CHAPITRE III ÉTIOLOGIE

Causes prédisposantes. — Age. — L'influence de l'âge est incontestable. C'est de 10 à 20 ans qu'on observe le plus grand nombre de cas d'appendicite. Toutes les statistiques, celles de Fitz, Bamberger, Matterstock, Mlle Gordon, sont d'accord sur ce point.

Brun, sur 45 cas, donne :

De 1 à 5 ans 5 cas.

5 à 10 ans 20

10 à 15 ans. • 22

Cette statistique ne diffère pas sensiblement des précédentes.

(') Aynès, Recherches et considérations sur la typhlite et l 'appendicite tuberculeuse. Thèse de Bordeaux, 1895, n» 19.

(*) Manuel Hinglus, Essai sur Taclinomycose appendiculo-cxcalc. Thèse de Lyon, ô février 1897.

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Ma statistique personnelle, établie sur 1 Ni observations, fournit les résultats suivanls :

De I ;i r» !ins . 4 cas.

5 à 10 ans 42

1(1 à 15 ans 64

15 à 20 ans 25

20 à 30 ans 22

30 à Ï0 ans 13

40 à 50 ans X

50 à 60 ans 5

C0 à 70 mis I

182 cas.

Les chiffres de (1. Àrmstrong (') son I un peu différents:

L'analyse de 517 cas d'appendicite traités pendanl les sepl dernières années dans les hôpitaux «le Montréal montre que la fréquence <le l'appendicite va en augmentant jusqu'à l'âge de 50 ans cl qu'elle atteint son maximum de 120 à 50 ans.

Peu importeni du reste ces légères différences; il est établi que l'appendicite est surtout une maladie de l'enfance et de l'adolescence.

Elle est fort rare dans les premières années de la vie, cependant Balzer a rapporté, d'après Betz, une perforation de l'appendice chez un enfant de 7 mois et Tordeus (de Bruxelles), chez un enfant de 0 mois. Talamon cite une observation de Feng'er concernant un enfant de 7 semaines.

Mon plus jeune malade avait 5 ans.

Sexe. — Les hommes sont beaucoup plus souvent atteints que les femmes. Talamon trouve la proportion de 70 pour l<*0 chez les hommes, 21 pour lOOchez les femmes. Fitz 80 pour 100 chez les hommes et 20 pour 100 chez les femmes. Pravaz arrive à des proportions analogues. II semble, à ne considérer que les appendicites des enfants, que l'écart entre les deux sexes soit un peu moins marqué. Mallerstock donne 21 filles pour .M garçons; Jacob, 8 filles et 21 garçons; Mlle Gordon, 21 filles et 58 garçons ; Brun, 10 filles pour 20 garçons.

Ma statistique, comprenant des sujets de tout âge, indique 70 sujets du sexe féminin et 112 du sexe masculin. Elle concorde sensiblement avec celle d'Armstrong, qui donne environ deux fois plus d'hommes que de femmes.

Race. — Les cas d'appendicite sont beaucoup plus communs en Angleterre, en Ecosse, en Amérique que chez nous: il paraît en être de même en Allemagne e! en Suisse, a en juge!' par le nombre des opérations pratiquées dans ces divers pays. On peut incriminer, à ce point de vue, les habitudes gastronomiques propres à certains peuples : excès de nourriture, alimentation indigeste ou trop épicée, usage habituel des viandes crues, de la charcuterie. Mlle Gordon estime que la grande fréquence de l'appendicite dans la Sibérie orientale, l'Angleterre et surtout l'Ecosse, est imputable à l'usage du pain d'avoine comme aliment ordinaire, cl de l'ail, dans presque toutes les concrétions fécales se trouvent des fibres végétales ayant résisté à l'action des sucs digestifs. Il est bien probable, comme le remarque Talamon, que l'action du régime alimentaire est indirecte, cl ne retenti! sur l'annendice nue nar l'intermédiaire de l'irritai ion chroniaue

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Hérédité. — D'après Roux, l'hérédité existerait dans 40 pour 100 des cas, et Dieulafoy, pour expliquer ce fait, invoque l'influence héréditaire de l'arthritisme qui susciterait dans une même famille, qu'il s'agisse de collatéraux ou de descendants, la lithiase appendiculaire comme elle suscite les lithiases biliaire ou rénale. L'explication est ingénieuse, mais il faudrait établir que les appendicites familiales sont des cas d'appendicite calculeuse. Quoi qu'il en soit, qu'il s'agisse d'une diathèse héréditaire ou bien d'une malformation congénitale de l'appendice (Talamon), l'appendicite familiale existe sans conteste. Faisans a communiqué à la Société médicale des hôpitaux (février 1896, p. 229) plusieurs observations très démonstratives, et, à la Société de chirurgie, Berger, Brun, Routier, Ouénu, Tuffier et moi-même avons rapporté des cas semblables.

