AFFECTIONS PRURIGINEUSES DE L'ANUS

l'occasion d'un écart de régime, d'un excès de table, de l'usage de certaines boissons ou d'aliments épicés, etc. Allingham incrimine, chez quelques sujets, l'abus du tabac.

Souvent le prurit se montre d'une façon périodique, ainsi chez certaines femmes, à chaque menstruation ou à chaque grossesse. Ailleurs il paraît être une manifestation réflexe : tel celui qui accompagne certaines cystites, quelques rétrécissements de l'urètre, différentes affections utéro-ovariennes, etc. Enfin, il est parfois purement nerveux et peut éclater chez un individu irritable à l'occasion d'une colère, d'une émotion, d'un surmenage intellectuel.

Ce qui caractérise le prurit anal, c'est « une démangeaison, tantôt continue, avec des exaeerbations qui apparaissent spécialement le soir et pendant les premières heures de la nuit, tantôt rémittente, nocturne et causant une longue insomnie, pendant laquelle le malade ne peut s'empêcher de se gratter, ou bien permettant un sommeil agité, pendant lequel le malade se gratte encore sans le savoir » (Gosselin). Parfois ces démangeaisons se compliquent de ténesmes rectal et vésical, de mouvements fébriles, de crises nerveuses.

Au début, dans le prurit non symptomatique d'une affection anale, on ne constate aucune lésion. Mais, par les grattages prolongés, la peau rougit, puis se couvre d'érosions superficielles. Plus lard, les plis de l'anus deviennent rugueux, se fendillent, de petites excroissances apparaissent ; tous les téguments de la marge de l'anus finissent par s'indurer, par s'épaissir, par perdre leur élasticité. Quand l'affection est ancienne, la peau prend parfois une teinte gris terne, brune ou noirâtre, mais plus souvent , suivant Allingham, elle devient d'un blanc mat, par disparition du pigment; elle ressemble à du parchemin bouilli.

Si certaines variétés de prurit sont passagères et cèdent facilement à un traitement rationnel (destruction des ascarides, des pédiculi, cure d'hémorroïdes, bonne hygiène, soins de propreté, etc.), en revanche, il en est d'autres qui sont d'une désespérante ténacité et résistent à tous les moyens thérapeutiques. La multiplicité même de ces moyens prouve leur inefficacité.

Ashton (') recommandait les badigeonnages avec une solution de bicyanure de mercure dans de l'eau de laurier-cerise. Curling conseillait les lotions avec une infusion de tabac ou l'application d'un tampon imbibé d'une solution d'oxyde de zinc (4 pour 50). Gosselin a employé avec succès les badigeonnages répétés, au besoin i fois par jour, avec le glycérolé d'alun et de calomel pulvérisés, dans la proportion de i grammes du premier et "2 grammes du second pour 15 grammes de glycérine. On a préconisé aussi les lotions à la liqueur de Van Swieten, les pommades boriquées, phéniquées, salicylées, cocaïnées, mentholées, etc. Edwards et Cooper disent avoir obtenu d'excellents résultats par les lavages à l'aide d'une solution saturée de bicarbonate de soude. Allingham donne à l'intérieur du bromure de potassium et du chloral et met en garde contre l'emploi de l'opium, qui augmente les démangeaisons; chez les sujets très nerveux, il prescrit la quinine et la liqueur de Fowler. Localement, il recommande l'introduction dans le rectum de boules olivaires, qui agiraient en exerçant une pression sur les vaisseaux et les nerfs de l'anus. Brocq (2) est partisan des Javages à l'eau chaude, suivis de l'application d'un mélange renfer-

(') Ashton, The diseuses of the rectum with remarks on habituai constipation. Londres, 18G.~. (s) Brocq, Traitement des maladies de la peau. Paris, 1800, p. 088.

[J L. FAVRE et H. RIEFFEL ]

PROCESSUS INFLAMMATOIRES ET LEURS CONSÉQUENCES

mant 5 parties de lanoline pure pour 2 parties de vaseline et 2 parties d'huile d'olives. A ce mélange on ajoute, au besoin, un peu d'oléate de cocaïne. Plus récemment, Samways (') a vanté les bons effets des applications de collodion et Heidenhain (3) ceux des compresses d'eau très chaude, à laquelle on ajoute par litre une cuillerée à soupe de tannin.

Enfin, dans les cas invétérés, Unna emploie l'ignipuncture superficielle, et Edwards a réussi à guérir deux malades par la dilatation forcée de l'anus, combinée ou non à la cautérisation cle la peau de la marge. Je crois que ce traitement mérite d'être essayé, d'autant que la congestion hémorroïdaire joue, sans doute, un rôle prépondérant dans la pathogénie cle beaucoup de prurits rebelles.

RECTITES

Les rectites, proctitesou phlegmasies du rectum, sont tantôt localisées à cette partie terminale du tube digestif, tantôt associées à une inflammation occupant le reste du gros intestin. Ces dernières, consécutives à une colite ou une entérocolite et dont la plus importante est la rectite dysentérique, n'intéressent guère le chirurgien; au surplus, la localisation rectale ne possède en l'espèce ni signification, ni conséquence spéciales. Les rectites proprement dites nous occuperont donc seules ici.

Étiologie. — Il est presque inutile de dire que toute rectite est le résultat d'une infection. Même dans la rectite médicamenteuse ou toxique, les micro-organismes ne tardent pas à jouer un rôle prépondérant. Aussi est-il logique de placer leur action au premier plan, quel que soit le rang qu'ils occupent dans l'ordre de succession des accidents.

De nombreuses espèces microbiennes peuvent provoquer l'inflammation du rectum. Il est classique de décrire à part les rectites relevant de causes spécifiques, ainsi de la blennorragie, de la tuberculose ou de la syphilis : elles ont d'ailleurs une physionomie assez spéciale pour justifier cette étude isolée. Restent alors, pour constituer le groupe des rectites, les inflammations provoquées par les nombreux éléments de la flore microbienne normale de la muqueuse rectale. Encore que l'étude bactériologique de ces rectites non spécifiques soit à peine ébauchée, il est permis de supposer que le bacterium coli commune doit jouer un rôle important dans leur genèse.

Le plus souvent l'infection naît sur place : il y a exaltation de virulence de ces micro-organismes, hôtes habituels du rectum. Parfois cependant, l'infection vient du dehors et il y a propagation au rectum d'une affection anale; c'est le cas habituel dans la blennorragie. Dans d'autres circonstances, le rectum est infecté par l'ouverture dans son intérieur d'un abcès voisin (prostatite suppurée, pelvi-péritonite, salpingite, etc.). L'inflammation d'un organe para-rectal peut d'ailleurs provoquer une rectite, sans qu'on puisse incriminer un ensemence-

(') Samways, British med. Journal, 21 nov. 1890. (2) Heidenhain, Semaine médicale, 1897, p. 10.

RECTITES.

ment aussi direct; une cystite, une vaginite, unemétrite s'accompagnent parfois d'une rectite, qu'il faut souvent mettre sur le compte d'une propagation par la voie lymphatique ou vasculaire.

L'infection rectale est ordinairement dite primitive ou secondaire : primitive, elle constitue à elle seule toute la maladie; secondaire, elle se surajoute à une affection préexistante, dont elle représente une véritable complication.

Les rectites secondaires surviennent chez les individus porteurs d'hémorroïdes, de polypes, d'une fissure, d'un prolapsus, d'un épithélioma, etc. Elles sont particulièrement fréquentes chez les sujets présentant des lésions syphilitiques ulcéreuses du rectum (chancre ou plaques muqueuses). Dans tous ces cas, il faut souvent faire à la proctite une large part dans la pathogénie des symptômes constatés. La rectite peut aussi compliquer les corps étrangers du rectum; ceux-ci agissent soit comme véhicules de germes pathogènes, soit peut-être, plus simplement, en irritant la muqueuse et en diminuant sa résistance à l'infection. Parmi ces rectites par corps étrangers, celle qui est due aux piqûres des oxyures mérite une mention spéciale; on la décrit parfois sous le nom de rectite vermiculaire.

Dans les rectites dites primitives, il est rare qu'on ne puisse invoquer une cause quelconque pour expliquer l'inflammation du rectum. Ici on a vu la rectite succéder à des manœuvres pédérastiques, à l'abus des purgatifs drastiques, là à l'usage de lavements répétés ou de suppositoires irritants. L'action de certaines causes telles qu'un accouchement laborieux (Brodie, Robert) ('), le froid ou une affection générale, la goutte en particulier (Bushe(2), Curling) paraît beaucoup plus problématique.

Anatomie pathologique. — Au point de vue anatomique, il faut envisager séparément les redites aiguës et les rectites chroniques.

Nous décrirons plus loin (voy. Symptomatologie) les lésions macroscopiques des redites aiguës. Hislologiquement, lorsque le processus inflammatoire est peu intense, on constate simplement de la desquamation épithéliale et une réaction leucocytique plus ou moins marquée du chorion muqueux. Dans quelques cas, l'inflammation est assez considérable pour aboutir à la formation d'ulcérations. Il est plus rare de voir se produire des abcès sous-muqueux ; on a cependant signalé des cas où ces abcès avaient provoqué le décollement de la muqueuse et secondairement le sphacèle de celle-ci. Notons encore la propagation possible de l'infection au tissu cellulaire périrectal, d'où des abcès périrectaux plus ou moins étendus.

Les lésions de la rectite chronique peuvent se résumer en deux mots : modifications de l'épithélium de revêtement; infiltration embryonnaire des tuniques rectales.

L'épithélium cylindrique normal se transforme en épithélium pavimenteux stratifié. Cette substitution paraît être extrêmement fréquente au cours des rectites chroniques, si Ton en croit Toupet (3), qui a pu suivre, au niveau du col des glandes de la muqueuse rectale, les diverses étapes de ce processus. L'infiltration embryonnaire est plus ou moins marquée, suivant les cas. Ordinai-

(') Brodie, On injuries and diseases of the rectum. London med. Gaz., 18">. — Robert, Sur quelques maladies de l'anus. Union méd.. 1858, t. XII, nos 150 et 152.

(2) Bushe, A treatise on malf. inj. and. dis. of. thereetum. New-York, 1837.

(3) In Ouicnu el Hartmann, op. rit., p. (33.

[J L FAURE et H RIEFFEL l

PROCESSUS INFLAMMATOIRES ET LEURS CONSEQUENCES

renient limitée à la muqueuse et à la sous-muqueuse, elle peut envahir toutes les tuniques rectales.

Le point le plus intéressant de l'histoire anatomique des rectites chroniques est ce fait qu'elles peuvent aboutir à une sclérose, qui déterminera plus tard une diminution de calibre du rectum. La transformation de ce tissu embryonnaire en tissu fibreux est aujourd'hui bien démontrée et l'on verra plus loin (p. 782) quelle large place il faut, à côté des causes spécifiques, attribuer aux rectites banales dans la production des rétrécissements du rectum.

Symptômes . — Rectites aiguës. — On peut décrire à la rectite aiguë des symptômes fonctionnels, des symptômes généraux et des signes physiques.

Les symptômes fonctionnels consistent essentiellement en des phénomènes douloureux et en des troubles de la défécation. La douleur, parfois peu intense, se réduit alors à une sensation de pesanteur anale ; le plus souvent, cependant, il existe une douleur vraie qui s'irradie au coccyx, au périnée, à la face interne des cuisses. S'exaspérant au moment des selles, elle s'accompagne de ténesme et provoque des efforts qui n'aboutissent qu'à l'expulsion de simples glaires plus ou moins sanguinolentes. A ce ténesme rectal s'associe presque toujours du ténesme vésical.

Les troubles de la défécation sont ordinairement très marqués. Il est rare qu'il existe une diarrhée vraie; le plus souvent, il y a de la constipation. Mais celle-ci s'accompagne d'un écoulement. Variable dans ses caractères et dans son abondance, cet écoulement est tantôt constitué par un mucus clair et visqueux, tantôt franchement purulent; discret, il ne se rencontre qu'au moment des selles; abondant, il est continu.

Les symptômes généraux font le plus souvent défaut. Dans les cas où la réaction inflammatoire est très intense, on note cependant de la fièvre et un état saburral assez marqué.

L'inspection de la région anale permet souvent de constater que la peau de la marge de l'anus participe à l'inflammation de la muqueuse rectale; parfois, surtout chez l'enfant, on rencontre un léger prolapsus de la muqueuse malade. Le toucher, toujours douloureux, ne fournit généralement que des résultats, sinon absolument négatifs, du moins peu importants et, si l'on veut être renseigné sur l'état de la muqueuse rectale, il faut avoir recours au spéculum ani. Cet examen, dont, en pratique, on peut se dispenser et qui réclame le plus souvent l'anesthésie générale, montre que la muqueuse est saillante, œdémateuse, d'un rouge foncé; parfois sèche, elle est, dans d'autres cas, recouverte d'un mucus épais et adhérent; elle peut aussi être tapissée par des exsudats diphtéroïdes ou présenter des exulcéralions.

