C. Ulcérations spécifiques . . . . \ Blennorragie

Chancre mou.

Syphilis (chancre induré, plaques muqueuses, gommes ulcérées).

D. Ulcérations néoplasiques.

Je ne dirai rien de ces dernières (voy. Cancer du rectum, p. 842) et je serai très bref sur les ulcérations résultant de traumatismes ou de corps étrangers.

Étiologie. — Symptômes. — 1° Ulcérations traumatiques. — Les ulcérations de cause traumatique sont dues à des plaies chirurgicales ou accidentelles.

Toute opération pratiquée sur la région ano-rectale peut donner lieu à une plaie qui ne se cicatrise que difficilement, en raison des influences que j'ai énumérées précédemment. On peut ainsi voir des ulcères persister à la suite d'une rectotomie, de l'extraction d'un corps étranger ou d'un polype; d'autres

DES ULCÉRATIONS A NO-RECTAL ES

succèdent à la cure des fistules anales ou d'hémorroïdes; il en est enfin, qui se produisent après les dilatations forcées de l'anus.

Parmi les plaies accidentelles, ce sont surtout celles d'une moindre gravité qui s'accompagnent volontiers d'ulcérations; il en est ainsi pour les traumatismes par débris de bouteille, par éclats dé bois, par pointe métallique, etc., par les canules de lavement mal dirigées ('). Il est enfin des ulcérations qui succèdent, au port prolongé de pessaires (Ricord) ou à un cathétérisme maladroit de l'urètre.

2° Ulcération* par corps étrangers ('). — Tout corps étranger, développé ou introduit dans le rectum, peut y déterminer, par compression ou irritation, des ulcérations plus ou moins étendues, qu'il s'agisse de matières fécales durcies arrêtées dans un repli de la muqueuse (Nickel), ou de débris quelconques (Gcerne), pépins, noyaux, calculs, etc. Pas n'est besoin que le corps étranger soif très volumineux ou très dur; l'introduction de simples tampons d'ouate (Grawitz), par exemple, peut avoir les mêmes conséquences (expériences sur les chiens).

3° Ulcérations, suites de brûlures. — On trouve parfois à l'orifice anal, plus souvent dans l'ampoule rectale, des plaques ecchymotiques qui laissent à leur suite des ulcérations plus ou moins étendues, et qu'on est en droit d'attribuer à l'action de liquides injectés à une température trop élevée. Il existe, dans ces cas, des douleurs assez vives et surtout un écoulement par l'anus de pus assez abondant.

Dans la même classe de faits, on peut ranger les effets produits sur la muqueuse rectale par les solutions de sels de mercure. Le sublimé a, sur les voies digestives, une action des plus marquées et même des plus rapides (•"). J'ai vu, à la suite d'une introduction accidentelle dans le rectum d'une solution très faible de sublimé, se produire, au bout de quelques heures déjà, un écoulement très abondant, coïncidant avec une desquamation étendue de la muqueuse, avec une teinte ecchymotique prononcée et avec des taches de sphacèle disséminées ça et là. Il se forme ainsi des pertes de substance d'aspect jaunâtre, à bords bien nets, arrondis, dont l'étendue et le nombre n'ont rien de régulier.

Ces lésions ont d'ailleurs été reproduites expérimentalement (Prévost, Charrin et Roger, Pilliet et Cathelineau). L'étude analomo-palhologique a démontré l'existence d'altérations bien définies. Celles-ci portent surtout sur les vaisseaux sanguins. <|iii sont thrombosés ou présentent des dilatations anévrysmales, puis sur les glandes, dont les revêtements épithéliaux s'éliminent en même temps que les foyers hémorragiques s'ouvrent à la surface de la plaie.

Parmi les symptômes, il n'en -est aucun qui soit bien spécial; l'écoulement anal est très abondant; il y a du ténesme (''). Cependant, on constate parfois un phénomène un peu particulier : c'est une diarrhée grisâtre, très fétide, contenant du sang ou des lambeaux de muqueuse.

¥ Ulcères .variqueux. — On connaît la fréquence, d'une part, des varices au

(') NonPMANN, Ueber klymatische Lâsionen des Mashlarms. I naît g. Diss. Râle, 18X7.

(-) Je ne parle pas ici des corps étrangers du vagin, qui sont susceptibles d'ulcérer ou de détruire plus ou moins complètement les parois du rectum. Les accidents qu'ils déterminent rentrent plus dans l'histoire des fistules recto-génitales que dans celles des ulcérations ano-rcctales.