'État défectueux du tube digestif. — Très communément, on relève dans les antécédents des sujets atteints d'appendicite des symptômes de fonctionnement défectueux de l'estomac et de l'intestin. Bouchard et Le Gendre ont signalé la dilatation de l'estomac, et pour ma part, j'ai, comme Brun, observé maintes fois l'appendicite chez des enfants gros mangeurs et à estomac dilaté; chez eux la constipation est très fréquente, de même que la diarrhée. Il s'agit là sans doute, comme le dit Talamon, d'un trouble fonctionnel de l'intestin qui se rattache à ces états encore mal définis, et connus sous le nom d'atonie intestinale, entérite chronique ou colite muco-membraneuse. Walther a rapporté 1 1 cas dans lesquels l'appendicite était survenue au cours d'une entéro-colite chronique; Broca, Reclus et moi, avons également cité un nombre respectable d'observations du même genre. Et je n'hésite pas à affirmer une fois de plus l'influence prédisposante incontestable de tous les états du tube digestif susceptibles de donner lieu à l'infection de la cavité appendiculaire ; l'influence de l'irritation chronique du gros intestin, en particulier, me paraît absolument certaine. J'ai aussi noté assez souvent dans les antécédents des malades atteints d'appendicite, des crises de coliques hépatiques ou simplement d'ictère, témoignant d'une infection biliaire d'origine intestinale.

Dispositions anatomiques spéciales. — On a considéré comme une cause prédisposante l'absence ou l'insuffisance de la valvule de Gerlach, petit bourrelet muqueux, mince, inégal, qui détermine un rétrécissement appréciable de l'orifice caîco-appendiculaire. L'existence de cette valvule est niée par Clado, mais Jacob et Mlle Gordon l'ont presque toujours rencontrée chez les enfants. Seulement on n'est pas d'accord sur le rôle qu'il faut lui attribuer dans la pathogénie de l'appendicite : pour les uns, son insuffisance permettrait l'introduction des matières fécales ou des corps étrangers dans la cavité appendiculaire. Pour d'autres, Matterstock en particulier, sa présence rétrécissant l'orifice ceecal, favoriserait la rétention des mêmes matières à l'intérieur de l'appendice. Il est à supposer que le rôle de cette valvule a une importance bien secondaire. J'en dirai autant des excès de longueur ou des vices de position de l'appendice, à condition toutefois qu'ils ne soient pas la conséquence d'une crise antérieure d'appendicite, car l'existence d'une crise antérieure est l'une des causes prédisposantes les plus nettes et les plus fréquentes.

Rapports de l'appendice avec le muscle psoas. — D'après Byron Robinson Byron Robinson, Med. Record. New-York, 30 nov. 1895, p. 757.

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qui a étudié ce point d'anatomie sur 12S cadavres, les rapports de l'appendice, avec le psoas l'exposeraient à ressentir l'influence traumatisante des contractions de ce muselé.

Ainsi s'expliquerait la plus grande fréquence de l'appendicite chez l'homme que chez la femme; l'action «lit psoas étant, d'une façon générale, plus souvent et plus énergiquement mise en jeu chez l'homme que chez la femme. La position de l'appendice sur le psoas pourrait donc être considérée comme une cause prédisposante d'une certaine valeur.

Grossesse. — La grossesse paraît jouer un ride dans le développement de l'appendicite. Dieulafoy (') dit avoir vu plusieurs cas d'appendicite survenir après l'accouchement. Le Gendre ('2) a communiqué à la Société médicale des hôpitaux l'observation fort instructive d'une jeune femme atteinte d'appendicite à rechute, et qui avait eu une crise suivie d'avortemenl à l'occasion de sa première grossesse. A la fin du premier mois d'une deuxième grossesse, elle fut prise d'une crise violente pour laquelle j'eus l'occasion de la voir avec Le Gendre et Walther. La résection de l'appendice put être pratiquée à froid par Walther; la grossesse suivit régulièrement son cours, cl l'accouchement se lit normalement. J'avais observé antérieurement, avec le D1 Leroy, une primipare de T>S ans. qui en était à sa première crise: la crise se termina par résolution, et j'ai su par le D' Leroy que la malade, qui avait quitté Paris, était arrivée au terme «le sa grossesse. Ghastanet (5), dans une thèse récente, consacre un court chapitre à l'étude de l'influence réciproque qu'exercent l'une sur l'autre l'appendicite et la grossesse (chap. lit, p. 67); il cite une ohservalion d'appendicite aiguë avec péritonite généralisée chez une femme de 28 ans.. La laparotomie pratiquée par Verchère fut suivie de guérison. (Voy. l'importante communication que le professeur Pinard ('*) vient de faire sur ce sujet à l'Académie de médecine, 22 mars 1898).

