CHAPITRE V ÉTUDE CLINIQUE

APPENDICITE AIGUË

« Les lésions de l'appendice, a dit L. Galliard ('), ne se trahissent que par un symptôme personnel, la douleur. Tous les autres signes sont ceux de la réaction péritonéale. Aussi, nous interrogeons l'appendice et c'est le péritoine qui nous répond. »

C'est en effet d'après le degré de la réaction péritonéale qu'on peut établir deux formes cliniques de l'appendicite, l'appendicite avec péritonite circonscrite et l'appendicite avec péritonite généralisée; la première correspond à l'ancienne pérityphlite, elle a été aussi nommée appendicite bénigne, par opposition à la seconde forme, l'appendicite grave.

A. Appendicite avec péritonite localisée. — La péritonite circonscrite qui caractérise cette forme peut exister aussi bien dans l'appendicite avec perforation ou gangrène que dans l'appendicite sans perforation. Cela tient sans doute, comme l'a indiqué Sahli, à la virulence des agents infectieux, virulence différente suivant les cas.

Il me paraît impossible de distinguer cliniquement parmi les appendicites donnant lieu à ces accidents localisés, celles qui sont perforantes et celles qui ne le sont pas.

J'admets trois formes d'appendicite avec péritonite localisée : 1° L'appendicite légère, dans laquelle les lésions péritonéales péri-appendiculaires sont insignifiantes et qui se manifeste par des phénomènes réflexes de péritonisme plutôt que de péritonite véritable; elle répond à la colique appen-

(') L. Galliard, Traité de médecine, 1897, t. IV, p. 592.

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diculaire de Talamon; sa physionomie clinique est très nette, quoique l'explication pathogénique donnée par Talamon ne soit pas acceptable.

2° L'appendicite circonscrite vulgaire, caractérisée par une péri-appendicite plastique avec adhérences protégeant la grande cavité péritonéale contre l'envahissement de l'infection. Il n'y a pas de suppuration, ou si elle existe, au centre du paquet d'adhérences, ce qui est très fréquent, elle est susceptible de se résorber.

5° L'appendicite circonscrite, avec abcès péri-appendiculaire enkysté et définitivement constitué.

Celle-ci est, souvent, l'aboutissant des deux précédentes.

Début. — A part certains cas vraiment très légers, la plupart des appendicites débutent sensiblement de la même manière et il n'est pas possible de savoir, dès les premiers instants, si la maladie sera grave ou bénigne. La réaction péritonéale du début n'est aucunement en raison directe de la gravité des accidents ultérieurs.

Le début de l'appendicite est quelquefois annoncé par divers prodromes, embarras gastrique fébrile, pesanteur abdominale, diarrhée, phénomènes qui peuvent être regardés comme des manifestations de l'infection gastro-intestinale avant sa localisation sur l'appendice. Parfois l'appendicite est précédée d'une autre maladie infectieuse, comme une angine, ou la grippe, ou bien encore la rougeole, la varicelle, les oreillons, ainsi que j'en ai cité des exemples.

Dans l'immense majorité des cas, les prodromes, s'ils existent, passent inaperçus et la maladie éclate brusquement au milieu de la santé en apparence la plus parfaite. Souvent, c'est au commencement ou au milieu de la huit, quelques heures après le repas, que les malades sont pris d'indigestion avec un ou deux vomissemenls, ou bien de coliques plus ou moins vives suivies d'évacuations diarrhéiques. Bientôt la douleur, d'abord diffuse classez vague, se localise vers la fosse iliaque droite.

En général cependant, et c'est là le mode de début caractéristique île l'appendicite, la douleur est soudaine, excessivement vive, précédée, mais plus souvent suivie de près par un vomissement, ou bien, comme je l'ai constaté maintes fois, d'une ou plusieurs selles diarrhéiques. Le point de départ de la douleur est fréquemment rapporté par le malade à la région iliaque droite, ou aux environs de l'ombilic, dans d'autres cas, sa localisation est très vague: c'est une douleur généralisée à tout l'abdomen, parfois, une sensation de barre ou de constriction à l'épigastre. Il y a de grandes variétés individuelles. Quelques malades indiquent même la fosse iliaque gauche comme point de départ de la douleur.

Sous l'influence de la douleur, les muscles pariétaux se contractent : le ventre est d'abord excavé, dur: un peu plus tard il se ballonne plus ou moins. Le faciès est caractéristique : pâleur, nez pincé, yeux excavés, expression d'angoisse.

Les phénomènes généraux sont assez variables. Dans certains cas, la fièvre s'allume presque immédiatement, avec ou sans frisson préalable ; le pouls est fort et la température élevée.

Plus souvent, il y a discordance entre le pouls qui se précipite et la tempe-

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se généralise, elles s'atténuent, au contraire, ou changent de caractère, si la péritonite se cantonne dans le voisinage immédiat de l'appendice. On se trouve alors en présence de l'une des trois formes que j'ai admises pour Y appendicite avec péri-appendicite circonscrite.

Appendicite légère. — Après quelques heures la réaction péritonéale qui peut, du reste, être de faible intensité, se calme. Les vomissements et les nausées cessent. La fièvre est nulle ou insignifiante. Le faciès retrouve son habitus normal. L'intestin recommence à fonctionner; il se produit, d'ordinaire, une évacuation gazeuse, et le ballonnement disparaît.

Le malade n'accuse plus qu'un endolorissement vague de l'abdomen redevenu souple, excepté dans la région appendiculaire où les muscles se maintiennent, souvent, en état de contraction vigilante. Au même niveau, la palpation révèle parfois l'existence d'une induration légère et, presque toujours, celle d'un point douloureux, très limité, le point de Mac Burney. « Ce point, dit Mac Burney ('), au niveau duquel existe le siège maximum de la douleur déterminée par la pression d'un seul doigt, siège très exactement à un pouce et demi ou deux pouces de l'épine iliaque antéro-supérieure, sur le trajet d'une ligne menée de cette épine à l'ombilic. » Il correspond, selon toute apparence, à l'insertion de l'appendice sur le csecum ; son existence est presque constante et pathognomonique de l'inflammation appendiculaire. Il n'est jamais plus net que dans l'appendicite légère avec exsudât périfonéal insignifiant.

On a dit qu'il était possible de reconnaître par le palper l'appendice tuméfié, sous forme d'un cordon arrondi ou d'une petite masse ovoïde. Je l'ai rarement senti avec netteté, et je crois que l'on prend fréquemment pour l'appendice un groupe de faisceaux musculaires contracturés et appartenant au petit oblique ou au transverse.

