TECHNIQUE OPÉRATOIRE

Guidé par les mêmes considérations que Mac Burney, j'ai été conduit à un procédé opératoire que j'ai employé pour la première fois le 13 août 1895. Son but est d'assurer une solidité durable de la cicatrice. J'ouvre la gaine du muscle grand droit que je récline en dedans, et je pénètre dans le péritoine en incisant la paroi postérieure de la gaine, de façon que le muscle, lorsqu'il est ramené dans sa situation normale, recouvre et soutienne la suture du péritoine et de la gaine. J'ai décrit ce procédé dans la Presse médicale du 2 février 181)7, et j'ignorais, à cette époque, que Baille eût publié six mois auparavant (Clinical Society's Transact., vol. XXIX, p. 227, septembre 1896) une note sommaire sur un procédé, fondé sur le même principe et exécuté par lui pour la première fois le 15 septembre 1805. Après Baille et moi, Fred. Kammerer, de New-York, vient de décrire à son tour le même procédé. (Médical Record., 11 décembre 1897.)

Sur le milieu de l'espace qui sépare l'épine iliaque antérieure et supérieure de l'ombilic, je fais une incision de 8 à 10 centimètres, parallèle au bord externe du muscle droit; le tiers supérieur de cette incision est au-dessus de la ligne ilio-ombilicale, les deux fiers inférieurs sont au-dessous. J'arrive directement sur l'aponévrose du grand oblique, qui est fendue de haut en bas dans toute la longueur de la plaie. Les deux lèvres de l'incision aponévrotique sont saisies avec des pinces à pression et la lèvre interne est réelinéc en dedans, pour découvrir la partie externe de la face antérieure du grand droit enfermé dans sa gaine. Le bord externe du muscle est facile à reconnaître, à la vue et au loucher.

J'incise la gaine, dans toute la longueur de la plaie, à 1 centimètre environ en dedans du bord externe. Les deux lèvres de cette incision sont prises avec des pinces, et la lèvre externe est disséquée de dedans en dehors jusqu'au bord externe du muscle. Cette dissection est des plus faciles, la gaine n'adhérant qu'à une intersection fibreuse qui se trouve vers le tiers supérieur de la plaie, mais qui n'est pas constante. Le bord externe du muscle est dégagé avec la sonde cannelée et refoulé en dedans; deux écarteurs le maintiennent et la paroi postérieure de la gaine du grand droit se trouve largement découverte. On voit une artériole, une veinule et un filet nerveux qui traversent obliquement le champ opératoire à sa partie moyenne.

Le feuillet postérieur de la gaine (fascia transversalis) est incisé, à son tour, à un centimètre environ en dedans du sommet de l'angle dièdre formé par sa réunion avec le feuillet antérieur. Celte incision doit être très prudente, car, à ce niveau, le fascia transversalis est directement appliqué sur le péritoine, sans la moindre interposition de tissu graisseux. La gaine et le péritoine sont fendus sur la même ligne, dans l'étendue nécessaire, et les bords de l'ouverture sont fixés avec des pinces. Il faut veiller à ne pas blesser les vaisseaux épigastriques, qui passent à une petite distance de l'extrémité inférieure de l'incision ; on les aperçoit par transparence, montant obliquement de bas en haut et de dehors en dedans, entre le fascia transversalis et le péritoine.

En général, on arrive ainsi, sans difficultés sur le caecum, et sur l'appendice dont le siège le plus habituel est au-dessous et en dedans du caecum. Si l'appendice est difficile à trouver ou s'il est adhérent dans la profondeur, il faut se donner du jour en prolongeant l'incision par en bas. On fera bien de descendre en obliquant un peu en dehors de la gaine du muscle droit, pour éviter autant que possible les vaisseaux épigastriques. Il est préférable d'inciser sur le doigt, au bistouri plutôt qu'aux ciseaux. J'ai fait 55 opérations par ce procédé: je suis

TRAITEMENT

arrivé plusieurs fois jusqu'aux vaisseaux épi-gastriques, et je n'ai eu à les lier que 2 fois, sans aucun inconvénient, du reste.

La reconstitution de la paroi abdominale s'obtient par la suture à étages.

Un surjet de catgut n° (I ou n° 1, ferme, du même coup, l'ouverture du péritoine et celle du fascia transoersalis. Il est inutile d'appliquer une suture spéciale sur le péritoine si on a pris soin de ne pas le décoller du feuillet fibreux très mince auquel il adhère.

Cette première suture étant achevée, on enlève les écarteurs qui tiraient le grand droit en dedans, et l'on voit le muscle, reprenant sa situation normale, s'étaler au-devant de la ligne de suture. On fixe, par un point de catgut, le bord externe du muscle à la partie moyenne de l'angle dièdre formé par la divergence des deux parois de la gaine.

Un second surjet de catgut rapproche, au-devant du muscle, les deux bords de l'incision pratiquée sur le feuillet antérieur de la gaine. Le grand droit est ainsi replacé dans son enveloppe très exactement reconstituée, et les deux sutures se trouvent séparées l'une de l'autre par toute l'épaisseur du corps musculaire interposé.

Un troisième surjet est appliqué sur l'aponévrose du grand oblique, et cette suture se trouve située fort en dehors du plan des deux premières : nouvelle condition favorable à la solidité de la paroi.

La peau est réunie au crin de Florence.

Ce procédé est d'une exécution facile : l'opération s'exécute, pour ainsi dire à blanc; on ne coupe pas les fibres des muscles obliques et transverses, section qui ne se fait pas sans hachures, et qui se prête mal à une suture exacte. De plus, et c'est là le point capital, les sections aponévrotiques, qui sont nettes et peuvent être exactement suturées, ne sont pas superposées les unes aux autres, et le muscle grand droit, recouvrant largement la suture la plus profonde, ^empêche de céder à la distension.

Chez les enfants, dont la paroi est souple et mince, ce procédé est applicable à presque tous les cas d'appendicite à froid. Il ne peut jamais s'employer dans les cas d'appendicite aiguë avec abcès nécessitant un drainage.

Chez les adultes dont la paroi est résistante et épaisse, la suture du feuillet postérieur de la gaine est difficile à exécuter et je préfère l'incision ancienne, surtout lorsque j'ai quelque motif de penser que l'appendice est collé en dehors du cœcum ou du côlon ascendant, ou bien lorsque le toucher rectal me permet de sentir une masse indurée dans l'excavation. Mais, même dans ces circonstances peu favorables, l'opération peut être menée à bien parle procédé que je viens de décrire, à condition de se donner du jour en prolongeant l'incision en bas et en dehors. .

Dans les cas vraiment difficiles, lorsque l'appendice adhérent reste fixé à la fosse iliaque ou au détroit supérieur, je n'hésite pas à faire partir de l'extrémité inférieure de la plaie une incision de 4 ou 5 centimètres, dirigée vers l'épine iliaque et passant entre les faisceaux des muscles petit oblique et transverse. Le champ opératoire se trouve ainsi notablement élargi ; les manœuvres de dégagement peuvent s'exécuter à ciel ouvert, et la reconstitution de la paroi est facile. La suture demande seulement un peu plus de temps.

La recherche et la libération de l'appendice sont parfois très laborieuses. Quand on a assisté à une crise aiguë, on peut assez souvent prévoir, dans une certaine mesure, le lieu où l'on trouvera l'appendice, et cela, d'après la situation du plastron et de l'induration.