(3) Frânkel, Ueber toxische Enleritis in Folge von Sublimatlôsung Behandlung. Arch. f. path. An, a.. 1885, t. XCIX, p. '270.

('') Tarxilr, De l'asepsie et de l'antisepsie en obstétrique, 1894, p. 218.

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PROCESSUS INFLAMMATOIRES ET LEURS CONSÉQUENCES

niveau de la muqueuse ano-rectale, d'autre part de la constipation et de la eoprostase à une période avancée de la vie. Aussi comprend-on qu'il puisse exister sur cette membrane muqueuse des ulcérations, dont la formation et la persistance sont imputables à une altération veineuse. Mais leur fréquence est encore mal déterminée. Assez communes pour beaucoup d'auteurs, elles sont assez rares, suivant Mathews (').

Signalées par Rokitansky (â) sous le nom d'ulcère hémorroïdal du rectum, puis par Malassez et Péan (3), ces ulcérations ont été, jusqu'à une époque récente, peu recherchées en France. En Angleterre et en Amérique, au contraire, de nombreux auteurs les ont étudiées (Curling, Kclsey, Gibbs, Cripps, etc.).

Elles siègent soit dans le canal de l'anus, soit plus haut au niveau de l'ampoule, jusqu'à 8 ou 10 centimètres de l'orifice anal (Ouénu et Hartmann). Elles ont une forme assez arrondie, à bords légèrement festonnés ; au niveau du sphincter, elles peuvent, sur une muqueuse non étalée, revêtir l'aspect d'une fissure qu'on déplisse cependant sans peine et qu'on trouve alors limitée par des bords peu élevés. Le fond est plus ou moins déprimé, grisâtre, d'aspect peu vivace, sans bourgeonnement net. Tout autour, on trouve de nombreuses et fines ramifications veineuses, qui donnent à la muqueuse une teinte bleuâtre.

L'étude histologique de ces ulcérations, de date toute récente, est basée sur l'examen des pièces de Ouénu.

Tantôt l'ulcération est peu profonde; il n'y a qu'une érosion; les plans les plus superficiels de la muqueuse ont seuls disparu. Tantôt, et c'est le cas ordinaire, les lésions sont plus accentuées. Les cellules des corps de Malpighi forment une couche de moins en moins épaisse; au-dessus d'elles, quelques cellules plates s'avancent jusqu'au niveau même de la petite plaie. Plus profondément, on rencontre tout à la fois une prolifération, plus ou moins abondante, de cellules embryonnaires et des lésions vasculo-nerveuses assez caractéristiques. De véritables sinits sanguins, en partie thrombosés, sont disséminés au milieu des fibrilles conjonctives; on reconnaît de vrais noyaux de phlébite. Quant aux lésions nerveuses, elles méritent d'attirer l'attention. Il ne semble pas, en effet, exister de fibrilles nerveuses dénudées à la surface de l'ulcération, comme le pensaient les auteurs anglais. Ce qu'on rencontre c'est de la périnévrite, avec augmentation en épaisseur, prolifération et infiltration de la gaine lamelleuse des nerfs par des éléments embryonnaires. A ces lésions s'ajoutent encore des altérations de névrite interstitielle, intra-fasciculaire : on s'explique ainsi que des douleurs puissent persister, même après cicatrisation parfaite de l'ulcère (voy. plus loin fig. 169, 170 et 171).

Existe-t-il des symptômes spéciaux aux ulcères variqueux de l'anus et du rectum? A cette question, on peut certainement répondre par l'affirmative, car il n'est pas d'ulcération ano-rectale, qui se complique aussi volontiers (Y hémorragie.

Sans doute, on peut rencontrer, ici encore, des écoulements plus ou moins répétés et d'aspects variables, depuis le marc de café jusqu'au blanc d'œuf, écoulements qui peuvent dépendre, d'ailleurs, d'une rectite concomitante; sans doute il existe parfois des douleurs intenses, qui donnent à l'affection un aspect spécial et justifient la description d'une forme clinique à part (voy. p. 812). Mais toujours il y a des hémorragies.

(') Mathews, Observations on rectal surgery. Buffalo med. Journal, 1895-1896, t. XXXV, p. 129. (-) Rokitansky, Path. anat., t. III, p. 228.

