CHAPITRE IV PATHOGÉNIE

On a d'abord considéré les scybales, les concrétions et les corps étrangers comme les causes directes de l'irritation et de la perforation de l'appendice ; mais celle manière de voir, acceptable à la rigueur pour les corps étrangers véritables, pointus ou irréguliers, n'était pas soutenable pour les scybales et les concrétions. Aussi ne tarda-t-on pas à admettre que le rôle pathogène de ces agents était indirect, qu'ils agissaient par compression et par obstruction.

Porter (') adopta le mécanisme de la compression : le corps étranger comprimant les vaisseaux des parois appendiculaires y interromprait la circulation et produirait la gangrène. Mais, comme l'a fait observer Roux(2), la perforation siège rarement au niveau du corps étranger et, très souvent, elle est à une certaine dislance au-dessous; d'autre pari, il y a des perforations sans gangrène. Roux se ralliait alors à la théorie de l'obstruction qu'il a, du reste, bientôt abandonnée; il admettait la rupture de l'appendice par distension mécanique sous l'influence des sécrétions liquides accumulées derrière le corps étranger.

Talamon, dèsl882 (Soc. anat. Kl mars), avait autrement compris le rôle pathogène des scybales. Pour lui, la cause première des accidents est la pénétration brusque dans le canal de l'appendice d'une concrétion stercorale primitivement formée dans le caecum : si l'appendice par ses contractions arrive à l'expulser au bout d'un temps plus ou moins long, on a la simple colique appendiculaire. Mais, si le corps étranger reste enclavé dans le canal, « de l'oblitération résultent l'accumulation des produits de sécrétion glandulaire de la muqueuse cl la distension de l'appendice; de la compression des vaisseaux, la diminution de la vitalité. Les microbes qui existent en permanence à la surface de la muqueuse de l'intestin pullulent et se multiplient dans le liquide stagnant de l'appendice oblitéré comme en vase clos. Ces microbes, inoffensifs à l'état normal et impuissants contre des éléments sains, triomphent sans peine de ces éléments privés du liquide sanguin nourricier. » Cette théorie qui n'est au fond que la théorie du vase dus et qui contient une conception très nette du rôle, des microbes devenant nuisibles par le fait de leur incarcération dans une cavité close, pèche cependant par deux points : elle suppose la constance de la scyhale oblitérante et sa formation dans le csecum, ce qui n'est pas exact ; d'autre part, elle admet un trouble vaseulaire résultant de l'enclavement de la concrétion; or, il suffit de jeter un coup d'ceil sur le mode de distribution de l'artère appendiculaire pour se convaincre qu'une concrétion enclavée en un point quelconque du canal ne saurait en aucune manière interrompre la circulation dans les parois de l'appendice. Il n'en est pas moins vrai que Talamon, le premier, a 'ompris et clairement formulé l'importance de l'infection dans la pathogénie

les accidents annendieulaires : leur nature infectieuse est aujourd'hui univer-

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sellement admise ; mais l'accord cesse lorsqu'il s'agit de déterminer les conditions de l'infection.

Plusieurs discussions ont eu lieu sur ce sujet à l'Académie de médecine, à la Société de chirurgie et à la Société médicale des hôpitaux. Je ne saurais les analyser ici et je renvoie le lecteur à deux mémoires récents et fort complets de Paul Delbet(') et de F. Legueu (2).

Monod et Vanverts (p. 70) résument ainsi les divergences d'opinions : « Deux théories pathogéniques de l'appendicite demeurent actuellement en présence; celle du vase clos qui considère qu'une certaine disposition anatomique, l'occlusion de la cavité appendiculaire, est la condition nécessaire et suffisante de l'infection, et celle de l'infection simple qui admet que l'infection de l'appendice peut se produire en dehors de toute condition anatomique préalable. »

1° Théorie du vase clos. — Le professeur Dieulafoy s'est fait le défenseur de cette théorie qu'il a brillamment exposée à maintes reprises (Acad. de médl 10 mars 1896. Manuel de pathol. interne, 10e édition, 1897, t. III, p. 505 et suiv., et Clinique médicale de VHôtel-Dieu, 1897, 16e leçon, p. 328).

