-purulenls, on refermera le ventre, purement et simplement, après avoir soigneusement abstergé, à l'aide d'épongés ou de compresses aseptiques, les dernières gouttes du liquide.

Si le liquide est séro-purulent ou purulent, s'il renferme des flocons de fibrine, des fausses membranes plus ou moins purulentes, il y a lieu de faire un lavage soigné de la cavité péritonéale : le meilleur liquide à employer paraît être l'eau stérilisée à la température de 40 à 45 degrés. On asséchera ensuite le péritoine à l'aide d'épongés ou de compresses, puis, seulement si le liquide était purulent, on établira un drainage, à l'aide de tubes ou de mèches de gaze iodoformée pénétrant jusqu'au fond du bassin.

b. Si le liquide est enkysté, l'incision doit être faite, d'une façon générale, sur le point culminant de la partie fluctuante. Quand la chose sera possible, l'incision médiane sera préférée. Le péritoine sera ouvert, avec plus grande prudence, pour éviter la lésion de l'épiploon ou d'une anse intestinale, qui pourraient se trouver collés à la paroi. Suivant la nature du contenu de la poche, on s'en tiendra à la simple incision, ou bien on pratiquera le lavage suivi de l'application de drains.

Forme ulcéreuse. — La laparotomie a pour objet d'évacuer du pus ou des produits tuberculeux ramollis et purulents. L'ouverture sera faite sur la partie la plus fluctuante, après qu'on se sera assuré par une percussion attentive qu'aucune zone de sonorité n'existe à ce niveau, ou que, si elle existe, elle est générale et due à un épanchement de gaz dans la cavité purulente. Souvent, c'est au-dessous de l'ombilic, ou bien dans l'hypogastre, que le liquide est collecté; dans ces conditions, on pratiquera une laparotomie médiane. Ici encore c'est avec les [dus grandes précautions qu'on procédera à l'incision du péritoine pariétal qui est épaissi et qui, très souvent, adhère à l'épiploon ou à l'intestin. Il arrivé narfois nue l'éninloon étalé au-devant du liuuide et adhérent

PÉRITONITES TUBERCULEUSES.

par sa partie inférieure à la paroi abdominale doit être soulevé pour permettre l'accès dans la poche purulente. Après l'évacuation du pus, on trouve, le plus souvent, l'intestin couvert de fausses membranes plus ou moins épaisses et adhérentes et de matières caséeuses ; on peut enlever les plus molles par un frottement léger, mais il faut se garder d'insister, et surtout de chercher à libérer les anses intestinales, car leur tissu est devenu si friable que la rupture se produirait inévitablement. Cet accident est arrivé maintes fois. Pour la même raison, on ne doit pas chercher les poches secondaires qui ne se présentent pas d'elles-mêmes. Le lavage du péritoine est ici tout indiqué, ainsi que le drainage; le procédé de drainage qui paraît le mieux convenir est celui de Mikulicz, car les drains rigides, même les tubes de caoutchouc, exposent à des fistules stercorales, par suite de la pression qu'ils exercent sur la paroi ramollie de l'intestin . Si l'on trouve un abcès gazeux, stercoral, consécutif à une ulcération intestinale, le lavage et le drainage sont encore plus formellement indiqués.

Dans cette forme, l'intervention peut être requise par des accidents d'occlusion ('); mais c'est une entreprise bien aléatoire que la laparotomie faite dans ces conditions. S'il existe une collection enkystée, on se contentera de l'évacuer et l'on ne cherchera à agir directement sur l'anse intestinale obstruée que si elle est facilement accessible, et si sa libération paraît aisée; clans ce cas, on procédera au dégagement avec des précautions infinies, et, si l'on éprouve trop de difficultés, on essayera de créer un anus contre nature.

Dans la forme sèche, la laparotomie consistera simplement dans une incision Il faut savoir que les couches à traverser sont parfois fort épaisses et que la section doit être faite très lentement, en reconnaissant, le terrain avant chaque coup de bistouri. Arrivé dans la cavité péritonéale, il est sage de s'abstenir de toute manœuvre de libération vis-à-vis des anses intestinales.

