II. — RÉTRÉCISSEMENTS INFLAMMATOIRES

Synonymie. — Rétrécissement annulaire, rétrécissement cylindrique, rétrécissement syphilitique, redite slénosante, ulcère sténosant du rectum.

Par leur fréquence, par les discussions qu'ont provoquées et que soulèvent encore leur pathogénie et leur traitement, les rétrécissements inflammatoires constituent la classe vraiment importante des coarctations rectales. Aussi méritent-ils seuls une étude approfondie. Je ne ferai que revenir plus loin sur le diagnostic et le traitement des sténoses cicatricielles.

Étiologie . — Les rétrécissements inflammatoires du rectum constituent une affection de l'âge moyen de la vie. Ils sont plus fréquents dans le sexe féminin. 1 homme pour 4 femmes, telle est la proportion qui résulte de la comparaison de

(') Barton IIirst, Slriclure of the rectum following a Whitehead opération for hemorrhoids. Médical News. Philadelphia, 1894, t. I, p. 547. (*) Mathews, Journal of the Amer. med. Assoc, 1891, p. 654.

(3) Dans un cas de Jeannel, on avait administré par erreur un lavement de teinture d'iode pure.

RÉTRÉCISSEMENTS DU RECTUM

différentes statistiques, françaises et anglaises (Desprès('), Àllingham, Carré(2), Ouénu et Hartmann). Les statistiques allemandes accusent une prédominance encore plus marquée chez la femme (103 contre 15 hommes, Juliusburger) (5). Tous les cas observés par Frankel (l) se rapportent à des femmes de trente à soixante-huit ans. Schede (*) a opéré, en treize ans, 54 ulcères sténosanls du rectum ; tous concernaient des femmes. L'un <les cas de Schede est relatif à une enfant de six ans, atteinte de syphilis congénitale.

L'exposé des causes premières des rétrécissements du rectum est inséparable de la question pathogénique, dont il n'est, en somme, que la conclusion. Aussi est-ce moins comme facteurs étiologiques proprement dits qu'à titre de simples antécédents personnels, fréquemment notés, qu'il faut provisoirement considérer les diverses affections, dont il est classique de faire l'énumération au chapitre étiologique des coarctalions rectales.

Parmi ces affections, la syphilis tient certainement le premier rang; elle esl, en effet, commune chez les individus porteurs de rétrécissements. D'après Juliusburger, 66 pour 100 des malades sont syphilitiques. Mais, quelque forte que soit cette proportion, le fait seul que la syphilis n'est point constante mérite de fixer l'attention, étant donné le rôle quasi exclusif qu'on a voulu faire jouer à ce facteur dans la genèse des rétrécissements inflammatoires.

Les injections irritantes, les phlegmasies de voisinage, l'abus des purgatifs drastiques, la pédérastie, la blennorragie rectale, en un mot toutes les causes de rectite chronique, sont souvent notées dans les antécédents. La rectite proliférante est si souvent suivie de sténose que l'on a pu la considérer comme une phase initiale possible du processus, qui aboutit à la sclérose, et comme prêtant aux mêmes discussions pathogéniques que le rétrécissement lui-même.

Que dire de la dysenterie*! Woodward(c), Mathews, rejettent l'existence du rétrécissement dysentérique. Cependant les faits de Ballance (7) et de Castex (8), l'observation plus récente de Ouénu et Hartmann (9) paraissent assez probants. Il faut, d'ailleurs, admettre que la dysenterie n'agit que comme cause de rectite. Il n'est guère possible, en effet, d'attribuer le rétrécissement post-dysentérique à la cicatrisation des ulcérations (Cornil). La dissémination de ces dernières, leur peu de profondeur, ne cadrent point avec la forme anatomique habituelle des sténoses inflammatoires.

Dans cette nomenclature étiologique, la tuberculose ne joue qu'un rôle effacé. Tout au plus note-t-on la fréquence assez grande de celle-ci à l'autopsie des malades morts de rétrécissements du rectum. Est-ce parce que la tuberculose, dont on ne soupçonnait guère, jusqu'à ces derniers temps, les relations avec la sténose, n'a pas toujours été suffisamment recherchée? Ce qui est certain, c'est qu'en dépit de son absence dans les antécédents héréditaires et personnels des

(') Desprès, Les chancres phagédéniques du rectum. Arch. gén. de méd., 1868, (. 1. p. 256. (*) Carré, Du rétrécissement dit syphilitique du rectum. Thèse de Paris, 1892 1895. (5) Juliusdurger, Deitrdge zur Kennlniss von dru Geschwiiren und Stricturen des Mastdarms. Inaug. Dissert. Breslau, 1884.

(4) Frankel, Miinch. med. Wochensch., n° l'i. t . 557.

(5) Schede, Miinch. med. Wochensch., 1895, n° I*. p. 431.

('') Woodward, The med. and su ni. hislory of the ivar of the rébellion, pari. II. med. vol.. p. 504.

(") Ballance, The Laurel. London, 1883, t. I, p. 111 el 485.

(8) Castex, Sur le rétrécissement dysentérique du rectum. France méd. 1889, t.. I, p. 193 et 216.

(■') Ouénu el Hartmann, lue. cit.. p. 293.

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malades, la tuberculose constitue, comme on le verra, une des causes les plus importantes des coarctations rectales.

Anatomie pathologique. — Le rétrécissement inflammatoire est presque toujours unique. Cependant, les rétrécissements multiples sont possibles : ils constituent même une éventualité si spéciale au point de vue opératoire que, malgré leur rareté, ils doivent attirer l'attention. Perret ('), Sauri Ricardo (2) en ont depuis longtemps signalé des exemples. Plus récemment, Lapointe (r>) en a relevé 5 nouvelles observations.

Presque toujours le point coarcté siège assez bas. Sur 58 cas réunis par Perret, le rétrécissement commençait 4 fois au niveau de l'anus, 32 fois au-dessous de 6 centimètres, 5 fois à 6 centimètres, 7 fois entre G et 9 centimètres, 5 fois au-dessus de 9 centimètres, 5 fois à la jonction du rectum et du côlon.

On s'accorde à dire que ces rétrécissements sont peu étendus en bauteur. 1 à \ centimètres, telle est leur longueur moyenne, d'après Quénu et Hartmann. Ces chiffres sont peut-être trop faibles, et Esmarch(4) admet un minimum de (> centimètres. Ce qui est certain, c'est qu'il existe des cas, rares à la vérité, dans lesquels les lésions présentent une extension remarquable. On a vu le rétrécissement, commençant intérieurement au niveau habituel, atteindre l'anse sigmoïde (Juliusburger), occuper tout le côlon (Max Schede (5), Le Dentu) (r) et se poursuivre même sur l'intestin grêle.

Les rétrécissements inflammatoires ont une forme absolument caractéristique. Jamais ils n'ont l'aspect de valvules ou de brides. Toujours ils sont annulaires ou, plus exactement, cylindroïdés, lorsqu'on les examine parleur face extérieure. Vus intérieurement, ils représentent un entonnoir, dont le fond ou extrémité la plus étroite occupe le point le plus élevé du rétrécissement. Au delà de ce point, l'infiltration scléreuse, productrice de la coarctation, cesse brusquement.

Le degré de sténose est éminemment variable, et, entre les cas dans lesquels l'index franchit le rétrécissement sans difficulté et ceux qui n'admettent qu'avec peine une mince bougie urétrale, il existe tous les intermédiaires.

Si l'on pratique une coupe au niveau du rétrécissement, on est frappé, dès l'abord, par l'augmentation en épaisseur de la paroi rectale. Celte épaisseur peut atteindre o et même 40 millimètres. La surface de section présente un aspect fibroïde, et il est, le plus souvent, impossible de distinguer l'une de l'autre les différentes tuniques rectales, qui semblent fusionnées en un même bloc fibreux. Détail remarquable, et sur lequel a depuis longtemps insisté Fournier, la muqueuse n'a point disparu ; si elle a perdu son aspect habituel, si elle est devenue lisse et rêche, si elle ne glisse point, comme à l'état normal, sur les plans sous-jacents, en revanche elle ne présente pas trace d'ulcération.

Il est fréquent, surtout lorsqu'il s'agit de lésions avancées, de voir la sclérose atteindre le tissu cellulaire péri-rectal . Cette péri-rectite fibreuse a une grande

(') Perret, Essai sur le rétrécissement du rectum dû à l'inflammation. Thèse de Paris, 1855.

(2) Sauri Ricardo, Étude sur le rétrécissement fibreux du rectum. Thèse rie Paris, 1868.

(3) Lapointe, Traitement des rétrécissements non congénitaux du rectum. Thèse de Paris, 1897, p. 26.

(4) Esmarch, Die Krankheiten des Mastdarms und des Afters. Deutsche Chir., Lief. XL VIII, p. 108.

(5) Max Sciiede, Die Résection des Mastdarms bei den striclurirenden Geschwiiren desselben. Arch. fur klin. Chir., t. L, p. 835.

(6) Le Dentu, De l'anus artificiel temporaire, comme moyen indirect de traitement des lésions syphilitiques gravies du rectum. Méd. mod., 6 mars 1890, p. 206.

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importance, car, comme le fait remarquer Lapointe, elle contribue souvent, plus que les lésions pariétales elles-mêmes, à transformer le rectum en un tube rigide et inextensible. De plus, celte gangue fibreuse, en fixant solidement l'intestin aux organes voisins, peut, clans certains cas, rendre extrêmement pénible l'extirpation des parties sténosées. Parfois le rectum est entouré de masses fîbro-lipomateuses que Ouénu et Hartmann rapprochent, à juste titre, de celles que l'on observe autour des bassinets chroniquement enflammés.