« La théorie de l'appendicite telle que je la comprends, dit-il dans sa récente Leçon cltiiii/ur de l'Hôtel-Dieu (p. 329), se résume en quelques mots : l'appendicite, ou si l'on préfère les accidents appendiculaires et accidents périlonéaux, résultent de la transformation d'une partie du canal appendiculaire en une cavité close dans laquelle s'élabore un foyer d'infection et d'intoxication dû à l'exaltation de virulence des microbes emprisonnés. »

Dieulafoy range sous trois chefs les divers processus qui peuvent faire du canal appendiculaire une cavité close :

1° Les calculs arrivent par leur accroissement progressif à oblitérer le canal en un point de son trajet;

2° Les parois du canal appendiculaire tuméfiées suivant un processus aigu, ou rétractées suivant un processus fibroïde chronique, arrivent à oblitérer le canal en un point de son trajet ;

5° L'oblitération peut encore résulter de la flexion, de la coudure, de la torsion, de renroulemenl, de l'étranglement de l'appendice.

Dans tous ces cas, la partie du canal sous-jacente au point oblitéré est transformée en cavité close, « alors éclatent symptômes et accidents ». Aussi pour Dieulafoy « le fait essentiel, le fait qui domine toute l'histoire de l'appendicite, est-il que la partie du canal appendiculaire sous-jacente à V oblitération est transformée en une cavité close. Dès lors les microbes de l'appendice qui, à l'état normal, étaient inoffensifs, comme tous les microbes de l'intestin à l'état libre, ces microbes emprisonnés peuvent exalter leur virulence, ils peuvent devenir un foyer de poly-infection dont le coli bacille et le staphylocoque sont les principaux agents et on peut dire que, des ce moment, l'appendicite est constituée. » Les expériences de Klecki sur l'exaltation de la virulence des microbes dans une anse intestinale artificiellement étranglée, celles de Roger et Josué et de Gervais de Rouville sur les effets de la ligature de l'appendice ont servi à Dieulafoy pour étayer sa théorie. Les expériences toutes récentes d'Hartmann

(') Paul Delbet, Pathogénie et traitement de l'appendicite. Archives générales de médecine, mars 1897.

(-) F. Legueu, L'appendicite. L'œuvre médico-chirurgicale. Suite des monographies cliniques, n° 1. Paris. Masson, 1807.

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tt Mignot (') sont encore venues démontrer l'exaltation de virulence du colibacille dans un appendice transformé en cavité close. Ce sont là des faits incontestables et d'une grande valeur niais qui ne prouvent pas que l'appendicite soit consécutive à l'oblitération, car nombreux sont les cas d'appendicite sans oblitération. Boux(2) a trouvé l'appendice perméable dans 17> pour 100 de ses opérations. Brun, Walther, Poncet, Broca et moi-même avons fait des constatations analogues.

J'ai déjà fait remarquer (p. 631) que sur une série de 40 appendices réséqués par Roux et examinés par Mlle von Mayer, 21 étaient sans aucune oblitération, et que, de mon côté, j'avais trouvé la même perméabilité dans 29 cas sur 42.

Tout récemment (28 mars 1 898) , chez une jeune femme ayant subi plusieurs crises, dont la dernière avait été fort violente, l'appendice dilaté, à parois amincies, adhérent à l'épiploon, communiquait si largement avec le csecum qu'il était distendu par des gaz que je pus refouler, à plusieurs reprises, dans le cœcum, el inversement.

D'autre part, il n'est pas très rare, — j'en ai observé plusieurs exemples, — de rencontrer des appendices oblitérés seulement à leur extrémité terminale et restés, pour tout le reste de leur canal, en libre communication avec le caecum. Ce qui ne les a pas empêchés de donner lieu aux crises appendiculaires les plus franches. Et l'histologie démontre dans toute l'étendue des parois du canal resté perméable, les altérations les plus caractéristiques de l'appendicite aiguë ou chronique.

2° Théorie de l'infection. — L'appendicite est le résultat de l'infection de la cavité et des parois de l'appendice, et l'occlusion préalable, loin d'être la condition sine qua non de l'appendicite, n'en est que le résultat : ce n'est qu'un accident fréquent, sans doute, mais nullement nécessaire, de l'évolution de l'appendicite. Cette manière de voir a été opposée à l'Académie de médecine par Laveran et par Poncet à celle de Dieulafoy; c'est aussi celle que j'ai défendue à la Société de chirurgie avec Brun, Walther, Broca (séance du 2 décembre 1896, p. 756); et, plus j'étudie l'appendicite, plus s'affermit chez moi la conviction que là est la vérité.