Deux cas peuvent se présenter, ou bien l'appendicite se déclare au cours d'une grossesse, ou bien la grossesse intervient chez une femme ayant déjà subi une ou plusieurs atteintes d'appendicite.

Il paraît difficile d'admettre que, sous la seule influence d'une grossesse, un appendice sain puisse s'enflammer; on conçoit, au contraire, fort bien qu'un appendice déjà touché puisse réagir sous l'influence des congestions actives dont tous les organes du bassin sont le siège à l'occasion d'une grossesse cl surtout aux moments qui correspondent à ceux où Les règles devraient se montrer (Jalaguier, Le Gendre). Le fait était très net dans plusieurs observations, notamment chez la jeune femme que j'ai observée avec Le Gendre et Walther. La grossesse est la cause déterminante, cl la crise ainsi réveillée est en général beaucoup plus grave «pie celles dont la femme pouvait avoir souffert avant l'apparition de la grossesse (Le Gendre).

Quoiqu'il en soil. l'appendicite n'est pas fréquente pendant la grossesse et j'ai la conviction que la grossesse joue beaucoup moins le rôle de cause prédisposante (pie celui de cause occasionnelle agissant sur un appendice déjà altéré. Il est, du reste, bien possible que, en dehors des phénomènes de congestion pelvienne correspondant aux règles supprimées, la surcharge sterco-

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raie du caecum, si commune pendant la grossesse, ne soit pas étrangère au développement de la poussée appendiculaire, par le trouble apporté à la circulation de l'organe. La malade que j'ai vue avec le D' Leroy avait le csecum et le côlon transverse remplis de matières durcies.

Causes occasionnelles. — Dans bien des circonstances les causes occasionnelles nous échappent ; cependant l'influence d'un repas copieux ou indigeste parait démontrée. L'ingestion de fraises, en particulier, est notée dans plusieurs de mes observations. Il en est de même de l'absorption de boissons glacées.

L'exposition au froid, surtout pendant le travail de digestion, paraît avoir été dans nombre de cas la cause de l'explosion des accidents; je possède plusieurs observations concluantes à cet égard. On peut en dire autant du traumatisme, des chocs sur l'abdomen, des exercices violents comme l'action de sauter; Marsh, Mlle Gordon, Brun, Rendu et d'autres ont cité des observations très nettes. Mais, ici encore, il est vraisemblable que ces causes occasionnelles, sans effet sur un appendice sain, n'ont agi dans ces circonstances que parce que l'organe était déjà malade; qu'il était atteint de folliculite chronique latente; qu'il renfermait un corps étranger ou une concrétion; ou bien qu'il était altéré dans sa situation et dans ses rapports par les reliquats d'une crise antérieure passée inaperçue, adhérences, coudures, torsion, etc.

La menstruation m'a semblé, chez plusieurs malades, exercer une influence incontestable et Roux, Quénu, Brun ont observé des faits analogues dans lesquels la congestion menstruelle, qui retentit sur tous les organes pelviens, a paru éveiller les symptômes d'appendicite. Mais je fais ici les mêmes réserves relativement aux altérations préexistantes de l'appendice. 'Corps étrangers. Concrétions fécales. — L'introduction accidentelle d'un corps étranger véritable, pépin de fruit, noyau de cerise, fragment d'émail, poil de brosse, épingle, arête de poisson, semble bien agir en traumatisant la muqueuse et en ouvrant la porte à l'infection ; mais le fait est très exceptionnel.

Quant aux concrétions stercorales qui sont si communes, on tend de plus en plus à admettre, contrairement à Talamon, leur formation sur place, opinion déjà défendue par Favre (thèse de 1851), reprise par Maurin et dont l'exactitude a été définitivement démontrée par Rochaz. Il est bien probable, comme l'a dit Mathieu, que leur développement résulte d'un vice de sécrétion de la muqueuse appendiculaire enflammée. Leur présence met l'appendice dans une condition défavorable; elle entretient l'inflammation chronique de la muqueuse et favorise l'infection en obturant le canal ; elle est une cause de congestion permanente de l'organe et le rend apte à subir l'influence des causes occasionnelles de toute espèce, traumatiques et autres. Mais la théorie de l'appendicite éclatant à la suite de l'introduction dans l'appendice d'une concrétion stercorale venue du cœcum, théorie si brillamment défendue par Talamon, n'a plus guère, aujourd'hui, de partisans.

PATHOGÉNIE