Au-ili'sxit* du rétrécissement, il existe très fréquemment une ulcération de la muqueuse, signalée pour la première fois par Gosselin ('). Cette ulcération occupe tout le pourtour de l'intestin et peut remonter jusqu'à 10 et 12 centimètres au-dessus du rétrécissement. Intérieurement, elle est limitée par un contour festonné. En haut, au contraire, elle s'arrête brusquement au niveau d'un bourrelet mollasse et grisâtre. D'après Reinhardt (2), ce bourrelet serait constitué par l'hypertrophie des glandes tubuleuses. Dans quelques cas exceptionnels, Esmarch (r') a vu ce bourrelet prendre de telles proportions qu'il a pu se demander si un épilhélioma n'était pas venu se greffer sur l'ulcération primitive. Presque toujours, la tunique musculaire du rectum est hypertrophiée au-dessus du rétrécissement.

Au-dessous du point rétréci, il existe constamment des lésions de redite. La muqueuse est rouge, épaissie, parfois ulcérée. Au niveau de l'anus, on note souvent un état fîssuraire, des hémorroïdes, des condylomes. Dans certains cas, le rétrécissement s'accompagne d'une rectite proliférante typique. Ce sont ces cas que Clamouse ('*) a décrits sous le nom de rectite proliférante et sténosante. Celte coexistence du rétrécissement et de la rectite proliférante est d'autant plus remarquable que les deux affections relèvent des mêmes facteurs étiologiques. En revanche, si les relations de la rectite proliférante et du rétrécissement sont indéniables, il est difficile de préciser première serait-elle le stade initial du processus, dont le second serait l'aboutissant final? Rectite et rétrécissement représentent-ils, au contraire, deux modes différents de réaction du rectum vis-à-vis d'agents identiques? Celte der-

F io. 165. — Grande ulcérai ion au-dessus d'un rétrécissement. (Ouénu el Hartmann.

les rapports qui les unissent. La

(') Gosselix, Recherches sur les rétrécissements syphilitiques du rectum. Arch. gén. de ma!., 5° série, 1854, II. p. 666, el. art. Rectum du Nouv. Dict. de mcd. cl de chir. prat., XXX, p. 545. (-) Reinhardt, cité par Esmarch, op. cit., p. 109. (3) Esmarch, loc. cit., p. lin».

(*) Clamouse, Rectite chronique hyperlrophique. Thèse de Paris, 1890.

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nière hypothèse acquiert une certaine vraisemblance en raison de ce fait que les deux affections évoluent souvent d'une façon isolée.

Des phlegmons, suivis de fistules, viennent, dans nombre de cas, compliquer les rétrécissements du rectum. Tantôt ces fistules partent de l'ulcération susjacenle au rétrécissement; tantôt elles naissent au-dessous du point sténose. Dans le premier cas, on peut les regarder comme la conséquence directe de la diminution de calibre et comme le résultat d'infections secondaires, se produisant au niveau de l'ulcération. Dans le deuxième, elles sont vraisemblablement sous la dépendance de la tuberculose, dont nous allons voir, dans un instant, l'importance pathogénique. Ces fistules s'ouvrent généralement à la peau, plus rarement dans le vagin; il est exceptionnel de les voir s'aboucher dans l'urètre ou la vessie.

Signalons enfin, pour en finir avec cet exposé anatomo-pathologique, la constatation fréquente de la tuberculose pulmonaire ainsi que de la dégénérescence amyloïde du foie, de la rate et des reins à l'autopsie d'individus qui succombent à une sténose rectale.

Étude histologique . — L'élude histologique d'un rétrécissement du rectum doit porter sur les trois points suivants : 1° l'état de la muqueuse au niveau du point rétréci; 2° la topographie delà sclérose et les modifications qu'elle produit

sur la disposition des éléments normaux des tuniques rectales; 5° la nature des lésions, qui sont la cause première de la sclérose.

1° La muqueuse subit d'intéressantes altérations. L'épithélium cylindrique normal est remplacé par un épilhélium pavimenteux stratifié. Il se passe là une transformation analogue à celle que Hallé et Wassermann (') ont décrite au niveau des rétrécissements de l'urètre. Toupet (-) a pu suivre toutes les phases de celte métamorphose du revêtement muqueux et constater qu'elle commençait au fond des glandes en tubes. Dans certains cas, il se produit une véritable kératinisalion de cet épithélium pavimenteux néoformé. La muqueuse acquiert alors une épaisseur et une sécheresse considérables : 1 y a pachydermie rectale (fig. 164).

2° Le tissu scléreux occupe toute l'épaisseur des parois du rectum, mais i' est surtout abondant au-dessous de la muqueuse. La couche cellulaire lâche qui, à l'état normal, permet à la muqueuse de glisser sur la musculeuse, est remplacée par des travées de tissu fibreux, qui établissent une sorte de fusion entre le plan muqueux et le plan musculaire. Les culs-de-sac glandulaires, les folli-

(!) Hallé et Wassermann, Contribution à Vanatomie pathologique des rétrécissements de Vurèthre. Ann. des mal. des organes géuilo-urin., 1801, p. 143. — Urélhrile chronique et rétrécissements. Ibid., 1894, p. 241 et 321.

(s) Toupet et Hartmann, Quelques points de Vanatomie pathologique des rétrécissements du . rectum. Bull, de la Soc. anat. Paris, décembre 1894, p. 993.

Fig. 164. — Préparation de Toupet. — Redite sténosanle. — L'épithélium cylindrique est remplacé par de l'épithélium pavimenteux stratifié, ep, avec papilles P; la couche sousmuqueuse, csm, est le siège d'une infiltration embryonnaire diffuse. — c, un capillaire.

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cules clos, ont en général disparu. Mais, si la sclérose est surtout marquée au niveau de la sous-muqueuse, elle n'épargne cependant pas les autres tuniques du rectum. Les faisceaux musculaires sont dissociés par des bandes fibreuses qui les coupent sous des incidences diverses (fig. 165). J'ai déjà dit que la sclérose pouvait même envahir les tissus péri-rectaux.

5° A côté de ces lésions, qui n'ont, en l'espèce, rien de caractéristique, il en est d'autres qui acquièrent une importance considérable, car elles permettent

de reconnaître le processus qui a déterminé la sclérose et fournissent ainsi les moyens d'apprécier la nature d'un rétrécissement donné. C'est donc surtout au point de vue pathogénique qu'elles présentent de l'intérêt, et je les signalerai dans un instant.

Pathogénie. — La discussion pathogénique des rétrécissements du rectum a traversé deux phases. Dans la première, ce sont surtout les faits cliniques qui ont alimenté le débat; dans la deuxième, ce sont les constatations histologiques qui ont fourni les pièces du procès.

Phase clinique. — Les premiers auteurs qui se sont occupés de la question, Desault, Boyer, Laugier, ont admis la nature syphilitique des rétrécissements du rectum, sans préciser d'ailleurs les relations de l'infection vénérienne et de la sténose. En I8M, Gosselin avança qu'ils n'étaient pas sous la dépendance immédiate de la syphilis et qu'il ne s'agissait point d'une manifestation constitutionnelle de la vérole, mais d'une conséquence indirecte de celle-ci. Qu'un chancre ou que des plaques muqueuses viennent à se développer au niveau de l'anus, ces ulcérations spécifiques peuvent provoquer secondairement une rectite banale, et c'est cette dernière qui détermine le rétrécissement. Celui-ci est donc d' origine inflammatoire.

En 1868, Desprès admit que les rétrécissements cylindriques succédaient à la réparation d'un chancre jphagédénique du rectum. Mais celle hypothèse de V origine cicatricielle ne rencontra guère d'adeptes.

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Il n'en fut pas de même pour la théorie de Vorigine syphilitique directe que proposèrent Trélat et Delens ('). D'après ces chirurgiens, le rétrécissement est un accident constitutionnel de la vérole et appartient à l'évolution de celle-ci au même titre que les gommes ou les scléroses viscérales. La seule particularité du rétrécissement du rectum est son apparition tardive. C'est un accident quaternaire, pour employer l'expression de Delens. Verneuil, A. Guérin, Panas, adoptèrent celte opinion. Mais elle fut surtout défendue par Fournier (s). Celui-ci, dans une série de leçons retentissantes, lui donna une consécration, qui semblait devoir être définitive (1871). Fournier s'attacha à démontrer que le premier stade de l'affection consistait en une infiltration de toutes les tuniques rectales par des cellules embryonnaires, et c'est à cette infiltration diffuse qu'il donnait le nom de syphilome ano-rectal. Secondairement, la sclérose et le rétrécissement devaient succéder à cette infiltration.

La théorie du syphilome fut généralement acceptée. Certes, quelques-uns, comme Berger (3), Pcelchen ('), objectaient bien l'absence possible de la syphilis dans les antécédents. D'autres insistaient sur l'inefficacité du traitement spécifique. Mais on répondait aux premiers en invoquant le mensonge possible des malades, aux seconds en remarquant que, si le traitement est impuissant, c'est que l'évolution sournoise de l'affection à son début ne permet d'instituer la médication que lorsque déjà la sclérose est constituée, c'est-à-dire lorsqu'il est trop tard. Aussi, en dépit des protestations de Duplay(s), qui adoptait pour certains cas la théorie inflammatoire, et de Tillaux(6), qui publiait un cas de rétrécissement tuberculeux, la théorie syphilitique devenait de plus en plus classique. Mais les examens histologiques qui allaient se multipliant, devaient, en apportant de nouveaux éléments de discussion, faire poser une fois de plus ce problème pathogénique.

Phase Idstologique. — Le premier examen histologique complet d'un cas de sténose rectale est celui de Panas et de Valtatf) (1872). Depuis, Rendu et, Pitres (8), Girqde'fj-, Dor (10), Delbet et Môucnet (l% Sourdille (") en France, Huet(13), Beer(11), Brandis (*s), Verlhagen, Fischer (16), Rieder(17) en Allemagne,

(') Trélat et Delens, art. Rectum du Dicl. eneycl. des sciences mëd., p. 750.

A. Fournier, Lésions tertiaires de l'anus et du rectum. France médicale, 1874, n3S 81, 83, 87 et 90.

(5) Rerger, Rétr. syph. du rectum. Gaz. des hop., 1883, p. 1103.