En revanche, j'ai plusieurs fois, dans cette forme atténuée de l'appendicite, rencontré par le toucher rectal une induration dans la région du bassin occupée par l'appendice, et chez les enfants il m'est même arrivé, en combinant le palper et le toucher rectal, de reconnaître l'appendice lui-même tuméfié et douloureux à la pression.

S'agit-il toujours, dans cette forme légère, d'une véritable appendicite folliculaire, hyperémique, catarrhale ou pariétale? C'est possible, mais on ne peut rien affirmer, car il semble que, dans quelques cas, les accidents soient simplement le fait d'une congestion active ou passive de l'appendice. J'ai opéré un jeune homme de seize ans qui avait subi plusieurs crises franches d'appendicite légère imputables constamment à un encombrement csecal : l'appendice énorme, très vasculaire, avec des artères et des veines en quelque sorte variqueuses, était libre dans le péritoine, et les crises aiguës n'avaient laissé à sa surface que des traces insignifiantes. Depuis l'opération qui date maintenant de près de deux ans, il ne s'est plus produit le moindre accident. L'appendice n'était pas oblitéré et l'examen histologique et bactériologique n'a rien révélé d'anormal (?). Il semble que les accidents d'appendicite aient été surtout d'ordre congés tif et provoqués par la stase des matières dans le csecum. Il y avait cependant sur le caecum près de l'insertion appendiculaire, une néoformation séreuse, très ancienne, et qui était le stigmate d'une poussée au moins de péritonite antérieure.

(') Mac Burney, New-York med. Journal, 21 déc. 1889, p. 678.

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Je crois, du reste, comme Roux ('), que l'appendicite dépasse toujours à un moment donné l'épaisseur des parois de l'appendice. Mais les phénomènes cliniques sont loin d'être exactement en rapport avec le degré des lésions, et, d'une façon générale, il faut se garder de conclure de la bénignité des symptômes péritonéaux à la bénignité des altérations appendiculaires ; j'ai opéré, il est vrai, plusieurs cas dans lesquels le degré des altérations appendiculaires et périappendiculaires s'est trouvé directement proportionnel à l'intensité des symptômes aigus observés ; mais, il m'est arrivé souvent de m'attend re, en raison de la bénignité des crises, à trouver des appendices libres, et à peine malades, alors qu'ils étaient en réalité couverts d'adhérences, déviés, oblitérés, suppurés et même porteurs de traces de perforation. Routier m'a communiqué l'observation très curieuse, à ce point de vue, d'un homme de quarante-trois ans pour lequel il m'avait demandé mon avis sur l'opportunité d'une intervention. Ce malade avait éprouvé depuis six mois deux attaques très légères; pour la première, seulement, il avait dû garder la chambre deux jours. Son appendice enlevé par Routier était rempli de pus.

Appendicite avec péri-appendicite plastique. — Forme vulgaire. — Elle correspond à l'ancienne typhlite avec périt yphlite.

Au lieu de s'amender rapidement pour s'effacer d'une façon à peu près complète au bout de vingt-quatre ou trente-six heures, comme dans la forme précédente, les phénomènes péritonéaux persistent en se modifiant, mais, en même temps, on découvre des signes de localisation autour de l'appendice.

Les troubles réflexes, si fréquents au début de toute appendicite, ne sont pas, en général, de longue durée. L'aspect péritonéal du visage disparaît; la température s'élève à 38°, 59", 59°, 5; le pouls, rapide, est fort, régulier; la réaction fébrile est franche. Les vomissements et les nausées ne se montrent plus ou sont très atténués. Il existe presque toujours un état saburral prononcé : la langue est sale, blanche, humide. La constipation est presque toujours complète après les évacuations du début. Quelquefois cependant il y a de la diarrhée. L'appétit est nul, la soif vive.

Les urines sont rares, rouges et chargées. Quelquefois il y a dysurie, ténesme et même rétention d'urine, de préférence lorsque l'appendice est voisin de la vessie.

La douleur diffuse du début se cantonne dans une zone plus ou moins limitée et dont l'appendice représente le centre. Cette douleur est vive, continue, pongitive; d'autres fois les malades se plaignent d'une sensation de pesanleur permanente, avec des exacerbations au moindre mouvement, et sous l'influence des contractions intestinales. La douleur s'irradie quelquefois suivant le trajet du nerf crural ou vers le testicule. La palpation est très pénible et le maximum • le la douleur réveillée par la pression correspond presque toujours, mais d'une façon plus ou moins nette, au point de Mac Rurney. Le reste de l'abdomen, à une dislance variable de la région enflammée, est souvent presque indolore et la palpation est possible, la contracture musculaire ayant presque toujours disparu el la paroi ayant retrouvé sa souplesse. Lorsqu'il existe du ballonnement, ce qui n'est pas rare, la paroi distendue se laisse cependant déprimer sans réagir, à

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Le ballonnement est très variable dans cette forme de l'appendicite. D'après un certain nombre d'observations, je crois qu'il y a lieu de distinguer à ce point de vue les enfants et les adultes. Chez les enfants dont le tube digestif est sain, le tympanisme est rarement très considérable et la paralysie réflexe des muscles intestinaux ne paraît pas complète. Au contraire chez les adultes, et surtout chez les sujets à estomac dilaté, gros mangeurs, grands buveurs, et chez tous ceux dont les fonctions gastro-intestinales laissent à désirer, le ballonnement est en général très marqué, et son développement peut être extrêmement rapide; j'ai vu des cas où il atteignait des proportions énormes douze ou vingtquatre heures après le début des accidents. Il peut durer ainsi quatre ou cinq jours, avec constipation absolue pour les gaz, et, chose curieuse, il y a quelquefois des selles diarrhéiques mais les gaz ne passent pas; d'ordinaire, il n'y a ni vomissements, ni nausées, à condition qu'on ne cherche pas à alimenter les patients. Les douleurs, dans ces cas de ballonnement exagéré, sont peu intenses, excepté vers la région du caecum et de l'appendice; l'état général n'est pas mauvais; la fièvre est modérée et le pouls bon. Quand l'abdomen est surdistendu, comme le fait s'est produit chez un jeune Japonais que j'ai traité il y a trois ans avec le docteur Charon, et qui a guéri sans intervention, la respiration peut se trouver gênée et les battements du cœur accélérés; mais le pouls, quoique rapide, reste bon. En somme, le ballonnement, lorsqu'il coïncide avec les autres signes d'appendicite circonscrite, ne m'a pas semblé de mauvais augure: il cède d'ordinaire au bout de deux ou trois jours de diète absolue et d'applications de vessies de glace.

Des phénomènes locaux d'une grande valeur caractérisent la péri-appendicite circonscrite :

Outre la douleur dont j'ai déjà indiqué les caractères, douleur en général profonde, mais qui, dans bien des cas, est, aussi, superficielle et se traduit, comme l'a justement fait remarquer Dieulafoy, par une hypereslhésie à fleur de peau de la région; outre la douleur, c'est l'apparition du plastron.

