B. — ABCÈS PROFONDS

II. Abcès sous-aponévrotiques ou profonds. — Celle catégorie d'abcès, bien moins importante que la précédente, ne comprend que les abcès et phlegmons de l'espace pelvi-rectal supérieur.

Phlegmons et abcès de l'espace pelvi-rectal supérieur. — J'ai rappelé plus haut (voir p. 745) quelles sont les conditions anatomiques qui règlent la distribution du pus dans l'espace pelvi-rectal supérieur, c'est-à-dire dans le tissu cellulaire situé au-dessus du releveur de l'anus et qui, de ce point, rayonne dans plusieurs directions. Cette nappe celluleuse n'est pas seulement en contact avec le rectum, mais encore avec les divers organes qui remplissent le petit bassin, vessie et prostate, utérus, etc. Il n'est donc pas étonnant que les abcès qui s'y développent puissent provenir des causes les plus diverses. C'est ainsi qu'on les voit succéder non seulement à toutes les affections inflammatoires ou ulcératives du rectum et de la muqueuse, redites, ulcérations, rétrécissements, néoplasmes, etc., mais encore aux suppurations prostatiques et péri-utérines, et même aux ostéites des parois du bassin. Il est plus que probable qu'un certain nombre de ces suppurations peuvent être rapportées, ainsi que le pensent Quénu et Hartmann, à des phénomènes de lymphangite tronculaire qui succèdent à des inoculations de l'extrémité inférieure du rectum, dont les lymphatiques se rendent aux ganglions hypogastriques, tandis que les lymphatiques supérieurs vont plus haut se jeter dans des ganglions échelonnés le long de la mésaraïque inférieure (').

Lorsque la suppuration prend naissance au point le plus inférieur de l'espace qui nous occupe, entre le rectum et le releveur, les phlegmons se développent

(') Quénu; Bull, de la Soc. anat., 1895, p. 409.

PHLEGMONS ET ABCÈS DE L'ANUS ET DU RECTUM

en général vers les fosses ischio-rec laies en perforant le releveur, et, au point de vue clinique, ressemblent beaucoup aux phlegmons profonds que nous venons d'étudier au chapitre précédent et dont ils sont un des modes de début. Ils peuvent aussi s'étendre beaucoup plus loin, vers la l'esse ou vers les régions supérieures, dans le tissu cellulaire prévertébral, en prenant alors les allures d'une infection diffuse.

Quand l'inflammation est consécutive à une affection prostatique, c'est en avant qu'elle siège, dans la petite loge prérectale, d'où elle peut gagner les parties latérales et s'étendre plus ou moins loin. Il en est à peu près de même dans le phlegmon de la base du ligament large. Il est enfin des phlegmons,

Fig. 159. — I, abcès de l'espace pelvi-reclal supérieur. — 11, abcès complexe, parti de la sous-muqueuse et gagnant l'espace pelvi rectal supérieur et la fosse ischio-rectale à travers la paroi rectale et le releveur qui sont perforés.

bien étudiés par Quénu et Hartmann ('), qui se développent presque exclusivement dans la loge rétro-rectale de toutes parts fermée vers la base, mais librement ouverte en haut. Ces phlegmons seraient à peu près toujours consécutifs à des infections lymphangitiques montant avec les vaisseaux dans le méso-rectum et se rendant aux ganglions qui accompagnent la petite mésaraïque. Ils sont médians, et viennent s'ouvrir à la partie postérieure de l'anus (*).

Les symptômes de ces phlegmons profonds sont des plus obscurs. Ils se confondent bien souvent avec ceux de' la maladie qui leur a donné naissance (prostatite, périmétrite, redite aiguë, etc.), et dont ils ne sont en somme qu'une complication. Comme toujours, en même temps qu'une douleur profonde apparaît, plus ou moins vive, souvent violente et exaspérée par les efforts de toute sorte, et surtout par la défécation, ce sont des phénomènes généraux, fièvre et troubles gastro-intestinaux communs à toutes les infections qui attirent d'abord l'attention. Des phénomènes locaux, parmi lesquels la rétention d'urine est le plus constant et le plus remarquable, de la constipation, une douleur vive et une tuméfaction au niveau de la prostate, que le toucher rectal indique chez

(') Lor rit., p. 140.

(*) Ibid.

[J L FAURE et H RJEFFEL }

l'homme, des phénomènes d'induration phlegmoneuse péri-rectale, et parfois péri-utérine, faciles à sentir par le toucher vaginal, permettent parfois de se rendre compte des accidents particuliers qui peuvent accompagner l'infection profonde ou même l'avoir provoquée.

Peu à peu les signes s'accentuent, car il est rare de voir les phénomènes, comme dans le cas de Vasy ('), marcher vers la résolution; la douleur, la gêne de toutes les fonctions peuvent devenir excessives, les phénomènes généraux alarmants, et si quelque ouverture spontanée ou provoquée ne vient point y mettre un terme, le malade peut même succomher, au milieu de phénomènes généraux graves, à des accidents de cellulite pelvienne septique.

Mais souvent le releveur s'effondre, la fosse ischio-rectale se laisse envahir et le phlegmon, gagnant vers le bas, finit par atteindre la peau, s'il n'est ouvert auparavant. Parfois aussi il peut s'ouvrir dans le rectum, et ce peut être là un mode de guérison spontanée; mais la poche ainsi ouverte peut mal se vider, il y a des poussées répétées de fièvre et de douleurs suivies de périodes de rémission, avec évacuation de pus par l'anus, évacuation qui est postérieure à l'expulsion des matières fécales lorsque l'ouverture s'est faite un peu haut, et une septicémie chronique peut s'établir, capable à la longue d'emporter le malade.

A côté de ces fistules rectales, qui sont les plus rares, on voit s'établir et persister souvent des fistules cutanées, parfois très éloignées de l'anus, et qui forment un trajet ininterrompu s'étendant de l'extérieur au foyer primitif du mal.

Le diagnostic, souvent fort difficile au début, ne saurait évidemment se déduire que de la constatation de signes locaux, signes d'induration et de douleur profondes, accompagnés de phénomènes généraux plus ou moins graves. Il est bien évident que c'est le toucher rectal qui donnera ici les éléments d'appréciation les plus nets et permettra dans la plupart des cas de distinguer les suppurations péri -anales des suppurations péri-utérines qui sont celles avec lesquelles il sera le plus facile de les confondre. Chez les femmes, le toucher vaginal sera du plus grand secours. Dans certains cas très particuliers, prostalile aiguë, ostéomyélite du sacrum, etc., c'est la recherche du point où la douleur est la plus vive qui permettra seule d'éviter une erreur bien facile à commettre.

Le traitement de ces phlegmons, qui sont graves, doit être énergique et précoce. Il faut les inciser, et les inciser le plus tôt possible, par la voie qui mettra le plus sûrement à l'abri des inoculations rectales. Lorsque la fosse ischiorectale aura été spontanément envahie par la marche de l'infection, c'est évidemment par son intermédiaire qu'on ira drainer les points les plus élevés des cavités suppurantes. Si la fosse ischio-rectale est indemme, on ira par le chemin le plus court ouvrir la poche purulente. Si celle-ci siège dans la loge prostatique, l'incision à travers la paroi rectale, autrefois en honneur, serait, à mon avis, détestable et je pense avec Ouénu et Hartmann, avec Segond, avec Rendu, avec Zeller, qu'il est infiniment préférable de l'atteindre par une incision prérectale, qui donnera une plaie à ciel ouvert, facile à bien drainer et à préserver des souillures intestinales. Chez la femme, dans certains phlegmons proéminant du côté du vagin, l'incision pourrait traverser la paroi postérieure de cet organe.