(3) Péan et Malassez, Élude clinique sur les ulcérations anales, 1876.

DES ULCÉRATIONS ANO-HE* '.TALES

Sous l'influence d'un effort, même minime, parfois sans cause appréciable, un écoulement de sang peut survenir. Rarement l'hémorragie se fait en dedans; même au cas d'une hémorragie intra-rectale, il existe un suintement sanguin au dehors. Cet écoulement peut avoir une abondance inquiétante, sa répétition constituer un véritable danger. Tantôt le malade en a conscience et prévoit son arrivée à une sensation de gène, de tension, de pesanteur à laquelle il ne se trompe pas. Tantôt le flux sanguin s'échappe brusquement. Il en résulte alors un affaiblissement marqué du malade, qui s'anémie d'autant plus que des produits sepfiques sont incessamment résorbés au niveau de l'ulcération. C'est dire importance de ces ulcères variqueux et l'intérêt qui s'attache à leur dianostic. On verra plus loin comment il convient, pour les déceler, de pratiquer t de poursuivre l'examen du malade.

5° Ulcérations de cause générale. — Chez les sujets dont la nutrition est profondément troublée, il n'est pas rare de rencontrer une tendance à la production ou à la persistance d'ulcérations rectales. Ces ulcérations trophiques, suivant l'expression de Onénu et Hartmann, s'observent surtout chez les vieillards t sont caractérisées par la difficulté et la lenteur de leur réparation. Il en est de môme chez les intoxiqués. C'est ainsi qu'on a pu signaler, an cours de l'urémie, des ulcères du tube intestinal, étendus jusque dans le eclum. Treifz (') les attribuait à l'action du carbonate d'ammoniaque, qui déterminerait la formation d'escarres à bords pâles, à fond rouge, tomenteux, dont la réparation serait marquée par des cicatrices de couleur ardoisée. C° Ulcérations des entérites spécifiques. — Je me contente de rappeler les lcérations qu'on peut rencontrer au cours de la /lèvre typhoïde. Parmi les ntérites, c'est à la dysenterie qu'il faut attribuer la plus grande importance.

On connaît mal encore, à l'heure actuelle, In vraie cause déterminante de la lysenlerie. Tandis qu'en 1876, Normand et Bavay incriminaient un ver fusiforme le la famille des nématodes, Vanguillula stercoralis, Lambl et Losch l'attribuait à des protozoaires, notamment à Yamaeba coli, retrouvé depuis par Koch et Kartulis. Plus tard, on décrivit des microbes spéciaux (Ghantemesse et Widal) (s) ; on insista sur la fréquence de micro-organismes divers, streptocoque pyogène (Zancarol) (:'), bacterium coli (Maggiora, Arnaud) ('•), bacille pyocyanique (Calmefle) (3). Quoi qu'il en soit, nous rangeons la dysenterie au nombre des entérites spécifiques. Il est possible que la cause de l'affection ne soit pas une. Mais ses lésions sont toujours caractéristiques. On peut les classer sous deux formes : ulcération et gangrène.

L'ulcération est dite furoncuteuse, lorsqu'elle consiste en une perte de substance ne dépassant pas le volume d'un pois, de couleur brune, entourée d'une zone rouge, avec un point central grisâtre. Dans d'autres cas, elle prend la forme serpigiueuse : les ulcères sont alors découpés en jeu de patience; à première vin-, on peut tomber dans l'erreur, autrefois commise, c'est-à-dire prendre les îlots de muqueuse pour la lésion essentielle et considérer la véritable ulcération

(') Treitz, Ueber urdmische Darmaffeclionen. Viertelj. fin- prakt. Heilkunde. Prague, 1859, . LXIV, p. 14.-,.

(*) Chantemesse et Widal, Le microbe île la dysenterie épidémique. Bull. île l'Acad. de méd.. 1888, t. XIX, p. 522.

(3) Zancarol, Congrès franc. de chir., 1893. C. R-. p. 474.

(*) Maggiora, Centralblatl fur Bakt., 1892, p. 173. — Arnaud, Société de biologie, séance lu 17 mars ISM. Comptes rendus, p. 259. (5) Calmetth, Arch. de méd. navale el coloniale, 1893, I. EX, p. '207.

TRAITÉ DE CHIRURGIE, 2e 6(Ht. — VI. 51

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PROCESSUS INFLAMMATOIRES ET LEURS CONSÉQUENCES

comme une muqueuse à peine desquamée (Gasser). Le fond est recouvert d'un enduit adhérent, vraie fausse membrane, exsudât croupal de Virchow.