Le plastron est pathognomonique de l'appendicite avec péritonite localisée. Il est la conséquence de l'inflammation adhésive des surfaces séreuses contiguës : péritoine intestinal, épiploon, péritoine pariétal, et, sans nul doute aussi, de la contraction défensive des muscles à ce niveau. Il devient appréciable de vingtquatre à quarante-huit heures après le début de l'inflammation péri-appendiculaire. C'est d'abord une plaque assez étroite, mais qui s'élargit bientôt pour acquérir les dimensions de la main et même davantage. En palpant légèrement, on éprouve la sensation d'une sorte de blindage doublant la paroi abdominale, faisant corps avec elle dans la majorité des cas, et déterminant même assez souvent une légère voussure. La forme du plastron est variable: le plus habituellement il est discoïde, ovoïde ou bien en éventail; sa partie large tournée en dedans s'irradie vers la ligne médiane ou l'ombilic, et sa partie étroite lient à l'épine iliaque et à l'arcade de Fallope. D'autres fois il remonte dans la direction du côlon vers le flanc et les dernières côtes. Cette disposition qui n'est pas rare explique la possibilité de confondre le plastron avec un boudin stercoral engorgeant le caecum et le côlon ascendant. Toute la zone indurée est douloureuse à la pression et, en général, la partie la plus sensible correspond, soit au point de Mac Burney, soit au voisinage immédiat de l'épine iliaque et de l'arcade crurale; la percussion légère y révèle une submatité superficielle; la percussion profonde, au contraire, donne de la sonorité en raison de la dis-

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tension gazeuse du cœcum ou des anses grêles agglutinées dont les parois enflammées et épaissies contribuent à former le plastron.

La situation de la plaque n'est pas toujours identique à celle que je viens de décrire. Lorsque l'appendice siège en dedans du erecuin au milieu des anses de l'intestin grêle, ou derrière elles, la plaque est assez éloignée de l'épine iliaque et de l'arcade crurale pour en être séparée par un espace souple. Lorsque l'induration est franchement profonde, elle ne fait pas d'emblée corps avec la paroi abdominale qu'il faut déprimer pour arriver sur elle, et c'est seulement au bout de quelques jours qu'on peut avoir la sensation de blindage indiquant l'adhérence du péritoine pariétal. D'autres fois, la plaque indurée restant toujours profonde en dedans, s'étend peu à peu en dehors par propagation de l'inflammation à la paroi caecale qui finit par adhérer au péritoine pariétal, au voisinage de l'épine iliaque ou de l'arcade. Quelquefois le plastron se forme au voisinage de l'ombilic ou bien au-dessus du pubis derrière la partie inférieure du muscle droit.

Lorsque l'appendice est en situation pelvienne, le plastron ne peut être appréciable que si l'infiltration s'est propagée de l'appendice à la paroi caecale; il se montre souvent, dans ces conditions, et ses dimensions sont peu considérables; mais souvent aussi il est absent, et, bien que le palper réveille une douleur au niveau du point de Mac Burney, on n'arrive néanmoins à sentir aucune induration. C'est par le toucher rectal qu'on la découvre sous forme d'une masse résistance, bien circonscrite, douloureuse à la pression du bout du doigt et perceptible, soit sur la partie latérale droite de l'excavation, soit vers l'articulation sacro-iliaque, ou bien encore, entre le rectum et la vessie.

Le plastron augmente, en général, pendant 5 à 6 jours, puis, il reste slationnaire, et, si la terminaison doit être favorable, il commence à diminuer, de la périphérie vers le centre, du 7'' au 10e jour. Cette évolution correspond assez exactement à la période d'état de l'appendicite elle-même. Pendant toute cette période, la fièvre persiste, ainsi que la douleur locale et les phénomènes gastro-intestinaux. La constipation est habituelle, elle peut être absolue, sinon pour les gaz qui passent encore de temps en temps, du moins pour les matières. Dans quelques circonstances, on note de la diarrhée.

Ainsi constituée, l'appendicite avec péritonite circonscrite peut se terminer par résolution ou par formation d'abcès.

Résolution. — Cette heureuse terminaison de la crise aiguë survient dans la majorité des cas du 5° au 7'' jour, quelquefois un peu plus tôt, mais, quelquefois aussi, elle est relardée jusqu'au 8e. 9e et même 10e jour, sans qu'il faille désespérer de la résolution.

La résolution est annoncée par la sédation simultanée ou successive des principaux symptômes. La température qui restait à 38°, 5 ou 59° avec rémission matinale de quelques dixièmes, commence à s'abais6er. On peut prévoir la fin de la crise, le jour où la température du soir reste sensiblement la même que celle du malin; le lendemain, le thermomètre indique 1/2 degré ou même 1 degré de moins que la veille à la même heure. On apprend, en outre, que le malade a élé plus calme, qu'il a moins souffert et qu'il a rendu des gaz. On constate

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La détente s'accentue rapidement, la température retombe à la normale en deux ou trois jours; la langue devient humide et se nettoie. La sensibilité douloureuse et le ballonnement disparaissent ; les gaz passent abondamment, et il n'est pas rare que le malade ait une selle spontanée. L'émission des urines a lieu sans difficulté. La soif se calme et le besoin de manger commence à reparaître.

Quant au plastron, il se rétrécit de jour en jour; la paroi abdominale retrouve peu à peu toute sa souplesse et l'induration n'est bientôt plus représentée que par une masse profonde, arrondie, collée, le plus souvent, à la fosse iliaque, en dedans de l'épine; elle disparait définitivement dans un temps qui varie de 15 à 20 jours et même davantage.

Telle est l'évolution presque constante de cette forme d'appendicite, lorsqu'elle est traitée par l'immobilité, la diète absolue, la glace en permanence et surtout l'absence de purgatifs et de lavements.

La tendance à la terminaison favorable est parfois coupée par de légères alertes, presque toujours imputables à des écarts de régime. Ce sont de petites poussées pouvant durer 2 ou 5 jours, s'arrètant d'elles-mêmes et sans gravité.

Mais, si la poussée aiguë se maintient, après une rémission passagère, c'est l'indice presque infaillible de la formation d'un abcès.

Est-ce à dire que lorsque l'appendicite se termine par la résorption des exsudats il n'y ait pas eu de pus? Rien n'est plus loin de ma pensée; je crois, au contraire, qu'il en existe toujours plus ou moins autour de l'appendice, au centre du gâteau d'adhérences; mais il se résorbe. Renvers, par des ponctions, a retiré du pus dans plusieurs cas qui ont guéri ensuite sans opération et les chirurgiens qui interviennent à chaud dans ces conditions, en trouvent toujours. Comme Roux, à moins de nécessité, je n'opère qu'à froid, et je ne compte plus les cas dans lesquels j'ai rencontré des vestiges d'abcès au voisinage de perforations oblitérées. Ces reliquats de suppuration sont d'autant moins appréciables qu'on intervient plus tard après la crise, et je pense, avec Roux, qu'ils peuvent disparaître sans laisser aucune trace.