Lorsque l'abcès n'a pas de siège bien net, une incision médiane postérieure (') Vasy, Adéno-phlegmon de l'espace pelvi-rectal supérieur. Thèse de Paris, 1379.

FISTULES ANO-RECTALES.

permettra de sectionner le releveur, de pénétrer dans l'espace pelvi-rectal supérieur et de gagner à droite ou à gauche le foyer malade que l'on drainera facilement grâce à la déclivité de l'ouverture. La même incision conduira directement sur la fosse rétro-rectale. Toutes les incisions, tous les drainages se feront en dehors du rectum, qui ne sera ouvert sous aucun prétexte. Ce n'est que dans le cas où le rectum serait perforé qu'il faudrait se résoudre, pour obtenir la guérison, à fendre l'intestin du haut en bas, depuis la perforation jusqu'à l'anus, quels que soient les délabrements qui puissent résulter de celle incision gigantesque.

FISTULES ANO-RECTALES

Dans ce chapitre, nous étudierons les trajets fishileux qui se développent dans la région ano-rectale et so)it en rapport avec Vintestin ou les espaces celhdevx qtti lui sont contigns.

A l'exemple de Ouénu et Hartmann, nous laisserons de côté les fistules périanales qui, après un trajet plus ou moins long, conduisent sur les os du bassin : ce sont des fistules ostêopathiques. Toute leur histoire diffère de celle des fistules ano-rectales proprement dites, dont elles ne se rapprochent que parce qu'elles peuvent donner lieu à des erreurs de diagnostic, d'ailleurs fort rares, comme ces fistules elles-mêmes.

Nous passerons également sous silence les fistules recto-génitales (fistules recto-vulvaires et recto-vaginales), ainsi que les fistules recto-urinaires (fistules recto-urétérales, recto-vésicales et surtout recto-urétrales) qui seront étudiées ailleurs ('). Leur mode d'origine, leur pathogénie, leurs symptômes et surtout leur thérapeutique les éloignent complètement des fistules banales auxquelles elles ne ressemblent en rien et qui seules feront l'objet de cette description.

Étiologie et pathogénie. — Les fistules ano-rectales succèdent pour ainsi dire toujours à un abcès péri-ano-rectal . C'est dire qu'elles sont presque aussi fréquentes que ces abcès eux-mêmes, sans l'être cependant autant, puisqu'il est un bon nombre de ces derniers qui, convenablement traités, se terminent par la guérison. Il est rare de les voir se développer à la suite de quelque traumatisme, d'une perforation du rectum par exemple. Encore n'apparaissenl-elles que lorsque, sous l'influence de ce traumatisme, un abcès s'est développé, qui évolue comme les abcès dus à une inoculation spontanée.

Ces fistules sont donc très fréquentes. Bail les évalue au sixième environ de l'ensemble des affections ano-rectales, et sur 4000 malades observés par Allingham à Saint Mark's hospital, il y avait 1057 fistules et 196 abcès, ce qui, selon l'expression de Quénu et Hartmann, constitue 196 autres fistules en perspective. Nous avons vu qu'il y avait moins d'abcès chez les femmes que chez les hommes, et j'en ai donné les raisons; de même il y a moins de fistules. La disproportion est même extraordinaire, car si Bryant, sur 256 cas, compte

(') Voy. les chapitres sur La vulve et le vagin, les voies urinaires, etc.

[J L. FAVRE et H RIEFFEL }

PROCESSUS INFLAMMATOIRES ET LEURS CONSÉQUENCES

162 hommes et 74 femmes, Greffrath (*); sur 01 cas, n'a vu qu'une seule femme et Quénu et Hartmann ont observé 9 femmes seulement pour 75 hommes. Chez l'enfant, les fistules sont plus rares encore que chez la femme. Sur 86 cas, Quénu et Hartmann en ont rencontré deux et Vigne (2) n'a pu en recueillir que six sur des enfants de moins de onze ans. C'est entre vingt et cinquante ans qu'elles sont le plus fréquentes avec un maximum entre trente et quarante.

Il est une affection qui exerce une influence considérable sur le développement des fistules comme sur l'apparition des abcès : c'est la tuberculose. Le fait est connu depuis longtemps, et, bien que Louis et Andral aient pris, bien à tort, la peine de le contester, la chose est indéniable et les chiffres sont éloquents. Sur les fistuleux qu'ils ont observés, Greffrath a rencontré 16 pour 100 de tuberculeux avérés, Allingham 14 pour 100, Hartmann (3) près de 50. De plus sur 100 phtisiques, divers relevés, dont celui de Hartmann, s'accordent pour reconnaître près de cinq fistuleux, proportion véritablement énorme et qui, à défaut d'autres raisons, suffirait à démontrer l'influence de la tuberculose; mais ces raisons existent et nous avons déjà vu que si les abcès péri-anaux étaient si fréquents chez les tuberculeux, c'est parce qu'ils n'étaient eux-mêmes que le résultat d'une inoculation locale du bacille de Koch (voy. p. 742).

A côté de la tuberculose, le diabète doit être signalé. Greffrath, sur les 61 cas de sa statistique, a rencontré deux diabétiques. Cette tare constitutionnelle agit évidemment en favorisant le développement de suppurations qui, ultérieurement, se fistulisent. Gerster (4) a d'ailleurs constaté la glycosurie dans un tiers des phlegmons gangreneux qu'il a observés.

Quant à la syphilis, elle peut donner lieu à des fistules en provoquant la formation de petites gommes péri-anales qui s'ouvrent et ne guérissent point. Verneuil (s) en a observé et publié 4 cas.

La fislulisation des abcès tuberculeux s'explique facilement par le peu de tendance à la guérison que présentent les foyers de cette nature, quel que soit leur volume et quel que soit leur siège. Il n'en est pas de même pour les abcès provoqués par un micro-organisme ordinaire, staphylocoque, streptocoque ou bacterium coli. Ceux-ci, dès qu'ils sont ouverts, ne demandent en général qu'à guérir. D'où vient donc qu'il en soit autrement pour les abcès péri-anaux? On a dès longtemps invoqué des causes mécaniques locales et incriminé la disposition anatomique de la région. C'est ainsi que le glissement de la muqueuse sur les plans profonds au moment du passage du bol fécal, l'écartement naturel des parois de la fosse ischio-rectale, la mobilité du rectum encore augmentée par l'amaigrissement excessif que l'on observe chez la plupart des malades, la gêne de la circulation porte, d'autres causes encore ont été tour à tour invoquées pour expliquer l'absence de cicatrisation. Elles ont sans doute une action, mais elle est faible et la cause principale est certainement Tinoculation constante et répétée du trajet fistuleux par des germes septiques, inoculation qui ne s'explique que trop bien par le voisinage de l'intestin et le passage incessant des gaz et des matières et qu'aggrave encore l'irrégularité du trajet fistuleux, les méandres et les culs-de-sac qu'il présente, et dans lesquels peuvent

(') Deutsche Zeits. f. Chic, t. XXXI.

{-) Vigne, Des fistules anales chez l'enfant. Thèse de Paris, 1889.

(3) De la tuberculose anale. Revue de chir., 1894, p. 2.

(4) Armais of surgery. Philadelphie, 1883, t. II, p. 195. {*) Verneuil, Gazette des hôpitaux, 1886, p. 202.

FISTULES ANO-RECTALES.

s'accumuler des souillures sans cesse renouvelées dont la stagnation exagère et perpétue le mal (').