Le plus souvent, la durée d'une rectite aiguë ne dépasse pas sept à huit jours et la guérison se produit. Mais, dans quelques cas, elle peut passer à l'état chronique, se compliquer d'ulcérations et de suppurations périrectales.

Rectites chroniques. — Celles-ci succèdent parfois à une rectite aiguë; mais, dans d'autres cas, surtout lorsqu'elles sont secondaires, elles peuvent être chroniques d'emblée. Leurs symptômes fonctionnels sont analogues à ceux de la rectite aiguë, mais ils sont beaucoup moins intenses; la douleur est moins vive; l'écoulement, plus discret, offre d'ordinaire l'aspect d'une solution de gomme. Dans quelques cas cependant, l'écoulement peut être très abondant, les douleurs très marquées, l'état général altéré; mais on se trouve

RECTITE PROLIFÉRANTE.

alors généralement en présence d'une forme spéciale : la redite proliférante.

Le toucher rectal fait reconnaître une raideur et une sécheresse toutes particulières de la muqueuse, qui sont dues à la disparition des glandes et à la transformation de l'épithélium. Au spéculum, la muqueuse est rouge, parfois violacée, mamelonnée, souvent exulcérée, rarement ulcérée d'une façon franche. La présence de végétations imprime à l'affection une physionomie spéciale et crée un type clinique particulier, la rectite proliférante, à laquelle je consacrerai un paragraphe spécial (voy. ci-dessous).

Évolution. — Pronostic. — Les redites aiguës ont un pronostic assez bénin. Cependant, la possibilité de complications graves telles que suppurations périrectales étendues, pyléphlébite et même abcès du foie, doit faire réserver le pronostic, du moins dans les formes intenses.

L'opiniâtreté des redites chroniques, leur résistance au traitement et surtout leur aboutissant possible au rétrécissement du rectum assombrissent beaucoup leur pronostic.

Diagnostic. — Le diagnostic des redites aiguës ou chroniques ne présente aucune difficulté. Seules, les formes végétantes sont parfois causes d'erreurs que je signalerai en décrivant la rectite proliférante. Notons seulement la possibilité de faire un diagnostic incomplet et de méconnaître, derrière la rectite, une affection plus importante du rectum qu'elle vient compliquer.

Traitement. — Dans les redites aiguës de moyenne intensité, le repos au lit, les bains de siège et l'usage de purgatifs légers suffiront à amener la guérison. Dans les formes plus sévères, il faudra joindre à ces petits moyens l'emploi du laudanum à l'intérieur cl l'application de suppositoires iodoformés, belladones ou à la cocaïne. Dans certains cas où le ténesme était très intense, Tuttle(') s'est servi avec avantage de la dilatation exécutée sous le chloroforme.

Dans les redites chroniques, on instituera un régime alimentaire léger et, mieux encore, on conseillera l'usage exclusif du lait. On essayera de réaliser l'antisepsie intestinale par l'emploi du naphtol p et du benzonaphtol. Localement, on aura recours aux lavements antiseptiques (bichlorurc de mercure ou permanganate) ou astringents (sulfate de zinc, tannin, ratanhia). Dans l'intervalle des irrigations rectales, on appliquera des suppositoires appropriés. Bien entendu, dans les redites secondaires, il faudra d'abord s'adresser à l'affection première.

RECTITE PROLIFÉRANTE

On donne le nom de rectite proliférante à une affection du rectum, caractérisée cliniquement par la présence de végétations plus ou moins pédiculées, assez molles, et néanmoins relativement résistantes, de coloration rosée et dans 1 intervalle desquelles la muqueuse reste saine.

(*) Tuttle, Mathew's médirai Quaterly. Louisville, 1894, t. I, p. 7.

[J L FAVRE et H FtlEFFEL]

Il est facile de trouver dans les anciens auteurs des descriptions qui paraissent se rapporter à la rectite proliférante. Mais, quoique Rognetta(') ait essayé, dès 1856, de distinguer, sous le nom de verrues de l'intestin, les végétations caractéristiques de cette variété de rectite, la plupart des auteurs (Esmarch, Curling, Gosselin, etc.) continuèrent à les décrire avec les condylomes.

C'est Reclus("2) qui, le premier, en 1885, isola nettement cette affection, dont il donna une description magistrale et qu'il désigna sous le nom de rnolhiscum fibreux de la région ano-rectale. La même année Hamonic (3), sous l'inspiration de Trélat, consacra sa thèse à l'étude de la même affection, à laquelle il donna le nom de rectite proliférante, devenu classique depuis. Plus récemment, Pierre Delbet et Mouchet(1), puis Fragnaud(3) et Clamouse (°) ont insisté sur les rapports de la rectite proliférante et des rétrécissements du rectum qu'ils ont englobés sous la dénomination commune de rectite proliférante et sténosante.

Actuellement, on tend de plus en plus à regarder la rectite proliférante comme un complexus symptoma tique sans unité anatomique et pathogénique : sans unité anatomique, puisque la structure des végétations varie suivant les cas; sans unité pathogénique, car la rectite proliférante peut succéder à des causes de nature essentiellement différente, ainsi à l'inflammation banale aussi bien qu'à la tuberculose.

Anatomie pathologique. — Je renvoie la description macroscopique des

Fig. 155. — Rectile proliférante à forme fibreuse. a, pédicule. — b, papilles. *- c, vaisseaux. — d, tissu embryonnaire. — f, tissu fibreux. (Hamonic.)

végétations à l'étude clinique de la rectite proliférante et je ne m'occuperai ici que de leur structure histologique.

(') Rognetta, Gazette des hôpitaux, 18 juin 1836, p. 585.

(2) Reclus, Arch. gén. de méd-, 1885, t. II, p. 271 et Cliniques chirurgicales de l' Hôtel-Dieu. Paris, 1888, p. 375.

(3) Hamonic, De la rectite proliférante vénérienne et non vénérienne. Thèse de Paris, 1885.

(4) Delbet et Mouchet, Rectite hyper trophique proliférante et sténosante. Arch. génér. de méd., 1893, t. II, p. 526.

(5) Fragnaud, Contr. à l'étude de la rectite proliférante. Thèse de Paris, 1895.

(6) Clamouse, Rectite chronique hyper trophique. Thèse de Paris, 1896.

Fig. 15 i. — Ano-reclite proliférante à forme papillomateuse. (Quénu el Hartmann.) On voit en p des papilles dont le développement est exagéré. — ep, épithélium pavimenteux.

Le revêtement cylindrique de la muqueuse rectale normale est remplacé par un

Fig. 1S5. — Rectite proliférante, dont les végétations sont constituées par des productionsadénomateuses de nature inflammatoire banale. (Cunéo et Durrieux.)

épithélium pavimenteux stratifié. Nous avons vu que c'était là un phénomène

[J.-L. F AU HE et H RIEFFEL ]

PROCESSUS INFLAMMATOIRES ET LEURS CONSÉQUENCES

fréquent dans toute rectite chronique et nous retrouverons une particularité analogue en étudiant les rétrécissements du rectum.

La constitution du corps des végétations varie suivant les cas et on peut, à cet égard, distinguer trois dispositions principales.

Le plus souvent, la végétation est essentiellement formée par du tissu fibreux (fig. 155), plus ou moins infiltré d'éléments embryonnaires Malassez, à propos d'un cas de Reclus qui présentait cette structure, fait remarquer qu'il s'agit là de productions comparables au molluscum cutané.

Chez d'autres malades, l'épithélium d'enveloppe joue un rôle beaucoup plus actif; il pousse des prolongements clans le tissu conjonctif sous-jacent et la

Fig. 1o6. — Redite proliférante tuberculeuse. — La portion inférieure du rectum est incisée et étalée. — On aperçoit sur la muqueuse de très nombreuses végétations, dont le volume varie depuis celui d'un grain de blé jusqu'à celui d'une noisette. (Gérard-Marchanl et Sourdille.)

tumeur devient un véritable papillomc. Quénu et Hartmann ont décrit et figuré cette disposition (fig. 154).

Enfin, dans d'autres cas, plus rares à la vérité, la végétation est principalement formée par la prolifération typique des culs-de-sac glandulaires, annexés à la muqueuse. Elle constitue, à vrai dire, un adénome, d'origine inflammatoire, comparable à ces adénomes rencontrés au cours de l'inflammation chronique de

(') Hamonic dit avoir noté une relation constante entre la tendance proliférante et la richesse en éléments embryonnaires. <• Les zones purement fibreuses semblaient dépourvues de la puissance végétante. Elles correspondaient aux points déprimés de la masse morbide. »

REGTITE PROLIFÉRANTE.

certaines muqueuses, de la muqueuse gastrique par exemple. Cunéo et Durrieux(') ont récemment publié un fait de ce genre (fig. 155).

En somme, les végétations sont, suivant les cas, des productions fibreuses, papillomateuses ou adénomateuscs.

La nature de ces différentes lésions est loin d'être toujours identique. Le plus souvent, elles sont la conséquence d'un processus phlegmasique quelconque. Mais elles sont parfois de nature tuberculeuse. Dans un cas type de rectite proliférante (fig. 15(1), Sourdillc (2) a pu mettre hors de doute, par des inoculations, la nature bacillaire des lésions. Il est intéressant de remarquer à ce propos, avec Cunéo et Durrieux, qu'une même forme anatomique, comme la forme adénomateuse, peut être duc indifféremment à l'inflammation banale ou à la tuberculose.

Étiologie. — La rectite proliférante n'est pas très rare et il est possible qu'elle soit souvent méconnue. C'est une affection de l'âge adulte. Elle est à peu près aussi fréquente chez la femme que chez l'homme, circonstance intéressante à noter, lorsqu'on l'oppose à la prédominance très nette du rétrécissement chez les individus du sexe féminin.

Ce que nous venons de dire de la nature de la rectite proliférante permet, jusqu'à un certain point, de préjuger des causes que l'on peut ordinairement invoquer pour expliquer sa production. Dans quelques cas, jusqu'à présent de beaucoup les plus rares, la tuberculose est consignée soit dans les antécédents héréditaires (observation déjà citée de Sourdillc), soit dans les antécédents personnels (entérite tuberculeuse chez un malade d'Hamonic).

Le plus souvent, on rencontre des causes d'irritation banale. C'est ainsi que la sodomie, la blennorragie ano-rectale, des hémorroïdes, des fissures, des fistules rebelles ont été parfois notées. La dysenterie, le chancre mou, le chancre induré ou les plaques de la période secondaire ont, dans certains cas, précédé l'apparition de la rectite proliférante. Est-il besoin de faire remarquer que ces dernières causes n'ont, en l'espèce, aucune action spécifique et n'interviennent que comme agent de rectite? Ajoutons enfin, pour en finir avec l'éliologie de la rectite proliférante, que Segond a signalé la fréquence des végétations rectales chez les vieux prostatiques.

Comme on le voit, il n'y a guère lieu de parler de rectite proliférante vénérienne et non vénérienne. Abstraction faite de la tuberculose, les nombreuses causes, que nous venons d'énumérer, ont toutes le même mode d'action et provoquent une inflammation banale, qu'elles soient spécifiques ou non spécifiques, vénériennes ou non vénériennes.

Symptômes. — Le début de la rectite proliférante est lent et insidieux. Lorsqu'on interroge avec soin les malades, on s'aperçoit souvent que, bien avant l'éclosion des végétations caractéristiques, ils présentaient des troubles qui avaient attiré leur attention sur leur rectum. Ces troubles sont ceux de toute rectite : lénesme plus ou moins marqué, douleurs au moment des garde-robes, écoulement glaireux. Vient-on à examiner le malade à cette période initiale, préproliférante, si l'on peut ainsi parler, le toucher rectal constate la présence de granulations multiples, sèches, à peine saillantes, qui ne sont pas encore les

(') Cunéo et Duhrieux, Journal des Praticiens, 1898, p. 179. (-) Souhdille, Arch. gén. de méd., 1893, t. II, p. 46.

[J L FAURE H H RIEFFEL ]

PROCESSUS INFLAMMATOIRES ET LEURS CONSÉQUENCES

végétations typiques, mais qui permettent, jusqu'à un certain point, de prévoir l'apparition de ces dernières.

A la période d'état, la rectite proliférante se traduit par des symptômes beaucoup plus caractéristiques.

La douleur s'accentue davantage; elle s'exaspère au moment des selles et peut acquérir, dans certains cas, une remarquable intensité. Elle est souvent due à la présence d'ulcérations fîssuraires, qui viennent se surajouter aux végétations et déterminent une contracture réflexe du sphincter. Parfois il existe du ténesme, lié à la sensation de corps étranger que provoquent les végétations. Les troubles de la défécation sont presque toujours très marqués. La gêne dans l'évacuation des matières est due quelquefois à l'obstacle mécanique qu'opposent les végétations à la sortie du bol fécal; mais, plus souvent peut-être, elle relève de la douleur, qui empêche le patient de faire les efforts nécessaires à l'expulsion. L'écoulement est ordinairement assez abondant. Parfois purulent, il est constitué, en général, par un mucus épais et glaireux qu'on compare à une solution de gomme. Après les selles, il peut être strié de sang.

