TECHNIQUE OPÉRATOIRE

Le ruban antérieur des fibres longitudinales du cœcumestun excellent guide; en le suivant de haut en bas, on arrive sur l'insertion de l'appendice qui, quelquefois, est incrusté dans la paroi caecale. Un bon moyen de savoir où il se cache consiste à palper doucement l'intestin cuire les doigts: l'appendice donne la sensation d'un cordon arrondi, dur. Lorsqu'il renferme un coprolithe, on le reconnaît, en général, par la palpât ion, mais on peut être trompé par la présence d'un ganglion induré qui donne la même sensation. On arrive presque toujours à découvrir l'appendice, mais, souvent, il faut beaucoup de patience et de méthode. Pour ma part, je l'ai tou jours trouvé jusqu'ici.

Les manœuvres de dégagement doivent être très lentes et très douces. Il faut se débarrasser d'abord des adhérences et placer, lorsque la chose est possible, une ligature avant de couper.

Lorsqu'on aperçoit, sur le caecum ou sur l'intestin grêle, au niveau des points correspondant aux adhérences, le plus léger suintement sanguin, il est prudent de l'arrêter au moyen d'un surjet de lin catgut, et, si la cavité de l'appendice adhérent est en communication avec l'intestin, il est nécessaire, avant d'aller plus loin, de fermer soigneusement la perforation intestinale par deux ou trois plans de suture.

L'appendice, se trouvant libéré, peut être attiré au dehors. Le méso-appendice est alors lié par deux fils entre-croisés et sectionné au ras de l'appendice. Il faut serrer fort, car le méso-appendice est souvent très épais.

L'appendice lui-même est lié au moyen d'un catgut n° 2 ou 5, à i ou 5 millimètres du caecum, et coupé à 5 millimètres environ au delà du fil.

Lorsque l'appendice est très adhérent par sa pointé, soit dans la fosse iliaque, soit dans l'excavation, il est avantageux de commencer par le libérer du côté de sa base pour le lier et le couper immédiatement. On peut alors, après avoir cautérisé les deux surfaces de section, réduire le caecum; le champ opératoire est ainsi dégagé et l'on manœuvre à l'aise pour isoler et extraire l'appendice.

J'ai l'habitude d'enlever la muqueuse du moignon avec une petite curette et de cautériser la cavité avec le thermocautère avant de la fermer par un surjet de fin catgut invaginant le bord de l'entonnoir et adossant séreuse à séreuse. Pour plus de sûreté, je recouvre le moignon, soit en l'encapuchonnant au moyen d'un feuillet séreux adventice qui se trouve presque toujours sur le cœcum, ou bien au moyen d'un appendice épiploïque, soit en l'enfouissant dans un pli de la paroi caecale.

Lorsqu'on tombe sur un abcès incomplètement résorbé ou sur un amas de fongosités, il faut avoir soin de nettoyer le' foyer soit à la curette, soit en le. frottant avec une petite éponge montée.

Le drainage est rarement indiqué après la résection à froid de l'appendice. Sur 42 cas, je n'ai drainé que 10 fois. Il s'agissait d'opérations particulièrement laborieuses avec traces d'abcès. Je draine avec un tube en caoutchouc de moyen volume que je supprime au bout de 5 à 6 jours.

Après l'opération, j'astreins mes opérés à une diète absolue de 48 heures; à partir de ce moment, je permets un peu de lait. La première garde-robe est provoquée, habituellement, le 6° ou le 7' jour.

La résection de l'appendice à froid est une opération excellente, d'une efficacité certaine et d'une grande bénignité. Sans doute, pour les malades chez lesquels l'appendicite est consécutive à une colite ou à une enléro-colite, on

TRAITEMENT

voit souvent persister des troubles intestinaux, qui nécessitent certaines précautions; presque toujours, cependant, ces troubles eux-mêmes sont sensiblement améliorés par l'excision de l'appendice, et, fait capital, tout danger a disparu.

La mortalité opératoire est très faible. Bull (de New-York) a publié, en 1894, une statistique de 450 résections avec 8 morts. Roux, sur une série de 75 appendicites opérées à froid, n'a perdu qu'un seul opéré, mort d'une embolie avec une plaie guérie par première intention.

Ma statistique personnelle comprend 42 opérations à froid sans une seule mort, je pourrais même dire sans un seul incident post-opératoire. Un de mes opérés, cependant, a eu une pleurésie de la base droite; un autre, une pleurésie diaphragmatique et une récidive de phlébite. L'un et l'autre ont facilement guéri.

Je conclurai donc en disant avec Roux : « L'opération à froid est une opération idéale, assez facile ; elle supprime l'épée de Damoclès, toute chance de récidive et elle n'affaiblit pas la paroi abdominale. »