Anatomie pathologique et division. — Les fistules ano-rectales présentent dans leur forme, leur étendue et leurs rapports les plus grandes variétés. Elles peuvent cependant être ramenées à quelques types fort simples sur lesquels sont pour ainsi dire calqués les cas particuliers, qui n'en diffèrent que par d'insignifiants détails.

Une question domine toute l'anatomie pathologique des fistules, comme elle domine l'anatomie pathologique des abcès qui leur donnent naissance : c'est celle de leur situation par rapport au sphincter anal, et nous aurons ainsi, suivant que les trajets suppurants siégeront en dehors ou en dedans du sphincter, des fistules sous-tégwnentaires, sous-cutanéo-muqueuses, intrarsphincléfiennes, ou des fistules ischio-rectales, extra-sphinctériennes. Les premières, décollant simplement la peau de la marge de l'anus et la muqueuse ano-reclale, remontent plus ou moins haut dans la couche sous-muqueuse, comme les abcès auxquels elles succèdent. Les secondes, situées plus en dehors, et plus éloignées de l'anus, remontent dans la fosse ischio-rectale, en dehors du sphincter et au-dessous du releveur. Dans un très grand nombre de cas, elles s'arrêtent audessous de ce releveur qu'elles ne perforent pas et, ne sortent pas des limites de la fosse ischio-rectale. Dans d'autres cas, plus rares, consécutifs à des abcès profonds de l'espace pelvi-rectal supérieur, elles traversent le releveur et remontent au-dessus de lui pour se perdre en cul-de-sac dans les espaces celluleux péri-rectaux ou s'ouvrir dans le rectum lui-même; ce sont des fistules pelvi-rec taies supérieure* dont on a voulu faire une classe à part, à peine composée de quelques exceptions, et qui, si l'on s'en réfère à cette division anatomopalhologique, sont, à mon avis, beaucoup plus fréquentes qu'on ne le pense généralement.

En tout cas, toutes les fistules peh i-rectales supérieures sont des fistules extra-sphinctériennes, et comme le fait de siéger en dedans ou en dehors du sphincter présente, sans contredit, une importance anatomique beaucoup plus considérable que celle de dépasser vers le haut le plan du releveur ou de s'arrêter au-dessous, je pense qu'au lieu de décrire dans un chapitre spécial les fistules qui viennent de l'espace pelvi-rectal supérieur, comme on le fait généralement depuis les travaux de Richet et surtout depuis la thèse de Pozzi (*), il est plus simple et plus logique de réunir en un seul et même chapitre celui des fistules extra-sphinctériennes, .les fistules de la fosse ischio-rectale et celles de Vespace pelvi-rectal supérieur.

Quant aux fistules, d'ailleurs très rares, qui de la peau gagnent le rectum en passant à travers les fibres du sphincter lui-même, on pourrait les désigner sous le nom de fistules trans-sphinctériennes, parfaitement explicite, bien qu'on ne le rencontre nulle part.

Quel que soit leur siège par rapport au sphincter, les fistules ano-reclales présentent entre elles, suivant la disposition de leurs orifices, des différences qui (ml de [oui temps permis de les diviser en trois catégories, et de constituer ainsi une classification artificielle qui, malgré son peu d'intérêt thérapeutique

(') Voy. Ouénlï et Hartmann, loco cilato, p. INI.

(2) Pozzi, Fistules de l'espace pelvi-rectal supérieur. Thèse de Paris, 1873.

[J.-L FAVRE t't H. RIEFFEL J

PROCESSUS INFLAMMATOIRES ET LEURS CONSÉQUENCES

et son manque absolu de bases anatomiques a régné sans conteste jusqu'en ces dernières années. Cette classification se borne en effet à distinguer : des fistules complètes lorsqu'elles présentent à la fois un orifice cutané et un orifice intestinal: des fistules borgnes internes dans lesquelles on ne rencontre qu'un orifice intestinal sans orifice cutané, et enfin des fistules borgnes externes dans lesquelles l'orifice cutané existe seul sans orifice intestinal.

Les discussions sur la fréquence relative de ces divers ordres de fistules me paraissent sans intérêt. Les fistules borgnes internes seraient les plus rares. Ce sont d'ailleurs celles qui échappent le plus facilement aux recherches. Quant aux autres, Ouénu et Hartmann pensent avec Beck, avec Stromeyer, avec Sczymanowsky, que les fistules complètes sont les plus fréquentes, mais alors que Beck sur 57 fistules n'en rencontre qu'une incomplète, Greffrath sur Gl en rencontre 45; et nous retombons encore une fois dans le néant des statistiques.

Les fistules sous-té gumentair es ou intra-sphinctériennes siègent dans la couche celluleuse qui double la muqueuse rectale. Lorsqu'elles sont borgnes internes, succédant à un petit abcès sous-muqueux ouvert dans le rectum, elles pré-

Fig. 160. — Fistules sous-légumentaires.

I, fistule borgne interne. — II, fistule borgne externe. — III. fistule complète.

sentent en général un orifice bas situé et assez large, ce qui permet de le reconnaître assez facilement par le toucher rectal. Lorsqu'il est petit, il peut être, au contraire, très difficile à découvrir. Le décollement se dirige presque toujours vers l'anus. Il ne saurait d'ailleurs aller bien loin sans donner lieu à une perforation au point le plus déclive, et la fistule, de borgne interne, se transformerait ainsi en fistule complète. Dans quelques cas, d'ailleurs rares, les deux orifices peuvent être internes, cachés dans le trajet anal, la fistule est tout entière sousmuqueuse : c'est la fistule bi-muqueuse de Ouénu et Hartmann.

La fistule complète présente donc deux orifices. Le principal, l'orifice cutané, siège en général très près de l'anus et se cache même dans un des plis radiés, mais il peut s'en écarter sensiblement, empiéter sur la peau de la fesse et même sur la cuisse comme dans le cas tout à fait exceptionnel de Tuttle (').

(') Tuttle, New-York med. Journal, 1893, t. LVIII, p. 1.

FISTULES ANO-RECTALES.

Il est ordinairement situé sur les parties latérales, rarement sur la ligne médiane, soit en avant, soit en arrière. En général très petit, admettant à peine l'extrémité d'un stylet, il peut quelquefois présenter les caractères d'une véritable ulcération à bords amincis et décollés : il s'agit presque toujours, dans ce cas, d'une fistule tuberculeuse. Quelquefois enfin, il s'ouvre au sommet d'une sorte de petit tubercule indurée! d'aspect plus ou moins violacé.

L'orifice interne varie beaucoup moins dans sa situation qu'on ne serait tenté de le croire au premier abord. Les recherches de Ribes ('), confirmées par celles de Velpeau(2), montrent qu'il est presque toujours bas situé. 11 s'ouvre à quelques millimètres à peine au-dessus du bord inférieur du sphincter, très près de l'anus, au niveau de la zone facilement inoculable des valvules semi-lunaires.

Mais le trajet de la fistule dépasse souvent les orifices. Il y a des décollements surtout appréciables en haut où la muqueuse peut être séparée de la couche sous-jacenle sur une hauteur de plusieurs centimètres, il peut y en avoir aussi vers le bas, de môme que le trajet peut s'étaler à une certaine distance sur les parties latérales.

Quant aux fistules borgnes externes, elles ressemblent tout à fait aux précédentes, mais ne présentent pas d'orifice intestinal. C'est un décollement sousmuqueux ouvert à l'extérieur par un orifice souvent fort petit et caché dans le fond de quelque pli radié. Parfois, il est au contraire bien visible. Le stylet qui pénètre dans le décollement permet de constater qu'il est en général de peu d'étendue. Il y a d'ailleurs, à cet égard, toutes les variétés.