La cause première de l'appendicite est l'infection, infection qui résulte souvent de l'extension d'une infection du reste du tube digestif, mais qui, le fait me paraît aujourd'hui démontré, peut aussi résulter de la localisation sur l'appendice d'une infection générale.

Nous admettrons donc deux modes d'infection : Yinfection d'origine intestinale et Yinfection par voie sanguine.

Infection d'origine intestinale. — 11 suffit de rechercher avec quelque attention les relations de cause à effet entre les diverses affections intestinales aiguës ou chroniques el l'appendicite pour les constater dans un très grand nombre de cas, aussi bien chez les enfants que chez les adultes. Beaucoup, je dirai même la plupart, des malades atteints d'appendicite présentent dans leurs antécédents des manifestations d'entéro-colite aiguë ou chronique ou, tout au moins, des troubles fonctionnels dus à la dilatation gastrique ou à l'atonie intestinale, troubles qui ne vont pas sans des altérations sécrétoires de la muqueuse et sans un certain desré d'infection intestinale. Ces malades ont les uns de la consli-

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pation, les autres, plus nombreux peut-être, de la diarrhée ou des alternatives de diarrhée ou de constipation. Il n'est pas rare, lorsqu'on pratique chez eux la résection de l'appendice, de constater une dilatation du caecum et du côlon, et plusieurs fois j'ai noté une ptôse très prononcée du côlon transverse. Dans des cas beaucoup moins exceptionnels qu'on ne l'a dit, l'appendicite éclate chez des sujets atteints de colite muco-membraneuse. Je possède un grand nombre d'observations probantes à cet égard, avec examen histologique de l'appendice. J'en ai, du reste, communiqué plusieurs à Paul Reclus qui les a utilisées, à côté de celles qui lui sont personnelles, dans la discussion engagée à l'Académie de médecine avec le professeur Dieulnfoy. Sans doute le nombre est restreint de ceux qui, atteints de colite muco-membraneuse, sont frappés d'appendicite, mais il est certain qu'une notable proportion des malades atteints d'appendicite ont de la colite muco-membraneuse. On ne peut s'empêcher de voir là plus qu'une simple coïncidence.

Talamon(1) trouve dans sa statistique que, 25 fois sur 80 cas, soit dans près du tiers des cas, il y a association de symptômes appendiculaires et intestinaux.

Le rôle pathogénique de la fièvre typhoïde, bien établi dans plusieurs cas, n'est pas cependant ce que l'on pourrait croire, étant donnée l'analogie des plaques de Peyer et du tissu lymphoïde de l'appendice. Contrairement à l'opinion de Sonnenburg qui considère que l'ulcère typhique se rencontre communément dans l'appendice, Mlle von Mayer, qui a examiné de près, à ce point de vue, un très grand nombre d'observations, relève dans les antécédents des malades atteints d'appendicite, la fièvre typhoïde dans la faible proportion de 2 à 5 pour 100. Et encore y a-t-il entre la fièvre typhoïde et la première attaque d'appendicite, 2, 4, 8, 10 cas, si bien qu'il est difficile d'admettre une relation de cause à effet entre la première et la seconde maladie. Je ne puis accepter cette proposition, car l'appendicite typhique, quoique rare, ne saurait être mise en doute.

Pour la dysenterie, Mlle von Mayer n'en trouve aucune mention dans toutes les observations qu'elle a compulsées.

En résumé, je pense que, dans la majorité des cns, l'infection de l'appendice et son inflammation résultent de la propagation d'une infection intestinale. La structure de l'appendice, sa richesse en follicules clos, aussi bien que sa disposition en long canal étroit terminé en cul-de-sac, expliquent comment il ne peut, une fois infecté, se débarrasser des agents infectieux. Reclus a très justement insisté sur l'importance de la situation déclive, des coudures, torsions, rétrécissements de l'appendice qui en font un lieu de stagnation, sorte de fistule borgne interne, avec tous les accidents qu'elle peut provoquer (Bull, de la Soc. de chir., 9 décembre 1896, p. 787)

(') Talamon, Bull, de la Soc. méd. des hôpit., 1897, p. 501.