Toutes choses égales d'ailleurs, qu'il y ait ou non, à un moment donné, une petite collection péri-appendiculaire encapsulée par les exsudais fibrineux, je me déclare incompétent pour distinguer les cas où elle existe de ceux où. elle fait défaut. Peu importe, du reste, en pratique, puisque, purulentes ou non purulentes, ces appendicites avec plastron, c'est-à-dire avec péritonite circonscrite adhésive, se terminent presque toujours par résolution lorsqu'elles présentent la marche que je viens d'essayer de décrire.

Appendicite avec péritonite circonscrite et formation d'abcès. — Au début, et pendant les premiers jours, le tableau clinique est sensiblement le même que dans la forme précédente. Cependant la fièvre est peut-être plus vive, la douleur spontanée plus intense et le ballonnement plus accusé ; mais il n'y a rien d'absolu, et je ne crois pas possible de savoir avec quelque certitude avant le 5e ou le 6e jour, si un abcès va se former ou bien si la résolution doit se faire. Pour moi, je considère que, lorsqu'il y a un plastron nettement appréciai île, lorsque la température et le pouls restent concordants, lorsque le faciès du malade est vultueux et fébrile et n'a pas mauvais aspect, on peut espérer la résolution et temporiser.

C'est, en effet, bien moins par l'examen des signes locaux que par l'étude

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attentive dos phénomènes généraux, surtout le pouls et la température, qu'il est possible de reconnaître de bonne heure la formation d'un abcès nécessitant une intervention. Pendant la période d'état de la forme précédente, la température se maintient entre 38° et 59n,5, avec rémission matinale légère, sans tendance à monter plus haut, et le pouls est en rapport avec la température. Au contraire, lorsque la suppuration s'établit, on note souvent, à partir du 2e ou 3e jour, une ascension progressive du thermomètre vers 40" et même plus haut. En même temps il existe parfois un état typhoïde plus ou moins marqué. D'autres fois, l'état local ne se modifiant pas, on assiste, le 4e ou le 5e jour, à une défervescence thermique, mais sans abaissement proportionnel du chiffre des pulsations. Par exemple, chez un enfant, le thermomètre marque 57,2, 57,5, et le nombre des pulsations dépasse 111) ou 120. J'ai constaté plusieurs fois cette rémission trompeuse et toujours j'ai trouvé un abcès. Quelquefois l'ascension ou la baisse de la température est précédée par quelques légers frissons et par une aggravation des douleurs spontanées revenant par crises très pénibles à l'occasion de contractions intestinales.

Ces phénomènes apparaissant au cours d'une appendicite circonscrite à partir du 5e ou 6e jour et se maintenant plus de 48 heures en dépit du traitement rationnel, indiquent, presque à coup sur, l'existence d'un foyer purulent dont on n'a plus le droit d'attendre la résorption.

L'analyse des symptômes locaux fournil, elle aussi, des renseignements précieux : la pression sur un point de la zone empâtée, en général au voisinage immédiat de l'épine, provoque une douleur très vive. En même temps, suivant Roux, il serait possible de reconnaître un changement de consistance du plastron, qui donnerait à la palpation une sensation de résistance comparable à celle du carton mouillé. J'avoue n'avoir jamais, jusqu'ici, su faire celle constatation avec netteté. Dans la plupart des cas où je suis intervenu de bonne heure, le plastron m'a paru, au contraire, dur et résistant, excepté lorsque le pus se trouvait devant le cœcum, derrière la paroi. Alors, en effet, la consistance est particulière ; on peut même, si la douleur n'est pas trop vive et la contracture pas trop intense, percevoir une certaine rénitence. Mais il n'y faut pas compter et surtout il ne faut pas s'acharner à chercher la fluctuation, car, d'habitude, le pus est caché profondément, et, si quelque chose donne la sensation de Ilot, c'est le cœcum dilaté. Je ne parle pas, bien entendu, des collections purulentes considérables et qui bombent au-dessus de l'arcade, comme il s'en trouve quelquefois lorsque l'intervention a été trop retardée.

Keen (Ami. of Surgery, 1891) a indiqué un signe inconstant, mais qui, lorsqu'il existe, m'a paru avoir une réelle valeur : c'est l'apparition au-dessus de l'arcade d'une sorte de boursouflure telle que la percussion pratiquée avec un seul doigt y imprime un petit godet d'oedème très superficiel. Mon élève et ami Jacob L'a constaté également dans plusieurs observations. J'ai signalé aussi, dans un certain nombre de cas, l'existence de veinosités nées au-dessus de l'arcade et montant se perdre plus ou moins haut.

Cet ensemble de symptômes locaux rapprochés des notions fournies par le pouls, la température et L'état général, permettent d'affirmer l'existence d'une collection purulente, et point n'est besoin d'attendre pour intervenir que la sup-

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montrer n'ont eu qu'une durée éphémère, on peut être certain, quel que soit l'état local, qu'il y a un foyer à évacuer. Mais, d'ordinaire, les signes locaux de la suppuration ne font pas défaut. Au centre, de l'empâtement existe une voussure souvent très nette, au niveau de laquelle la submatité est quelquefois remplacée par de la sonorité lorsque des gaz sont mélangés au pus. L'œdème et la dilatation veineuse sont souvent très appréciables. Au palper, on constate, au centre du gâteau, une consistance mollasse, tandis qu'à la périphérie on trouve une zone résistante correspondant aux exsudations plastiques enkystant le foyer. Dans certains cas, le gâteau d'empâtement, au lieu de donner l'idée d'un plastron s'amincissant par ses bords, donne l'impression d'une masse hémisphérique à contours arrondis s'enfonçant dans la profondeur et pouvant occuper toute la fosse iliaque et le flanc, se prolonger vers l'ombilic, l'hypochondre et même du côté de la ligne médiane, en descendant vers le pubis.

Le reste de l'abdomen, toujours plus ou moins distendu, est, cependant, relativement souple et indolore à l'exploration.

Par le toucher rectal, dans les cas ordinaires que j'ai seuls en vue en ce moment, on découvre une induration irrégulièrement globuleuse, quelquefois bombée et rénitente, adhérente au côté droit du bassin et s'étendant parfois au delà de la ligne médiane; elle se continue avec celle que l'on perçoit par le palper abdominal.