Il est enfin des fistules complexes avec des décollements étendus, des orifices irrégulièrement situés, des trajets qui contournent plus ou moins l'intestin pour s'ouvrir parfois en un point diamétralement opposé de celui où elles l'abordent. Toutes les dispositions peuvent se concevoir et se rencontrent en réalité, et Quénu et Hartmann, qui accompagnent leurs descriptions détaillées de figures schématiques, les divisent en fistules latérales en V ou en Y, dont les orifices sont situés du même côté, et en fistules commissurales ou en fer à cheval, dont les orifices, cutanés ou muqueux, sont situés l'un d'un côté, l'autre de l'autre.

Il est enfin des cas qui échappent à toute description. Les orifices multiples, les trajets et les décollements irréguliers se répartissent sur le pourtour de l'anus avec la plus grande fantaisie, et l'on se trouve en présence de ces fistules pittoresquement comparées par Allingham à des garennes de lapins.

Les fistules extra-sphinctêriennes viennent s'ouvrir à la peau à 3 ou 4 centimètres environ de l'anus. Puis, au lieu de filer superficiellement sous les téguments, elles plongent directement dans la profondeur et pénètrent en pleine fosse ischio-rectalc jusqu'à 6, 7, 8 centimètres et même davantage. Elles sont presque toujours borgnes externes, succédant à quelque abcès ischio-reclal, et n'intéressent pas le rectum lui-même, si bien qu'entre le rectum et le trajet fistuleux se trouve une certaine épaisseur île tissus avec la paroi rectale, le releveur de l'anus cl le sphincter lui-môme.

Lorsque ces fistules sont complètes, ce qui n'est pas fréquent, l'orifice rectal est l'aboutissant d'un trajet plus ou moins horizontal, branché sur le premier et qui, d'après Quénu et Hartmann, « traverse les parois rectales au niveau du

(') Rides, Mémoires de lu Soc. méd. d'émulation, I8'2(i, l. IX, p. 85. (-) Yelpeac, Dictionnaire en volumes, t,. III. ]>. 520.

[J.-L FAVRE et H RIEFFEL.]

766 PROCESSUS INFLAMMATOIRES ET LEURS CONSÉQUENCES

bord supérieur du sphincter externe, au point précis où le bord inférieur du releveur s'y accole; les fistules ischio-rectales complètes sont donc des fistules sus-sphinctériennes (') ».

Or, il est facile de se rendre compte que, dans ces conditions, le trajet fistu-

Fig. 161. — Fistules txtra-sphinctérienncs. I, fistule complète. — II, fistule borgne externe.

leux traverse la partie inférieure du releveur, inséparable du sphincter. Il pénètre

Fig. 162. — Fistule borgne interne avec diverticules sous la muqueuse, dans l'espace pelvi-rectal supérieur

et dans la fosse isehio-rectale.

I, muqueuse rectale. — 2, couche celluleuse. — 5, couche musculeuse circulaire. — i, couche musculeuse longitudinale. — 5, espace pelvi-rectal supérieur. — 6, releveur de l'anus. — 7, sphincter externe de l'anus. — 8, obturateur interne. — 9, os iliaque.

donc dans l'espace pelvi-rectal supérieur avant d'aborder les tuniques rectales (') Quénu et Hartmann, loco citato, p. 159.

FISTULES ANO-RECTALES.

et de le? perforer. Toute fistule ischio-rectale complète est donc une fistule de l'espace pelvi-rectal supérieur. Seules les fistules traversant le sphincter luimême au-dessous de son bord supérieur et abordant le rectum au-dessous des insertions du releveur feraient exception à celte règle. Or, il estdouteux qu'elles existent. C'est pourquoi il me parait inutile de séparer aussi complètement qu'on a coutume de le faire depuis les travaux de Gerdy, de Richet et surtout depuis la thèse de Pozzi (') les fistules de l'espace pelvi-rectal supérieur des fistules ischio-reclales communes. Les unes et les autres sont extra-sphinctériennes, et c'est là leur caractère dominant. Le fait de prendre naissance au-dessus ou audessous du releveur de l'anus conslitue, à mon avis, un caractère de bien moindre importance, et si ce détail présente quelque intérêt au point de vue anatomo-pathologique, il n'en présente aucun au point de vue du traitement qui, dans les deux cas, est identiquement le même.

Le trajet des fistules pelvi-rectales supérieures, ou tout au moins de celles que l'on décrit communément sous ce nom, est d'ordinaire plus long que celui des fistules ischio-reclales simples. Elles remontent jusqu'à 10 et 15 centimètres au-dessus de l'orifice cutané.

Au point où elles traversent le releveur existe en général un étranglement surmonté d'une dilatation irrégulière, à diverticules variés, due à l'obstacle qu'offre au libre écoulement du pus le diaphragme musculaire qui ferme par en bas la cavité du petit bassin. L'extrémité supérieure du trajet peut se mettre en rapport avec les différents organes, prostate, vésicules séminales, etc., qui ont donné naissance à l'abcès primitif. Le rectum est très rarement intéressé, et ces fistules haut situées sont exceptionnellement complètes. Mais le trajet peut contourner l'intestin et gagner sa face antérieure, comme dans une observation de Riehet(2). Chez la femme, il peut, comme dans une observation de Ouénu et Hartmann (r>), passer en dehors du rectum et du vagin. Il peut enfin venir se terminer dans la loge rétro-rectale, dont un abcès lui aura servi de point de dépari .

L'orifice cutané des fitules extra-sphinctériennes est souvent enfoui au fond d'une dépression cicatricielle. Il y a des indurations, des callosités, suivant l'expression des anciens auteurs, et la région peut être sillonnée de coutures irrégulières. Parfois l'orifice siège au sommet d'une sorte de tubercule violacé. Disons enfin que toutes les variétés d'orifices se peuvent observer, el il n'est pas rare d'en rencontrer plusieurs qui servent d'aboutissant à des trajets multiples, irréguliers et aussi faciles à imaginer que difficiles à décrire.

Quénu et Hartmann ont fait d'intéressantes recherches sur la structure histologiquc de ces trajets fistuleux. Après avoir enlevé par excision un certain nombre de fistules, ils ont constaté que leur paroi était assez analogue à celle d'un abcès et constituée par une couche de lissu d'inflammation vasculo-cellulaire qui, sur les vieilles fistules, s'épaissit à la périphérie en formant une véritable couche fibreuse. Mais, fait capital, sur ('» cas de fistules excisées chez des sujets tuberculeux, ils ont, 4 fois, rencontré des cellules géantes et des lésions indiscutables île tuberculose diffuse ou nodulaire.

Il semble que, dans les vieilles fistules, les parois se débarrassent des

(') Pozzi, Fistules de l'espace pelvi-rectal supérieur. Thèse de Paris, 1875. Ç-j Bull, de lu Soc. de chic. 1861. (3) Luvo citato, p. "28'J.

[J. L. FAVRE et H. RIEFFEL }

PROCESSUS INFLAMMATOIRES ET LEURS CONSÉQUENCES

microbes qu'elles contenaient au moment de l'évolution de l'abcès primitif. Ils n'ont, en effet, trouvé de microbes dans leurs coupes que dans deux cas de fistules ayant succédé à des abcès ouverts depuis une quinzaine de jours : dans un cas il y avait des staphylocoques; dans l'autre, des bacilles de Koch. Ceux-ci avaient d'ailleurs été déjà rencontrés par Schuckardt, et Wolkmann, Gangolphe et Francon (') avaient obtenu, en inoculant des cobayes avec le pus et les détritus des trajets fistuleux, des inoculations positives.