L'examen de la région anale permet quelquefois de constater l'existence de végétations grisâtres ou rosées, ordinairement en forme de massue. Elles sont le plus souvent limitées à la marge de l'anus, mais elles peuvent s'étendre à la vulve et au vagin (Wedl('), Hamonic(2), Verlhagen (3). Toutefois la région anale est habituellement indemne de toute lésion et seul le toucher recta l permet de retrouver les végétations caractéristiques. Celles-ci sont de consistance ferme; irrégulières, bosselées, elles sont tantôt sessiles, tantôt pédiculées. Leur volume et leur nombre varient suivant les cas; ils sont le plus souvent en rapport inverse : ainsi les tumeurs multiples sont ordinairement petites et égales ; les végétations clairsemées sont, au contraire, plus volumineuses. Elles occupent la partie basse de l'ampoule et il est exceptionnel qu'elles remontent à plus de 6 ou 7 centimètres de l'anus. Enfin, caractère capital, le doigt, qui s'insinue entre les végétations, trouve la muqueuse saine entre leur base d'implantation.

L'évolution de la rectite proliférante est toujours progressive. En l'absence d'un traitement approprié, l'aggravation est la règle, la régression l'exception, si tant est qu'elle existe. En même temps qu'évolue la maladie, les symptômes douloureux s'exagèrent, la constipation devient opiniâtre, la dyspepsie s'établit et l'état général s'altère peu à peu. Souvent, d'ailleurs, la marche de l'affection est modifiée et accélérée par une complication.

Complications. — Ces complications sont nombreuses. Dans quelques cas, les efforts d'expulsion, provoqués par la sensation de corps étranger, déterminent le prolapsus de la muqueuse chargée de végétations. Ces végétations procidentes peuvent s'étrangler, > s'ulcérer et donner naissance à des hémorragies dont la répétition affaiblit les malades.

Des fissures anales, des abcès périrectaux peuvent également aggraver la rectite proliférante ; mais la complication de beaucoup la plus sérieuse est le rétrécissement du rectum.

L'existence de végétations rectales chez les individus atteints d'un rétrécissement est un fait connu depuis longtemps déjà. Mais ce n'est qu'assez récemment

(') Wedl, Rudiments of pathological histology. London, 1855, p. 55G et suiv.

(2) Hamonic, Loco citato, p. G5 et G6.

(3) Verlhagen, Inaug. Diss. Greifswald, 1889.

RECTITE PROLIFÉRANTE.

que Pierre Delbet cl Mouchet ont précisé les relations de la rectile proliférante et du rétrécissement du rectum. Pour eux, végétations et sténose ne seraient que deux formes d'une même affection, la redite chronique hypertrophique, se traduisant « soit par la production de végétations papillomateuses (rectile proliférante d'Hamonic, molluscums fibreux ano-reclaux de Reclus), soit par la production d'un anneau fibreux (rectite sténosanle, rétrécissement syphilitique), soif par la production simultanée d'une virole fibreuse et de végétations papillomateuses dans les cas, qui ne sont pas très rares, où les deux formes s'associent ». Il est certain que la rectile proliférante et le rétrécissement syphilitique semblent relever des mêmes causes, comme il est facile de le voir en comparant la pathogénic de ces deux affections. Mais quelque intimes que soient les relations qui les unissent, le seul fait qu'elles peuvent évoluer séparément oblige, ce me semble, à scinder leur élude au point de vue nosographique. Quoi qu'il en soit, l'apparition possible d'un rétrécissement du rectum au cours de révolution de la redite proliférante vient considérablement assombrir le pronostic de cette dernière affection.

Diagnostic — Le diagnostic de la rectile proliférante est d'ordinaire assez facile. Dans quelques cas, cependant, on pourrait la confondre avec un épithélioma: mais un examen attentif doit permettre d'éviter l'erreur. Les saillies multiples, fermes, rugueuses, de la rectile proliférante n'ont rien de commun avec les végétations molles, fongueuses, ulcérées, faciles à désagréger de l'épithélioma. Mais le grand signe différentiel est l'intégrité de la muqueuse dans l'intervalle des végétations ; dans la rectite, les saillies reposent sur un tissu souple et normal et non sur une base infiltrée, comme dans l'épithélioma. Dans les cas douteux, l'examen histologique d'un fragment est indispensable.

Des polypes multiples peuvent simuler la redite proliférante. Cependant, le jeune âge du malade, le volume plus considérable des végétations, leur nombre plus limite, l'intégrité de la muqueuse qui les recouvre caractérisent suffisamment les productions polypeuses. Au surplus, entre certaines formes de rectite proliférante et les polypes multiples, la distinction est plus théorique que réelle et, en présence de tumeurs dont la structure peut être quasi identique, il est vraiment difficile de faire la part de l'inflammation et du processus néoplasique.

Mais ce n'est pas tout que de reconnaître la rectite proliférante, et négliger la recherche du rétrécissement, qui peut accompagner la rectite, serait s'exposer à faire un diagnostic grossièrement incomplet.

Traitement. - - Le traitement médical n'a qu'une valeur palliative. Il consiste à pratiquer de larges irrigations de la muqueuse malade, à prévenir et à combattre la constipation.

Le traitement chirurgical le plus simple est Vexcision des végétations. Mais cette simple excision, avec ou sans cautérisation de la base d'implantation, semble n'avoir donné jusqu'ici que des insuccès (Duplay, Reclus). On pourra cependant, l'employer, à titre de moyen d'attente, dans les cas de végétations rares et volumineuses.

Le procédé de choix consiste dans Y extirpation de la muqueuse malade avec

suture à la peau de la muqueuse saine abaissée. En somme, c'est l'application du

procédé de Whitehead à la rectite proliférante.

Mais que faire dans les cas graves où les lésions remontent très haut? L'extir-

TRAITÉ DE CHIRURGIE, 2e édit. — VI. J7

[J h. TA VUE et H R1EFFEL.1

PROCESSUS INFLAMMATOIRES ET LEURS CONSÉQUENCES

pation devient alors pénible et même illusoire. La colotomie iliaque semble seule présenter alors quelques chances de succès. La dérivation des matières combinée au traitement local a, en effet, donné de tels résultats dans la rectite sténosanle que, bien qu'encore peu employée jusqu'ici (') dans le traitement de la rectite proliférante, elle nous paraît constituer la meilleure des ressources contre les cas très avancés.

BLENNORRAGIE ANO RECTALE ( - )

Il est vraisemblable que la blennorragie ano-rectale (3) est aussi vieille que la pédérastie et que la blennorragie. Mais le premier cas bien observé de cette affection est celui que publia Hecker(i) en 1787. Depuis, la gonorrée ano-rectale est signalée par les différents auteurs qui se sont occupés des maladies vénériennes. Mais la plupart ne mentionnent qu'incidemment cette affection qu'ils ont rarement rencontrée. C'est Requin (s) qui, le premier, lui consacre une description assez longue et en fixe nettement la symptomatologie.

Cependant, en dépit de quelques observations paraissant à l'abri de toute critique (Gosselin (6), Rollet(7), Allingham (8), Jarnowsky (9), Martineau (10), Kelsey (''^etc.), certains auteurs, comme Simonnet, Taylor, ne se déclaraient point convaincus et, ne pouvant nier la blennorragie anale, ils mettaient du moins en doute l'existence de la rectite blennorragiquc. Les expériences de Bonnière semblaient donner raison à cette opinion. Bonnière, ayant recueilli du muco-pus sur une femme atteinte d'ophtalmie blennorragique, lui en barbouilla la région anale. Six jours après, l'infection blennorragique de l'anus était constituée. Introduisant alors un tube mousse dans le rectum, il déposa le pus sur la muqueuse rectale. Pendant huit jours, il réitéra la même tentative et toujours avec un égal insuccès. Il en conclut que la blennorragie peut se localiser à l'anus, mais cpie la muqueuse rectale est réfractaire à l'infection.

Les données cliniques protestaient déjà contre l'absolu de cette assertion, et le fait de n'avoir pas tenu compte de l'irritation anormale, nécessaire sans

(•) Plusieurs observations consignées in Tchaperoff. Colotomie iliaque gauche contre les redites chroniques graves et les ulcérations du rectum. Thèse de Paris, 1895.

{-) Deux excellents travaux d'ensemble ont récemment paru sur la blennorragie anorectale. Ce sont les mémoires de Neuberger (Arch. fur Dermat. und Syph., 1894, Bd. XXIX, Ileft, •", p. 354) et de Mermet (Gazette des hôpitaux, 1896, nM 52 et 55). Il faut également citer l'important article de Bumm sur la gonorrée féminine (in Veit. Handb. der Gynâkol., 1897, I. I, p. 484).

(3) Synonymie. — Rectite blennorragique. — Cristalline. — Proctitis gonorrhoica. — Gonorrhoea rectalis.

(4) Hecker, Theoretisch-practische Abhandlung iiber den Tripper. Leipzig, 1787.

(5) Requin, Éléments de pathologie médicale, 1843, t. V, p. 729.

(°) Gosselin, Rétrécissements syphilitiques du rectum. Arch. gén. de méd., 1854, t. II, p. 083.

(7) Rollet, Dictionnaire eneyelop. des sciences médicales, 1871, t. V, p. 491.

(s) Allingham, The diagnosis and treatment of diseases of the rectum, 5e édit., Londres, 1888.

(9) Jarnowsky, Vortrdge iiber venerische Krankheiten, 1872.

(10) Martineau, Leçons cliniques sur la blennorragie chez la femme, 1885, p. 109. (") Kelsey, N. Y. 'Médical Record, 1886, t. XXX, p. 623.

('-) Bonnière, Recherches nouvelles sur la blennorragie. Arch. génér. de méd., 1874, 6e série, l. XXIII, p. 404.

BLENNORRAGIE A NO-RECTALE

doute pour infecter la muqueuse, enlevait aux expériences de Bonnière beaucoup de leur valeur. D'ailleurs, la découverte du gonocoque par Neisser allait permettre de donner de la rectite blennorragique une démonstration définitive.

C'est Bumm(') qui, le premier, signala la présence du gonocoque dans un écoulement blennorragique de l'anus. Depuis, un grand nombre d'auteurs (2) ont fait une constatation semblable. Mais c'est surtout à Tuttle(r>) que revient le mérite d'avoir démontré bactériologiquement l'existence de la rectite blennorragique. Pour éviter toute cause d'erreur, Tuttle pratiquait un lavage antiseptique soigné de l'anus; puis, introduisant un spéculum, il recueillait directement le pus sur la muqueuse rectale et y trouvait du gonocoque.

Il est intéressant de remarquer que, malgré les conditions favorables au développement des infections secondaires, le gonocoque reste prépondérant, au moins pendant les premiers stades de l'infection (Staub). Mais il est vraisemblable, encore que la démonstration rigoureuse n'en ait pas été faite jusqu'ici, que les infections secondaires viennent, à un moment donné, renforcer et prolonger l'action du gonocoque. Peut-être, un certain nombre de rectites, bactériologiquement banales à une étape avancée de leur évolution, ont-elles commencé par être des rectites blennorragiques.

Étiologie. — 11 est difficile d'être fixé sur la fréquence de la blennorragie ano-rectale. La plupart des auteurs la proclament peu commune. Des spécialistes pour maladies vénériennes (Taylor et Diday), ou pour affections du rectum (Mollière et Allingbam), des médecins légistes (Tardieu) (l) la regardent même comme exceptionnelle. Cependant Horand, sur 485 cas de gonorrée féminine, a rencontré 17 cas de blennorragie ano-rectale et, sur ces 17 cas, 15 fois l'examen bactériologique prévenait toute contestation. Baer, dans son relevé très précis, trouve une plus forte proportion. Sur 191 femmes atteintes de gonorrée, il compte 67 cas (55 pour 100) de localisation rectale. Celle-ci parait donc plus fréquente qu'on ne le dit généralement. Si elle a passé inaperçue, c'est qu'elle n'a pas été systématiquement recherchée. Sa rareté relative par rapport aux autres manifestations de la blennorragie n'en est pas moins certaine. On peut l'expliquer par la résistance relative qu'oppose à l'infection l'épilhélium pavimenteux de la région anale (Finger)

Exceptionnelle chez l'enfant, la gonorrée ano-rectale est une maladie de l'adulte. Les femmes sont plus souvent atteintes que les hommes dans la proportion de 4 contre I.

Comme le dit Mermet, deux modes pathogéniques expliquent la localisation à la partie terminale du tube digestif.

(') Bumm, Deilrag sur Kennlniss der Gonorrhœ der weiblichen Genitalien. Arch. fiir Gynsek., 1884, Bd. XXIII, p. 328.