Le drainage n'est guère incliqué que dans la forme ulcéreuse pour assurer l'évacuation d'un foyer purulent nettement circonscrit. Dans les autres formes, il est inutile et même dangereux, car il favorise l'établissement d'une fistule stercorale. On n'y aura recours cpie si l'on trouve un liquide purulent.

Pour la suture de la paroi, après avoir usé de la suture à étages au catgut, j'y ai complètement renoncé, ayant observé 2 fois la contamination du trajet de dedans en dehors et la formation d'une ulcération tuberculeuse de la paroi. Ulcération qui a guéri du reste facilement par des attouchements avec un tampon d'ouate hydrophile imbibé d'une solution d'acide lactique au tiers. Je n'emploie plus qu'un seul plan de suture au crin de Florence prenant toute l'épaisseur de la paroi.

Et maintenant, comment agit la laparotomie dans le processus de guérison de la péritonite tuberculeuse? Comment cette ouverture du ventre, qui laisse à peu près intacts sinon la totalité, du moins la plus grande partie des produits tuberculeux, peut-elle enrayer la marche envahissante qui, partout ailleurs, est la caractéristique de ces éléments morbides? Admettra-t-on avec Stœrk, Hénoch(-) Filatow(5), que les péritonites qui guérissent après l'intervention sont des péritonites chroniques non tuberculeuses? Mais l'examen bactériologique et micros-

(-) Lejars, Occlusion intestinale au cours de la péritonite tuberculeuse. Gazette des hôpitaux, 8 octobre 1891, n° 142.

(») Stoerk, Hénoch, Berl. klin. Woeh., 1891, n° 28.

(2) Filatow, Soc. de pédiatrie de Moscou. Anal, dans Journal de clin, et de thèrap. infantiles, 20 mai 1897, p. 387.

PÉRITONITES TUBERCULEUSES.

copique d'un grand nombre de cas a démontré la nature tuberculeuse des lésions chez des malades qui ont parfaitement guéri.

Dira-t-on qu'il s'agit, dans les cas heureux, d'une forme particulière de tuberculose? Mais, comme l'observe Kœnig, la laparotomie peut guérir tous les types anatomo-pathologiques de la tuberculose : les tubercules miliaires et les tubercules volumineux, les granulations transparentes et les tubercules caséeux, les épanchements séreux et les épanchements purulents, les cas dans lesquels le péritoine est simplement épaissi et granuleux, et ceux dans lesquels on le trouve couvert de couennes épaisses et de produits caséeux.

Diverses hypothèses ont été émises; aucune ne repose sur un lait d'observation scientifique. Je ne m'y arrêterai donc pas longtemps. Je renvoie le lecteur aux travaux de Ma u range, de Brilhl et de Pic, où les diverses théories sont passées en revue, analysées et critiquées. On a dit (Cameron, cité par Maurange) que la laparotomie agissait en enlevant les ptomaïnes sécrétées par les bacilles dans le liquide ascitique, ou bien simplement en favorisant la régression fibreuse (') et la formation d'adhérences; or, Richelot, sur une malade laparotomisée une seconde fois plusieurs années après avoir été opérée d'une péritonite tuberculeuse (2), trouva la cavité péritonéale absolument libre d'adhérences, et Jordan (r>) sur 10 cas semblables n'a rencontré des adhérences que 2 fois. On a dit encore que, par l'évacuation du liquide ascitique, on améliorait l'état de la respiration et de la circulation, que l'on faisait disparaître l'influence paralysante de la séreuse enflammée sur les fibres musculaires sousjacentes, et, par suite, l'auto-intoxication qui succède à la rétention du contenu intestinal (*). D'autres ont pensé (s) (pie la laparotomie agissait en diminuant la pression intra-abdominale et en déterminant une inflammation [dus vive oblitérant les vaisseaux et empêchant la reproduction de l'exsudat.