Symptômes et diagnostic. — La fistule succède peu à peu à l'abcès ou au phlegmon qui lui a donné naissance. Elle ne présente donc point, en réalité, de période de début. L'abcès primitif ne guérit pas; il continue à donner, par l'orifice spontané ou artificiel qui l'a vidé, une quantité de pus souvent insignifiante, mais il n'a aucune tendance à s'oblitérer et, au bout de quelque temps, il devient évident qu'il ne guérira pas : la fistule est constituée.

En dehors d'un écoulement de pus sans aucune gravité, mais qui, à la longue, devient insupportable pour le malade, sans cesse obligé de porter des pansements incommodes, les symptômes fonctionnels sont à peu près nuls. La douleur n'existe pas, si ce n'est au cours de petites poussées inflammatoires et aussi quelquefois pendant la défécation. Il y a souvent des démangeaisons, de l'intertrigo entretenu par l'écoulement des liquides irritants, parfois des pesanteurs, un peu de ténesme rectal, etc. Tous ces phénomènes, fort peu accusés lorsqu'il s'agit de fistules borgnes externes, peuvent s'accentuer lorsque la fistule est complète et vient à se réchauffer sous l'influence du passage à travers le trajet de matières septiques. Parfois quelques gouttes de pus s'écoulent par l'anus ou bien sont entraînées par le bol fécal sur lequel elles apparaissent, au moment de son expulsion.

Les fistules borgnes internes présentent des phénomènes analogues, mais beaucoup plus obscurs. L'orifice externe, qui manque, échappe à l'examen du malade inquiet. Les quelques douleurs, les écoulements purulents, la gène plus ou moins grande qu'il éprouve sont mis sur le compte d'hémorroïdes ou de quelque autre affection, et la maladie passe inaperçue, à moins que quelque examen très attentif ne vienne la faire découvrir.

Tous ces désagréments, malgré leur peu de gravité, affectent profondément les malades, qui souvent n'ont plus d'autre préoccupation que celle de leur infirmité, et finissent même parfois par verser dans l'hypochondrie.

L'examen de la région malade permet seul de reconnaître avec certitude l'existence de la fistule. Si l'orifice est parfois très facile à trouver et saute pour ainsi dire aux yeux dès la première inspection, il peut, au contraire, échapper à des recherches attentives. Aussi faut-il faire un examen des plus minutieux. L'anus doit être soigneusement déplissé, de façon que le fond des plis radiés soit bien accessible à la vue. L'orifice se cache souvent au fond de l'un d'entre eux, el il faut aller à sa recherche. Il est parfois très petit, large à peine de 1 millimètre et vraiment difficile à voir. La pression par le doigt introduit dans l'anus peut souvent, en faisant sourdre une goutte de pus, permettre de distinguer un orifice jusqu'alors invisible.

S'il s'agit d'une fistule borgne interne, il échappera facilement, caché qu'il peut être au fond de quelque valvule et, malgré le déplissement complet de

(') Francon, De la fistule anale. Thèse de Lyon, 1803-1 89 i.

FISTULES ANO-RECTALES.

l'anus, malgré même réversion de sa muqueuse, il pourra passer inaperçu. Le toucher rectal, la constatation d'une sorte d'orifice en cul de poule, d'une induration localisée, d'un point douloureux bien net, permettront parfois de reconnaître le mal. L'emploi du spéculum ani peut rendre les plus grands services et, dans les cas douteux, il ne faut pas hésiter à y avoir recours. Dès qu'on aura trouvé l'orifice, on l'explorera au stylet; on se rendra compte de la profondeur de la fistule, des décollements qu'elle peut présenter, de sa situation par rapport à la muqueuse et au sphincter et surtout de la hauteur à laquelle elle remonte dans l'intérieur du trajet anal. Pour faire un examen complet, il est de toute nécessité d'introduire un doigt dans l'anus. C'est cette exploration seule, avec un doigt qui suit le stylet et reconnaît sa position, qui permettra de se rendre un compte exact de l'étendue, de la nature et de la disposition du trajet fistuleux.

Tout ceci s'applique surtout aux lîslules intra-sphinctériennes. Mais ces préceptes restent vrais pour les fistules exlra-sphinctériennes. Sans doute, chez elles, le où les orifices sont plus faciles à reconnaître, car ils sont en général assez éloignés de l'anus et s'ouvrent dans une région très facile à examiner. Mais, en revanche, l'exploration profonde est plus difficile, et la détermination de l'étendue et des limites de la fistule est plus délicate. Le toucher rectal est ici tout à fait indispensable. Un stylet ou une sonde cannelée souple et malléable introduits par l'orifice externe permettront d'apprécier l'épaisseur des tissus qui séparent le trajet fistuleux de la lumière du rectum. Parfois, on trouvera un orifice interne, en général très bas, au-dessus du sphincter, et le doigt pourra en ce point sentir le contact direct de la sonde. Mais ordinairement la sonde profondément enfoncée s'arrête loin du rectum, en quelque point de la fosse ischio-rectale.

Dans les fistules pelvi-rectales supérieures, c'est avant tout la profondeur du trajet, dans lequel peut disparaître la sonde tout entière, qui permettra de faire un diagnostic un peu précis, comme aussi c'est la direction de cette sonde exploratrice qui pourra faire reconnaître, avec quelque exactitude, le point de départ de la fistule.

Il ne suffit pas, en effet, de reconnaître l'existence et la nature d'une fistule, il faut encore déterminer son point de départ et la cause qui l'a produite. C'est encore l'examen local et l'étude des antécédents qui permettront de reconnaître les fistules d'origine urinaire ou prostatique, coopérienne ou vulvo-vaginale, ou bien encore l'ulcération, la redite, les hémorroïdes, le rétrécissement, le cancer • |ui auront été le point de départ des accidents.

La fistule tuberculeuse présente souvent un aspect tout particulier. Au lieu de l'orifice presque microscopique qu'on rencontre d'ordinaire, on trouve un orifice étendu, à bords amincis et comme usés, largement décollés, sans tendance aucune au bourgeonnement et à la cicatrisation. L'état général du sujet doit être aussi examiné avec soin, et bien souvent c'est à l'état des poumons, à la recherche des antécédents personnels ou héréditaires, qu'on devra de porter un diagnostic exact.

Les fistules ostéopathiques de la région, souvent confondues avec les fistules pelvi-rectales supérieures, mais qui en diffèrent essentiellement, seront reconnues à leur évolution spéciale, à l'existence antérieure de quelque affection osseuse, comme, par exemple, une ostéomyélite, à la direction excentrique que prend la sonde qui l'explore, à la constatation d'un point douloureux sur

TRAITÉ DE CHIRURGIE, 28 édil. — VI. 49

[J h FAVRE et H RIEFFEL ]

quelque os du voisinage, coccyx, sacrum ou ischion, à l'expulsion de quelque poussière osseuse, ou enfin, signe capital, à la découverte par la sonde enfoncée dans le trajet malade de quelque point osseux dénudé. Mais cela n'est pas toujours net, et ces fistules ostéopathiqucs, pour rares qu'elles soient, peuvent être l'occasion d'erreurs de diagnostic.

Pronostic. — Hors certains cas exceptionnels de fistules profondes, à trajets multiples, à suppuration abondante, la fistule à l'anus est une affection d'une grande bénignité et qui peut persister pendant des années sans compromettre d'une façon sensible la santé de celui qui la porte. Mais c'est une affection insupportable, qui affecte d'une façon souvent profonde le moral des malades et qui peut, de ce chef, devenir inquiétante. Aussi, comme les moyens qui procurent sa guérison sont, dans les cas ordinaires, d'une extrême bénignité et d'une simplicité plus grande encore, n'est-il plus permis de se demander aujourd'hui s'il faut les opérer ou, au contraire, les laisser évoluer, sous le prétexte, qui nous semble aujourd'hui presque risible, de ne pas supprimer un « émonctoire salutaire ».