Lorsque la collection purulente est très considérable, on trouve de la fluctuation derrière la paroi abdominale et il est quelquefois possible à la main qui palpe de renvoyer le flot au doigt introduit dans le rectum.

Enfin, dans les cas très anciens, on peut constater, outre l'œdème de la paroi abdominale, la rougeur et l'amincissement de la peau. Mais il est fort rare que la maladie puisse en arriver là.

Les symptômes généraux, lorsque l'abcès est de peu d'importance, présentent souvent une atténuation notable à partir du 8e ou 10e jour. Quelques malades sont presque apyrétiques, et d'autres ont seulement un peu de fièvre le soir. Presque toujours la constipation, qui est habituelle pendant les premiers jours, a été remplacée par de la diarrhée.

Lorsque la suppuration est abondante, l'état général est, au contraire, profondément altéré : l'amaigrissement est rapide, le faciès terreux ou plombé, les yeux sont excavés; la langue, d'abord sale et humide, finit par se sécher. Il peut y avoir de la constipation ou bien des alternatives de constipation et de diarrhée fétide. La fièvre est vive avec frissons et grandes oscillations du thermomètre. Ce sont là des phénomènes d'infection générale menaçant la vie à brève échéance.

Ce tableau clinique se rapproche à bien des points de vue de celui que j'étudierai à propos des péritonites généralisées à grands enkystements. D'ailleurs, les vastes collections péri-appendiculaires peuvent être considérées comme des états intermédiaires aux péritonites péri-appendiculaires vraiment circonscrites et aux péritonites généralisées.

Abandonnée à elle-même, la collection purulente enkystée péri-appendiculaire peut, dans quelques cas favorables mais exceptionnels, se terminer par guérison spontanée à la suite de l'ouverture dans le caecum, dans l'intestin grêle, dans le côlon, le rectum ou même la vessie. D'après un certain nombre d'observations personnelles, je crois que cette ouverture se produit du 12e au 17e jour. Une fois cependant, j'ai vu, sur le même sujet, l'ouverture se faire dans le

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rectum le 6° jour et dans la vessie le 10e jour. La guérison fut rapide, contre mon attente.

Le plus ordinairement, la collection purulente augmente progressivement ou par poussées successives, et, souvent, on observe la formation de foyers secondaires à une distance plus ou moins grande du premier.

La mort survient par infection générale, par suppuration viscérale, mais fréquemment aussi par péritonite généralisée, qui se développe soit par extension ou multiplication des foyers, soit par rupture de la poche purulente primitivement enkystée.

Complications. — C'est dans l'appendicite à foyers suppures circonscrits qu'on observe le plus fréquemment les suppurations à distance que nous avons étudiées au chapitre de l'anatomie pathologique.

Pyléphlébite. — Abcès du foie. — Celle complication, rare du reste, s'annonce par de grands frissons et une élévation de la température à W, 41 degrés. Le frisson est quelquefois si intense que le malade est dans un état d'algidité très prononcé. A l'ascension thermique succèdent, en général, des sueurs profuses et une défervescence de 2 ou ."> degrés. Assez souvent, la lièvre revêt le type intermittent des accès paludéens.

Dans l'intervalle des poussées fébriles, l'état général n'est pas mauvais. Cependant, il n'est pas rare d'observer une anorexie absolue, avec état nauséeux et même vomissements. Les urines sont rouges, couleur acajou. Il y a parfois une teinte subictérique des conjonctives. Le foie augmenté de volume est douloureux, spontanément et à la pression. On a signalé dans quelques observations l'existence d'un certain degré d'ascite.

L'infection hépatique n'est pas spéciale aux appendicites suppurées; on la rencontre aussi, et plus fréquemment peut-être, dans des cas où la suppuration est inappréciable et la réaction péri-appendiculaire peu intense ou même nulle. Je l'ai vue deux fois dans ces conditions: un des malades a succombé; l'autre a guéri.

La terminaison habituelle est la mort, lorsqu'il y a suppuration, ce qui n'est pas facile à déterminer cliniquement. Il est, du reste, exceptionnel que le pus collecté en foyer dans le foie soit justiciable d'une action chirurgicale.

Abcèx péri-hépatiqttes. Us sont sous-hépatiques ou sus-hépatiques: Les abcès sous-hépatiques ne donnent pas lieu à des symptômes bien caractéristiques; ils résultent, en général, de la propagation de la suppuration périappendiculaire et l'on peut avoir affaire à une vaste poche purulente étendue du foie au diaphragme, comme j'en ai observé un cas; d'autres fois, ce sont des abcès développés à distance d'une collection iliaque, ou bien enfin, en l'absence de toute collection iliaque, on découvre un abcès sous-hépatique autour d'un appendice remontant le long du côlon et perforé à son extrémité. Dans ces circonstances, indépendamment des symptômes habituels de l'appendicite, qui existent ou ont existé à un moment donné, l'apparition de quelques signes locaux peut indiquer l'extension de la suppuration ou son siège anormal; parmi eux, la douleur à la pression et un certain degré de tuméfaction ou d'empâtement sont les plus importants.

ÉTUDE CLINIQUE

lois il se révèle simplement par des symptômes de pleurésie de la base droite.

Les abcès sus-hépatiques ou sous-diaphragmatiques ont une symptomatologïe non moins obscure. Après un début plus ou moins net par des symptômes appendiculaires, cpii sont quelquefois presque insaisissables, comme c'était le cas dans l'observation que j'ai citée à la Société de chirurgie, le 1er décembre 1897, on voit persister, pendant une ou deux semaines, des phénomènes fébriles mal déterminés, pouvant faire croire à une fièvre typhoïde, ou bien, lorsqu'il existe un point de côté, à une pleurésie diaphragmatique ou interloba ire.

Dans près de la moitié des cas (5 fois sur 12 observations (Sallet)), l'existence d'une pleurésie avec épanchement est constatée avant celle de l'abcès sus-hépatique, et cette pleurésie est appréciable une quinzaine de jours environ après le début de l'appendicite, c'est-à-dire de sept à douze jours après l'apparition de l'abcès péri-appendiculaire (Sallet). Les signes de pleurésie purulente diaphragmatique se confondent tellement avec ceux de l'abcès sus-hépatique, que le diagnostic est impossible si l'on n'arrive pas à retrouver dans les symptômes du début quelques manifestations imputables à une appendicite.

Lersque la pleurésie droite existe indépendamment de tout abcès péri-hépatique, ce qui, d'après Croisât, arriverai t dans les deux tiers des cas (51 fois sur 45 cas), l'inflammation passant de l'appendice à la plèvre par les voies lympha tiques, les symptômes de pleurésie se présentent avec beaucoup plus de netteté et le diagnostic n'offre, en général, aucune difficulté. Elle se montre d'ordinaire de dix à quinze jours après le début de l'appendicite, et la corrélation entre les deux affections est assez facile à établir.