(2) Citons parmi les principaux : Horand, Lyon médical, 1888, t. LIX, p. 251. — Neisser, Verhandl. der deutsch. dermat. Gesellsch. 1. Congt: z. Prag, 1889, p. 133. — Frisch, Centr. f. d. rned. Wissens., 1891, p. 954. — Staub, 2. Internat, dermat. Congress. Wien, 1892, p. 317. — Dock, Gonorrhoea of tlie rectum. Med. News, 1893, l. I, p. 323. — Nunn, The med. Standard. 1894, t. XVI, p. 58. — Neuberger, Loco citato, p. 534. — II. Hartmann, Blennorragie anorectale. Ann. de gynéc. et d'obst., 1893, t. XLIII, p. 77. — Baer, Rectalgonorrhoe der Frauen. Deutsche rned. Woch., 1896, n" 8, p. 116, et 1897, 16 et 23 décembre, p. 811 et 831. — Heydmûller, Ueber Gonorrhoea rectal i$ der Frauen. Inaug. Dis*. Leipzig, 1896. — Griffon, Rectite à gonocoques. Presse médicale, 1897, p. 71.

(3) Tuttle, Gonorrhoea of the rectum. Med. and surg. Rep., 1892, t. I, p. 379. (*) Tardieu, Étude médico-légale sur les attentats aux mœurs, 1862, p. 179. (8) Finger, Wiener klin. Woch., 1893, p. 619. -

[J. L FAVRE et H. RIEFFEL ]

740 PROCESSUS INFLAMMATOIRES ET LEURS CONSÉQUENCES

1° Tantôt il y a hétéro-in faction, la gonorrée rectale étant la conséquence d'un coït anal, pratiqué avec un sujet atteint d'urétrite blennorragique. Mais il importe de remarquer à ce propos que l'infection est loin d'être fatale. Parfois le pus virulent est porté dans la profondeur par des pièces à pansement, par des instruments, par un thermomètre (Murray) ('), par des lavements. Quoi qu'il en soit, on s'accordait, avec Tardieu et Martineau, à considérer ces modes de transmission comme applicables à l'immense majorité des cas.

2° Mais, depuis les recherches de Neumann (2) et de Baer, on tend à faire une plus large place à Y auto-inoculation. Sur 67 cas, Baer n'en a trouvé que 2, dans lesquels la pédérastie pouvait être incriminée. L'infection blennorragique de la muqueuse ano-rectale chez la femme s'explique, en effet, facilement par l'écoulement des sécrétions purulentes vulvo-vaginales, écoulement que favorisent, dans bien des cas, le décubitus dorsal, le grattage, les déchirures du périnée, etc., et, d'ailleurs, tous les auteurs insistent « sur la simultanéité et la coexistence habituelles des blennorragies génitale et ano-rectale ».

Chez l'homme, l'auto-inoculation est beaucoup plus rare ; on cite partout le cas de Rollet^), dans lequel le malade, atteint d'écoulement urétral, s'inocula en plaçant son doigt dans le rectum, habitude qu'il avait contractée pour vaincre une constipation habituelle.

5° Enfin, dans des cas exceptionnels, la rectite blennorragique a succédé à l'ouverture clans le rectum d'une bartholinite ou d'une prostatite suppurées à gonocoques (Pôlchen, Nickel Neuberger).

Anatomie pathologique. — Les lésions macroscopiques de la blennorragie ano-rectale seront étudiées avec la symptomatologie. La connaissance des lésions histologiques est due surtout à Frisch.

Dans la blennorragie aiguë et au niveau du rectum, ces lésions consistent en une desquamation parcellaire des cellules cylindriques de la muqueuse et en la disparition des glandes de Lieberkùhn ; dans le chorion muqueux sont disséminées de nombreuses cellules migratrices polynucléées, qui restent limitées aux couches superficielles. Plus profondément, on constate une infiltration embryonnaire qui atteint la musculaire. En certains points, là où il existe des ulcérations, le revêtement épithélial a complètement disparu. A la périphérie de ces ulcérations, Frisch a rencontré des culs-de-sac glandulaires en voie de prolifération, constituant un véritable adénome inflammatoire. Mais il s'agit évidemment là de lésions déjà un peu anciennes. Il ne faut pas oublier, en effet, que, chez la malade de Frisch, l'affection a duré plusieurs mois et que plusieurs des examens de l'auteur se rapportent à une étape assez avancée de la maladie. — Au niveau de l'anus, les lésions sont identiques ; il semble cependant que la desquamation soit moins active et l'infiltration embryonnaire moins prononcée.

Le gonocoque, libre ou contenu dans les leucocytes, reste confiné au voisinage de l'épithélium. Cette particularité (5)'; relative à la situation superficielle de

(') Murray , Gonorrhxa recti. Med. Neivs, 1896, n° 10, p. 271.

(-) Neumann, Lehrb. der venerischen Krankkeiten, 1888, t. I, p. 538.

(3) Rollet, art. Anus du Diat. encycl. des sciences méd., t. V, p. 491.

(4) Pôlchen, Ueber die ^Eliologie der strict. Mastdarmgeschwure. Virchow's Archiv, 1892, Bd. CXXVII, p. 189. — Nickel, Ueber die sog. syphilitisciien Mastdarmgeschwure. Ibidem, p. 279.

(5) Cette particularité appartient plus encore aux muqueuses, revêtues d'un épithélium pavimenteux, qu'à celles qui sont tapissées d'un épithélium cylindrique.

BLENNORRAGIE ANO-RECTALE.

l'agent pathogène, mérite d'être signalée. En effet, jointe au peu de profondeur des lésions que détermine le gonocoque, elle paraît constituer un caractère général de l'infection blennorragique des muqueuses. (Reymond.) (')

Les lésions hislologiques de la blennorragie ano-rectale chronique sont encore mal connues. Je reviendrai plus loin sur les relations de l'inflammation gonococcique prolongée du rectum avec le rétrécissement.

Symptômes. — Blennorragie aiguë. — Les manifestations de la blennorragie ano-rectale consistent, au début, en des démangeaisons et en une sensation de chaleur, de brûlure, qui augmente au moment des selles. Ces sensations atténuées se transforment bientôt en une douleur plus ou moins violente, qui irradie le long du coccyx, à la verge, aux lombes, aux cuisses. Elle s'accompagne de ténesmes rectal et vésieal, qui constituent l'un des symptômes les plus pénibles. Dans quelques cas, ces phénomènes douloureux s'exagèrent, l'état général peut s'altérer, il existe de la fièvre et un état gastrique plus ou moins marqué. D'autres fois, au contraire, les symptômes subjectifs sont peu prononcés; la douleur ne se montre qu'au moment de la défécation; la marche est subaiguë, l'affection tout à fait bénigne (*).

Bientôt l'écoulement apparaît. D'abord filant et laiteux, il devient ensuite épais et jaunâtre ; il est parfois strié de sang. Tantôt continu, tantôt ne se montrant qu'au moment des selles, il est, dans quelques cas, extrêmement abondant et peut, comme dans le cas de Tuttle, suinter goutte à goutte par l'anus. Il contient des leucocytes, des cellules épithéliales desquamées et de nombreux gonocoques, auxquels, dans les blennorrées rectales un peu anciennes, sont associés d'autres microbes. (Bumm.)

A V examen local, on rencontre un érythème interfessicr qui s'étend parfois au périnée, au scrotum, à la face interne des cuisses. La muqueuse anale est molle, tuméfiée, œdémateuse; elle présente très souvent des érosions, qui fendent à s'insinuer entre deux plis radiés et à prendre un aspect fissuraire. Quand la muqueuse rectale est prise, l'état des lésions ne peut guère être apprécié que par l'examen au spéculum ; mais l'intensité des douleurs s'oppose souvent à cet examen. Dans tous les cas où on a pu le pratiquer (Tuttle, Frisch), on a constaté que la muqueuse rectale, extrêmement boursouflée, avait pris une coloration rouge vif; elle était très sensible, saignait facilement et était recouverte par un muco-pus épais et visqueux.

Lorsque la redite évolue vers la guérison, les symptômes douloureux s'amendent peu à peu, l'écoulement devient plus discret et finit par disparaître complètement. Mais lorsque l'affection est mal soignée, que le malade conserve ses habitudes de pédérastie, etc.. elle peut passer à l'état chronique. Dans d'autres circonstances, elle se complique de fistules et d'abcès péri-rectaux.

Blennorragie chronique. — La blennorragie ano-rectale chronique est essentiellement caractérisée par l'écoulement. Les symptômes subjectifs sont réduits a une légère sensation de plénitude, aisément supportée. L'écoulement est

(') Reymond, Contribution à l'étude de la bactériologie cl de l'anatomie pathologique des salpingo-ovariles. Thèse de Paris, 1895.

(*) Jullien (Comptes rendus du Congrès franc, de chir., 1896, p. 46) estime même que coite seconde forme clinique est la plus fréquente. Dans 10 cas il n'a observé aucun phénomène subjectif (douleur, chaleur, élévation thermique). Aussi prétend-il que la blennorragie anoreclale est, le plus souvent, chronique d'emblée.

[J -L FAURE et H. IUEFFEL ]

PROCESSUS INFLAMMATOIRES ET LEURS CONSÉQUENCES

plus clair, plus mùqueux que clans la forme aiguë; souvent assez abondant, il entretient un état fissuraire et fait éclore autour cle l'anus des productions condylomateuses. L'examen au spéculum montre la muqueuse rouge, souvent exulcérée. Les ulcérations proprement dites sont exceptionnelles.

La rectite gonococcique peut-elle déterminer à la longue une rectite proliférante ou un rétrécissement du rectum 1 Le rôle de l'infection blennorragique dans la production de la rectite proliférante semble établi par quelques observations (Clamouse) ('). Quant aux rétrécissements, il paraît vraisemblable, étant donné ce que l'on sait des rétrécissements de l'urètre, qu'ils peuvent être la conséquence éloignée d'une rectite à gonocoques (Pôlchen, Lônnberg) (2). Ces sténoses blennorragiques siègent immédiatement au-dessus du sphincter; car l'infection gonorréique paraît (au moins jusqu'à preuve du contraire) se localiser à la partie inférieure du rectum.

Diagnostic. — Le diagnostic de la rectite blennorragique est uniquement basé, à l'heure actuelle, sur l'examen bactériologique des sécrétions ano-rectales. Certes, les habitudes de pédérastie du malade, l'absence de toute autre cause flagrante de rectite (corps étrangers, dysenterie, etc.), fournissent les éléments d'un diagnostic de probabilité. Mais, seule, la découverte du gonocoque permet d'affirmer avec certitude la nature blennorragique de la rectite.

Traitement. — Dans la blennorragie anale simple, le traitement ne réclame que des soins de propreté, avec quelques lotions antiseptiques. Celles-ci se feront avec une solution de sublimé à 1/1000 ou de permanganate de potasse à 1 /2000. Dans l'intervalle des lavages, on saupoudrera les parties malades avec une poudre inerte (oxyde de zinc, sous-nitrate de bismuth, etc.).

Dans la rectite blennorragique, des suppositoires cocaïnés, des lavements laudanisés, de grands bains de siège tièdes amenderont les douleurs et le ténesme. On agira directement sur la rectite par des lavements d'abord antiseptiques (sublimé à 1/4000), puis astringents (tannin et alun à 1 pour 100). Dans quelques cas (Curling), l'administration de balsamiques à l'intérieur a donné de bons résultats. — Dans la forme chronique, on a utilisé avec avantage les cautérisations au moyen d'une solution de nitrate d'argent à 20 ou 50 pour 100.

PHLEGMONS ET ABCÈS DE L'ANUS ET DU RECTUM

Les lésions infectieuses d'ordre général, c'est-à-dire celles qui succèdent à l'inoculation et au développement des microbes ordinaires de la suppuration, se présentent dans la région ano-rectale avec une fréquence peu commune. Mais cette fréquence n'exclut pas une fixité remarquable dans leurs principales manifestations. Il y a dans l'évolution de ces infections, qu'elles soient diffuses ou circonscrites, une régularité frappante, et ces phlegmons et ces abcès revê-

(') Clamouse. Rectite chronique hypertrophique. Thèse cle Paris, 1896. (2) Pôlchen, Loc. cit. — Lônnberg, Hygiea, 1894, LVI, p. 548.

PHLEGMONS ET ABCÈS DE L'ANUS ET DU RECTUM

tent une physionomie toute spéciale dont il ne faut pas chercher la cause ailleurs que dans les dispositions anatomiques de la région ano-reclale.

Le rectum, en effet, traverse une région qu'il faut bien connaître, car sa constitution anatomique donne la clef de la marche des suppurations que nous éludions ici (l).

L'excavation pelvienne est séparée en deux étages indépendants par un diaphragme musculaire en forme d'entonnoir, diaphragme constitué par le releveur de l'anus et l'ischio-coccygien, réunis par Farabeuf en un seul et même muscle, le releveur coccy-périnéal. De ses insertions supérieures, qui s'étendent horizontalement sur le pourtour de la cavité pelvienne, de l'épine sciatique à la symphyse, le releveur coccy-périnéal se porte en bas et en dedans sur la ligne médiane pour s'y entre-croiser avec le muscle symétrique ou s'y fixer sur le raphé fibreux qui s'étend du rectum au coccyx. Au niveau de l'anus, les fibres du releveur viennent se confondre avec les fibres longitudinales du rectum luimême pour s'insérer à la partie profonde de la peau, en dedans du sphincter externe.