(4) Poelchen, Uebcr die Acliologic des stricturirenden Mastdarmgeschwiire. Virchow's Areh., 1892, t. CXXVII. p. 189.

(5) Duplay, Des rétrécissements du rectum. Semaine méd., novembre 1892, p. 461, et Journal des prat., septembre 1894, p. 289.

(°) Tillaux, Rétr. de cause probablement tuberculeuse. Médecine mod., 1894, t. V, p. 593. (') Panas et Valtat, Examen histologique d'un rétrécissement du rectum. Bull, de la Soc. de chir.; 1872, p. 572.

(8) Rendu et Pitres, Bull, de la Soc. anat. Paris, 1875, p. 784.

(9) Girode, communie, de Ouénu. Bull, et mém. de la Soc. de chir. Paris, 1891, p. 144.

(10) Dor, in thèse Gauran. Des rétrécissements syphilitiques du rectum. Lyon, 1892, p. 21. (") Deldet et Mouchet, Redite hgpertrophique proliférante et sténosante. Arch. gén. de méd.

novembre 1893, t. II, p. 513.

(,2) Sourdille, Rétrécissements tuberculeux [du rectum. Arch. gén. de méd., mai, juin, juillet 1895. Bull, de la Soc. anat., 1896, p. 208.

(13) Huet, Ueber syphilitische Affeclioncn des Mastdarmcs, in Bchrend's Syphilidologie, 1800, neue Reihe, Bd. II, p. 1.

('*) Beer, Die Eingeweidesyphilis. Tiïbingcn, 1867, p. 7.

C5) Brandis, Eiu Fall von Dickdarmsyphilis. Inaug. Dissert. Kiel, 1884.

C6) Verlhagen, Beilrag zur Kenntniss der syphilitischen Mastdarmgeschwiire. Inaug. Diss. Greif'swald, 1889. — Fischer, Même sujet. Inaug. Dissert. Kiel, 1895. (") Rieder, Verhandl. d. Deutschen Gesellsch. f. Chir., 1897, II, p. 400.

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ont publié des analyses histologiques de rétrécissements du rectum. Tout récemment encore, Hartmann et Toupet (') donnaient les résultats fournis par l'examen de 12 cas personnels.

La conclusion générale qui se dégage de l'ensemble de ces travaux est la suivante : les rétrécissements du rectum ne constituent pas une entité au point de vue anatomique et, partant, au point de vue pathogénique; mais il en existe plusieurs types. On admet aujourd'hui que ceux-ci sont au nombre de trois : le type syphilitique, le type tuberculeux, le type inflammatoire banal.

Le rétrécissement syphilitique est caractérisé par la présence de nodules gommeux et par des lésions vasculaires. On sait que le nodule gommeux typique est constitué par un agglomérat de cellules embryonnaires, dont les pins centrales subissent une dégénérescence spéciale; elles se fondent en une masse homogène, plus sèche, pins jaune, à grains plus fins que la masse vitreuse dn tubercule. Les vaisseaux pénètrent à la périphérie des nodules gommeux; ils peuvent môme en atteindre le centre et s'y ramifier. De tels nodules gommeux semblent assez rares dans les rétrécissements syphilitiques du rectum, et les

Fie. 1(36. — Rétrécissement tuberculeux du rectum. (Préparation de Sourdille.)

m, muqueuse. — cm, muscularis mueosse. — sm, sous-muqueuse. — a, artère. — r, veine.

/'/. follicule tuberculeux.

follicules, ordinairement rencontrés et considérés comme nodules gommeux, consistent en des amas de cellules embryonnaires, groupées autour des vaisseaux et sans dégénérescence centrale. Quant aux lésions vasculaires, elles portent surtout sur les artères, qui présentent de l'endartérite végétante. C'est là lè

(') Hartmann et Toupet, Nature des rétrécissements dits syphilitiques du rectum. Semaine mcd., 1895, p. 129.

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caractère qui semble le plus important. Mais ces lésions artérielles ne sont pas constantes; d'après Rieder, elles feraient même le plus souvent défaut et, pour cet auteur, l'endo-phlébite, plus fréquente, aurait une valeur beaucoup plus considérable que l'endartérite.

Il n'y a pas lieu d'insister sur les caractères histologiques du rétrécissement tuberculeux (fig. 166). On y rencontre des follicules tuberculeux, plus ou moins typiques. Mais ce qu'il importe de savoir, c'est que si, dans certains cas, les follicules sont extrêmement abondants (Obs. II de Sourdille), dans d'autres (Obs. I de Sourdille), ils sont si rares qu'il faut multiplier les coupes avant de trouver un point, sur lequel la nature tuberculeuse de la sténose apparaisse sans conteste.

Quant au rétrécissement inflammatoire, il a surtout des caractères négatifs. Lorsque l'infiltration embryonnaire est essentiellement diffuse, lorsque font défaut soit les follicules tuberculeux, soit les nodules gommeux ou les lésions d'endartérite caractéristiques de la syphilis, on conclut à l'existence d'un rétrécissement inflammatoire banal. Notons cependant la présence possible de lésions vasculaires et de nodules à systématisation périvasculaire dans cette variété de rétrécissement, qui, détail important, peut se rencontrer chez des syphilitiques avérés.

Comme on le voit, les constatations histologiques amènent à conclure à l'existence de plusieurs variétés de rétrécissements du rectum. Cependant, il serait prématuré déconsidérer la question comme définitivement tranchée ('). D'ailleurs, en admettant même, ce que d'aucuns persistent à nier, que la pluralité palhogénique des rétrécissements du rectum soit un fait rigoureusement démontré, il resterait à préciser la part qui, dans leur genèse, revient à chacun des facteurs. Or, il faut avouer qu'en pratique la détermination de la nature d'un rétrécissement donné se heurte à de grandes difficultés : il esl, en effet, facile de voir que les détails histologiques, soi-disant particuliers à certaines variétés, sont loin d'avoir la valeur qu'on leur a attribuée.

Que les rétrécissements inflammatoires n'aient rien de caractéristique, tout le monde est d'accord sur ce point. Leur diagnostic n'est et ne peut être qu'un diagnostic d'élimination.

Quoi qu'on ait pu dire, il en est de même des rétrécissements syphilitiques. Le nodule gommeux, alors même qu'il présenterait les phénomènes de dégénérescence centrale, affecte, avec certaines formes de follicules tuberculeux, une ressemblance presque proverbiale. Au surplus, n'avons-nous pas vu que ces nodules gommeux, considérés comme typiques, font le plus souvent défaut? Quant aux agglomérats périvasculaires, qui ont suffi à Dor et à Schuchardt(') pour poser le diagnostic de syphilis, quelles différences les séparent de certaines formes de follicules tuberculeux atypiques? Et, la tuberculose mise à part, des formations analogues n'ont-elles pas été rencontrées dans des lésions qui n'ont rien de spécifique : ainsi, dans les rétrécissements de l'urètre (Hallé et Wassermann) (*)? Les altérations vasculaires ne semblent point avoir une plus grande importance. L'endo-péri-artérite se rencontre à des degrés divers dans toutes les inflammations. D'ailleurs elle peut manquer, et nous avons vu

(') A côté des trois types principaux, il y a certainement place pour des types mixtes, et récemment Rieder (Jahrb. der Hamburger Staatskrankenanstalten, 1895, III, p. 4GG) a publié un cas intéressant de rétrécissement syphilo-tuberculeux.

(-) Schuchardt, Pathogenesc der Mastdarmsyphilis. Derliner klin. Woch., 1894, p. 937.

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Rieder insister surtout sur les lésions veineuses. Mois est-il possible d'attacher la moindre signification à ces lésions veineuses qui n'ont aucun caractère spécial, lorsqu'il est de notion courante que la phlébite chronique des veines rectales, résultat d'infections banales à point de départ anal, est chose si fréquente qu'on a pu faire jouer à cette phlébite un rôle capital dans la pathogénie des hémorroïdes?

En somme, seuls les rétrécissements tuberculeux possèdent des lésions microscopiques significatives. Mais encore importe-f-il de rappeler que. les formations tuberculeuses typiques sont parfois disséminées et qu'elles courent le risque de passer inaperçues. Dans ces cas, l'inoculation permet seule de reconnaître la nature bacillaire du rétrécissement.

La conclusion pratique à tirer de celle discussion est que, dans tout rétrécissement cylindrique du rectum, la recherche systématique de la tuberculose s'impose, et que l'inoculation est indispensable pour qu'on puisse rejeter sans conteste l'origine bacillaire. La tuberculose éliminée, reste le diagnostic entre la syphilis et l'inflammation banale. Il faut avouer qu'en pratique ce diagnostic rencontre les plus grandes difficultés ; d'ailleurs, basé sur les seules constatations histologiques, il ne peut être qu'un diagnostic de probabilité. En résumé, le débat reste ouvert, et, sans préjuger en rien de la solution définitive, il est permis de penser avec Riche (') que, dans ce débat, la tuberculose n'a rien à perdre et qu'elle a peut-être beaucoup à gagner.

Symptômes. — Période de début. — Les symptômes du rétrécissement caractérisé sont précédés, dans l'immense majorité des cas, par des phénomènes de redite. L'attention du malade est d'abord attirée par des douleur*; celles-ci consistent au début en une sensation de brûlure, se produisant au moment des selles; puis elles deviennent continues et s'accompagnent d'irradiations diverses, aux lombes, dans le bas-ventre, dans la cuisse. En même temps, le malade, ordinairement très constipé, s'aperçoit qu'il perd du pus par l'anus. Mais ces symptômes de rectite ne sont pas constants et, dans quelques cas, plus rares il est vrai qu'on ne le croit généralement, le malade se plaint surtout de troubles gastriques et n'attire point l'attention sur son rectum.