Bumm (cité par Maurange(6) à qui j'emprunte ce passage), ayant eu l'occasion de répéter la laparotomie à huit semaines d'intervalle chez une même malade, put voir que les tubercules constatés histologiquement et baclériologiquement dans la première opération étaient, dans la seconde, infiltrés de cellules lymphoïdes et dépourvus de bacilles. « Kychenski a démontré expérimentalement la réalité des faits observés par Bumm, c'est-à-dire l'infiltration globo-cellulaire des tubercules. La laparotomie crée des conditions défavorables à la multiplication et à l'existence des bacilles qui sécrètent des protéines capables de provoquer les dégénérescences hydropiques des cellules épithélioïdes occupant le centre du tubercule et leur résorption consécutive. Il ne s'agirait plus d'une mobilisation phagocytaire mais d'une action bactéricide de la sérosité péritonéale. De son côté d'Urso (Dixième réunion de la Soc. ital. de chir., 1897) croit saisir la désagrégation de la zone épithélioïde par les phagocytes, la néoformation de vaisseaux jusqu'au centre du tubercule, la substitution à ce dernier d'un tissu inflammatoire. » (Maurange.)

Il semble donc que l'intervention chirurgicale agisse en sollicitant l'action phagocytaire ou bactéricide. Il s'agil là, comme le dit encore Maurange, « d'un phénomène d'irritation locale capable de déterminer une réaction locale de

(') Van de Warker, Amer. Journal of obstetrics. New- York, 1 887, t. XX, p. 932-941. (*) Richelot, Bull, de la Soc. de chir., 1891, t. XVII. (r>) Jordan, Beitr. zur klin. Chir., 1895, t. XIII, fasc. 5. ('') Vierordt, Deutsche Arch. fur klin. Med., 1890. (5) Weinstein, Med. Blâlter, 1887, p. 528.

PÉRITONITES TUBERCULEUSES.

défense ». Quoi qu'il en soil, le mode d'action de la laparotomie est encore obscur, et il reste beaucoup à faire pour pénétrer le mécanisme intime du processus de guérison.

Ponction aspiratrice et lavage du péritoine. — Debove communiqua, le 10 octobre 1890, à la Société médicale des hôpitaux un cas de guérison de péritonite ascitique par ponction aspiratrice suivie d'un lavage avec une solution saturée d'acide borique. Caubet (') conseilla l'eau stérilisée chaude à 48 degrés.

Rendu, après évacuation du liquide, injecta le contenu de cinq seringues de Pravaz de naphtol camphré (2). Cette méthode a donné un certain nombre de succès; Maurange (3) en a rassemblé 7 (Rendu 4 cas, Berger, Catrin, Spillmann). Malheureusement elle n'est pas sans danger : 1 cas de mort s'est produit entre les mains de Netter chez un enfant que j'avais eu l'occasion d'examiner (4), il est vrai que l'autopsie démontra qu'il ne s'agissait pas d'une péritonite tuberculeuse, mais d'une cirrhose du foie avec ascite. Le fait n'en doit pas moins être retenu au passif de la méthode des injections de naphtol camphré.

Kirmisson et Pinard (5) ont obtenu un succès par les injections inlra-péritonéales de sérum de chien dans un cas où la récidive était survenue après la laparotomie. Mosetig-Moorhof (6) et, après lui, Follet (de Lille) (7) ont insufflé de l'air stérilisé dans la cavité périlonéale (voy. Lenoir, thèse de Lille, 1895-1896). Maurange a réuni 7 cas avec 7 succès.

En dépit de ces résultats favorables, je crois qu'on ne saurait généraliser l'einploi de ce mode de traitement. Je ne conseillerais la ponction suivie ou non d'injections modificatrices ou de simples lavages que pour les cas, assez rares du reste, de péritonites ascitiques pures sans adhérences. Mais, même dans ces conditions, la ponction me paraît infiniment plus aléatoire et même plus dangereuse que la laparotomie. Et ma conviction est d'autant plus ferme que j'ai une part de responsabilité dans le cas malheureux de Netter, puisque j'ai été d'accord avec lui pour essayer l'injection de naphtol camphré avant de recourir à la laparotomie.

(») Caubet, Soc. méd. des hôpit., 20 déc. 1895.

(2) Rendu, Soc. méd. des hôpit. Semaine méd., 1895, p. 212.

(5) Maurange, Gazette hebdom., 26 septembre 1897, n° 77.

(4) Netter, Soc. méd. des hôpit., mai 1895.

(5) Kirmisson et Pinard, Congrès de la tuberculose, 1891. (°) Mosetig-Moorhof, Wiener med. Presse, 1er janvier 1891. (7) Follet (de Lille), Médecine moderne, 1894-1895.