Ce diaphragme divise donc la cavité pelvienne en deux étages superposés. Au-dessus se trouve V espace pelvi-rectal supérieur de Richet, qui contient, en même temps que le rectum, la vessie et la prostate chez l'homme, et chez la femme, la vessie et l'utérus. Le rectum, avec son ampoule arrondie et volumineuse, son méso vaseulaire, baigne dans une atmosphère de tissu cellulaire assez lâche que Quénu et Hartmann divisent en trois loges principales, deux latérales périrectâles, peu importantes, et une rétro-rectale beaucoup plus vaste, en Ire l'intestin et la concavité du sacrum. Les cloisons antéro-postérieures qui, chez l'homme comme chez la femme, limitent sur les côtés cette loge rétro-rectale, sont les aponévroses sacro-recto-génitales qui, du niveau des trous sacrés, se portent sur les côtés du rectum et de là sur les bords de l'utérus ou les faces latérales de la prostate. Complètement fermée en bas par le releveur et l'aponévrose qui le recouvre, la loge rétro-rectale se continue librement en haut avec le tissu cellulaire prévertébral et celui des fosses iliaques. Il y a encore, entre le rectum en arrière et l'aponévrose prostato-péritonéale en avant, une zone semblable de peu d'étendue, loge prérectale, fermée sur les côtés dans sa partie inférieure par la couche celluleuse épaisse qui accompagne les plexus latéraux de la prostate, mais communiquant légèrement vers le haut, en passant sur les côtés du rectum, avec la loge rétro-rectale.

Chez la femme, il y a aussi entre le rectum et le vagin une véritable loge prérectale, couche celluleuse séparant les deux organes et qui, vers le haut, communique également en passant sur les côtés du rectum avec la grande loge rétro-rectale.

Au-dessous du releveur coccy-périnéal se trouve l'espace pelvi-rectal inférieur, beaucoup plus simple. Il est constitué par les deux fosses ischio-rectales, vastes cavités remplies de graisse et limitées : en arrière par le bord inférieur du grand fessier recouvrant le grand ligament sacro-sciatique et le coccyx; en avant par le transversë du périnée; en dedans par le releveur de l'anus el le sphincter externe; en dehors par le muscle obturateur interne. En arrière, au niveau de la ligne médiane, les deux fosses ischio-rectales communiquent assez

(M Voy. à ce sujet l'excellente étude anatomique par laquelle s'ouvre le livre de OuÉNti. et Hartmann sur la Chirurgie du rectum. Paris, 1895. (Ici ouvrage, auquel je renvoie, précise et développe un grand nombre do points que je ne puis qu'effleurer ici.

[J L EAURE et H RIEFFEL )

PROCESSUS INFLAMMATOIRES ET LEURS CONSÉQUENCES

largement l'une avec l'autre, tandis qu'en avant elles sont absolument séparées, chez la femme par le canal vulvo-vaginal, et chez l'homme par les muscles et les organes qui remplissent le triangle recto-urétral. Les deux fosses ischiorectales, dont l'ensemble constitue l'espace pelvi-rectal inférieur, ont donc, en réalité, par leur réunion, la forme d'un fer à cheval embrassant clans sa concavité antérieure l'anus et le sphincter externe.

Au niveau de l'anus, on rencontre encore une nappe celluleuse des plus importantes par la facilité avec laquelle elle s'infecte. C'est la couche celluleuse sous-muqueuse, située entre la muqueuse de l'intestin en dedans, lamusculeuse et le sphincter externe en dehors. Au niveau du bord inférieur du sphincter, elle se continue avec le tissu cellulaire sous-cutané, et avec celui de la fosse ischio-rectale ; mais les travées fibreuses qui naissent à la partie profonde de la peau pour se perdre dans la profondeur opposent en ce point à la marche de l'infection une barrière souvent efficace. En revanche, pour passer de cette nappe celluleuse sous-muqueuse dans la loge celluleuse de l'espace pelvi-rectal supérieur, les collections purulentes doivent, de toute nécessité, traverser la paroi musculeuse de l'intestin.

Telle est, rapidement esquissée, la disposition générale de la région anorectale. Elle permet de se rendre facilement compte du point de départ, de la situation, de la marche et des complications des phlegmons et des abcès qui peuvent s'y développer.

Étiologie et Pathogénie. — Les phlegmons et les abcès de la région anorectale sont d'une fréquence excessive. La cause en est dans la facilité du développement de toutes les infections dans ce point où les agents d'irritation et d'excoriations sont innombrables et où les matières intestinales restent en permanence comme une source incessante de souillures et d'inoculations.

Les affections prurigineuses de l'anus et les grattages qu'elles déterminent, les hémorroïdes enflammées, les blessures microscopiques produites par le passage de matières durcies, les exulcérations superficielles dues aux eczémas inlerfessiers et à l'intertrigo, le contact irritant des liquides vulvaires et vaginaux, le frottement incessant des habits, la station assise, la malpropreté trop commune de cette région et mille autres causes qu'il est impossible d'énumérer suffisent à produire sur la muqueuse les lésions premières qui ouvriront la porte à l'infection.

La plupart de ces causes se rencontrent plus souvent chez l'homme que chez la femme, et c'est aussi chez lui que les abcès se développent avec la plus grande fréquence. 11 faut aussi faire la part, surtout pour les abcès profonds, des traumalismes plus violents, coups de pied, chutes, introduction brutale d'une canule ou de quelque corps étranger, opération chirurgicale, affections osseuses, suppurations prostatiques et péri-urétrales, etc.

L'infection, une fois née, se propage de proche en proche ou encore par les voies lymphatiques, comme le pensent Quénu et Hartmann, et va déterminer plus ou moins loin, suivant son point de départ et au gré des cloisons musculaires ou aponévrotiques qu'elle rencontre sur sa route, des lésions phlegmoneuses dont l'importance et la gravité varieront avec leur siège et avec la virulence des agents pyogènes qui les auront produites.

Ceux-ci sont des plus variables. Le staphylocoque, le streptocoque et surtout le bacterium coli s'y rencontrent le plus souvent. Le bacille de Koch y est aussi

PHLEGMONS ET ABCÈS DE L'ANUS ET DU RECTUM

des plus fréquents. Hartmann et Lieffring (') Font trouvé 7 fois sur 12 cas, souvent associé d'ailleurs au bacterium coli. Il n'est au reste pas besoin, comme Hartmann (2) l'a fort bien montré, d'invoquer la présence d'une ulcération tuberculeuse de la région anale. Elle n'existe que rarement et l'invasion tuberculeuse sous-muqueuse ne s'en effectue pas moins. C'est là un fait de la plus haute importance ; on sait, en effet, combien sont fréquents les abcès de l'anus chez des malades déjà tuberculeux par les poumons ou menacés de le devenir. Ce sont donc le plus souvent des abcès tuberculeux et les recherches bactériologiques ont encore ici permis de démontrer rigoureusement ce que la clinique, qui avait depuis bien longtemps remarqué celte coïncidence, autorisait seulement à supposer.

Division. — Les infections de la région ano-rectale revêtent des formes multiples, très différentes les unes des autres et dans lesquelles il est nécessaire de mettre un peu d'ordre. Les classifications en sont nombreuses. Celle de Quénu et Hartmann (3), la plus récente, est aussi la plus complète. Mais elle est à la l'ois pathogénique et topographique et, de ce chef, peut-être un peu compliquée, .le la simplifierai quelque peu, tout en en conservant les grandes lignes. Voici la classification que je propose, exclusivement topographique, et dont les divers types sont d'ailleurs susceptibles de subdivisions secondaires :

Inflammations diffuses. . . Phlegmon diffus péri-ano-rectal.

! Abcès tubéreux.

Abcès phlébitique.

Abcès sous-cutanéo-muqueux.

Abcès de la fosse ischio-rcclale

ET ABCÈS J , , », , i „ , • . ,

/ sous-aponevrotiques l Abcès de 1 espace pclvi-rcctal \ ou profonds . . . . ( supérieur.

a. — INFLAMMATIONS DIFFUSES

Phlegmon diffus péri-ano-rectal. — Née à la suite d'une des causes d'infection que j'ai signalées plus haut et succédant en particulier aux grandes opérations chirurgicales, aux larges pertes de substance portant sur la région rectale, cette affection se caractérise par une inflammation diffuse du tissu cellulaire que l'on rencontre en ce point avec une si grande abondance. Les nappes celluleuses qui se trouvent au-dessous du releveur comme celles qui siègent au-dessus peuvent se prendre tour à tour. Les espaces conjonclifs du petit bassin tout entier, malgré les cloisons plus ou moins résistantes qui les séparent, peuvent être envahis et l'on se trouve alors en face de cette affection, à laquelle Bouilly a donné le nom si expressif de cellulite pelvienne (*").

On l'appelle encore péri-proctite septique. Je préfère le nom de phlegmon diffus péri-anrj-eecldl. La cellulite pelvienne, en effet, est une affection moins particulière; elle peut avoir pour point de départ une maladie d'un tout autre ordre, comme une suppuration péri-utérine, par exemple, et le terme de péri-proctite

(') Bull. de In Soc. "nul. Paris. 1893, p. Ci'.». 161, 517. (*) De la tuberculose anale. Renie île ch,ir., 1894, p. 5.

(3) Chirurgie du rectum, p. 134.

(4) Bouilly, De la eellulile pelvienne diffuse. Arch. yen. de méd. Paris, 1879, t. I, p. 55 et 102.

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PROCESSUS INFLAMMATOIRES ET LEURS CONSÉQUENCES

septique, synonyme de phlegmon péri-anal, me semble mal s'appliquer aux cas, qui sont peut-être les plus communs, où le tissu cellulaire périrectal participe surtout à l'inflammation et où l'infection se propage jusque vers les parties supérieures du bassin.

Le phlegmon péri-ano-rectal peut succéder à une inflammation banale et de moindre étendue, comme par exemple un phlegmon de la fosse ischio-rectale qu'une ouverture précoce ne vient pas vider au dehors et qui traverse le releveur pour répandre l'infection dans la partie supérieure du petit bassin. Il peut également succéder à une affection phlegmoneuse d'un organe voisin, comme la prostate, ou encore à quelque lymphangite péri-utérine. Mais le plus souvent il se développe d'emblée à la suite de quelque opération qui a permis à des germes virulents venant du canal intestinal de se répandre dans les espaces celluleux et de s'y multiplier à loisir. Dans ces conditions, le développement est presque toujours très rapide et c'est 24 ou 48 heures à peine après l'opération qu'on voit apparaître les phénomènes généraux.

Lorsque la région a été délabrée parle couteau du chirurgien, comme il arrive par exemple après l'extirpation de ^quelque cancer, l'infection massive des espaces celluleux peut se l'aire dans toutes les directions et la suppuration peut très rapidement remonter le long du rectum, surtout en arrière, et gagner la région prévertébrale, la fosse iliaque, la face profonde de la paroi abdominale antérieure. Le péritoine résiste ordinairement bien. Il s'épaissit, se vascularise, mais il est exceptionnel de le voir se perforer.

Il est assez rare de voir s'établir une suppuration franche. Dans ces cas, qui sont les plus favorables et qui témoignent d'une réaction parfois victorieuse de l'organisme, les lésions sont ordinairement moins étendues. Des nappes purulentes peuvent s'étaler au-dessus du releveur et venir, en le dissociant et parfois même en le détruisant complètement, envahir les fosses ischio-rectales. Mais les lésions ne dépassent guère le détroit supérieur. Il n'en est pas de même dans les formes vraiment septiques. Ici le pus est rare, il n'a pas le temps de se former ou du moins de se collecter. Il infiltre les mailles du tissu cellulaire et parfois même il manque tout à fait. On ne trouve, s'étendant au loin dans tous les espaces conjonctifs, qu'un œdème inflammatoire, un liquide sérofibrineux, pauvre en leucocytes, mais certainement riche en micro-organismes virulents. Les divers organes, et en particulier le rectum, noyés dans ce foyer septique, peuvent avoir leurs parois dissociées et désorganisées, mais bien souvent la muqueuse rectale garde une apparence à peu près normale. Ces lésions d'infection rapide remontent plus ou moins haut; on rencontre souvent dans le péritoine une exsudation de liquide séro-purulent et les organes éloignés, foie et rein en dégénérescence graisseuse, rate tuméfiée et diffluente, poumons farcis d'abcès métastatiques, jointures remplies d'un liquide trouble, viennent même témoigner parfois de l'existence d'une véritable infection purulente.