(-) Paul Reclus a donné de l'appendicite une théorie générale et qui, d'après lui, s'applique à tous les cas particuliers. Il dislingue trois variétés étiologiques : les appendicites de causes locales, provoquées par la présence de corps étrangers; les appendicites par inflammation de l'intestin propagée à l'appendice, entérites, entéro-colites, enfin les appendicites de causes générales survenues à la suite d'une fièvre éruptive quelconque, d'une grippe, d'une amygdalite. Dans ces trois cas, les lésions de l'appendice, érosions superficielles, desquamation épithéliale, ulcérations de la muqueuse, hypersécrétion glandulaire, provoqueraient, dans le vermium, tous les symptômes graves de l'appendicite, à cause de la structure anatomique de ce vermium : sa longueur, son étroitesse, sa déclivité, ses courbures, sa terminaison en cul-de-sac, sa richesse en follicules lymphatiques. L'appendice constitue un diverticule issu d'un diverticule, un csecum du cœcum, dans lequel les liquides stagnent. On sait l'influence de la stagnation sur les liquides : grâce à elle, ces liquides s'infectent, et leur virulence s'exalte, règle générale dont la démonstration est si fréquente

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Infection par vole sanguine. — L'idée de l'infection par voie sanguine appartient à Bland Sutton et à Sutherland : Bland Sutton ('), frappé parla richesse de l'appendice ou tissu adénoïde, l'avait comparé à l'amygdale. Sutherland (2) reprit l'assimilation de Bland Sutton et fit remarquer que non seulement l'amygdale et l'appendice ont la même structure lymphoïde, mais qu'on observe les mêmes particularités dans les accidents inflammatoires et suppuratifs auxquels ces deux organes sont exposés. Il discuta l'association, fréquente suivant lui, de l'appendicite et du rhumatisme et examina la question de savoir si un poison circulant dans le sang ne pourrait pas agir sur l'appendice de manière à l'enflammer chroniquement ou d'une façon aiguë.

En ce qui me concerne, les faits qui m'ont porté à admettre l'infection appendiculaire par voie sanguine sont les suivants : j'ai observé un certain nombre d'appendicites qui débutaient par un étal général plus ou moins grave avec fièvre, courbature, embarras gastrique et symptômes abdominaux insignifiants; dans quelques cas, une angine très nette avait précédé l'apparition des phénomènes appendiculaires : j'en ai vu d'autres éclater pendant la rougeole, la varicelle, les oreillons, et je me suis demandé si, pour les cas de celte catégorie, il s'agissait d'une infection de l'appendice spéciale pour chacune de ces maladies, ou si l'infection ourlienne, rubéolique, etc., n'avait fait qu'exalter la virulence des microbes contenus dans l'appendice à l'état latent. Un autre cas m'avait aussi beaucoup frappé: une jeune fille est prise d'accidents aigus d'appendicite et présente en même temps une synovite radio-carpienne ; au bout de six jours, les phénomènes abdominaux et articulaires disparaissent brusquement et les deux parotides s'engorgent.

Cette hypothèse de l'infection par voie sanguine que j'ai soutenue avec melques réserves dans la séance du 2 décembre 1896 à la Société de chirurgie, tend aujourd'hui à être acceptée et de nouveaux faits qui la démontrent juste ont été apportés par d'autres observateurs. Merklen (:') a communiqué l'histoire Je trois malades atteints d'appendicite précédée ou accompagnée des phénonènes généraux et des manifestations catarrhales de la grippe. Carron de la barrière a publié l'observation d'un curant pris simultanément d'appendicite et l'amygdalite. Mon ami R. Lacaze (de Montauban) m'a récemment cité le cas l'une dame qui, atteinte d'abord d'une angine herpétique, fui prise au bout de [uelques jours d'une appendicite. Enfin, un médecin russe, Goluboff (4), ayant >bservé dans un collège de Moscou 7 cas d'appendicite, presque en même temps, i supposé que l'appendicite pouvait prendre parfois les allures d'une maladie spidémique et infectieuse. E. Apolant(s) ayant vu, lui aussi l'angine folliculaire

ans les voies urinaires. Aussi les lésions superficielles de l'appendice, qui en tout autre •oint du tube digestif auraient été sans gravité et. facilement guéries, s'exaspèrent comme lies le feraient dans un clapier, dans une fistule borgne donl l'appendice est ici le parfait quivalent. De là le nom de théorie de la siuijniiiimi et de la fistule l>onjitc tuiiurelle que leclus donne à sa théorie. On le voit, la théorie du vase clos n'est qu'un eas particulier de ette théorie générale de la stagnation : en effet la stagnation est à son maximum lorsque, 1 la fistule borgne naturelle qu'est l'appendice normal, s'ajoute une coudure brusque, une n'sion, une oblitération quelconque qui emprisonne les sécrétions dans un segment de appendice. (Communication écrite.)