On a rarement l'occasion de pratiquer le toucher rectal à cette période initiale. D'ailleurs, il ne permettrait guère que de constater des signes de rectite chronique, simple ou hypertrophique. Mais déjà, cependant, la perle d'élasticité des tuniques rectales fait parfois prévoir l'éclosion ultérieure du rétrécissement.

Période d'état. — A la période d'état, les troubles fonctionnels s'accentuent et les signes physiques, caractéristiques de la sténose constituée, font leur apparition.

Les symptômes fonctionnels consistent essentiellement en troubles de la défécation. La constipation devient opiniâtre, en dépit de tous les moyens médicaux employés pour la combattre; les selles se font de plus en plus rares, l'issue des matières est de plus en plus pénible. La défécation ne s'accomplit qu'au prix des plus grands efforts et s'accompagne de fortes douleurs, qui relèvent de la rectite concomitante. Souvent les patients ne peuvent expulser le contenu de l'intestin qu'en introduisant dans l'anus un doigt oifun instrument quelconque.

(') Riche, Rélrécisseyneut tuberculeux et rétrécissement syphilitique du rectum. Gaz. des Mp.. 1897, n« 17 cl l>0.

tk.vité de chirurgie, 2e édit. — VI. 50

\J L FAVRE et H. RIEFF2L ]

PROCESSUS INFLAMMATOIRES ET LEURS CONSÉQUENCES

La forme des matières est ordinairement modifiée ; elles sont aplaties, rubanées, quelquefois ovillées. Mais ces modifications ne sont pas constantes et, d'après Esmarch et Kelsey, dans les rétrécissements haut situés, les matières auraient leur aspect normal.

Dans nombre de cas, il existe de la diarrhée. Parfois continue, elle alterne le plus souvent avec des périodes de constipation. Au moment des débâcles, les matières, d'abord très dures, prennent ensuite peu à peu une consistance plus molle, pour devenir finalement tout à fait diarrhéiques. A cette période, Yécoulement de pus par l'anus ne fait jamais défaut. Attribué d'ordinaire à la sécrétion de l'ulcération sus-jacente au rétrécissement, il est dû aussi à la rectile. Rarement discret, il prend le plus souvent des proportions considérables, oblige le malade à se garnir, détermine de l'érythème interfessier et constitue un des symptômes les plus pénibles de l'affection. Dans certains cas, il exhale une odeur fétide toute particulière. L'écoulement est ordinairement continu; parfois cependant le pus s'accumule au-dessus du sphincter et son évacuation en masse, au moment d'un effort de défécation, peut faire croire à l'ouverture spontanée d'un abcès (Ouénu et Hartmann).

La gène persistante dans l'évacuation des matières finit par amener des phénomènes d'obstruction. Parfois les événements se précipitent et les accidents tendent à prendre une allure aiguë : tandis que le malade se consume en efforts inutiles qui n'aboutissent qu'à l'expulsion d'un peu de sang et de pus, le ventre se ballonne et les vomissements apparaissent. Puis éclatent les phénomènes de collapsus et, si une débâcle ou une intervention chirurgicale ne viennent point dénouer la situation, la terminaison fatale peut se produire Mais cette marche rapide des événements est en somme assez rare, et, le plus souvent, il y a obstruction chronique, avec des alternatives d'aggravation et d'amélioration. Entre deux débâcles, on peut sentir les matières, accumulées dans l'S iliaque.

D^ordinaire, l'intensité des symptômes est en rapport avec le degré de la sténose. Mais il s'en faut qu'il en soit toujours ainsi et des rétrécissements larges peuvent s'accompagner de graves accidents de rétention. On fait intervenir dans ces cas le spasme musculaire. Souvent, on peut invoquer, avec plus de raison, la grande extension des lésions, qui amène la perte de contractilité de l'intestin sur une notable étendue.

A cette période d'état, les signes physiques sont devenus caractéristiques. L'examen de la région anale, qui constitue le premier temps de l'exploration, permet souvent de constater l'existence d'un érythème péri-anal, d'un bourrelet hémorroïdaire, de productions condylomateuses. Chez certains sujets, il existe des saillies papillomateuses. Dans un cas de Quénu et Hartmann ('), ces papillomes avaient pris un développement remarquable. Bien que ces lésions soient peu caractéristiques, elles peuvent faire prévoir l'existence d'altérations rectales (Gosselin, Verchère) (2). Mais seul le toucher permet de les affirmer. Il sera toujours pratiqué avec douceur. N'a-t-on pas vu un toucher, môme très prudent, déterminer l'ouverture d'un abcès para-rectal dans la cavité périlonéale (cas de Lannelongue)? Le doigt explorateur percevra, dans sa traversée du conduit anal, des lésions de rectite, consistant ordinairement en une raideur et une sécheresse particulières de la muqueuse; plus rarement, il rencontrera les sail-

(') Ouénu et Hartmann, loc. cit., p. 505.

(-) Verchère, Sur la période prémonitoire du rétrécissement du rectum. Rapport de Gérai'd Marchant. Bull, de la Soc. de chir., 1897, p. 186.

RÉTRÉCISSEMENTS DU RECTUM

lies végétantes, caractéristiques de la redite proliférante. Au bout de \ à 5 centimètres en moyenne, le doigt vient buter contré l'extrémité inférieure du rétrécissement et s'engage dans sa partie inférieure évasée en entonnoir; lorsqu'il peut franchir la portion sténosée, il constate qu'elle affecte la forme d'un véritable cylindre, présentant une dureté tout à fait spéciale ; puis, au-dessus d'elle, il trouve l'ulcération et les matières fécales accumulées. Il faut avouer cependant qu'il est rare de rencontrer des rétrécissements aussi complaisants; le plus souvent, soit à cause de la hauteur du rétrécissement, soit en raison de son étroitesse, il faut renoncer à en a! teindre la limite supérieure. Parfois l'introduction du doigt explorateur ne peut môme pas être ébauchée.

Période terminale. — Au bout d'un temps plus ou moins long, la maladie abandonnée à elle-même aboutit à la cachexie. A celte période ultime, les suppurations périreetales sont fréquentes. Elles laissent à leur suite d'interminables fistules, souvent multiples et à trajet compliqué (Quénu et Hartmann (')). La mort est la conséquence fatale des progrès de la stercorémie et de la suppuration prolongée. Parfois elle est le fait d'une complication : occlusion aiguë, péritonite et surfout tuberculose pulmonaire, si commune à la phase terminale des angusties du rectum.

Marche. — Durée. — Pronostic. — La durée de l'évolution des rétrécissements inflammatoires est difficile à apprécier. Avec des soins appropriés, la maladie peut se prolonger pendant de longues années. Mais l'apparition fréquente d'accidents graves, la marche progressive de l'affection, l'absence de régression spontanée, tout cela doit faire réserver le pronostic. Celui-ci s'assombrit encore en raison de ce fait que le traitement curalif des rétrécissements inflammatoires reste à trouver.

Diagnostic — Le diagnostic des rétrécissements du rectum ne peut et ne doit être basé que sur la discussion des résultats de l'exploration directe. S'en remettre à la seule appréciation des troubles fonctionnels, serait s'exposer à commettre des erreurs de diagnostic telles que celle qui consiste à soigner, pour une dyspepsie ou de la constipation essentielle, un malade atteint de sténose rectale. Bien plus : alors même que l'analyse des symptômes fonctionnels permettrait d'affirmer l'arrêt des matières au niveau du rectum, seul le toucher peut préciser la nature «le l'obstacle; seul il permet d'éliminer formellement la compression du rectum, aboutissant possible de toute tumeur à siège pelvien, primitif ou secondaire. Cette nécessité du toucher est donc un précepte d'élémentaire prudence, qui pourrait paraître superflu, voire même ridicule, si l'expérience de tous les jours n'en démontrait la nécessité.

Le premier soin du chirurgien qui pratique le loucher rectal est d'éliminer l'affection la plus fréquente du rectum, l'épithélioma. Dans les cas types, la distinction est facile. Il n'y a rien de commun entre le rétrécissement, véritable cylindre à consistance ferme cl régulière, et la saillie végétante, inégale, friable de l'épithélioma, dont les bourgeons saignent facilement, se laissent désagréger par l'ongle el obstruent le rectum plutôt qu'ils ne le rétrécissent. Mais, dans certains cas, le diagnostic peut devenir plus délicat : ici, un squirrhe atrophique, en virole, tendra à prendre les caractères du rétrécissement cylin-

(') Quénu et Hartmann, Loco citato, \>. 301, obs. LXVI.

[J L FAURE et H. RIEFFEL]

PROCESSUS INFLAMMATOIRES ET LEURS CONSÉQUENCES

drique type ; là, au contraire, un rétrécissement avec rectite proliférante pourra simuler les bourgeons de l'épithélioma. Il est rare cependant qu'un examen attentif, aidé de l'appréciation des circonstances étiologiques et de l'état général, ne permette pas d'éviter l'erreur (').

Le cancer éliminé, le diagnostic se circonscrit entre les différentes variétés de sténose rectale,' dont il convient maintenant d'indiquer les caractères différentiels.

Il n'y a point lieu d'insister ici sur les signes physiques du rétrécissement inflammatoire ou cylindrique : nous les avons déjà indiqués.

Les rétrécissements congénitaux se présentent sous la forme de valvules, de diaphragmes. Dans quelques cas cependant, ils s'étendent en hauteur et tendent à prendre les caractères du rétrécissement cylindrique. Mais l'apparition plus précoce des troubles qu'ils déterminent, l'absence de rectile concomitante et des conditions étiologiques habituelles des sténoses inflammatoires suffisent pour éviter l'erreur.

Le rétrécissement en éperon ne constitue, nous l'avons vu, qu'une variété des rétrécissements congénitaux. Son aspect est absolument caractéristique. N'est-ce pas d'ailleurs sur cet aspect qu'est fondée son individualité ?