Je n'ai pas à insister sur les symptômes propres aux autres localisations de l'infection générale : suppurations pulmonaires, spléniques, rénales, parotidiennes, etc.

Je rappellerai seulement, à propos des parotidites, le fait curieux déjà signalé plus haut et dont j'ai été témoin dans un cas : la disparition presque soudaine des phénomènes appendiculaires au moment où se manifestait l'engorgement paroi idien.

APPENDICITE AVEC PÉRITONITE GÉNÉRALISÉE

Avec la plupart des auteurs, je décrirai deux formes cliniques de la péritonite généralisée d'origine appendiculaire : la péritonite généralisée secondaire et la péritonite généralisée d'emblée.

A. Péritonite généralisée consécutive à une appendicite d'abord circonscrite.—

La diffusion de l'infection se fait, soit de proche en proche, soit par formation de foyers multiples ; elle peut aussi succéder à la rupture d'une poche primitivement enkystée. Ce dernier mode pathogénique, considéré comme fréquent, serait assez exceptionnel, si je m'en rapporte à mes observations. Je ne l'ai noté que 5 fois sur une quarantaine de cas- La transformation de la péritonite circonscrite en péritonite généralisée ne s'annonce pas toujours de la même manière. C'est, tantôt par l'aggravation progressive, ou par poussées, des symptômes que j'ai étudiés plus haut, aux-

APPENDICITE AVEC PÉRITONITE GÉNÉRALISÉE

quels s'ajoutent d'ordinaire les nausées, les vomissements, le hoquet qui manquent, excepté au début, dans les appendicites circonscrites; tantôt par l'apparition soudaine, au cours de l'évolution d'une appendicite jusquedà bénigne, de symptômes alarmants, parmi lesquels les vomissements, l'accélération du poids et l'abaissement delà température, l'altération du visage; c'est ce qui arrive, en particulier, lorsqu'une poche purulente vient à [se rompre dans le péritoine. Il n'est pas très rare que le début de la péritonite généralisée soit marqué par une sédation apparente des symptômes coïncidant avec l'abaissement brusque du thermomètre, l'accélération et la petitesse du poids, le faciès caractéristique. En somme, la péritonite secondaire ne diffère que par son mode de début de la péritonite généralisée d'emblée: les symptômes de la maladie confirmée et les formes cliniques sont les mêmes.

B. Péritonite généralisée d'emblée — Je rappelleici une remarque de Talamon dont l'expérience m'a démontré la justesse, c'est que la majorité des cas de péritonite généralisée d'emblée s'observent à l'occasion d'une première attaque d'appendicite.

Début. — Souvent la péritonite généralisée ne se manifeste, pendant les premières heures, que par les symptômes communs à toutes les appendicites aiguës et nul ne pourrait dire si la péritonite sera circonscrite ou généralisée. J'ai, du reste, déjà insisté sur ce fait. Mais, si au bout de vingt-quatre ou trente-six heures, les accidents ne s'amendent pas, si le faciès s'altère, si les vomissements et le hoquet persistent, si les douleurs abdominales n'ont pas tendance à se localiser, si la contraction des muscles abdominaux reste complète, ou bien si un ballonnement généralisé lui succède, si la constipation est absolue pour les gaz comme pour les matières, s'il n'y a pas trace de plastron ou d'induration dans la région de l'appendice, si, enfin, la température et le pouls sont en désaccord, il n'y a pas à douter, c'est une péritonite généralisée qui évolue.

D'autres fois, la péritonite généralisée est caractérisée dès les premiers instants par des phénomènes d'une gravité extrême : douleur en coup de pistolet, vomissements, anurie, algidité; ou dirait une attaque de choléra foudroyant.

Enfin, il n'est pas très rare que la péritonite, même la plus redoutable, ait un début tout à fait insidieux et trompeur par ses allures de simple indigestion ou d'embarras gastrique vulgaire. L'enfant,1 — ce mode de début m'a paru s 3 rencontrer surtout chez l'enfant, — l'enfant, souvent au milieu de la nuit, a un ou deux vomissements alimentaires, il se plaint de quelques coliques et d'une douleur localisée, passagère; ces symptômes sont, parfois, si légers, qu'il se rendort; puis, il est éveillé par un nom eau vomissement, porracé celui-ci, ou bien par des envies d'aller à la garde-robe. Les parents sont frappés de sa mauvaise mine. Quand on l'examine, un peu [dus lard, on le trouve affaissé, souffrant à peine, le ventre plat ou ballonné, avec une douleur vaguement localisée à droite. Le pouls est accéléré et petit et, souvent, la température est basse, les vomissements n'ont pas reparu; mais l'altération des traits est profonde.

Ces différences dépendent de la manière dont les manifestations de la réaction

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établir cliniqucment deux formes qui correspondent sensiblement aux formes anatomo-pathologiques : la péritonite purulente proprement dite, caractérisée par des symptômes de réaction péritonéale, et la péritonite septique diffuse, mieux nommée intoxication péritonéale.

a. Péritonite purulente proprement dite. — Elle s'observe d'emblée ou bien à la suite d'une péritonite d'abord circonscrite. Je répète que cette éventualité est rare quand l'appendicite circonscrite est convenablement traitée.

Elle éclate, en général, d'une manière bruyante : les douleurs spontanées sont vives, nettes; leur maximum siège dans l'une ou l'autre fosse iliaque, le plus souvent à droite, mais, assez fréquemment aussi, ;à gauche. Les vomissements répétés, tenaces, sont la règle : d'abord alimentaires, ils deviennent bientôt bilieux, puis porracés, souvent noirâtres, et même, dans certains cas, fécaloïdes. Les selles et les gaz sont le plus souvent supprimés, au point qu'on diagnostique couramment une occlusion intestinale. Par exception, cependant, on note de la diarrhée. Pendant les premières périodes, les muscles abdominaux sont contracturés ; mais, bientôt, survient un météorisme qui m'a toujours paru plus général et plus marqué que dans la forme septique diffuse. La température et le pouls, bien que présentant, presque toujours, une certaine discordance, ne sont pas nettement dissociés; la respiration est anxieuse, courte, surtout costale, parce que l'abaissement du diaphragme provoque de la douleur. Le faciès, toujours très altéré, n'a cependant pas, au même degré que dans la forme suivante, l'aspect plombé. La palpation du ventre est douloureuse, surtout dans les fosses iliaques et au-dessus du pubis; parfois on note, sinon des douleurs de cystite, du moins des envies fréquentes d'uriner ou bien de la rétention d'urine. La percussion donne presque toujours de la sonorité, car le pus est accumulé profondément au-dessous des anses intestinales agglutinées. Jamais, ou presque jamais, on ne trouve cette plaque d'induration iliaque qui est si caractéristique de l'appendicite circonscrite. En revanche, le doigt introduit dans le rectum reconnaît très souvent une accumulation de liquide dans l'excavation. J'ajoute que, fréquemment, j'ai observé dans cette forme la dilatation des veines souscutanéès abdominales au-dessus des deux arcades de Fallope, et, quelquefois, un œdème très léger, sorte de boursouflure du tissu cellulaire sous-cutané. Je n'ai jamais constaté ces deux signes avec la même netteté dans les cas de péritonite septique diffuse.