Toute fistule à l'anus doit être opérée, car on n'a pas le droit de compter sur une guérison spontanée, dont on a observé des cas indubitables, mais qui est extrêmement rare. Tout au plus pourrait-on discuter l'opportunité d'une intervention opératoire chez certains tuberculeux atteints du côté des poumons de lésions irrémédiables et mortelles à brève échéance. Mieux vaut les laisser mourir tranquillement sans leur infliger les angoisses et les fatigues d'une opération inutile. Mais quand les tuberculeux ne sont pas trop malades, il me semble évident que la suppression d'un foyer purulent qui les inquiète et les affaiblit ne peut que les améliorer, et ce n'est ni la crainte de l'anesthésie, d'ailleurs souvent inutile, ni celle du choc opératoire, à peu près nul, ni même celle d'une généralisation tuberculeuse problématique, qui peut empêcher d'opérer. Si les lésions de tuberculose pulmonaire sont assez avancées, il est clair qu'on donnera la préférence aux opérations les plus simples, puisqu'on ne saurait, en somme, avoir la prétention de faire autre chose qu'une opération palliative. En revanche, si la fistule anale est la première manifestation tuberculeuse ou la seule appréciable, il sera tout indiqué d'agir vigoureusement et de détruire aussi complètement que possible ce foyer d'infection.

Traitement. — Je ne pense pas qu'il soit utile d'insister sur les traitements par les onguents, les pommades et les emplâtres ou par la compression, depuis longtemps abandonnés. Je n'attache pas beaucoup plus d'importance aux injections de liquides plus ou moins caustiques, depuis la teinture d'iode préconisée par Boinet jusqu'à l'eau oxygénée, plus moderne sinon plus efficace, de certains médecins américains. La méthode de Malhews et de Tuttle, qui dilatent la fistule, scarifient ses parois avec des instruments appropriés et injectent des liquides irritants, donnerait, paraît-il, des succès nombreux. Elle pourrait être essayée chez des malades pusillanimes et qui reculeraient devant une opération, même minime. On pourrait peut-être aussi l'employer avec avantage dans les fistules borgnes de la fosse ischio-rectale, dans lesquelles il est permis d'y regarder à deux fois avant de couper le sphincter. Mais je ne comprends guère pourquoi, lorsqu'on a à sa disposition une méthode simple, inoffensive, efficace et. qui, pour ainsi dire, réussit toujours, on s'acharne à chercher, à décrire ou à

FISTULES ANO-RECTALES.

employer des procédés qui ne la valent pas. Or, cette méthode existe, et elle a fait ses preuves : c'est l'incision. Elle a été, il est vrai, modifiée de bien des façons dans les détails de sa technique, mais non dans son principe, et nid ne songe plus à nier sa supériorité.

Cette opération est vieille comme la chirurgie et était connue d'Hippocrate. Mais c'est seulement depuis qu'elle permit de guérir Louis XIV qu'elle s'est généralisée et a été universellement adoptée. Quels que soient les services que ce monarque ait pu rendre à la France, il n'en est pas de plus grand ni de moins contestable que celui d'avoir eu sa fistule, et la maladie du grand roi a été un bienfait pour l'humanité tout entière.

Le principe de l'opération est bien simple : il consiste à transformer une plaie fistuleuse et canaliculée en une plaie ouverte, qui sera pansée à plat et se cicatrisera peu à peu par le mécanisme de la guérison des plaies angulaires.

Lorsqu'il s'agit de fistules sous-înuqueuses dans lesquelles la section ne peut intéresser le sphincter, celle méthode n'est passible d'aucune objection sérieuse et c'est elle qu'il faut employer.

Le manuel opératoire en est d'ailleurs des plus simples. Le pont muqueux qui sépare les deux orifices de la fistule, lorsque celle-ci est complète, est chargé sur une sonde cannelée petite et malléable, introduite par l'orifice, cutané et qu'on recourbe pour la faire ressortir par l'anus après avoir pénétré clans le rectum par l'orifice interne. Il faut, dans celte manœuvre, éviter d'agir avec violence et introduire doucement la sonde pour chercher l'orifice interne, en se souvenant qu'il est, en général, très bas situé. Il faut avoir grand soin de ne pas blesser la paroi opposée du rectum avec l'extrémité de la sonde, et, pour y parvenir, la protection par l'index gauche introduit dans l'anus, reconnaissant et guidant le bec de la sonde, vaut infiniment mieux que l'ancien gorgerel de buis.

Lorsque le pont muqueux qui sépare les deux orifices est ainsi chargé sur la sonde, un coup de bistouri suffit à le trancher. Souvent un grattage énergique a la curette des parois décollées termine celle opération, qui, je le répète, est des plus simples. Dans les cas ordinaires, l'aneslhésie locale à la cocaïne est parfaitement suffisante. Un bistouri, une sonde cannelée, une ou deux pinces, qui, la plupart du temps ne servent pas, et, au besoin, une curette, constituent toute l'instrumentation nécessaire, et les instruments jadis en honneur, bistouris spéciaux et syringolomes, ont été rejoindre dans l'universel abandon le bistouri royal que fit faire Félix pour inciser le rectum du grand roi.

Quand la fistule est borgne externe, le -traitement est identique, mais il faut avoir soin de compléter la fistule en perforant, la muqueuse le plus haut possible, aussi loin que remonte le décollement.

Il en est de même pour la fistule borgne interne. Lorsqu'on a pu découvrir l'orifice et y introduire le bec de la sonde cannelée, on pousse ce bec vers le oas, jusqu'à l'extrémité du décollement. Mais comme on a la région sous les peux et qu'il est facile de voir ce que l'on fait, il est en général inutile de perforer brutalement les téguments avec la sonde et l'on incise simplement la muqueuse 'I la peau en guidant le bistouri sur la sonde, jusqu'au bout de la cannelure.

Il est souvent utile, surtout dans les fistules tuberculeuses, de remplacer le ùstouri par le thermo-cautère, qui a l'avantage de détruire les parois de la istule, qui s'escarrifient sous le fer rouge et ne tardent pas à s'éliminer pour îéder la place à des bourgeons charnus. Mais, l'opération étant plus longue et

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PROCESSUS INFLAMMATOIRES ET LEURS CONSÉQUENCES

plus douloureuse, il peut devenir nécessaire, pour peu que la fistule ne soit pas très petite, d'employer l'anesthésie générale.

Pendant longtemps la méthode de la ligature a. eu de nombreux partisans et elle est longuement décrite dans les travaux innombrables qu'a inspirés la fistule à l'anus. Elle consiste à passer dans la fistule un fil qui ressort par l'anus et qui, serré progressivement, sectionne lentement les tissus. Les fils anciens ont été remplacés par la ligature élastique. Mais ce procédé, qui ne présente en réalité aucun avantage sur la section extemporanée, a le grand défaut d'être lent, puisqu'il dure plusieurs jours, et il semble aujourd'hui, au moins en France, à peu près complètement abandonné. J'en dirai autant de l'écraseur linéaire, paternellement vanté par Chassaignac et qui n'a plus de raison d'être depuis que nous n'avons plus à redouter l'hémorragie.