Les rétrécissements cicatriciels, exceptionnellement annulaires, se présentent ordinairement sous forme de brides saillantes, irrégulières, parfois multiples. Cette disposition permet toujours de diagnostiquer leur nature que la notion d'un traumatisme, d'une brûlure, fait souvent soupçonner avant tout examen local.

Dans les rétrécissements périrectaux, le loucher reconnaît aisément la situation extra-rectale de la virole qui enserre le rectum. L'existence, dans les antécédents, d'abcès périrectaux ou d'une affection inflammatoire du petit bassin (le plus souvent une annexife) viendra confirmer le diagnostic.

La variété reconnue, il importe de préciser la disposition anatomique du rétrécissement; et cela s'applique surtout aux rétrécissements cylindriques. Le degré de sténose fourni par le toucher est d'appréciation facile. Il est souvent plus délicat de déterminer la longueur, fait d'autant plus regrettable que l'extension des lésions est un des plus importants parmi les éléments, qui entrent en ligne de compte dans la discussion du mode de traitement. Lorsque le doigt ne peut passer, l'introduction prudente d'une bougie à boule permet, dans quelques cas, d'apprécier la longueur. La bougie, poussée au delà du segment coarcté, donne, au retour, un ressaut caractéristique, au moment où la boule s'engage dans la limite supérieure du rétrécissement. Malheureusement, si ce mode d'exploration peut indiquer l'étendue de la sténose, il ne saurait fournir aucune notion sur les lésions sus-jacentes au rétrécissement. Dans quelques cas, le toucher vaginal donne d'utiles renseignements. L'appréciation des connexions périphériques a moins d'importance que dans le cancer. N'avons-nous pas vu que l'adhérence aux organes voisins est un phénomène si fréquent dans les rétrécissements un peu anciens, que l'on peut, en dehors de tout examen clinique, le considérer comme constant?

Je n'ai visé, jusqu'à présent, que des rétrécissements du rectum accessibles au toucher. Mais le point sténosé est parfois situé à une telle distance de l'anus que le doigt ne peut l'atteindre. A la vérité, c'est là une disposition

(') Voy. Quénu, Étude clinique sur le cancer. Revue de chirurgie, 1897, p. 3.

RETRECISSEMENTS DU RECTUM.

assez rare : sur 70 cas, Cripps n'en a trouvé que 3, dans lesquels le rétrécissement était inaccessible au doigt explorateur. Dans ces cas, bien étudiés par Kûmmell ('), le diagnostic repose surtout sur l'étude des signes fonctionnels. Malheureusement ces signes, loin d'éclairer le diagnostic, peuvent, parfois l'égarer et, plus d'une fois, le chirurgien a été trompé par une diarrhée opiniâtre. On a préconisé dans ces cas l'exploration instrumentale : comme le font remarquer avec raison Ouénu et Hartmann, il serait imprudent de trop compter sur elle. Elle expose à de nombreuses causes d'erreur : arrêt de la sonde exploratrice par un pli de la muqueuse, par le promontoire (Syme) ('-), par des matières fécales durcies. Dans ces sténoses rectales haut situées, le meilleur mode d'exploration semble être le toucher, pratiqué sous le chloroforme; en le combinant au palper, on pourra quelquefois atteindre des rétrécissements inaccessibles au toucher rectal , pratiqué seul et sans anesthésie.

Traitement. — Contre les rétrécissements du rectum, le traitement médical ne peut rien ou presque rien. Certes on a parlé d'amélioration, voire même de guérisons par le traitement spécifique (3). Ce sont là des cas si exceptionnels qu'on est autorisé à ne pas en tenir compte au point de vue pratique. Les soins médicaux se réduisent alors aux prescriptions, qui visent à soutenir l'état général et à éviter la constipation. Mais ces prescriptions ne sont point négligeables et constituent un adjuvant précieux des différentes méthodes chirurgicales qu'il nous faut maintenant passer en revue.

Ces méthodes, que l'on peut diviser en sanglantes et non sanglantes, sont extrêmement nombreuses. Mais plusieurs d'entre elles n'ont plus qu'un intérêt, historique : nous ne ferons que les indiquer et nous n'insisterons que sur les méthodes encore en usage à l'heure actuelle. Nous étudierons d'abord isolément chacune d'entre elles, précisant sa technique et indiquant ses résultats: nous les réunirons ensuite dans une étude comparée, et. nous verrons s'il y a lieu de les hiérarchiser, de les associer ou d'accorder, dans un cas déterminé, la préférence à l'une d'entre elles.

Parmi les méthodes non sanglantes, Féleelrolyse ('*), qui n'a guère été mise en usage qu'en Amérique, la cautérisation, aveugle dans son exécution, déplorable dans ses résultats, la dilatation brusque qui, à côté de quelques rares succès, a donné de retentissants désastres, ne méritent qu'une simple mention.

Il n'en est pas de même de la dilatation lente. Elle fut d'abord pratiquée par Desault et Dupuytren à l'aide de mèches, qui agissaient moins par l'onguent mercuriel, dont on les enduisait, que par la pression qu'elles exerçaient sur le rétrécissement. Elle se fait d'ordinaire à l'aide des bougies de Hégar. Ces bougies, en gomme durcie, cylindro-coniques à leur extrémité, sont graduées

(') Kûmmell, Ueber hochgelegene Mastdarmstrikturcn. Sammlung klinischer Vortràge, n° 285, p. 2627.

(*) Syme, Discases of the rectum, 3" édit., 1854.

p) Lapointe. Du traitement des rétrécissements non congénitaux du rectum (Thèse de Paris, 1897), en a relevé 15 cas.

(*) L'électrolysë, employée en France par Le Fort (1872), a été surtout préconisée par Newmann (iV. Engl. med. Monthly, 1882, p. 557), Bcnton (Med.Rcg. Philadelphie, 1888, p. 438 , et Earle (Virg. med. Monthly, 1890, p. 821). D'après Monat, de Rio (Anu. des organes génitourinaires, 1889, p. 577), ses résultats seraient souvent très passagers.

[J L FAUBE et H RIEFFEL ]

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en millimètres et vont du numéro zéro, qui a un millimètre, au numéro 29 qui atteint 5 centimètres (').

Il va sans dire que la dilatation se fera avec la plus extrême douceur, car toute manœuvre de force pourrait avoir les conséquences les plus graves. Abstraction faite de la résistance opposée par le rétrécissement lui-même, l'introduction des bougies est parfois gênée par le spasme des sphincters; l'anesthésie locale, obtenue en plaçant dans le rectum de petits tampons imbibés de cocaïne, facilitera le passage des instruments dilatateurs. Lapointe, après Reclus et Berger, insiste aussi avec raison sur la nécessité de s'astreindre à certaines précautions antiseptiques et d'assurer une propreté relative du rectum, en pratiquant avant et après la dilatation de grands lavages antiseptiques (a).

Combien doit durer chaque séance? Quel intervalle doit séparer deux séances consécutives? Entre l'avis de Quénu et Hartmann, qui ne laissent les bougies que pendant quelques secondes et celui de Crédé, qui les maintient presque à demeure, il y a place pour bien des opinions intermédiaires. La plupart des chirurgiens préfèrent cependant la séance rapide; généralement, on remplace au bout de quelques secondes les premières bougies et on laisse quelques minutes le numéro, dont l'introduction clôt la séance de dilatation.

Quant à l'intervalle qui doit séparer deux séances, il varie suivant l'étape du traitement. Au début, il y a intérêt à aller vile et, par des séances quotidiennes, on essaye d'arriver le plus tôt possible aux numéros 24 ou 26. Une séance par semaine pourra alors suffire. Mais, dans tous les cas, une surveillance attentive s'impose et, s'il est permis de confier au malade le soin de se dilater lui-même, il est indispensable de lui recommander de subir assez fréquemment l'examen du chirurgien. Si celui-ci constate une tendance du rétrécissement à revenir à l'état primitif, une série de séances plus rapprochées s'impose d'une façon formelle.

Pour apprécier la valeur thérapeutique de la dilatation, il faut envisager cette méthode au double point de vue des risques qu'elle fait courir et des résultats immédiats et éloignés qu'elle peut donner. Or les risques de la dilatation lente sont absolument négligeables. Pratiquée avec les précautions voulues, elle constitue un traitement sans danger. Cette constatation a d'autant plus d'importance que les autres méthodes de traitement, que l'on a opposées à la dilatation lente, sont loin de pouvoir être considérées comme présentant une aussi grande bénignité. Or cette méthode si bénigne est susceptible de fournir d'excellents résultats. Sans rappeler les plaidoyers de Desprès en faveur de la dilatation, on peut invoquer les faits récents de Crédé et de Lapointe. Ce dernier signale 5 observations, dans lesquelles la dilatation a procuré une amélioration considérable (5). Certes, elle n'est pas sans inconvénients. Elle n'est et ne peut être qu'une méthode palliative ; elle n'arrive que lentement au résultat cherché, et celui-ci ne se maintient que si la dilatation est prolongée indéfi-

(') Récemment Crédé, chaud partisan de la dilatation, a fait construire un modèle de bougies, essentiellement caractérisées par ce fait que leur manche très étroit peut faire saillie à travers l'anus sans le dilater. (Crédé, Arch. f'iir klin. Chir. Berlin, 1892, t. XLIIÎ, p. 175.)

(2) Dans le but de faciliter ces lavages, qui sont de la plus haute importance pour agir contre la redite, Werckmcister (Arch. fur klin. Chir,, 1890, t. LU, p. 50(3) a préconisé le drainage permanent du rectum, fait à l'aide d'un gros tube en caoutchouc, qu'on introduit par l'anus de façon que son extrémité dépasse le rétrécissement. On le laisse à demeure.

(5) Ces observations appartiennent à MM- Segond, Tillaux, Reclus (Communication à la Société de chirurgie, 29 juillet 1890) et Berger (Bull, de la Soc. de chir., 1890, p. 031).

