TECHNIQUE OPÉRATOIRE. CK

ajouter à ce qui a déjà été dit à propos de la laparotomie dans les péritonites en général.

Dans la plupart des cas, s'il n'y a pas prédominance marquée du côté droit, c'est la laparotomie médiane qui doit être choisie.

Chez les enfants, je pratique plus volontiers la laparotomie le long du bord externe du muscle droit, incision conseillée par Max Schiïllcr, et qui conduit directement sur le siège, ordinaire de l'appendice que Ton peut ainsi amener dans la plaie et réséquer beaucoup plus facilement que par l'incision médiane. Je me hâte d'ajouter que, règle générale, on ne doit pas chercher l'appendice; il vaut mieux l'abandonner s'il ne se présente pas immédiatement plutôt que de compliquer et de prolonger l'opération. Ces considérations s'appliquent aux péritonites généralisées que j'ai appelées à grands enkystements, dans lesquelles on trouve presque toujours trois ou quatre collections purulentes plus ou moins séparées. La plus considérable occupe en général l'excavation pelvienne; les autres siègent dans les fosses iliaques et remontent vers les flancs.

Quant aux péritonites vraiment diffuses, sans trace d'enkystement, je crois, au contraire, que l'excision de l'appendice facile, du reste, dans ces conditions, est la seule chance de salut.

Les avis sont partagés sur la question du lavage du péritoine. Je pense que, ici encore, il faut distinguer les cas. Le lavage est indiqué dans la péritonite purulente à grands enkystements; on le fera aussi complet que possible avec de l'eau boriquée chaude, ou avec de l'eau salée stérilisée. On aura soin d'épuiser le liquide, soit au moyen d'épongés ou de compresses, soit, comme je L'ai fait plusieurs fois, en établissant un siphon au moyen de la canule et du tube en caoutchouc dont on s'est servi pour le lavage.

Pour la péritonite diffuse sans adhérences, le lavage qui ne saurait prétendre à être complet, me semble plutôt nuisible qu'utile. Après avoir évacué, du mieux que l'on pourra et aussi rapidement que possible, les liquides sepliques, on drainera largement et on laissera la plaie ouverte.

Le drainage doit être établi avec le plus grand soin dans fous les cas. J'emploie, aujourd'hui, des tubes en caoutchouc de gros calibre et je m'attache à les isoler des anses intestinales au moyen de bandes de gaze. Deux tubes sont placés dans le cul-de-sac de Douglas et deux autres dans les fosses iliaques.

Les résultats de l'intervention dans la péritonite généralisée ne sont pas brillants, mais les statistiques des différents chirurgiens ne concordent guère. C'est que, à côté des cas de péritonite vraiment généralisée, il y a les cas de péritonite à grands enkystements. Il y a aussi, j'en suis convaincu, des cas de péritonite purulente péri-appendiculaire avec inflammation non suppurée du reste de l'abdomen, forme qui, traitée par l'abstention, se termine quelquefois par une péritonite purulente circonscrite. On ne peut s'expliquer autrement les écarts excessifs des statistiques au point de vue des chiffres de mortalité el de guérison.

Demoulin ('), a réuni 89 cas avec 29 guérisons. Mac Burney, sur 24 cas a eu 14 guérisons.

Richardson ('-), sur 52 cas, a eu 9 guérisons.

La statistique de Sonnenburg (') donne en bloc, sur 20 cas, h guérisons. Mais

(') Demoulin, Arch. gén. <!>' méd., juin 1894, p. 170.

(2) Richardson, Amer. Journal of med. sciences, janvier 180 i, p. I.

(3) Sonnenburg, Deutsche Zei t . fiir Chir., 38, 2, ~>. p. 155.

TRAITEMENT

ce chirurgien sépare, avec raison, les cas en deux groupes, savoir : 8 opérations pour péritonite fîbrino-purulente progressive, avec 5 guérisons et 5 morts, 12 opérations par péritonite septique diffuse avec 12 morts.

Les résultats de mes interventions se rapprochent de ceux de Sonnenburg. Je suis intervenu 25 fois pour des péritonites généralisées et je n'ai obtenu que 5 guérisons. 15 fois j'ai eu affaire à des péritonites avec adhérences et grands enkystements, c'est dans cette série que je compte mes 5 cas de guérison. 12 fois j'ai rencontré la péritonite septique diffuse et mes 12 opérés ont succombé. Cette lugubre série m'avait presque amené à conclure à l'abstention dans cette forme terrible de la péritonite appendiculaire. Un succès récent obtenu par Brun tend à modifier ma manière de voir et j'interviendrai encore, à l'occasion, mais seulement dans les premières heures de la péritonite.

Après la laparotomie, les soins consécutifs ont une très grande importance. Il faut s'attacher à relever les forces de l'opéré par tous les moyens. A ce point de vue, les injections massives de sérum artificiel semblent avoir une réelle efficacité.

Opérations à froid. — Je suis d'accord avec Roux pour conseiller de n'opérer que 6 semaines, au moins, après le dernier accès ('). Je ne fais d'exception que pour les cas d'appendicite à recrudescences dans lesquels on a la main forcée, et aussi pour les cas où la crise a été d'une bénignité remarquable, avec exsudât peu considérable et rapidement résorbé. Dans ces conditions, l'opération peut être faite « vraiment à froid » quinze jours ou trois semaines après la fin de l'attaque.

L'incision de Roux, en avant de l'épine iliaque, comme dans l'appendicite aiguë, ou bien l'incision de Max Schuller près du bord externe du muscle droit sont le plus habituellement employées. On leur a reproché d'exposer à la hernie ventrale consécutive; complications fort exceptionnelles, il faut bien le dire, à la suite des opérations à froid.

Mac Burney pour éviter la section des muscles en travers, qui expose aux éventrations, a proposé le procédé suivant, applicable à l'excision à froid :

Incision .oblique d'environ quatre pouces de long croisant à peu près à angle droit, à un pouce en avant de l'épine iliaque, une ligne menée de l'épine iliaque à l'ombilic. Section très nette du grand oblique et de son aponévrose. Séparation suivant la direction de leurs fibres, avec un instrument mousse et sans les couper, des faisceaux du petit oblique et du transverse. Incision transversale du fascia transversalis et du péritoine. Après résection de l'appendice, on reconstitue la paroi par sutures à étages au catgut, « et quand l'opération est terminée on peut voir que la disposition en grillage auquel la paroi abdominale est redevable de sa force est aussi bien rétablie que si l'opération n'avait pas été faite ». (Mac Burney.)

Les inconvénients de ce procédé sont de nécessiter l'emploi de A rétracteurs qui encombrent le champ opératoire déjà assez restreint, et qui rendent les manœuvres difficiles.

Mac Burney considère comme une contre-indication à l'emploi de son procédé, les suppurations nécessitant drainage. Stimson, tout récemment, l'a préconisé, même dans les cas suppurés.

(') Roux, Revue mcd. de la Suisse rom., 20 fév. 1897, n° 2, p. 126. (-) Mac Rurney, Annals of surgery, juillet 1894, p. 58.