Cette ulcération débute par de petites nodosités dont le sommet, affleurant la surface libre de la muqueuse, devient sec et se mortifie; puis cette escarre tombe ou se désagrège peu à peu de la superficie vers la profondeur. L'ulcération ainsi constituée peut se cicatriser complètement. Mais, si la réparation

fait défaut, il se forme de véritables plaques gangreneuses, qui s'étendent jusque dans le tissu cellulaire sous-muqueux.

Lorsqu'elles sont ainsi envahissantes, elles peuvent détruire la tunique musculaire et s'accompagner de sérieux accidents : abcès, péri-rec- 'j tites, fistules. On cite

même des cas de péritonite et de pyohémie.

7° Ulcérations tuberculeuses. — La tuberculose ano-rectale, bien connue aujourd'hui, revêt différentes formes, dont cha-

1"ig. 107. — Ulcération tuberculeuse (le l'anus. (D'après Esmarch.) CUne peut simuler des

lésions d'ordre différent.

Il eût été, peut-être, plus intéressant de montrer, dans un même chapitre, comment évolue la tuberculose, lorsqu'elle se localise à l'anus et au rectum. Mais, par suite de l'ordre adopté dans cet ouvrage, nous nous limitons ici aux ulcérations, renvoyant, pour les autres manifestations tuberculeuses, aux paragraphes, qui traitent des abcès (p. 742), des fistules (p. 761), des rétrécissements (p. 782).

Les ulcérations bacillaires ont été constatées à plusieurs reprises par nombre d'auteurs. Dans un mémoire paru en 1894, Hartmann (') en rapportait 29 observations dont 12 inédites. D'autres ont été publiées depuis (2).

D'une façon générale, on peut dire que l'homme semble plus fréquemment atteint que la femme et que la tuberculose se rencontre à l'anus et au rectum sous forme d'ulcérations, alors que les lésions bacillaires sont déjà étendues à d'autres organes. Ce sont donc des altérations secondaires et tardives.

L'ulcération peut revêtir plusieurs aspects (3). Elle paraît constituée tantôt par

(') Hartmann, Revue de chirurgie, 1894, p. 1.

(2) Kramer, Eine seltene Form von Analtuberkulose. Centralblatt fur Chir., 1894, p. 503. — Le cas de Kramer, dans lequel l'examen hislologique a été fait, est remarquable en ce sens que l'ulcère formait une véritable tumeur, grosse comme la moitié d'une pomme, dépassant largement le niveau de la peau et de la muqueuse ambiantes.

(5) Citons seulement : a. le lupoid ulcer d'Allingham •< survenant chez les scrofuleux avérés et caractérisé par le développement progressif d'une ulcération destructive, débutant a la jonction de la peau et de la muqueuse ». Ce lupoid ulcer, considéré par beaucoup d'auteurs comme nettement bacillaire, est, pour Van Buren {Lectures upon diseases of rectum, 1881,

DES ULCÉRATIONS ANO-RECTALES

de petites plaies miliaires (forme folliculaire), tantôt par des découpures plus étendues, affectant ordinairement une forme ovalaire, à grand diamètre parallèle au grand axe de l'intestin.

Elles siègent, d'habitude, dans le canal même de l'anus, apparaissant à l'extérieur et pouvant remonter jusqu'au niveau de l'ampoule; quand elles ont une certaine étendue, elles ont un contour policyclique assez net.

Leurs bords sont soit taillés à pic, soit décollés, amincis, effilés et on comprend que ces caractères aient pu permettre de les confondre avec des ulcérations d'un autre ordre. Le fond est déprimé, en contre-bas (Fournier), irrégulier, bourgeonnant, inégal; il présente par places des bosselures rougeàlres, que séparent des sillons remplis d'une matière grise ou blanchâtre, peu adhérente. Au milieu de tout cela, on rencontre de nombreux points grisâtres, caractéristiques, qui laissent après leur élimination de petites cavités, dont la profondeur s'agrandit d'une façon insensible. Autour de l'ulcération principale, il en est ordinairement d'autres, de moindres dimensions, véritable semis tuberculeux, s'étendant plus ou moins loin. Au-dessous de l'ulcération, il n'existe pas d'induration ; la région est souple et ce caractère présente ici, comme ailleurs, une grande valeur diagnostique.