RÉTRÉCISSEMENTS DU RECTUM

niment. Aussi à celle méthode, incontestablement efficace, mais lente dans son action et passagère dans ses résultais, a-t-on cherché à opposer des méthodes rivales, cpii avaient la prétention d'être rapides et radicales. Nous allons voir dans un instant si cette prétention a été justifiée par les faits.

Le traitement sanglant comprend la rectotomie, l'extirpation et l'anus contre nature. Ce sont là du moins les méthodes principales. D'autres modes de traitement comme les rectoplasties, l'anastomose recto-sigmoïde, etc., ne sont applicables qu'à des cas exceptionnels.

La rectotomie peut être interne ou externe.

I" La rectotomie interne ne nous arrêtera pas longtemps ('). Sectionne-l-elle la totalité du rétrécissement, elle expose aux accidents les plus graves (abcès périrectaux, péritonites, etc.) (2). Consiste-t-clle en simples débridements superficiels, elle ne peut plus constituer que l'adjuvant d'une autre méthode, de la dilatation par exemple. Réduite à ce rôle modeste, elle ne paraît point mériter l'excommunication dont on l'a quelquefois frappée et, récemment encore, Reclus (") l'employait comme temps préliminaire de la dilatation.

2° La rectotomie externe présente une importance beaucoup plus considérable et, jusqu'à ces dernières années, elle constituait, en France du moins, le traitement de choix des rétrécissements du rectum. Bien (pie préconisée pour la première fois par Stafford elle mérite le nom, qu'on lui a souvent donné, de méthode de Verneuil. En effet, dans toute une série de mémoires qui s'échelonnent de 1872 à 1890, ainsi que dans les thèses de ses élèves, Pinguet (*"•), Cérou (s), Tison (7) et Alhesco (*), Verneuil n'a cessé de préconiser la rectotomie externe et, en fail, il est arrivé à en généraliser l'emploi.

Verneuil sectionnait le rétrécissement avec l'écraseur linéaire. Plus lard, le bistouri cl le thermo-cautère ont remplacé avantageusement l'instrument de Chassaignac.

Sur 08 cas de rectotomies externes relevés de 1872 à 1893, Lapoinle n'a trouvé que 4 décès. La rectotomie est donc une opération bénigne. G'esl là une qualité qu'on ne saurait lui contester. Quant à ses résultats immédiats, ils sont excellents. Les phénomènes d'obstruction cessent brusquement el les malades éprouvent un soulagement considérable. Malheureusement, il n'en est pas de même pour les résultats éloignés. Une suppuration interminable, l'incontinence inévitable, la récidive fréquente : tel est le bilan de la rectotomie. La suppuration tient non seulement à ce que la plaie opératoire ne se comble qu'avec une lenteur infinie, mais encore à ce que la rectotomie est, comme de juste, impuissante contre la rectite (»). Bien plus, plaie pariétale infectée et muqueuse enflammée

(') La rectotomie interne se pratique d'ordinaire avec un bistouri boutonné. Tillaux avait fait construire un instrument spécial donl il ne se sert plus.

(*) Carré cite dans sa thèse plusieurs accidents graves survenus après des rectotomies internes.

(s) Reclus, Société de chirurgie, juillet 1890.

('') Stafford, London médical Gaz., 1 sr> S , (. XIV, p. (iliT.

(3) PiNfiUET, Des rélr. du rectum. Appréciation des diverses méthodes thérapeutiques. Thèse de Paris, 1873.

(6) CÉROU, De la rectotomie linéaire. Thèse de Paris, 187a.

(T) Tison, Nouvelles considérations sur la rectotomie linéaire. Thèse de Paris, 1877.

(8) Aldesco, De la. rectotomie postérieure préliminaire. Thèse de Paris, 1X88.

(9) C'est pour remédier à la lenteur avec laquelle se comble la ploie de la rectotomie que Péan a imaginé Vautoplastie rectale (voy. Jacquixot, Contribution à l'élude el au traitement du rétrécissement vénérien du rectum. Thèse de Paris, 1800). Péan, après rectotomie postérieure au bistouri, attire la muqueuse rectale, la fait glisser de l'angle supérieur à l'angle

[J.-L. FAURE et H. RIEFFEL ]

PROCESSUS INFLAMMATOIRES ET LEURS CONSÉQUENCES

agissent Tune sur l'autre par inoculation réciproque et empêchent ainsi toute tendance à la guérisori. Quant à l'incontinence, on a prétendu qu'elle disparaissait au bout de quelque temps. A vrai dire, cela ne paraît pas ressortir de l'examen des observations et j'admettrais volontiers avec Lapointe que, le plus souvent, lorsque l'incontinence disparaît, c'est qu'une récidive vient mettre un obstacle mécanique à l'issue des matières. Or cette récidive est loin d'être rare. Sur 26 malades rectotomisés, qui ont pu être suivis pendant un an au moins. Lapointe a vu 5 guérisons, 2 améliorations, 5 décès à bref délai, dont 4 avec récidives, enfin 14 récidives chez les survivants. Parfois même ce n'est pas plusieurs mois, mais quelques jours après l'opération que la récidive s'est montrée (Gripps, Le Dentu, Reynolds) (').

5° L'extirpation du rectum pour rétrécissement inflammatoire a été pratiquée pour la première fois par Glœser (2) (1867). Ce chirurgien ne rencontra tout d'abord que fort peu d'imitateurs et ce fut seulement à partir de 1880 que l'exérèse des sténoses rectales prit en Allemagne une certaine extension. En France, la première extirpation appartient à Paul Segond En 1891, un intéressant travail de Richelot à la Société de chirurgie provoque une importante discussion, au cours de laquelle plusieurs observations nouvelles furent communiquées par Quénu, Terrier, Segond, Berger.

Dans l'ablation du rétrécissement, on peut employer la voie sacrée, la voie périnéale et, dans quelques cas exceptionnels, la voie périnéo-vaginale.

La voie sacrée a été suivie en Allemagne par Ilochenegg (*), Herczel (5) et surtout par Max Schede (°) ; en France par Richelot , dont les résultats sont relatés dans les thèses de Mosès ("') et de Morestin (8). La voie sacrée est applicable aux rétrécissements assez élevés avec intégrité de la portion sphinctérienne ; dans le cas particulier qui nous occupe, sa technique ne présente rien • II- spécial (voy. p. 864).

La voie périnéale est la plus anciennement employée. On pratique d'abord l'ablation du rectum par le vieux procédé de Lisfranc ; c'est le seul applicable lorsque l'anus est envahi. Quand la portion anale est indemne, ce qui, nous l'avons vu, est le cas habituel, on doit s'appliquer à ménager le sphincter. Hueter (9), Duplay ont cherché à conserver ce sphincter en l'isolant extérieurement, grâce à une ou plusieurs incisions périnéales préliminaires. Mais ils ne gardaient ainsi qu'un sphincter énervé. C'est aux procédés préconisés par Segond (l0) ou par Hartmann (") qu'il faut accorder la préférence.

inférieur culané de la plaie et la suture à ce niveau. Les résultats de celte méthode ne paraissent point très brillants. Si le fait de combler immédiatement la plaie de la rectotomie atténue la suppuration, il ne le supprime pas, car il est impuissant contre la recule. De plus, l'autoplastie rectale ne peut rien contre la récidive possible.

(') Cmrps, Le Dentu, loc. cit. — Reynolds, Boston med. and surg. Joum., janv. 1888, p. 97.

(-) Gloeser, Slrictur des Mastdarms, etc. Arch. fiir klin. Chir.. 1807, t. II, p. 509.

(3) Segond, Bull, de la Soc. de chir.. 1889, p. 758.

(') HociiENEGG, Beilrdge zur Chirurgie des Beclums. Wiener klin. Woch., 1889, p. 578. (3) Herczel, Traitement des rétrécissements syphilitiques élevés par le Kraske. Pester, med. chir. Presse, 1892, p. 509.

(6) Max Schede, Die Beseclion des Mastdarms bei den stricturirenden Geschwiiren desselben. Arch. fiir klin. Chir., t. L, p. 835.

(7) Mosès, La méthode sacrée et son application aux cancers et aux rétrécissements du rectum. Thèse de Paris, 1892.

(8) Morestin, Des opérations qui se pratiquent par la voie sacrée. Thèse de Paris, 1891.

(9) Hueter, Deulselœ Zeit. fiir Chir., 1872, Bd. I, p. 485. (lu) Second, Bull, de la Soc. de chir., 1895, p. 108.

(") Hartmann, Congrès français de chir., séance du 7 avril 1893. Comptes rendus, p. 098.

RETRECISSEMENTS DU RECTUM.

7 or.

L'opération de Segond s'exécute de la façon suivante : on commence par dilater l'anus; on incise ensuite circulairement la muqueuse à son union avecla peau et on la décolle dans toute l'étendue de la portion sphinctérienne, comme dans l'opération de Whitehead (p. 855); au-dessus du sphincter, on incise toute l'épaisseur des parois rectales et on isole le rétrécissement avec l'index; on termine en réséquant ce rétrécissement et en suturant à la peau le bout supérieur abaissé (').

Le procédé d'Hartmann consiste à saisir le rétrécissement à l'aide de pinces à traction et à l'abaisser à travers l'anus dilaté; on sectionne ensuite les tuniques rectales au-dessous du rétrécissement, puis on sépare ce dernier des parties voisines. Le décollement terminé, une nouvelle section circulaire achève la libération du rétrécissement. On termine en fixant à la peau de la marge de l'anus le boni supérieur, que l'on a invaginé dans la portion anale. Au bout de quelques jours, les fds ont coupé les téguments, mais le bout supérieur a contracté assez d'adhérences pour ne pas remonter trop haut.

Quant à la voie transvaginale, peu usitée jusqu'à présent, elle a été appliquée par Campenon (-), Herzen (5), Liermann ('•), Stcrnberg ('). La technique de cette opération est décrite dans la thèse récente de Thou venin (6).