b. Péritonite septique diffuse. — Septicémie péritonéale. — La péritonite septique diffuse débute souvent comme une vulgaire indigestion; la douleur abdominale n'est ordinairement pas très vive et il faut penser à explorer la fosse iliaque droite pour la réveiller. Il n'est pas rare que les malades accusent une simple douleur épigastrique. Les vomissements, habituels au début, peuvent se borner à une ou deux évacuations alimentaires ou bilieuses. Quelquefois il y a de la constipation, mais la diarrhée est bien plus fréquente; aussi, cette forme est-elle rarement prise pour une occlusion intestinale.

Le météorisme, peu 'marqué au début, manque parfois presque absolument; lorsqu'il existe, il occupe surtout la région ombilicale et l'épigastre. La température, qui s'élève vers 59 degrés pendant les premières 24 ou 56 heures, s'abaisse d'ordinaire, à partir du 2e ou du 5e jour, à 57 degrés, 57°,5, dans le rectum, pendant que la fréquence du pouls augmente, en même temps que sa force diminue. Souvent, le pouls est irrégulier ; le nombre et la force des pulsations varient d'une heure à l'autre. La respiration est accélérée, mais, néanmoins,

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presque toujours régulière et abdominale, car l'abaissement du diaphragme est peu ou pas douloureux. La langue est, habituellement, humide, saburrale, rouge à la pointe et sur les bords. Le faciès du malade est caractéristique ; non seulement il a l'aspect péritonéal, mais il est terreux ou plombé; souvent, les sclérotiques prennent une vague coloration jaunâtre, ocreuse. On a l'impression que l'organisme est très profondément atteint. La palpation du ventre est, fréquemment, presque indolore et les muscles ne sont même pas contracturés. Ce sont les cas les plus graves. La percussion la plus minutieuse ne révèle aucune matité, au moins à une époque rapprochée du début; plus lard, on peut trouver de la submatifé ou môme de la matité en divers points, notamment, au-dessus des arcades crurales. Le toucher rectal qu'on doit toujours pratiquer peut donner d'utiles renseignements en faisant constater la réplétion des culs-de-sac péritonéaux; mais, tout à fait au début, on ne trouve rien.

L'absence presque complète de retentissement péritonéal est donc la caractéristique de cette forme. Aussi, bien souvent, des observateurs, même prévenus, peuvent-ils penser pendant trois ou quatre jours, soit à un simple embarras gastrique, soit à une grippe avec manifestations gastro-intestinales (j'ai vu deux enfants chez lesquels, outre des symptômes légers d'indigestion, il n'y avait qu'une douleur à la nuque), soit à une fièvre typhoïde; soit, enfin, à une obstruction intestinale ; mais, je le répète, cette dernière erreur de diagnostic n'est pas, ici, très commune, car, le plus ordinairement, il existe de la diarrhée.

En résumé, on peut dire que, dans la forme diffuse, les symptômes de réaction inflammatoire sont tellement atténués qu'ils peuvent presque passer inaperçus, tandis que dans l'autre forme on a véritablement affaire à des symptômes de péritonite.

Sans doute il y a des cas intermédiaires et les deux formes n'existent pas toujours aussi tranchées, aussi schématiques que je viens d'essayer de les montrer; enfin, il peut arriver que, d'un instant à l'autre, une péritonite purulente à grands enkystements, ou à foyers multiples, se complique d'une irrigation diffuse des régions de l'abdomen respectées jusque-là. Néanmoins, je me crois autorisé à affirmer que, dans la majorité des cas, à un moment donné, ces deux formes de péritonite ont chacune une physionomie assez caractéristique pour qu'il soit possible de les distinguer.

La marche est différente pour chacune des deux formes :

La péritonite fibrino-purulente à grands enkystements ou à foyers disséminés, abandonnée à elle-même, se termine par la mort, vers le 6e ou le 7e jour. Quelquefois la vie se prolonge jusqu'au 8e, 9e, 10° et même 15° jour. Au dernier moment, les douleurs disparaissent, le pouls s'affaiblit de plus en plus, la respiration devient anxieuse et dyspnéique, et, après une période d'agitation et de délire, la mort arrive dans le coma, en général, avec hypothermie.

Cette forme est-elle fatalement mortelle? On peut répondre par l'affirmative pour l'immense majorité des cas. Il semble, cependant, que quelques appendicites circonscrites aient commencé par être des péritonites inflammatoires généralisées à tout l'abdomen. Mais c'est une exception rare et sur laquelle on aurait tort de compter.

Lorsque la vie se prolonge au delà du \-' ou 15" jour, on peut voir survenir,

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cations qui procèdent, en général, d'une façon insidieuse et obscure, et ne se révèlent que rarement par une symptomatologie franche.

La péritonite septique diffuse évolue quelquefois avec une rapidité excessive; j'ai vu la mort survenir en 56 heures, au milieu des symptômes de l'intoxication suraiguë ; ordinairement elle arrive du 4e au 6e jour, par collapsus cardiaque, sans douleurs et sans que le malade ait perdu sa lucidité et son calme. J'ai observé plusieurs fois des enfants qui, sur le point de succomber, et alors que la plus faible pulsation n'était pas perceptible à la radiale, avaient une expression paisible, n'accusaient pas la moindre souffrance et s'entretenaient avec leurs parents des sujets qui leur étaient familiers.

APPENDICITES ANORMALES («)

Certaines appendicites, en raison| de la situation particulière de l'appendice, donnent lieu à des symptômes locaux fort différents de ceux que j'ai étudiés jusqu'ici à propos de la forme classique de l'appendicite. Je ne reviens pas sur ce que j'ai déjà dit des localisations du foyer péri-appendiculaire, soit en dedans près de la ligne médiane, soit en haut vers le foie, soit enfin du côté gauche, comme j'en ai observé un exemple et comme Vanverts et Termet en ont rassemblé plusieurs cas.

Les phénomènes réactionncls sont sensiblement les mêmes. Mais les symptômes locaux diffèrent par la localisation de la douleur maxima, de l'induration, et de l'empâtement. Ils se manifestent, en général, avec une netteté suffisante pour permettre de reconnaître l'appendicite, si l'on sait les rapprocher du mode de début et d'évolution de la maladie.