Uexamen histologique montre toujours des lésions bien particulières : au niveau des bords cutanés, le stratum granulosum et la couche cornée disparaissent; les papilles sont hypertrophiées, infiltrées d'éléments embryonnaires ; çà et là on voit des follicules avec des cellules géantes. Du côté du rectum, l'ulcération est bordée par une couche épithéliale, sous laquelle existe une couche embryonnaire avec de nombreux vaisseaux ; plus profondément sont les nodules tuberculeux.

Au milieu même de l'ulcération, on remarque des bourgeons charnus, séparés par des travées caséeuses, résultant de la fonte des follicules.

Dans les couches sous-jacentes, des traînées de cellules embryonnaires entourent les vaisseaux et fusent au loin, aboutissant à des lésions de sclérose.

La sécrétion fournie par ces ulcérations est ordinairement peu abondante, mal liée, mêlée à du mucus; parfois, elle s'accompagne de diarrhée. Sauf exception, les phénomènes subjectifs sont légers; ils consistent en une sensation de tension, de gêne, sans véritable douleur. Dans quelques cas, on note des démangeaisons, coïncidant avec le suintement.

Ajoutons que l'induration, la calcification des ganglions inguinaux sont des accidents fréquents, qui montrent combien les lésions ont une tendance à l'envahissement, malgré leur marche lente et leur faible extension locale.

8° Ulcérations blennorragiques^). — Toutes les redites peuvent, à l'occasion, se compliquer d'ulcérations ano-recta'les. Mais le fait se rencontre surtout dans la forme blennorragique. Ces ulcérations, peu connues jusqu'ici, assez bien étudiées par Neuberger et E. von Borzecki(2), consisteraient en des plaques plus

p, 232), une lésion hybride, une ulcération scrofulo-syphilitique. D'autre part, Cooper el Edwards, se basant sur des examens histologiques, prétendent que le >• rodent or lupoïd deer of the rectum and anus » est un cancroïde; 6. quelques faits d'esthiomène de la vulve '■t de l'anus, qui sont certainement de la tuberculose; c. enfin le lupus de l'anus, lésion «ceptionnelle. Le lupus anal, dit Hartmann, se présente sous deux formes : « dans l'une, 1 englobe à la fois les organes génitaux et la région ano-rectale; cette forme n'a été I (bservée que chez la femme; dans l'autre, il est limité à l'anus et toujours alors on l'a vu e développer autour de l'orifice externe d'une fistule a l'anus ».

(') C'est à dessein, afin d'éviter toute confusion, que je supprime les mots d'ulcère folliulaire, ulcère muqueux simple, painful ulcer, chronic ulcer, etc.; car ces expressions sont ouvenl appliquées par les auteurs à des ulcérations de nature absolument différente.

(*) J. Neuberger et E. von Borzecki, Ueber Analgonorrhse. Arch. fur Dermat. und Syph., 894, t. XXIX, p. 555.

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ou moins profondes, parfois en véritables fissures, qui occupent de préférence les plis radiés de l'anus et sont difficiles à guérir (Cooper). On peut cependant, mais plus rarement, en rencontrer dans l'intérieur même du rectum (Ouénu et Hartmann); elles sont alors en général allongées suivant le grand axe de l'intestin, recouvertes d'un pus épais et de stries sanguinolentes (') (Baer).

9° Chancres mous. — Les chancres mous de l'anus et du rectum se rencontrent surtout chez la femme (Fournier), car ils résultent, en général, d'une inoculation directe, déterminée par les écoulements virulents de la vulve et du vagin.

Suivant leur siège, on les distingue en :

a. Chancres péri-anaux, érosions superficielles, peu sensibles; ils occupent le périnée ou la rainure interfessièré. Dans ce dernier cas, ils sont souvent symétriqùes par auto-inoculation ;

b. Chancres anaux, dissimulés dans les plis radiés, plus ou moins nombreux, indolores ou revêtant la forme fissuraire. Ils s'étendent parfois à tout le pourtour de l'orifice anal et peuvent exceptionnellement dépasser la ligne ano-rectale. Lorsqu'ils sont uniques, ils siègent moins souvent sur les parties latérales qu'en avant ou en arrière de l'anus (Gosselin, Rollet) ;

c. Chancres rectaux proprement dits; rares, admis par Mollière, Tuttle (2), bien qu'ils se développent difficilement sur les muqueuses à épithélium cylindrique (Péan et Malassez).