Ces lésions ultra-septiques ne se traduisent pas toujours de la même façon et l'on peut voir se développer ici, comme dans tous les phlegmons, un processus de mortification rapide, des phénomènes gangreneux presque foudroyants. C'est une forme qu'il faut connaître, qui ne diffère d'ailleurs en rien, au point de vue général, de la plupart des phlegmons hypertoxiques et qui, précisément pour cette raison, ne me paraît pas devoir être décrite à part, comme l'ont fait Quénu et Hartmann.

PHLEGMONS ET ABCÈS DE L'ANUS ET DU RECTUM

Au milieu de phénomènes généraux graves, un gonflement profond se manifeste dans la région ano-rectale. A une rougeur diffuse succèdent bientôt des phlyctènes, qui se crèvent en laissant à nu des plaques de peau qui se sphacèlent et donnent naissance à de vastes brèches par où s'éliminent des lambeaux noirâtres et fétides. Il n'y a pas de pus véritable, mais plutôt une sanie ichoreuse dans laquelle baigne un magma putrilagineux. Souvent aussi des gaz se développent qui dissocient les tissus et produisent des phénomènes d'emphysème. Les lésions peuvent s'étendre au loin comme dans certaines infiltrations d'urine graves. Le périnée, les bourses, la racine des cuisses, le bas-ventre sont tour à tour envahis, et Hartmann a observé et guéri un phlegmon de celle nature dont les lésions s'étendaient jusqu'à la hauteur des aisselles.

Symptômes et diagnostic. - — La simple énumérafion de ces lésions diffuses, la simple topographie de ces suppurations sans limite suffisent presque à en donner la physionomie clinique.

Les symptômes sont, en effet, des plus simples, surtout lorsque le mal succède à une opération, alors que l'on a la plaie sous les yeux et que les conditions étiologiques dans lesquelles on se trouve permettent de constater immédiatement dans le foyer opératoire le développement de suppurations étendues. Mais lorsque le mal débute profondément, au-dessus du relcveur, il peut être assez obscur dans ses manifestations locales, bien que la douleur, un gonflement profond de la région ano-rectale, souvent une rétention d'urine invincible, puissent, avec les phénomènes généraux qui ne tardent pas à se manifester, permettre de reconnaître aisément une infection intra-pelvienne, sinon de préciser son siège exact.

Mais bientôt, dans ces infections diffuses, le périnée et la région anale sonl envahis. Un gonflement des plus nets, augmentant la profondeur du pli interfessier, se montre tout autour de l'anus, qui semble perdu dans une profonde dépression. Ce gonflement, qui s'accompagne assez régulièrement d'une rougeur œdémateuse, peut n'apparaître que d'un côté, mais il ne tarde pas à gagner le côté opposé en passant par derrière l'anus, qui semble dès lors entouré d'un fer à cheval de tissus indurés, gonflés, œdémateux, rouges ou violacés, parfois distendus et sonores sous la poussée des gaz de la putréfaction.

Ces symptômes ressemblent en somme beaucoup à ceux de l'infiltration d'urine. Celle-ci est seulement plus antérieure et le maximum des lésions siège généralement dans la région périnéo-scrotale, tandis que, dans le phlegmon diffus, ce maximum se trouve reporté en arrière et sur les côtés de l'anus.

Bientôt les lésions s'étendent, l'œdème gagne de plus en plus, atteint la racine des cuisses, la région sacrée et remonte dans la région sus-pubienne, pour gagner l'abdomen, le tronc et s'étendre même, comme dans le cas d'Hartmann, jusqu'au creux axillaire.

L'extension des lésions vers la profondeur du petit bassin donne lieu à de» phénomènes moins marqués; la rétention, d'urine, la compression de l'intestin, parfois sensible par le toucher rectal, permettent bien de s'en rendre compte. Mais ce sont les douleurs profondes dans la sphère du plexus sacré et surtout la gravité des phénomènes généraux qui permettront le plus souvent de reconnaître la nature du mal. Quelquefois des phlyctènes étendues, des plaques de sphacèle, des perforations profondes peuvent apparaître par où s'éliminent des lambeaux gangrenés et fétides. Le scrotum, le périnée peuvent tomber en

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putrilage. Mais ce sont là des cas assez rares et, le plus souvent, la mort survient avant que ces lésions effroyables aient eu le temps de se former.

Dans les cas à réaction, à suppuration étendue, la fièvre est vive, monte à 59, 40 degrés et même davantage, le pouls est fort et plein, les douleurs sont la plupart du temps violentes. Dans les cas ultra-septiques, dans les phlegmons gangréneux à forme hypertoxique, chez des malades empoisonnés et sans réaction, la fièvre peut être presque nulle, la langue est sèche, le pouls misérable, la face terreuse. Il y a, en un mot, tous les signes d'une infection suraiguë et presque sans remède.

Il est bien entendu qu'entre ces formes extrêmes, des formes intermédiaires peuvent se montrer, toutes graves d'ailleurs, car le pronostic de cette affection est bien sombre, et l'on voit souvent les malades succomber, malgré la mise en œuvre immédiate d'une thérapeutique énergique et rapide.

Traitement. — Le traitement est des plus simples et se résume en deux mots : ouverture large, désinfection puissante. Si l'infection est consécutive à une opération sur la région, on fera immédiatement sauter les points de suture qui peuvent favoriser la rétention des produits septiques, on drainera largement, on lavera avec abondance et on surveillera l'évolution du mal afin de porter le fer plus loin si les phénomènes s'étendent.

Quand la région est intacte au moment de l'apparition des phénomènes, on incisera soit au bistouri, soit au thermocautère, largement et profondément, dans tous les points où paraîtront siéger les lésions les plus graves. Il faut, par une longue incision de chaque côté du sillon interfessier, ouvrir les fosses ischio-rectales, effondrer au besoin le releveur pour ouvrir l'espace pelvi-rectal supérieur, faire des contre-ouvertures plus haut si l'infection s'étend, ouvrir du côté du périnée, de l'hypogastre, de la région sacrée, passer des drains profondément d'une incision à l'autre, laver, nettoyer et pulvériser.

Beaucoup de malades, malgré ce traitement énergique et malgré le traitement général, malgré l'alcool, malgré les injections de sérum et le lavage du sang qu'on peut et qu'on doit essayer, ne sauraient résister à ces intoxications massives et succomberont sans remède. Il n'en faut pas moins agir délibérément en se souvenant que les cas les plus désespérés peuvent parfois guérir, témoin le malade d'Hartmann ('), incisé et drainé depuis le périnée jusqu'aux parties latérales du tronc.

b. — INFLAMMATIONS CIRCONSCRITES ET ABCÈS

I. Abcès sous-tégumentaires ou superficiels. — Ces abcès, suivant leur origine et leur localisation, présentent des particularités assez saillantes pour qu'il soit nécessaire de les décrire isolément en un certain nombre de catégories. C'est ainsi que nous distinguerons, avec la plupart des auteurs, les abcès tubéreux, les abcès phlébitiques ou hémorroïclaires, les abcès sous-cutanéo-muqueux et enfin les abcès de la fosse ischio-rectale.

1" Abcès tubéreux. — Ces abcès ne diffèrent que par leur siège des abcès t ubéreux que l'on trouve en d'autres régions et en particulier à l'aisselle. Comme

(') Quénu et Hartmann, Loc. cit., p. 137.

PHLEGMONS ET ABCÈS DE L'ANUS ET DU RECTUM

eux, ils sont dus à l'infection d'un des follicules pîlo-sébacés ou d'une des glandules sudoripares qui se trouvent en abondance autour de l'orifice anal.

Ils se développent sourdement, presque sans douleur, provoquant, à peine un peu de gêne. Souvent très rapprochés de l'orifice anal, ils peuvent s'en écarter de plusieurs centimètres et siéger en dehors des plis radiés. Ils se présentent, lorsqu'ils ont atteint leur plein développement, sous la forme d'une petite tumeur grosse à peine comme une noisette, rarement comme une noix, recouverte par une peau rouge et amincie, arrondie, légèrement indurée au début, puis se ramollissant rapidement. Quelquefois leur périphérie, moins bien limitée, se confond insensiblement avec les tissus voisins, et ils oui alors, à s'y méprendre, l'aspect d'un furoncle. Mais, le plus souvent, ils sont moins durs, moins acuminés que les furoncles véritables et constituent île véritables hydradênites de la périphérie de l'anus.

Au bout de trois ou quatre jours leur évolution spontanée les conduit à s'ouvrir. Ils laissent alors écouler une certaine quantité d'un pus souvent mal lié, presque séreux, et dans lequel on trouve parfois une sorte de bourbillon. Puis au bout de quelques jours la guérison est complète, et il est rare de voir survenir quelque fistule persistante. Quelquefois, cependant, l'inflammation s'étend, une sorte de phlegmon se surajoute à cette collection localisée, et on assiste à des accidents plus sérieux et qui nécessitent un traitement plus énergique.

Le traitement de l'abcès tubéreux est des plus simples : une petite incision, suivie de pansements humides quand il y a un peu d'inflammation périphérique ou de pansements secs lorsque les phénomènes sont bien localisés, suffit en général pour procurer une guérison radicale.

2° Abcès phlébitiques ou hémorroïdaires. — Ces abcès tirent leur seul intérêt de leur éliologie particulière. Ils sont, en effet, dus à la suppuration d'une ampoule hémorroïdaire. Lorsqu'une hémorroïde vient à s'infecter, elle peut s'oblitérer, s'isoler de la circulation générale et, former une petite collection purulente, en général du volume d'une noisette, qui gonfle, se tend et ne tarde pas à s'ouvrir. Le siège de celte collection est tout particulier : c'est celui des hémorroïdes elles-mêmes. Elle se trouve donc sur le bord même de l'orifice anal et s'ouvre la plupart du temps dans l'intérieur de l'anus qu'on est obligé de déplisser largement pour bien voir l'orifice. A l'inverse des abcès tubéreux, ces petits abcès hémorroïdaires ont peu de tendance à la guérison spontanée. Ils deviennent facilement l'origine de petites fistules borgnes internes. Aussi est-il de beaucoup préférable de ne pas attendre leur ouverture spontanée et de les fendre sur toute leur hauteur, pour éviter la formation consécutive d'une fistule, comme il esl lion de le faire pour les abcès de la marge de l'anus, que je vais maintenant décrire.

5° Abcès sous-cutanéo-muqueux. — C'est à ces abcès, les plus fréquents de ceux que l'on rencontre dans cette région, qu'il faut réserver l'ancienne dénomination d'abcès <le lu marge de Vanus.

Une des particularités les plus étranges de l'histoire de ces abcès, c'est que, malgré leur extrême fréquence et les travaux nombreux auxquels ils ont donné lieu, ils sont restés, pendant de longues années et presque jusqu'à ces derniers temps, sans être bien exactement connus, au moins quant à leur siège. Si quelques rares chirurgiens avaient sur leur situation anatomique des idées exactes,

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l'immense majorité s'en faisait une idée fausse. C'est à cette erreur, d'autant plus curieuse qu'elle était plus facile à rectifier, qu'il faut attribuer les discussions sans nombre qui ont divisé les chirurgiens sur la question du traitement. Je ne reprendrai point en détail l'histoire de ces discussions parfaitement étudiées dans les thèses de De Barrau de Muratel(') et de Meloche(2), écrites sous l'inspiration de Reclus, qui est certainement de tous les chirurgiens actuels celui qui, par la plume et par la parole, a le plus travaillé à élucider cette question et à assurer le triomphe de vérités trop longtemps méconnues.

Longtemps, en effet, ces abcès ont été confondus avec les abcès de la fosse ischio-rectale ou, pour mieux dire, tous les abcès de la marge de l'anus ont été considérés comme ayant leur siège dans la fosse ischio-rectale, en dehors du sphincter anal. Si quelques chirurgiens, comme Danyau, en 1852, avaient décrit la localisation possible des abcès péri-anaux, soit en dedans, soit en dehors du sphincter, et si Allingham connaissait cette distinction, elle était, pour ainsi dire, complètement ignorée de l'immense majorité des chirurgiens, sans en excepter les plus illustres, et l'on comprend ainsi comment s'est éternisée cette discussion sur le meilleur moyen de traitement à opposer à ces abcès, et sur le point de savoir s'il fallait ou non prolonger l'incision jusque dans le rectum. Tous les chirurgiens étaient, en effet, persuadés que cette incision rectale devait nécessairement amener la section du sphincter.

Et c'est précisément cette discussion sur la meilleure méthode de traitement qui conduisit Reclus (r>), dès 1886, à faire des recherches sur ce point et à appeler l'attention sur le siège, méconnu de tous, de ces abcès cependant si fréquents.

Ces abcès marginaux sont, en effet, suivant une excellente expression, des abcès sous-cutanéo-muqueux, situés immédiatement au-dessous de la peau et de la muqueuse anale qui se trouve ainsi décollée. La collection purulente s'amasse donc dans le tissu cellulaire qui double cette peau ou cette muqueuse et les sépare du sphincter; elle est donc située au dedans du sphincter, elle est intra-sphinctérienne.