Appendicite pelvienne. — Ainsi dénommée par Poncet, et étudiée par son élève Dormoy (2), cette variété de l'appendicite mérite plus qu'une simple mention.

C'est toujours le même début et la même marche caractéristique, mais, si l'on ne songe pas à pratiquer le toucher rectal, on méconnaîtra presque infailliblement l'appendicite. En effet, quoi qu'en dise Dormoy, l'inflammation peut parfaitement rester cantonnée dans l'excavation pelvienne sans tuméfaction perceptible au niveau de la fosse iliaque droite. Il va sans dire que je laisse de côté les appendicites ordinaires à prolongement pelvien, disposition fréquente et dont j'ai déjà parlé à maintes reprises.

Dans l'appendicite pelvienne proprement dite, le plastron iliaque fait souvent défaut, ou bien, s'il apparaît, ce n'est qu'à une époque tardive, après 8, 10 et même 15 jours. Jusque-là, en palpant le ventre on ne trouve rien d'appréciable, alors même que le ballonnement est peu prononcé ou nul, comme c'est assez souvent le cas. Le point de Mac Burney existe fréquemment; mais il n'est pas rare que la sensibilité soit aussi prononcée à gauche qu'à droite.

Les troubles urinaires, dysurie ou même rétention d'urine, sont habituels, ainsi que le ténesme rectal. Le toucher rectal assure le diagnostic en permettant de sentir une tuméfaction qui peut remplir tout le petit bassin, mais qui, en général, est plus prononcée à droite; elle est dure, résistante, si la péri-

(!) Voy. l'important travail de Vautkin, Des appendicites anormales. Revue de gynécologie et de chirurgie abdominales, janvier-février 1 SOS, p. 55. (-) Doiuiov, Thèse de Lyon, 1807, ii° 87.

APPENDICITES ANORMALES.

appendicite est plastique et adhésive ; elle est, au contraire, rénitente, et même fluctuante, si la suppuration s'est définitivement établie. Elle a la même signification séméiologique et pronostique que le plastron et la tuméfaction iliaque de l'appendicite circonscrite commune ; elle indique la localisation de la péritonite.

L'appendicite pelvienne est assez facile à confondre avec une ovaro-salpingite ou une hématocèle comme Richelot, Terrier et d'autres (') en onl cité des exemples. Lorsque la tuméfaction iliaque est absente, c'est surtout par l'analyse attentive du mode de début et de la marche que l'erreur peut être évitée.

Para-appendicite (abcès du tissu cellulaire iliaque). — L'inflammation siège en dehors du péritoine, dans le tissu cellulaire du méso-Cfecum ou du méso-côlon. Elle aboutit presque toujours, sinon toujours, à la formation d'un abcès, qui peu! être primitif, si l'appendice est extra-péritonéal, ou, ce qui est beaucoup plus fréquent, consécutif à une appendicite enkystée intra-péritonéale. Dans le second cas, les signes locaux sont d'abord ceux de la péri-appendicite proprement dite auxquels se surajoutent, d'une façon plus ou moins nette, ceux de l'inflammation du tissu cellulaire iliaque. Les symptômes de réaction péritonéale existent à un degré variable, comme dans toute appendicite.

Au contraire, lorsque l'inflammation est primitivement extra-péritonéale, les symptômes abdominaux sont en général fort atténués ou incomplets. Les vomissements du début, en particulier, et la douleur brusque qui marque l'attaque d'appendicite, font presque toujours défaut; il en est de même pour la constipation et le ballonnement qui sont, souvent, très peu prononcés.

En revanche, les malades accusent presque toujours des douleurs spontanées vives s'irradiant vers les cuisses et réveillées par les contractions du psoas.

La tuméfaction est profonde, sans plastron; on a la sensation qu'elle est placée en arrière des anses intestinales sonores et non adhérentes à la paroi qui reste dépressible. Il est quelquefois possible, et c'est un signe de grande importance, de sentir le caecum et le côlon ascendant passant en avant de la masse indurée. Celle-ci n'atteint pas immédiatement l'épine iliaque dont elle est séparée par un espace souple. Elle remonte dans la direction du côlon, ou bien elle s'enfonce vers la colonne vertébrale en dédoublant le mésentère.

Lorsque l'abcès gagne la région rénale, on peut voir survenir de l'œdème lombaire et d'autres manifestations symptômatiques rappelant un abcès périnéphrétique. J'ai opéré une petite fille chez laquelle l'abcès, perceptible au niveau du triangle de J.-L. Petit, avait été attribué à une sacro-coxalgie. Parfois, la suppuration remonte en avant du psoas, derrière le rein, le foie, et jusque dans le thorax en décollant la plèvre pariétale; j'ai observé un cas de ce genre qui avait été pris pour une pleurésie purulente.

La suppuration iliaque peut encore descendre dans le bassin, ou bien suivre la gaine des vaisseaux pour arriver jusqu'à la partie supérieure de la cuisse.

Psoïtis a" origine appendiculoÀre. — Signalée par Gangolphe et étudiée par son élève Couraud, l'inflammation du psoas semble se montrer surtout dans la forme subaiguë de l'appendicite cl c'est alors que ses symptômes ont le plus de netteté. Ils consistent dans l'attitude en flexion de la cuisse droite et, quelquefois, des

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deux cuisses. Il y a, d'ordinaire, une vive douleur provoquée par le mouvement d'extension et pouvant remonter jusqu'au rebord des fausses côtes et dans les lombes « qui sont comme contusionnés ». (Couraud.)

D'après Couraud, la psoïtis d'origine appendiculaire peut ne pas suppurer et guérir en laissant seulement une rétraction plus ou moins rebelle. J'en ai observé un cas. Le plus souvent la suppuration s'établit et s'accompagne d'une tuméfaction suivant la direction du psoas avec fluctuation assez nette dans la région inguino-crurale ou dans la région lombaire.

Un abcès appendiculaire existe quelquefois en môme temps et il n'est pas facile de distinguer les deux foyers qui, du reste, peuvent communiquer. J'ai opéré deux malades atteints de suppuration du psoas d'origine, très vraisemblablement, appendiculaire. Je n'ai trouvé qu'un abcès dans la gaine du muscle, et rien n'indiquait une suppuration concomitante autour de l'appendice. Mes deux malades ont guéri.

Appendicite herniaire. — Cette variété fort rare n'a pas de symptômes propres. Toutes les fois qu'on est intervenu dans ces conditions, on avait affaire à des accidents plus ou moins nets d'étranglement herniaire. Il en était ainsi, en particulier, dans le cas qui m'est personnel et auquel j'ai déjà fait allusion.