Les chancres mous de l'anus guérissent en général sans peine et rapidement (3). Mais parfois ils prennent le caractère phagédénique ; dans ce cas, ils se réparent plus difficilement et ont une tendance à la chronicité.

10° Ulcérations syphilitiques. — A. Chancre induré. — Le chancre induré peut se rencontrer soit au niveau de l'anus, soit à l'intérieur même du rectum.

Le chancre de Vanus, sans être rare, n'est cependant pas fréquent. Péan et Malassez, réunissant les statistiques de Bassereau, de Carrier, de Clerc, de Fournier, de Martin, n'en trouvent chez l'homme que 7 cas contre 1257 chancres d'autres régions. Chez la femme, la proportion est bien plus élevée : 14 cas pour 175 chancres d'autres régions. Les chiffres de Jullien et de Fournier (*} conduisent aux mêmes résultats. Mais d'autres statistiques sont moins démonstratives au point de vue de la prédominance de ce genre de lésions dans le sexe féminin (Nivet, Feulard, etc.). Cependant Pospelow, Neumann ne signalent aucun chancre anal chez l'homme ; on le comprend en songeant à la plus facile infection de la région anale chez la femme et à la plus grande fréquence, chez elle, de la sodomie passive.

Quand le chancre occupe la marge de l'anus, il ne présente rien de particulier, ni dans sa marche, ni dans son aspect érosif, exulcéreux, ulcéreux, papuleux (Fournier). Est-il, au contraire, dans le canal de l'anus, il peut varier dans sa forme, son étendue, son mode de cicatrisation. C'est ainsi que tantôt il est arrondi, ovalaire, que tantôt il prend l'aspect d'une fissure avec induration périphérique, élevure de ses bords, devenus de véritables bourrelets (chancre froncé et chancre en feuillet de livre de Fournier). Dans tel cas, il est petit, bien limité; dans tel autre, il est large, étalé, s'il siège sur une bosselure hémor-

(') Th. Baer, Ueber die Rectalgonorrhœ de Frauen. Deutsche med. Wocli., 20 fév. 1896, p. 116.

(*) Tuttle, A System of genito-urinary diseases. New-York, 1893, t. II, p. 893.

(3) Coulhon, Gazette des hôpit., 1890, n° 21, p. 193. — Guiteros, Journal, of eut. and genitourinary diseases, 1896, n° 165.

('} Fournier, Les chancres extra-génitaux, 1897, p. 484. — Chez l'homme : 7 chancres des régions anale, péii-anale et rectale pour 192 chancres de tout siège; chez la femme, 1 pour 25.

DES ULCÉRATIONS ANO-RECTALES

roïdaire. Tel chancre guérit (et c'est la règle) en deux ou trois semaines sous l'influence d'un traitement approprié ; tel autre persiste malgré ce traitement, s'étend même, devient phagédénique, soit qu'il y ait infection mixte simultanée, soit qu'une infection chancrelleuse se surajoute secondairement, soit enfin qu'il ne s'agisse que d'un chancre syphilitique à proprement parler (').

Dans tous les cas, l'induration de la base du chancre est difficile à sentir en raison de la situation de celui-ci ; on y arrive cependant en saisissant le bord de l'orifice entre deux doigts, dont l'un es! introduit dans l'anus. D'autre pari, il existe toujours une pléiade ganglionnaire dans la région inguinale.

Le chancre du rectum a été peu observé; mais il existe : témoin les faits de Ricord, Sauri Ricardo, Trélat, Campenon, Hartley, etc. (2) ; signe certain de pédérastie, il s'accompagne de cuisson, de douleurs, d'écoulement, de selles glaireuses striées de sang (crachats rectaux de Trélat), de signes de redite en un mot. Le toucher permet de trouver une ulcération indurée « pseudo-cartilagineuse »; on pourrait parfois reconnaître l'hypertrophie des ganglions sacrés ou sentir les ganglions inguinaux indurés (Fournier). Il est probable qu'en recherchant par principe le chancre du rectum on en trouverait de plus nombreux exemples.

B. Ulcérations secondaires. — Les syphilides de la région recto-anale prennent le caractère de ce qu'on nomme plaques muqueuses. Ces plaques muqueuses, suivant la division de Fournier, offrent plusieurs variétés : elles sont érosives, papuleuses, papulo-hypertrophiques, ulcéreuses, etc.