L'extirpation ne peut être considérée comme une opération bénigne. Sur 69 cas relevés par Lapoinle, la mort a été 10 l'ois la conséquence directe de l'intervention. La mortalité est donc d'environ 14 pour 100. Bien que ce chiffre s'abaissera sans doute avec les progrès de la technique opératoire, il reste, pour l'instant, beaucoup trop élevé pour être négligeable. Il y a d'autant plus lieu d'en tenir compte que l'extirpation est loin de constituer, comme on avait pu l'espérer tout d'abord, une opération radicale. Sur !2i malades, suivis plus d'un an, Lapoinle relève 12 récidives. La récidive se montrerait donc dans la proportion considérable de 50 pour 100 des cas. Enfin, il faut encore compter avec l'incontinence. Ce reproche, il est vrai, a beaucoup moins d'importance; car, si l'incontinence est presque inévitable dans l'opération de Lisfranc, si elle est extrêmement fréquente et se complique trop souvent d'une fistule sacrée dans l'opération de Kraske, en revanche on peut l'éviter en employant les procédés de Segond et de Hartmann ou la voie transvaginale de Campenon.

4° La colotomie fut d'abord pratiquée pour parer à des accidents d'obstruction, survenus au cours de l'évolution des rétrécissements du rectum. Mais on ne tarda pas à la considérer non plus comme un simple moyen d'évacuation, mais comme susceptible de modifier favorablement l'évolution des lésions rectales, en supprimant l'irritation produite par le passage des matières; c'est dans ce but qu'elle fut pratiquée par Curling, Allingham, Kelsey, etc. Mais les chirurgiens américains furent longtemps seuls à regarder la colotomie comme pouvant faire

(') Segond insiste sur la nécessite de ne pas séparer en un seul temps le rétrécissement des portions sus-jacenles; il recommande de pratiquer l'incision circulaire à petits coups et de suturer au fur et à mesure la partie sectionnée.

(2) Campenon, Comptes rendus du huitième Congrès français de chir. Lyon. 1894. Séance du 10 octobre, C. R-. p. 277.

(3) Herzen, Revue méd. de la Suisse rom., décembre 1804, p. 687 et 692.

(4) Liermann, Ueber die vaginale Méthode bei Mastdarmoperationen. Beitr. zur klin. Chir., 1897, t. XIX. p. 564.

(5) Sternderg. Ueber den Rectovaginalschnitl bei Mastdarmoperationen. Centralblalt f. Chir., 1897, obs. VU et XII. p. 305.

(°) TiiovvENiN. De la voie vagino-pcrinéale dans la résection du rectum ou Diacopoproclectomie. Thèse de Nancy, 1800.

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PROCESSUS INFLAMMATOIRES ET LEURS CONSÉQUENCES

le fond d'un traitement systématique; en Allemagne et surtout en France, on la regarda et beaucoup la regardent encore comme un pis aller.

Il suffit cependant d'examiner les résultats qu'elle fournit, pour voir combien cette proscription est peu méritée et pour trouver que la colotomie a le droit de prendre place à côté des autres méthodes opératoires, s'adressant directement au rectum. Certes, elle est loin d'être sans inconvénients et point n'est besoin d'insister sur la pénible infirmité que constitue un anus iliaque. Mais un anus artificiel iliaque est-il beaucoup plus répugnant et beaucoup plus incommode qu'un anus placé normalement, mais incontinent? Et, en revanche, est-il possible de ne pas être frappé de la bénignité de la colotomie et des merveilleux résultats qu'elle peut donner? Hahn ('), un des plus chaleureux défenseurs de cette opération, a vu se produire, après l'établissement de l'anus artificiel, des améliorations telles qu'elles équivalent à de véritables guérisons. Kônig (2), Le Dentu, Thiem (3), Sandholm ('*) ont publié des cas analogues et Lapointe cite une opérée de Tillaux, qui relira de cette intervention un bénéfice surprenant. De plus, la colotomie a cet avantage de ne pas exclure l'emploi des autres méthodes et elle permet une dilatation simultanée ou une extirpation ultérieure. Enfin la possibilité de fermer l'anus artificiel, lorsqu'on a obtenu la guérison des lésions rectales (3), constitue un nouvel avantage delà colotomie.

Les premiers opérateurs eurent recours à la méthode de Callisen. Est-il nécessaire de dire qu'elle est universellement abandonnée aujourd'hui? On pratique d'ordinaire la colotomie iliaque gauche en deux temps, suivant le procédé Maydl-Reclus (voy. p. 858). La seule précaution à prendre est de faire l'anus sur la partie de l'anse sigmoïde qui avoisine le côlon descendant. La fixation de la partie terminale de l'anse oméga peut, en elï'et, s'opposer à l'extirpation ultérieure du rétrécissement (cas de Pierre Delbet).

Pour en finir avec les différentes méthodes opératoires, il nous faut dire un mot de deux opérations qui n'ont été jusqu'ici appliquées qu'exceptionnellement : la rectoplastie, l'anastomose recto-colique.

La rectoplastie est basée sur le même principe que la pyloroplasfie, employée par Heineke, Mikulicz, etc., contre les rétrécissements cicatriciels du pylore. Elle consiste essentiellement à découvrir la paroi postérieure du rectum, à inciser verticalement le rétrécissement et à réunir transversalement les lèvres de l'incision verticale. Cette opération n'a été pratiquée jusqu'ici que par Schwartz (6). Les résultats immédiats ont été parfaits; l'opérée, revue au bout de trois ans, est restée guérie. La rectoplastie est peut-être appelée à un certain avenir; mais il me semble qu'elle doive être réservée bien plus aux rétrécissements cicatriciels haut situés qu'aux vrais rétrécissements inflammatoires.

L' anastomose rectocoliqae a été proposée et exécutée par Bacon. Elle consiste, par une laparotomie préalable, à établir une anastomose entre le côlon pelvien et la portion du rectum sous-jacente au rétrécissement. Bacon se sert pour cela du bouton de Murphy. Lorsque la communication s'est définitivement établie

(') Hahn, Ueber syphililische Mastdarmerkrankung mit Démonstration eines Préparais von Proclitis ulcerosa mit ausgedehnten Geschwiirsbildungen im Diinndarm. Deutsche med. Woch., 1892, p. 69. (-) Konig, Die slricturirende Darmtuberculose. Deutsche Zeit. fur Cliir., 1892, p. 05.

(3) Thiem, Deutsche Gesellschaft fur Chir., 11 juin 1892. Comptes rendus, I, p. i1).

(4) Sandholm, Finska Làkare Sanskapels handlingar, 1895, t. XXXVII, p. 680.

(5) C'est ce qu'a fait Thiem avec un plein succès.

(6) Schwartz, Rétrécissement du rectum traité par la rectoplastie. Presse médicale. Paris, 1894, p. 501.

RÉTRÉCISSEMENTS DU RECTUM

et que le boulon a été expulsé, il (') introduit par l'anus un entérotome, dont une des branches s'engage dans la portion rétrécie et dont l'autre est poussée par l'ouverture anastomotique dans le côlon pelvien. La pince, serrée, détermine la section du rétrécissement et produit une large communication longitudinale entre le rectum et Y S iliaque. Ce procédé n'a été employé qu'une fois. Il en est de même de l'anastomose recto-colique simple qu'a exécutée Ruth Aussi cst-il difficile de savoir ce que vaut l'entéro-anastomose dans le traitement des sténoses rectales; mais il va de soi qu'elle n'est applicable qu'aux rétrécissements très haut situés.

Si nous jetons maintenant un regard d'ensemble sur les plus importantes des méthodes que nous venons de passer en revue, une première conclusion se dégage de cet examen : aucun des modes de traitement ne constitue une méthode radicale; tous ne sont que des moyens palliatifs. Mais, en tant que moyen palliatif, quelle est la meilleure des différentes méthodes?

La rectotomie externe nous semble pouvoir être éliminée tout d'abord, malgré les efforts faits récemment par Sonnenburg (3) pour la réhabiliter. Sa facilité d'exécution et sa bénignité ne sont rien à côté des graves inconvénients qu'elle laisse à sa suite et de sa faible valeur thérapeutique.

L'extirpation, opération excellente en principe, a eu et a encore de nombreux partisans. Richelot , en 1 892, la plaçait bien au-dessus des autres méthodes ; Ouénu, Hartmann et Schede la regardent encore comme le meilleur des palliatifs. Nous l'avons vu, celle supériorité ne paraît pas ressortir de l'examen des statistiques et la gravité de l'extirpation, les suites fâcheuses qu'elle peut avoir ne sont pas suffisamment compensées par son efficacité. Est-ce à dire qu'on doive la rejeter absolument? Telle n'est pas mon opinion. Mais j'estime qu'elle doit être réservée à quelques cas seulement. Ces cas seraient, d'après La pointe, les rétrécissements tuberculeux bien limités. Certes, il serait bien tentant d'enlever tout rectum tuberculeux comme foute tuberculose locale. Malheureusement il semble résulter de l'étude des différentes observations que les rétrécissements tuberculeux sont d'ordinaire ceux où les lésions présentent le plus d'extension. Il y a donc une certaine contradiction entre les deux éléments de l'indication formulée par Lapointe, qui envisage à la fois la nature et l'étendue des lésions. Je pense que c'est sur l'étendue surtout qu'il faudra se baser. Dans les cas où les lésions ont une grande extension, l'extirpation est formellement eontre-indiquée. Elle me paraît également mauvaise, lorsque la situation élevée du rétrécissement impose un kraske. Les meilleurs cas sont certainement ceux qui sont justiciables des procédés d'Hartmann et de Segond.

Restent la dilatation et la colotomie. Par leur gravité presque nulle, par leur efficacité au moins égale à celle des autres méthodes, enfin et surtout par ce fait qu'elles permettent la restitution ad integrum des fonctions rectales, elles me paraissent constituer les méthodes de choix. Leurs indications ne sont d'ailleurs pas identiques. La dilatation sera employée exclusivement dans les cas légers. Elle sera associée à la colotomie dans les cas plus graves. Ces deux

(') J.-B. Bacon, A new opération for (lie cure of slriclure of the rectum and sigmoïd. Mathews med. Quaterly, 1894, t. I, p. 2'5.