(') Bland Sutton, Trans. clinical Societii of London, 13 fév. 189-1, vol. XXIV, p. 122.

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aiguë précéder l'appendicite, considère que la lésion de la gorge est la porte d'entrée de l'infection.

Un dernier fait observé tout récemment (décembre 1897) par moi vient encore apporter un argument en faveur de la genèse de l'appendicite par infection générale : un enfant de huit ans, souffrant depuis trois semaines d'une éruption furonculeuse aux membres inférieurs, est pris d'appendicite aiguë avec phénomènes péritonéaux très atténués, mais accidents infectieux graves : langue sèche, fréquence du pouls, température ne dépassant pas 37, 57,5. J'opère et je trouve, en plein péritoine, au centre d'une masse d'adhérences, au-dessous et en arrière du caecum, un petit foyer contenant une cuillerée environ d'un pus jaune sans odeur. L'examen bactériologique pratiqué par Constensoux au laboratoire de Netter montra que le pus contenait des staphylocoques, quelques streptocoques et aucune forme bacillaire. Il est bien vraisemblable qu'il s'est agi là d'une infection appendiculaire d'origine furonculeuse, sans l'intervention d'une infection intestinale.

Les expériences récentes de Josué (') et celles de Beaussenat (2) viennent, du reste, de fournir la démonstration expérimentale de la genèse possible de l'appendicite par infection sanguine. La question me semble jugée.

En fout état de cause et quel que soit le mode d'infection, la structure lymphoïde de l'appendice a une impDrtance de premier ordre, aussi bien au point de vue de la pathogénie que de l'anatomie pathologique ; je dirai donc avec Roux(3) : « La comparaison de l'appendice avec l'amygdale reste ce quia été dit de plus sensé au point de vue pathogénique ; elle explique la pénétration des microbes, leur propagation dans les parois de l'appendice, etc.... Il n'y a pas *lieu de chercher plus loin ; en tout cas, on n'a pas trouvé mieux. » Et j'ajouterai que, comme l'amygdale, l'appendice peut s'enflammer par propagation d'une infection voisine ou par localisation d'une infection générale. Comme l'amygdale aussi, une fois qu'il a été infecté, il garde les stigmates de cette infection et devient un lieu de moindre résistance tout préparé pour une infection nouvelle ou pour le réveil de l'infection primitive presque toujours mal éteinte. Avec RouxC'), je crois à l'existence d'un microbisme latent dans les parois de tout appendice qui a été une première fois infecté. Mlle von Mayer a démontré la présence de bactéries dans la moitié des appendices réséqués à froid par Roux; aussi lui est-il permis de formuler cette conclusion que j'adopte sans réserves : « de même que les bacilles hébergés dans les amygdales provoquent une crise sous prétexte d'un coup de froid, ceux qui sont restés dans l'appendice, dans les coulées cicatricielles, au travers des parois, dans les adhérences qui les entourent, provoquent avec le même droit une nouvelle poussée d'appendicite (p. 254) ».

En résumé, pour moi comme pour la plupart de ceux qui ont quelque expérience de l'appendicite, le fait primordial essentiel et qui domine toute la pathogénie de l'appendicite, c'est l'infection. La présence dans un appendice malade d'un corps étranger, d'un coprolilhe, d'un rétrécissement même assez étroit

(') Josué, Appendicites expérimentales. Bull, et mém. de la Soc. de biol., 13 mars 1897, p. 280. [-) Beaussenat, Appendicites expérimentales. Bull, de la Soc. anat., 5 fév. 1897, n° 4, p. 155, et Appendicites expérimentales. Pathogénie de Vappendicile. Thèse de Paris, 28 avril 1897.

(3) Roux, Société vaudoise de médecine, 12 déc. 1896. Revue médic. de la Suisse romande, 20 fév. 1897, n° 2, p. 123.

(4) Roux, Congrès de chirurgie, 1895, p. 254.