Le traitement des fistules complexes est basé sur le même principe. Il faut ouvrir tous les trajets, tous les décollements, tous les clapiers, tous les terriers, dirait Allingham, et transformer ce cloaque en une plaie drainée, propre et facilement bourgeonnante. Ici l'anesthésie générale est à peu près indispensable. La sonde cannelée explore tous les diverticules qui sont ouverts sur elle, soit au bistouri, soit au thermo-cautère, ce qui dans ces trajets tapissés de bourgeons mal nourris est, à mon avis, préférable; on obtient ainsi des plaies étendues qui mettent à guérir des semaines et même des mois, mais qui guérissent.

Les pansements consécutifs, d'ailleurs fort simples et qui consistent en général en une mèche de gaze iodoforméc appliquée au fond de la plaie, doivent être faits avec beaucoup de soin, de façon à conduire la cicatrisation de la profondeur vers la superficie, sous peine de voir se former une nouvelle fistule.

Depuis quelques années, un grand nombre de chirurgiens pratiquent, dans les cas qui leur paraissent favorables, la réunion primitive de la fistule incisée. Déjà tentée par Chassaignac en 1852, puis abandonnée de tous, elle a reparu, en 1886, avec le travail de Smith ('). En France, Quénu (2) s'en est fait le plus ardent défenseur, et le nombre des travaux qui depuis ont paru sur ce point montre suffisamment l'intérêt qu'on lui porte. Parmi les principaux, les thèses de Longo(3), de Sendler(4), de Legras (5), qui expose la pratique de Pierre Delbet, sont venus apporter la relation de nombreux succès. Llobet (c) conclut de même à la grande supériorité de la suture.

La fistule incisée après dilatation anale par le spéculum de Trélat, ses parois sont soigneusement avivées et même, au besoin, complètement excisées, de façon à faire disparaître les indurations, les callosités et, en un mot, tous les tissus mal nourris et mal irrigués. On a ainsi une plaie fraîche. Un certain nombre de fils qui passent dans l'épaisseur même des tissus, comme dans une périnéorrhaphie, appliquent l'une contre l'autre les berges cruentéesdela fistule. Une aiguille de Reverclin à forte courbure ou une aiguille d'Emmet de dimensions moyennes sont très commodes pour cette opération. Il est bon de faire

(') Smith, Médical Record. New- York, 1880, p. 060.

(-') Quénu, Réunion primitive des fistules anales. Soc. de chir., 5 oct. 1887.

(3) Longo, Recherches sur la cure rapide de la fistule anale. Thèse de Paris, 1887-1888.

(4) Sendler, De la réunion immédiate dans le traitement de la fistule anale. Thèse de Paris, 1890-1891.

(5) Legras, Du traitement des fistules à l'anus par l'excision et la suture. Thèse de Paris, 1892-1895.

(6) Llobet, Traitement des fistules anales. Revue de chir., 1892, p. 519.

FISTULES ANO-RECTALES.

les sutures muqueuses, iritra-anales, au catgut, pour n'avoir point à les enlever. Les autres peuvent être faites au crin de Florence ou à la soie.

Pour cette opération, l'anesthésie générale est nécessaire. Elle doit même être absolue. Lorsque la suture réussit, elle permet au malade de guérir en une douzaine de jours, ce qui est un beau résultat. Mais, malgré une préparation particulière du malade, dont il faut pendant plusieurs jours désinfecter l'intestin avec du naphtol et des lavements répétés, les échecs sont nombreux et l'on se donne souvent bien du mal pour un résultat qui, en fin de compte, n'est pas meilleur que celui qu'on obtient par l'incision simple, non suivie de suture. Bien plus, comme parfois la plaie résultant de l'avivement et de l'excision des parois de la fistule est plus large et plus profonde que celle qui résulte de la simple incision, il peut arriver que la guérison soif plus lente après une tentative de suture, lorsque celte tentative échoue. Il est donc bien compréhensible que cette méthode rencontre des adversaires nombreux qui lui reprochent d'être une complication inutile. Ils ont souvent raison, et ils ont parfois tort, et pour ma part si, dans la plupart des cas, je me contente de la simple incision, je pense qu'on est autorisé à tenter la réunion lorsqu'on croit qu'elle peut avoir quelque chance de succès. Nous allons voir que dans les fistules extra-sphinctériennes. elle est indiquée d'une façon beaucoup plus précise dans le but de remédier à l'écartement des deux extrémités du sphincter sectionné.

C'est qu'en effet, dans les fistules ischio-rectales, qui sont nécessairement extrasphinctériennes, la section du sphincter, ou plutôt des sphincters interne et externe, constitue un gros inconvénient. Il est vrai que la réparation se fait presque toujours assez bien pour qu'il n'y ait aucune incontinence des matières et des gaz, ou tout au moins pour que celte incontinence ne soit que passagère. Mais il est des cas malheureux dans lesquels la réparation se fait mal, et, dans ces conditions, je ne suis pas loin de penser, avec Tillaux ('), «pie la situation devient pire et qu'il vaux mieux conserver une suppuration permanente qu'avoir une incontinence rectale. Mais comme les cas de guérison absolue sont de beaucoup les plus fréquents, il est évident qu'il ne faut pas hésiter à opérer et à faire au besoin la section des sphincters, dût-on courir le risque de les voir mal se resouder. Nous avons d'ailleurs, avec la suture, un moyen de réduire à leur minimum les chances de relâchement.

Et d'ailleurs je ne pense pas (pie l'incision des sphincters soit, dans fous les cas nécessaire, et je ne vois pas pourquoi ces fistules, lorsqu'elles sont borgnes externes, ne guériraient pas comme guérissent les abcès. La chose est trop importante pour qu'on n'essaye pas d'obtenir la guérison sans sectionner les sphincters. Une large incision antéro-postérieure, passant par l'orifice, un bon grattage des parois de la fistule qui se trouve'ainsi transformée en une cavité facilement drainable, qu'on peut tamponner à la gaze et laisser cicatriser de la profondeur vers la superficie, telle est la méthode qui réussit certainement dans bien îles cas et doit cire essayée. C'est celle que Gué nu et Hartmann conseillent d'employer pour les fistules de l'espace pelvi-rectal supérieur, plus profondes, plus irrégulières et partant plus rebelles, et je ne vois pas pour nuellc raison on ne la tenterait pas ici. Si l'opération échoue, on est toujours à temps d'inciser le rectum.

(') Traitéde chirurgie clinique, 1889, t. II, p. 601.

[J L FAURE et H. RIEFFEL ]

PROCESSUS INFLAMMATOIRES ET LEURS CONSÉQUENCES

Mais, si la fistule est complète, ce serait perdre son temps que de tenter autre chose que l'incision pure et simple. Tout autre procédé échouerait fatalement. Il faut donc délibérément, chargeant tous les tissus qui séparent les deux orifices sur une sonde cannelée, comme dans les fistules sous-tégumentaires, inciser tout, muqueuse, tuniques rectales et sphincter. Mais ici il y aura grand avantage à délaisser le thermo-cautère pour le bistouri, à bien aviver les parois et à tenter la réunion. Nicaise(') a insisté sur l'importance qu'il y a à pratiquer un bon rapprochement des sphincters au niveau de leur surface de section. Une suture perdue au catgut rapprochera dans la profondeur les tuniques rectales et la surface avivée des sphincters. Une autre suture plus superficielle appliquera l'une contre l'autre les lèvres cutanées en ramassant les parties profondes de façon à oblitérer complètement la perte de substance. Si la plaie se désunit, ce qui est fréquent, encore se trouve-t-on, par le rapprochement des extrémités des sphincters, dans de meilleures conditions au point de vue de la guérison sans incontinence. Cette suture doit donc être tentée toutes les fois qu'on peut le faire.