(2) Ruth, Malheiu's Quaterly Journal. Louis-ville, 1894, t. t, p. 540.

(3) Sonnenburg (Freie Vereinigung der Chirurgen Berlins, séance du 11 janvier 1897) la considère comme le meilleur mode de traitement des rétrécissements d'une certaine étendue. Après résection sacro-coccygienne, il fend le rectum sur toute la hauteur de la sténose, en ménageant le sphincter, curette et cautérise largement les ulcérations et les végétations.

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PROCESSUS INFLAMMATOIRES ET LEURS CONSÉQUENCES

méthodes se complètent alors réciproquement . La colotomie, en détournant le cours des matières, améliore la rectite et permet ainsi une dilatation qui, sans cela, ne saurait être tolérée. La dilatation, triomphant de l'obstacle mécanique, pare à l'inconvénient, que présente la colotomie, d'être un moyen trop indirect et rend possible, à plus ou moins longue échéance, la fermeture de l'anus artificiel.

On peut résumer de la façon suivante les conclusions actuelles (peut-être infirmées demain), qui se dégagent de celte étude comparée des différentes méthodes :

Dans les cas légers avec rectite peu prononcée et rétrécissement peu serré, la dilatation peut suffire et donner d'excellents résultats. Elle sera aidée puissamment dans son action par une antisepsie soignée du rectum obtenue par l'emploi des moyens internes (naphtol, salol) et surtout par de larges irrigations. Si le rétrécissement est plus serré, la dilatation sera précédée avec avantage de légers débridements. On pourra également pratiquer dans ces cas-là l'extirpation du rétrécissement. Cette exlirpation sera surtout indiquée, si l'on soupçonne la nature tuberculeuse de la sténose.

Dans les cas graves avec lésions très étendues, l'extirpation doit être rejetée. Le traitement de choix est alors la colotomie. On pratiquera en même temps la dilatation. Ultérieurement, si l'on a obtenu la rétrocession des lésions, on pourra fermer l'anus artificiel. L'extirpation secondaire est parfois indiquée si, après guérison de la rectite par la colotomie, on se trouve en présence de lésions fibreuses, ne cédant que difficilement à la dilatation.

Appendice. — Rétrécissements périrectaux. — On donne le nom de périrectaux aux rétrécissements produits par une gangue fibreuse, qui enserre les tuniques rectales et fait corps avec elles.

Leurs causes sont multiples. Dans certains cas, le rétrécissement est la conséquence d'un abcès périrectal (Smith ('), H. Cripps) (2).

Le plus souvent cependant, l'inflammation, cause première des accidents, a son point de départ dans les organes génitaux pelviens. Chez l'homme, le rétrécissement peut être consécutif à une péricystite (Stewart) (3). Plus souvent, il est le résultat d'une péri-prostatite scléreuse, développée autour d'une suppuration chronique de la prostate. Kirmisson et Desnos •(*) ont pu en recueillir plusieurs observations.

Chez la femme, le rétrécissement est lié à des suppurations péri-utérines. Dans un cas de West et Duncan, la femme avait eu une cellulite pelvienne; la malade de Balzcr (3) était atteinte d'un phlegmon du ligament large à évolution lente. Plus souvent peut-être, il s'agit de brides péritonéales consécutives à une annexite (Stone Scott) (6), (Le Dentu) ('), ou à une péritonite tuberculeuse (Ouénu et Hartmann) (8).

Bas situé, quand il résulte de la condensation du tissu cellulaire péri rectal, le

(') Smith, Surgery of the rectum. London, 1865.

(2) Cripps, Diseases of the rectum and anus. Londres, 2e édition, 1890, p. 230.

(3) Stewart, Med. and surg. Reporter, 5 septembre 1896, p. 297.

(4) Kirmisson et Desnos, De la transformation fibreuse des tissus péri-prostatique. Rétrécissements du rectum consécutifs. Ann. des mal. des vrganes génito-urinaires. Paris, t. VII, p. "ri.

(5) Balzer, Bull, de la Soc. anat. Paris, 1877, p. 402.

(6) Stone Scott, Médical Record. New-York, 1893, t. II, p. 264.

(7) Le Dentu, Médecine moderne, 6 mars 1890. — Voy. aussi Lapointe, loco citato, p. 147. (s) Quénu et Hartmann, loco citato, p. 247.

DES ULCÉRATIONS ANO-RECTALES

rétrécissement occupe une situation élevée, lorsqu'il est produit par une bride péritonéale. Sa disposition anatomique est variable. Parfois le tissu fibreux peri-rectal forme une virole complète. Dans d'autres cas, il s'agit d'une bride qui déprime plus ou moins une des parois du rectum. Dans ces cas de rétrécissements péri-rectaux, non annulaires, il faut souvent faire jouer à la coudure du conduit (Hartmann) (') un rôle important dans la production des troubles de la défécation.

Les rétrécissements péri-rectaux se traduisent cliniquemenl par des signes d'obstruction rectale, analogues à ceux que nous avons signalés pour les rétrécissements proprement dits. Mais, caractère important, les signes de rectite, douleurs, suppuration font défaut. Au toucher, on constate l'existence d'une bride ou d'une virole enserrant le rectum ; au niveau du point rétréci, la muqueuse est saine et glisse facilement sur les plans sous-jaeents. Cette intégrité de la muqueuse, jointe aux antécédents, permettra toujours le diagnostic.

Dans les cas où la sténose est peu marquée, le traitement se réduit à éviter la constipation. On pourra aussi avoir recours à la dilatation. Mais, lorsque la coarctation est très serrée, une intervention devient nécessaire. La conduite à tenir varie avec le siège et la cause première de l'obstacle. Dans la plupart des observations publiées jusqu'à ce jour, le chirurgien a eu recours à la laparotomie pour libérer le rectum.

DES ULCÉRATIONS ANO-RECTALES (-

On rencontre, sur le revêtement cutanéo-muqueux de l'anus et jusque dans le rectum, des ulcérations variables dans leur forme, leur étendue et leurs caractères. Les unes sont très superficielles, les autres pénètrent jusqu'au contact de la tunique musculaire. Il en est dont les limites sont irrégulières, déchiquetées; d'autres ressemblent à une coupure, à une « fissure », suivant l'expression consacrée et occupent tantôt le sommet d'une saillie hémorroïdaire, tantôt et plus souvent le fond d'un pli radié. Cette dernière variété d'ulcération ne nous occupera pas; elle mérite, en raison de ses particularités, d'être décrite dans un chapitre spécial (voy. Fissure à l'anus, p. 809).

Les ulcérations de la muqueuse ano-rectale sont très communes. Les auteurs classiques ont voulu expliquer cette fréquence en invoquant les conditions anato- ■rniques et physiologiques propres à la région. C'est ainsi qu'on a incriminé, d'une façon successive ou simultanée, le manque de fixité des plaies, incessamment déplacées par les mouvements du rectum et par les contractions des sphincters ; l'infection de ces plaies par les liquides intestinaux; puis les frottements dus au passage des matières fécales; enfin les mauvaises conditions d'hygiène générale et les troubles vasculaires, qui se traduisent, dans l'espèce, par le développement d'hémorroïdes.

(') Hartmann, Les rétrécissements péri-rectaux chez ht femme. Ann. de gyaêc, 1894, t. XLII, p. 420.

(■) J'ai fait, pour la rédaction de ce chapitre, de lies nombreux emprunts au remarquable article de MM. Ouénu et Hartmann (Chirurgie du rectum, p. 401). On y trouvera également une i'oulc d'indications bibliographiques. Je ne rappellerai que les plus importantes.

[J h F AV RE et H RIEFFEL]

PROCESSUS INFLAMMATOIRES ET LEURS CONSÉQUENCES

Tous ces facteurs pouvant favoriser ou déterminer la formation des ulcérations ano-rectales, il devient très difficile de donner une classification éliologique de celles-ci. Néanmoins, comme il est des circonstances, dans lesquelles on est en droit d'invoquer plus spécialement telle ou telle cause particulière, il est permis de conserver une pareille classification, bien qu'elle soit fort artificielle.

D'autre part, on peut se demander s'il ne serait pas préférable de décrire séparément les ulcérations de l'anus et celles du rectum. Sans doute, il en est qui, occupant le pourtour de l'orifice, s'insinuent à peine dans l'intérieur du canal anal, tandis que d'autres sont presque entièrement au-dessus du sphincter. Mais une distinction aussi absolue, applicable à quelques cas, ne convient pas à la généralité des faits. Elle a aussi l'inconvénient d'exposer à des redites. Je continuerai donc à décrire en bloc les ulcérations ano-rectales, me réservant de signaler chemin faisant certaines différences de formes, de siège, de caractères, d'évolution, suivant que la lésion est à proprement parler anale ou rectale.

Ouénu et Hartmann reconnaissent trois classes d'ulcérations ano-rectales :

1° Les ulcérations néoplasiques ; 2° les ulcérations spécifiques; 3° les ulcérations simples, déterminées ou entretenues par les micro-organismes, qui habitent normalement le rectum. Je diviserai ces dernières, suivant qu'elles sont sous la dépendance d'une cause locale ou générale.

On peut donc distinguer :

Traumatiques.

S Matières fécales dures.

Corps étrangers venus des voies digestives.

Corps étrangers introduits par i anus.

/ ( par liquides portés à une température

f Brûlures ] trop élevée.

f par caustiques (sublimé), i Ulcères variqueux.

f Ulcérations dues à Faction de substances toxiques

, . , . , ) (ulcérations urémiques).

R. ulcérations de cause générale. < TTI ,. , ,?

I Ulcérations des cachectiques.

V Ulcérations des vieillards.

Fièvre typhoïde.

Entérites coloniales. Dysenterie.

, Tuberculose.