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on

pour amener une oblitération complète, est un fait important sans doute, mais secondaire. Le corps étranger venu du caecum, grain de plomb, pépin de fruit, n'entraînera aucun accident si l'infection ne vient se mettre de la partie; il est vrai «pie par l'irritation qu'il occasionne et entretient quelquefois par sa seule présence, le corps étranger, surtout s'il est pointu et irrégulier, peut ouvrir la porte à l'infection d'origine intestinale ou bien transformer l'appendice en un lieu île moindre résistance propice aux localisations d'une infection générale. Du reste, nous avons vu combien étaient rares les corps étrangers véritables.

Pour les concrétions fécales, leur structure stratifiée, leur composition chimique et microscopique prouvent que leur genèse ou, tout, au moins, leur organisation, résulte d'un certain degré d'inflammation, c'est-à-dire d'infection de la muqueuse appendiculaire (Maurin, Jacob, Mathieu). Pendant un temps parfois très long, comme en témoignent le volume de certaines concrétions et les nombreuses couches concentriques qui les constituent, celte inllammation, cette appendicite chronique, évolue insidieusement sans provoquer aucun accident. L'inflammation chronique accroît le volume du coprolithe et celui-ci par sa présence entretient l'irritation chronique de la muqueuse. C'est encore pour l'appendice une condition de lieu de moindre résistance propice à l'invasion d'une poussée microbienne nouvelle et peut-être aussi de virulence particulière.

J'en dirai autant des rétrécissements et des oblitérations complètes, états pathologiques consécutifs soit à une poussée d'appendicite aiguë terminée par résolution, soit, ce qui me semble beaucoup plus fréquent, à l'évolution insidieuse et prolongée d'une appendicite chronique, à peine coupée par quelques épisodes d'inflammation subaiguë.

Certes, ces étals pathologiques de l'appendice cpii le transforment en cavité close sont essentiellement défavorables et capables d'imprimer à l'appendicite qui évolue dans ces conditions un caractère de gravité spéciale; l'exaltation de la virulence des germes emprisonnés n'est pas une simple hypothèse et je. reconnais bien volontiers que la gravité des accidents appendiculaires parait souvent en relation directe avec l'état de cavité close. Mais où je me sépare absolument du professeur Dieulafoy, c'est lorsqu'il se refuse à admettre l'appendicite sans oblitération préalable du canal appendiculaire. C'est que, je le répète, comme Roux et comme bien d'autres chirurgiens, j'ai vu bien des cas d'appendicite parcourir toutes les phases de leur évolution jusqu'aux complications les plus redoutables, telles que la perforation et la gangrène avec péritonite généralisée, sans que la cavité appendiculaire présentât de traces appréciables d'oblitération. Il s'agissait, ainsi que l'a très bien dit Roux, de véritables phlegmons de l'appendice (Congr. de chir.. 1894, p. 216). Je sais bien que les partisans du vase clos nous parlent maintenant d'oblitérations temporaires résultant du gonflement et du boursouflement de la muqueuse appendiculaire. Mais ce n'est plus la question qui nous a divisés à l'origine; il ne s'agissait que des oblitérations par coprolilhes, strictures, coudures, etc., préexistant à l'explosion de l'appendicite. Or la tuméfaction des parois qui transforme l'appendice en un cylindre plein dont les couches centrales s'étranglent par pression excentrique sur les couches externes douées d'une extensibilité restreinte, est une manifestation directement

ÉTUDE CLINIQUE

Pour clore cette discussion déjà trop longue, je dirai avec Ch. Monod et Vanverts : « L'infection est la cause déterminante de l'appendicite; des causes adjuvantes, et parmi elles, en première ligne, l'occlusion de la cavité appendiculaire, favorisent son développement en exaltant la virulence des microbes contenus (p. 7-4). »

L'infection pariétale se propageant dans l'appendice et autour de lui par lymphangite (Letulle), peut aboutir à la perforation et à la gangrène. Il est admissible qu'il s'agisse ici d'une infection spéciale (Veillon et Zuber) donnant à la lymphangite un caractère nécrosique. D'après Letulle, les lésions d'appendicite aiguë se produiraient d'autant plus facilement que le terrain serait toujours préparé par une inflammation antérieure, et la crise d'appendicite aiguë pourrait être considérée comme une complication de l'appendicite chronique caractérisée essentiellement par l'altération des follicules lymphatiques.