Il faut, autant que possible, même dans les fistules les plus complexes, éviter de sectionner le sphincter en plus d'un point. Une double section donne, en effet, les résultats les plus mauvais au point de vue du rétablissement des fonctions de ce muscle.

Lorsque les fistules remontent très haut, jusque dans .V espace pelvi-rectal supérieur, je ne pense pas, d'accord en cela avec Quénu et Hartmann, qu'il y ait lieu d'avoir recours, comme Gerdy, comme Richet qui imagina dans ce but l'entérotome à branches parallèles, à la section lente des tissus avec un instrument approprié, pas plus qu'avec l'écraseur, comme l'ont fait Chassaignac et Verneuil , ou la ligature élastique qu'emploient volontiers les chirurgiens anglais. Comme pour les fistules ischio-rectales simples, on tentera d'obtenir la guérison par un large débridement antéro-postérieur de tout le plancher ischiorectal, et par une destruction du diaphragme que constitue le releveur, afin de permettre le facile drainage de la cavité supérieure. On nettoiera le tout avec le plus grand soin et l'on bourrera de gaze iodoformée.

Si l'on échoue, on sera toujours à temps d'employer l'entérotome, le thermocautère ou simplement le bistouri, car aujourd'hui l'hémorragie n'est plus pour nous troubler. Mais on réussira souvent, nous n'en voulons d'autre preuve que les observations de Meynard (-) et l'observation de Richet lui-même (r') qui guérit par ce procédé une actrice célèbre, chez laquelle les pansements consécutifs, dont l'importance est grande, furent, il est vrai, faits sans aucun doute avec une sollicitude toute particulière.

Les suites des opérations destinées à guérir les fistules et en particulier celles de l'incision sont des plus simples. Quelques douleurs, une rétention d'urine passagère, une gène de quelques jours, et voilà tout, ou à peu près. Gérard- Marchant (*) a souvent observé, le soir de l'opération, un mouvement fébrile qu'expliquent facilement les absorptions toxiques qui se font par la plaie, et qui d'ailleurs ne reparaît pas. Le malade sera constipé le plus longtemps possible, surtout lorsqu'on aura fait la suture, pour éviter la désunion et l'inocu-

(') Congrès de Pau, 1802, et Semaine méd., 1892, p. 392. (•-) In Thèse de Reygasse. Paris, 1893-1894. (5) In Thèse de Pozzi. Paris, 1873, p. 4. ('•) Communication orale.

RETRECISSEMENTS DU RECTUM.

Iation d'une plaie fraîche. Au bout de huil ou dix jours, un purgatif léger suivi d'un lavement glycérine permettront d'évacuer le rectum dans les meilleures conditions. Mais la réparation est, assez longue et demande des semaines et quelquefois des mois dans les grandes fistules ischio-rectales.

Quant aux accidents et aux complications autrefois observés, érysipèle, phlébite, infection purulente, etc., nous ne les voyons plus, et il est inutile d'en parler. Nous sommes également les maîtres de l'hémorragie, qui effrayait tant les chirurgiens du milieu de ce siècle. Il n'y a en réalité qu'une complication à redouter et encore dans les seules fistules ischio-rectales : c'est l'incontinence par section du sphincter. Nous avons vu qu'elle était rare et nous avons étudié la méthode à suivre pour s'en mettre le plus possible à l'abri. J'ai cependant observé récemment un prolapsus rectal consécutif à la section et au relâchement du sphincter. Mais c'est là un accident tout à fait exceptionnel et qui ne saurait être mis en balance avec les grands bienfaits que, dans presque tous les cas, on retire de l'opération.

RÉTRÉCISSEMENTS DU RECTUM

Définition. — On réserve aujourd'hui le nom de rétrécissements du rectum aux diminutions de calibre de ce conduit, résultant d'une altération organique, mais non néoplasique, de ses parois.

Celte définition exclut les compressions du rectum, les rétrécissements périrectaux et les rétrécissements spasmodiques. Elle élimine surtout le cancer du rectum.

Je laisse complètement de côté les rétrécissements spasmodiques; en dépit des tentatives récentes de Harrison Cripps (') pour les conserver dans le cadre nosologique des sténoses rectales, leur existence n'est rien moins que démontrée. Avec Ouénn et Hartmann (2), j'estime « (pie le rôle du spasme doit être limité aux cas où celui-ci complique un rétrécissement organique ».

Quant aux rétrécissements péri-rectaux, bien qu'ils puissent entraîner les mêmes accidents que les rétrécissements proprement dits, ils diffèrent tellement de ces derniers par leur disposition anatomique, leur étiologie et leur traitement, qu'il y a intérêt à les étudier dans un paragraphe distinct.

Division. — Ainsi délimités, les rétrécissements du rectum sont loin, cependant, de constituer une entité nosologique et il est indispensable d'en considérer plusieurs variétés. Tout d'abord, il importe de distinguer les rétrécissements congénitaux et les rétrécissements acquis.. Les premiers rentrent dans les malformations ano-rectales (voy. p. 694). Seuls, les seconds seront étudiés ici. Mais ceux-ci comprennent eux-mêmes deux ordres de faits bien distincts : tantôt le rétrécissement succède à la réparation d'une perle de substance de la paroi rectale, c'est un rétrécissement cicatriciel; tantôt il est la conséquence d'une inflammation banale ou spécifique du rectum, c'est un rétrécissement inflammatoire.

(') H.uimsoN Cripps, On diseuse* of the rectum and anus. London, 2e éd., 1890, p '2*22. (*) Quénu el Hartmann, Chirurgie du rectum. Paris, 1895, p. 245.

[J. L FAURE et H RIEFFEL]

770 PROCESSUS INFLAMMATOIRES ET LEURS CONSÉQUENCES

ï. — RÉTRÉCISSEMENTS CICATRICIELS

La perte de substance, dont la cicatrisation entraînera plus tard une sténose du rectum, résulte, soit d'un traumatisme, soit d'une ulcération.

A. Le traumatisme est quelquefois accidentel. C'est ainsi qu'on a vu des rétrécissements du rectum succéder à une plaie de ce conduit par une canule de lavement, par un corps étranger introduit par la bouche ou par l'anus. Plus rarement, on a pu incriminer des violences exercées sur le rectum pendant l'accouchement; M. Quénu cite un cas de ce genre.

Le plus souvent, il s'agit d'un traumatisme chirurgical. Les cautérisations, pratiquées pour guérir un prolapsus ou des hémorroïdes, peuvent déterminer une sténose cicatricielle, lorsque le chirurgien n'a pas pris le soin de ménager des ponts de muqueuse saine, intermédiaires aux parties cautérisées. L'extirpation du rectum par la méthode de Kraske provoque parfois un rétrécissement, lorsqu'on n'obtient pas la réunion par première intention. C'est à cette absence de réunion primitive qu'il faut attribuer les coarctations que Barton Hirst (') a signalées à la suite d'ablation d'hémorroïdes par la méthode de Whitehead.

B. Les rétrécissements, consécutifs à des ulcérations, sont plus rares. Mathews (2), Kelsey, Hartmann et Ouénu font remarquer avec raison que les brides cicatricielles, produites par ces ulcérations, n'aboutissent qu'exceptionnellement à une diminution de calibre du rectum. Ainsi, il n'est pas démontré que les ulcérations syphilitiques, tuberculeuses et même dysentériques soient susceptibles d'engendrer une sténose rectale vraie. Cependant, il faut admettre, avec Mollière, que celle-ci peut succéder aux perles de substance étendues, véritable noma rectal, observées parfois au déclin des grandes pyrexies. Enfin, les ulcérations, suite de brûlures du rectum par des substances caustiques (5), constituent une cause rare, mais incontestable, de rétrécissement du rectum.