Suivant l'importance et l'étendue de l'abcès, celui-ci peut être simplement sous-cutané lorsqu'il s'arrête au niveau de la muqueuse anale, et reste cantonné sous la peau proprement dite; il peut être simplement sous-muqueux lorscpie, situé sous la muqueuse du canal anal et de l'extrémité inférieure du rectum, il s'arrête vers le bas au niveau de la peau; mais le plus souvent il empiète à la fois sur la peau et sur la muqueuse, constituant ainsi la classe un peu plus large des abcès sous-cutanéo-muqueux ou abcès intra-spldnctériens proprement «lils.

Lorsque le décollement s'arrête au niveau même de l'orifice anal, la collection, purement sous-cutanée, peut alors constituer une variété particulière, l'abcès sous-sphinctérien de Reclus, abcès qui a d'ailleurs de grandes tendances à se propager vers le haut et à devenir sous-cutanéo-muqueux et intra-sphinctérien. Voilà donc dans ses grandes lignes la division si simple dont il faut se pénétrer.

Tous ces abcès proprement dits de la marge de l'anus sont donc des abcès in Ira ou sous-sphinctériens. En dehors du sphincter se trouve la fosse ischiorectale et les abcès qui s'y développent sont extra-spldnclériens. C'est là une

(') De Rarrau de Muratel, De l'incision des abcès ano-rectaux. Thèse de Paris, 1880. ("-) Meloche, Des abcès de la région ano-rectale et de leur traitement. Thèse de Paris, 1887. (s) Reclus, Arcli. gén. de méd., 1880. Voy. aussi Cliniques chir. de l'Hôtel-Dieu. Paris, 1888, el Cliniques de la Pitié, 1894.

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distinction capitale au point de vue du traitement, puisque dans les abcès sous-cutanéo-muqueux ou intra-sphinctériens, on ne se trouvera jamais, à rencontre des idées jadis dominantes, et quelle que soit 1 étendue de l'incision, dans l'obligation de couper le sphincter.

Les abcès intra-sphinctériens sont d'ailleurs beaucoup plus fréquents que les abcès de la fosse ischio-rectale, 10 ou 15 fois suivant Reclus, qui est vraisemblablement très près de la vérité. Hartmann en a trouvé 42 contre 7, ce qui fait environ 86 pour 100, proportion trop faible, au dire d'Hartmann lui-même,

Fig. 157. — I, abcès sous-cutanéo-muqueux (intra-sphinctérien). — II, abcès sous-culané (sous-sphinctérien). — III, nlices sous-muqueux (sus-sphiuctérien).

parce que, si presque tous les phlegmons de la fosse ischio-rectale sont soignés à l'hôpital, il y a beaucoup d'abcès sous-cutanéo-muqueux, bien moins sérieux, qui sont traités et guéris en ville.

Il peut y avoir, parmi les abcès sous-cutanéo-muqueux, quelques variétés analomiques tenant soit au point où s'est primitivement développée l'infection, soit à l'extension plus ou moins grande qu'a pu prendre l'abcès du côté des régions voisines.

C'est ainsi que dans quelques cas, d'ailleurs rares, une collection sousmuqueuse peut siéger au niveau de l'ampoule rectale elle-même, au-dessus du canal anal. Elle n'apparaît point à l'extérieur, n'est accessible qu'à l'exploration digitale et peut parfaitement passer inaperçue ou ne se révéler que par quelque complication. C'est Yintér mural abcess des Anglais. C'est, en réalité, une sorte d'abcès sus-sphinctériên. Il peut y avoir aussi des abcès qui s'étendent plus ou moins loin vers la fosse ischio-rectale et donnent ainsi lieu à des formes intermédiaires oii plutôt à des formes combinées d'abcès péri-anaux, qui peuvent être à la fois intra et exlra-sphinctériens, la collection purulente s'étendant de la région sous-muqueuse à la fosse ischio-rectale en passant par-dessous le sphincter.

Les symptômes qui accompagnent les abcès de la marge de l'anus sont des plus simples. Le défini en est assez obscur et ils ne se révèlent d'ordinaire que

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par une légère douleur ou plutôt un sentiment de gêne survenant soit spontanément, soit au cours d'une défécation. Dès ce moment, apparaissent une légère rougeur et une tuméfaction douloureuse. Celle-ci siège à l'entrée même de l'anus, en général sur le côté, rarement sur la ligne médiane, en avant ou en arrière, et semble plonger dans son intérieur. Il est rare qu'elle s'en éloigne à une distance appréciable. Cela se voit cependant dans quelques abcès sous-sphinctériens. Il est plus rare encore qu'elle soit complètement cachée dans l'intérieur du tube ano-rectal.

Cette collection purulente évolue comme tous les abcès ; elle augmente peu à peu, se ramollit, devient violacée, fluctuante, et, au bout de quelques jours, s'ouvre spontanément en laissant écouler une certaine quantité de pus souvent strié de sang et d'odeur plus ou moins fétide. L'ouverture peut se faire, soit à la peau, soit à travers la muqueuse, dans l'intérieur de l'anus, très rarement plus haut, dans le rectum lui-même. Dans certains cas assez rares et qui correspondent à des décollements plus étendus, il peut y avoir ouverture à la fois à la peau et dans le rectum.

Quelquefois, lorsqu'une perforation spontanée ne se produit pas, les phénomènes infectieux peuvent s'aggraver, l'inflammation peut s'étendre, la fosse ischio-rectale se laisser envahir, mais en général les lésions restent bénignes et l'abcès se vide sans provoquer d'accidents sérieux.

Pendant l'évolution de cette collection purulente, il y a eu quelques phénomènes généraux, inappétence, fièvre modérée, en rapport avec le peu d'intensité de l'infection ; mais les douleurs sont souvent vives, la défécation très pénible, sans parler de l'obstacle qu'apporte à la marche et à la station assise la situation malencontreuse de ces abcès.

A l'inverse de ce qui se passe dans la plupart des abcès, ouverture n'est point ici, dans bien des cas, synonyme de guérison. Les phénomènes inflammatoires se calment et les quelques troubles généraux disparaissent, mais la cavité purulente ne se ferme point. Dans cette région où la muqueuse, soumise à des mouvements incessants, glisse sur les plans profonds, où l'infection est permanente, les parois de l'abcès n'ont aucune tendance à se souder et à combler la cavité. Une fistule s'établit, borgne externe, si l'ouverture s'est faite à la peau; borgne interne, si l'ouverture s'est faite à travers la muqueuse anale; complète, si elle s'est faite dans ces deux points à la fois, et la suppuration continue, indéfinie, nécessitant, pour disparaître, une opération ultérieure.

C'est cette continuité presque fatale qui assombrit un peu le pronostic de cette affection, d'ailleurs bénigne par elle-même.

Traitement. — C'est aussi cette fistulisation constante qui dicte la conduite à tenir au point de vue du traitement. Je ne pense pas qu'il y ait aujourd'hui une seule voix discordante et les anciennes discussions sur les avantages ou les inconvénients réciproques de la méthode de Faget et de celle de Foubert ont bien perdu de leur intérêt.

« Il ne suffit pas, disait Faget ('), d'ouvrir les abcès du fondement où le rectum est à découvert ; il faut inciser ou fendre cet intestin pour procurer sa réunion avec les parties voisines. » Cela n'est point utile, affirmait Foubert (2), et

(') Remarques sur les abcès qui arrivent au fondement. Mém. de VAcad. roy. de chir. Paris, 1743, t. I, p. 389.

(2) Sur les grands abcès du fondement. Ibid., 1767, t. III, p. 473.

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les « grands abcès du fondement » guérissent fort bien après la simple incision de la peau, sans qu'il soit nécessaire de sectionner l'intestin.

Or, d'après l'observation de Fagot, d'après les observations et le titre même du mémoire de Foubert sur les « grands abcès du fondement », il me paraît évident que ces deux chirurgiens avaient en vue le traitement des abcès de la fosse ischio-rectale, des grands abcès, à propos desquels, nous le verrons plus loin, la discussion est parfaitement légitime, et non le traitement des petits abcès marginaux qui ne correspondent à aucune de leurs observations. Et si la discussion s'est éternisée jusqu'au jour où Reclus est venu y mettre un peu d'ordre, c'est parce qu'elle s'est étendue aux petits abcès, aux abcès souscutanéo-muqueux, malencontreusement confondus avec les grands abcès ischiorectaux par presque fous les chirurgiens qui, craignant de « couper le sphincter » dans l'incision complète des abcès marginaux, préféraient, au risque de voir naître une fistule, se contenter d'une simple ponction.

Or, il esl impossible de couper le sphincter dans l'incision complète des abcès marginaux, puisque ces abcès sont intra-sphinctériens, que le sphincter fait partie de la paroi externe de l'abcès, et que la paroi interne, cutanéomuqueuse, est la seule qui puisse être intéressée par l'incision. La seule objection que l'on puisse faire à l'incision complète tombe donc d'elle-même et il est de toute évidence que c'est elle qu'il faut employer.

C'est d'ailleurs une question jugée depuis au moins deux siècles. Dionis('), bien longtemps avant Fagot, bien longtemps avant Foubert, recommandait déjà, pour les petits abcès, d'inciser la muqueuse sur toute la hauteur. Mieux vaut, disait-il, dépasser les limites du décollement « de l'épaisseur de deux écus » que rester en deçà « de l'épaisseur d'un écu ». La doctrine était donc bien claire el le fait bien connu, preuve évidente que les discussions et les préceptes contraires de Faget et de Foubert ne s'appliquaient qu'aux grands abcès. Il est incompréhensible que des notions si claires se soient effacées et que la querelle contemporaine sur la valeur relative des deux méthodes, légitime pour les grands abcès, se soit étendue aux petits.

Le traitement à opposer aux abcès intra-sphinctériens sera donc des plus simples : il consiste non seulement à les ouvrir, et à les ouvrir le plus tôt possible, mais encore à traiter par anticipation la fistule qui ne manquerait pas de se former si l'on se bornait à évacuer le pus par une simple ouverture au point le plus déclive. On se gardera donc de s'en tenir à cette simple ponction, mais dès qu'elle sera faite et que le pus sera évacué, on fera pénétrer par l'ouverture une sonde cannelée, souple et malléable, qu'on fera glisser sous la muqueuse décollée, pendant que l'index gauche, introduit dans l'anus, permettra de suivre sa marche. Elle ne tardera pas à buter contre le point le plus élevé du décollement. D'un coup sec imprimé à la sonde, on transpercera la muqueuse, en protégeant toujours avec l'index gauche la paroi intestinale opposée. Puis la sonde sera recourbée de façon à ressortir par l'orifice anal, chargeant ainsi sur sa cannelure toute la paroi interne de l'abcès, constituée par la muqueuse anale. Un coup «le bistouri ou de thermo-cautère la tranchera et l'abcès se trouvera ainsi ouvert sur toute sa hauteur.

Une exploration minutieuse permettra de reconnaître les clapiers et les diverticules, s'il en existe, et la muqueuse sera de même incisée sur eux de

(') Dionis. Cours d'opérations de chirurgie, 1707, p. Ô42.

TRAITÉ DE CHIRURGIE, 2e cdit. — VU 48

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façon à mettre à ciel ouvert la totalité de l'abcès et de ses prolongements. Si les parois de l'abcès paraissent trop altérées, il sera bon, soit avec la curette, soit mieux encore avec le thermo-cautère, de les modifier profondément.

Une mèche de gaze iodoformée, cachant dans son centre un tube destiné à l'échappement des gaz intestinaux, sera alors introduite dans l'anus, et le malade sera constipé pendant quelques jours. On se contentera ensuite, jusqu'à guérison, d'une petite mèche introduite bien exactement dans la plaie, de façon à la laisser se combler peu à peu par le fond, en évitant la réunion superficielle de la muqueuse et la production, au-dessous, d'une nouvelle fistule. La guérison sera ainsi obtenue en un temps variable avec l'étendue de l'incision. Elle sera assez lente, mais absolument sûre.

Cette opération, en général peu importante, peut parfaitement se faire à l'aide de la cocaïne. On n'aura recours à l'anesthésie générale qu'avec un malade trop pusillanime et dans les cas où l'abcès paraîtrait trop considérable, le décollement trop élevé et où l'action du thermo-cautère semblerait devoir être trop prolongée.

4° Abcès de la fosse ischio-rectale. — Les considérations développées au chapitre précédent me permettront d'être bref dans l'étude anatomo-palholo-

Fio. 158. — Abcès de la fosse ischio-reclale (extra-sphinctérien).

1, muqueuse rectale. — 2, couche celluleuse. — 5. couche musculeuse circulaire. — i, couche musculeuse longitudinale. — 5, espace pelvi-rectal supérieur. — 6, rcleveur de l'anus. — 7, sphincter externe de l'anus. — 8, obturateur interne. — 9, os iliaque.

gique de cette très importante variété d'abcès. Ce sont les « grands abcès », les abcès extra-sphinctériens, développés dans la masse graisseuse qui comble la fosse ischio-rectale, entre le sphincter et le releveur de l'anus en dedans, l'obturateur interne en dehors, au-dessous de l'angle de réunion de ces deux derniers muscles, au-dessus de la peau, renforcée en ce point de nombreuses travées fibreuses qui vont se perdre dans la profondeur, en emprisonnant dans leurs mailles de gros pelotons adipeux. Mais il y a dans la localisation de ces abcès quelques particularités très bien mises en lumière dans l'ouvrage de Ouénu et Hartmann, et qui tiennent surtout à leur point de départ et à leur mode de développement.

PHLEGMONS ET ABCÈS DE L'ANUS ET DU RECTUM

Il en est de superficiels, succédant, par exemple, à une lymphangite péri-anale. Dans ces conditions, l'infection n'a qu'une tendance modérée à se porter dans la profondeur. Elle peut cependant, en suivant les troncs lymphatiques, forcer la barrière que lui oppose le releveur et se propager dans l'espace pelvi-rectal supérieur.

Il en est au contraire de profonds, qui naissent à la suite d'une infection de l'espace pelvi-rectal supérieur, dans lequel se développe une collection purulente plus ou moins étendue. Celle-ci, perforant le releveur de haut en bas, envahit la fusse ischio-reclale en formant un véritable abcès en bouton de chemise.

On peut encore rencontrer des collections de la fosse ischio-reclale se combinant avec des collections sous-muqueuses, soit en passant au-dessous du sphincter, soit en perforant le releveur et les tuniques rectales immédiatement m-dessus de lui (fig. 159). Les abcès de la fosse ischio-reclale ont aussi une grande tendance, déjà signalée par Chassaignac, à fuser superficiellement, soit ers la fesse, soit vers le périnée où l'on peut rencontrer des diverticules étendus.

Les symptômes du phlegmon ischio-rectal varient un peu, au moins au lébut, suivant qu'il commence par la superficie ou par la profondeur.

Dans le premier cas, qui succède presque toujours à quelque infection périnale ou même à un véritable abcès de la marge de l'anus, on constate d'abord ine rougeur diffuse et une induration superficielle étendues à toute la région 5chio-rectale. En même temps, les douleurs, la fièvre, les phénomènes généraux 'accentuent et bientôt divers phénomènes viennent témoigner de l'envahisseîent des parties profondes. Une sensation de rénitence, une douleur sourde et rotonde à la pression, parfois de la rétention d'urine, sont les signes les plus ommuns. Quelquefois même on peut sentir une fluctuation véritable en cxplomt la région dans toute son épaisseur, et en se renvoyant le flot purulent de la iain qui s'applique doucement sur la région malade au doigt introduit dans anus. En général, la collection ne tarde pas à s'ouvrir. Une phlyetène apparaît, ïpiderme tombe, la peau s'amincit et se sphacèle, parfois sur une certaine 6 tenue, et si le chirurgien n'intervient pas avant, un flot de pus fait issue au mors, pus en général mal lié, fétide, parfois mélangé de gaz, qui peuvent Miir de l'intestin, mais sont bien plus souvent le résultat des décompositions Modes qui se font dans l'intérieur de l'abcès.

Lorsque l'infection commence dans la profondeur, les symptômes sont moins its. La peau peut n'être pas rouge, mais on aperçoit une tuméfaction large, endue de l'anus à l'ischion et du coccyx à 'la racine des bourses ou à la partie >stérieure de la grande lèvre correspondante. La berge du pli interfessier se ouve ainsi surélevée et l'anus, difficilement accessible, est comme perdu dans îe profonde dépression. Dès cette période, une douleur vive et profonde, de fièvre, des phénomènes généraux souvent sérieux et parfois inquiétants, muent affirmer la présence d'une infection. Le doigt, exerçant au point culinant de la tuméfaction une certaine pression, produit une douleur souvent trème et son empreinte reste marquée dans les tissus œdématiés. Bientôt les énomènes s'aggravent, l'état général empire, et l'infection, gagnant peu à u vers la peau, détermine dans toute la région malade une rougeur dilfuse i va s'accenluant. Si l'on n'intervient pas, les lésions profondes peuvent ggraver, le releveur perforé peut laisser passer le pus dans l'espace pelvi-

[J -L. FAURE et H RIEFFEL ]

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rectal supérieur et les pires accidents peuvent apparaître. On assiste alors au développement parfois mortel d'un de ces phlegmons diffus péri-ano-reclaux dont j'ai déjà parlé. Mais, tout en s'étendant peu à peu, les phénomènes phlegmoneux peuvent rester relativement localisés, la collection purulente gagne lentement vers la peau qui, violacée, quelquefois même sonore à la percussion, se laisse distendre, sous la poussée de gaz putrides, et finit par s'ulcérer en donnant passage à une énorme quantité de pus. Celui-ci peut d'ailleurs parfois se faire jour par le rectum.

Quelquefois aussi on assiste à l'apparition de ces prolongements périnéaux ou fessiers dont j'ai parlé plus haut, et il n'est pas rare de voir la tuméfaction se prolongeant en arrière de l'anus, traverser la ligne médiane au-dessus du sphincter externe, un peu en avant du coccyx, gagner le côté opposé, puis envahir peu à peu, celte fois d'arrière en avant, la fosse ischio-rectale opposée, constituant ainsi ces grands abcès en fer à cheval qui enveloppent l'anus sur presque toute sa périphérie, ne le laissant libre qu'en avant.

Lorsque l'abcès s'est spontanément ouvert à la peau, en général à 5, 4, 5 centimètres de l'anus et même davantage, il n'a aucune tendance à la guérison spontanée. L'ouverture est en effet presque toujours petite, l'abcès se vide mal, se draine insuffisamment, mais surtout ses parois rigides, écartées l'une de l'autre de toute la largeur de la fosse ischio-rectale, ne sauraient bourgeonner avec assez d'abondance pour combler cette énorme brèche. La cavité reste suppurante et une fistule borgne externe se forme, qui ne guérira point. La chose est pire encore lorsqu'il y a eu ouverture dans le rectum, que celle-ci soit unique ou qu'elle vienne compliquer une ouverture à la peau. Des gaz, des matières septiques vont sans cesse infecter et réinfecter cette cavité suppurante qui devient l'origine d'une interminable fistule et qui souvent, grâce à de nouvelles poussées inflammatoires, s'aggrave d'abcès secondaires, de diverticules voisins qui donneront naissance à de nouvelles fistules plus ou moins sinueuses et plus ou moins compliquées.

Le pronostic des phlegmons de la fosse ischio-rectale est donc en général sérieux. Il est même quelquefois grave, car il n'est pas rare d'assister à l'évolution d'infections particulièrement septiques qui s'accompagnent rapidement de phénomènes gangreneux et de complications générales rapidement mortelles surtout chez des malades déjà profondément atteints, chez des cachectiques ou des tuberculeux avérés.

Traitement. — Il est de toute évidence que tout phlegmon, tout abcès de la fosse ischio-rectale, doit être ouvert, et ouvert le plus tôt possible. Mais comment doit-il être ouvert? C'est ici que la difficulté commence et qu'il est permis de se demander si c'est à la méthode de Faget ou bien à celle de Foubert qu'il faut donner la préférence. Autant la discussion me paraît oiseuse à propos des abcès sous-cutanéo-muqueux où la méthode de Faget doit être seule admise, autant elle me semble ici légitime et même indispensable.

C'est qu'en effet pour ces abcès extra-sphinctériens la méthode de Faget n'est point ici aussi simple, aussi inoffensive que dans les abcès intra-sphinctériens, sous-cutanéo-muqueux, et la section de tous les tissus situés entre la cavité de l'abcès et la lumière du rectum ne saurait se faire sans inciser toute l'épaisseur des parois du rectum et le sphincter externe de l'anus. Or, bien que cette

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section se répare d'ordinaire complètement et que l'incontinence qui en résulte soit, à de rares exceptions près, toujours passagère, il n'en est pas moins vrai que la guérison est lente, et que, malgré la réparation à peu près constante du sphincter, il est vraiment pénible d'exposer un malade à l'aire partie des exceptions. Car ces exceptions existent, et j'ai vu et récemment opéré un malade qui, à la suite d'une section sphinctérienne pour un abcès ischio-rectal, présentait une incontinence absolue et même un léger prolapsus.

Il est donc incontestable que si la guérison peut être obtenue sans sectionner le sphincter, mieux vaut le respecter. Or, il est certain qu'elle peut survenir, sinon toujours, du moins souvent, après la simple incision. Sans doute il y a parfois des fistules persistantes. Presque tous les chirurgiens, avec Reclus ('), en ont observé et c'est sans aucun doute ce qui a décidé un certain nombre d'entre eux et en particulier Nélalon, Verneuil, Trélat, Reclus à préférer dans tous les cas l'incision totale de Faget. Mais d'autre part les cas de guérison définitive sont nombreux. Terrier, Razy, Hartmann, Dclbet, Rroca, Arrou, moimême et beaucoup d'autres en avons eu. Reclus lui-même en a signalé(2) et dans ces conditions l'ouverture simple doit avant tout être essayée, car ses avantages sur la section des tuniques rectales et du sphincter sont trop grands pour que la discussion soit possible. Mais elle doit être faite avec certaines précautions. La simple ponction de Foubert sera proscrite, car elle, est sûrement insuffisante et expose à la fistulisation. Il faut que l'écoulement du pus soit facile, qu'il n'y ait aucun clapier, aucun diverticule mal drainé dans lequel la suppuration puisse s'éterniser et mettre obstacle à la guérison définitive. L'abcès sera donc ouvert dans toute son étendue par une longue incision antéro-postérieure (s), parallèle au pli interfessier et sectionnant la peau et les graisses profondes en dehors du sphincter qui reste aussi complètement indemne. Cette longue incision, qui peut et doit avoir jusqu'à 10 centimètres et même davantage, donnera passage à un drain et la cavité tout entière sera tamponnée avec soin et jusqu'à guérison. Il faut en effet, pour que la cicatrisation soit régulière et pour éviter la fistule, que l'excavation se comble peu à peu par le fond, les parties les plus superficielles, qui répondent à la peau, ne se soudant qu'en dernier lieu. Celle énorme cavité se ferme d'ailleurs quelquefois avec une rapidité surprenante. Mais il n'en est pas toujours ainsi et il faut parfois laisser passer de longues semaines avant de constater la guérison définitive.

Si elle ne survient pas et si la plaie se fistulise, il faudra alors, de toute nécessité, recourir à l'opération de Faget, dont les partisans ont alors évidemment beau jeu lorsqu'ils viennent dire qu'on eût mieux fait de commencer par elle.

Lorsque l'abcès ischio-rectal présente un prolongement périnéal ou fessier, il sera poursuivi et incisé dans toute sa longueur. Il en est de même si cet abcès se complique d'un décollement sous-muqueux passant par-dessous le sphincter et venant soulever la muqueuse anale; celle-ci sera alors incisée jusqu'au point le plus élevé du décollement, sans préjudice de la longue incision antéro-postérieure destinée à lutter contre l'abcès ischio-rectal lui-même.

Lorsqu'il existe un abcès en fer à cheval, l'incision sera double et les deux plaies latérales situées de chaque côté du sillon interfessier viendront se rejoindre en arrière en formant un V ouvert en avant. Si l'on craint que les délabrements

(') Reclus, Cliniques de la Pitié, 1894, p. 368. (2) Société île chir., 29 juin Inst.

(s) Etchepare, Des abcès ischio-rectaux. 't hèse de Paris, 1893-1894.

[J. L FAVRE et H, RIEFFEL ]

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ne soient trop grands, on peut tenter d'obtenir la guérison en faisant en arrière une longue incision médiane qui sectionne au besoin la partie postérieure du spbincter externe. Le centre de l'abcès est ainsi évacué et un drain est introduit en avant et en dehors dans chaque fosse ischio -rectale. La position du malade facilite l'écoulement "du pus par ces drains et la guérison peut ainsi être obtenue sans de trop grands dégâts.

Mais il est des cas où ces incisions antéro-postérieures sont à peu près fatalement exposées à échouer. Ce sont ceux clans lesquels il s'est produit, au-dessus du sphincter, une perforation du rectum. Dans ces conditions, des matières septiques pénètrent sans cesse dans la cavité de l'abcès et la guérison est à peu près impossible. Il est donc prudent de ne pas perdre son temps à essayer de l'obtenir. Il faut ici sectionner résolument les tuniques rectales et le sphincter externe, depuis la perforation jusqu'à l'anus en tranchant tous les tissus intermédiaires au rectum et à l'ouverture de l'abcès, suivant le précepte de Faget. Le thermo-cautère rendra ici de grands services en permettant d'éviter une hémorragie souvent abondante. Cette énorme brèche sera tamponnée. Elle se comblera peu à peu, et si la guérison est lente, tout au moins sera-t-elle sûre, et suivie, dans un délai qui n'excédera pas quelques mois, de la réparation presque toujours intégrale des fonctions du sphincter.