Il en résulte que leur aspect diffère beaucoup suivant les cas : simples macules rouges ou papules opalines plus saillantes ; véritables papillomes ou ulcérations recouvertes d'un enduit sanieux ; ulcérations larges ou véritables fissures allongées dans le canal anal, fissures peu profondes ou séparées par de volumineux bourrelets (hypertrophie radiée des plis de l'anus (Fournier). Les plaques muqueuses ne sont pas spéciales à l'anus; on les rencontre aussi, suivant Lang ("'), sur la tunique interne du rectum.

Toutes ces manifestations sont très contagieuses; il ne faut pas oublier que les syphilides, en général, constituent la source principale où s'alimente la vérole (Fournier).

Citons aussi les fissures plus profondes de l'anus, variété de rhagades, qui peuvent se compliquer de lésions de parties sous-jacentes et de myosite (Neumann).

C. Gommes ulcérées et syphilides ulcéreuses de la période tertiaive. - Les gommes de l'anus sont exceptionnelles. Mol Hère, Verneuil (') en ont signalé des exemples. Mais elles sont si rares, que Fournier (*) n'en a vu aucune qui ait débuté directement à ce niveau.

Les syphilides ulcéreuses de Fauus sont bien plus fréquentes et admises sans conteste; ovalaires, s'insinuanl dans les plis radiés, elles atteignent parfois des dimensions notables et sécrètent alors un liquide abondant, sanieux, purulent, ou même légèrement teinté de sang.

Les gommes du rectum sont rares. Fournier n'en a observé aucun cas. Cepen-

(') Médina, Contribution à V élude du chancre syphilitique érosif phagédénique superficiel. Thèse de Paris, 1891-1892, ir 288.

(*) Voy. Perceau, Étude sur te chancre syphilitique du rectum. Thèse de Paris, 1893-1894, n» 110.

(5) Lang, Vorlesungen ûber Pathologie unit Thérapie der Syphilis, p. 241. ('') Mollière, Op. rit., p. 6 i5. — Verneuil, Gazette des hâpit., 1888, p. 202. (5) Fournier, Lésions tertiaires de l'anus et du rectum, 1875, p. (i.

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PROCESSUS INFLAMMATOIRES ET LEURS CONSÉQUENCES

dant, Esmarch, Tuttle, Zappula, Pôlchen, Kiister, Freymuth (') en ont rapporté des exemples. C'est dire que l'histoire des ulcérations gonimeuses du rectum reste tout entière à faire.

Il n'en est pas de même des ulcérations tertiaires du rectum, bien étudiées par Verlhagen. Plus communes chez la femme, elles occupent de préférence la partie inférieure du rectum. Leurs bords sont taillés à pic ; leur fond est grisâtre, induré. Elles envahissent volontiers l'anus et ses alentours, s'accompagnant alors d'un écoulement abondant.

D. Les ulcérations anales de la syphilis héréditaire sont peu connues. Elles sont très exceptionnelles dans la forme tardive, et Fournicr, sur 55 cas de lésions cutanées observées en diverses régions, ne signale qu'une sypliilide péri-anale. Plus fréquentes clans la syphilis héréditaire précoce, elles se présentent sous l'aspect de petites pertes de substance, superficielles, à bords taillés à pic, à fond grisâtre, recouvert d'un liquide séreux. Elles sont souvent précédées ou accompagnées de petites fissures et d'un érythème cuivré de la marge de l'anus.

Diagnostic. — Un malade atteint d'ulcération ano-rectale vient consulter le chirurgien soit pour des douleurs, soit pour un écoulement anormal par l'anus accompagné ou non de prurit, soit pour des Lroubles de la défécation.

Il importe, pour le diagnostic, de faire un interrogatoire minutieux, de connaître le caractère des douleurs, leur durée, le moment de leur apparition, leurs rapports avec l'acte de la défécation. Il faut se renseigner sur le mode et la nature de l'écoulement, savoir s'il est sanguin, purulent ou glaireux. B-ref, le clinicien accumulera le plus de données possible avant de procéder à l'examen de la région malade.

Celui-ci se pratique soit dans l'attitude genu-pectorale, peu employée en France, soit dans le décubitus latéral, soit dans la position dorso-lombaire. Dans ce dernier cas, il faut écarter les fesses du sujet, déplisser l'anus avec précaution, inviter le patient à faire des efforts de défécation, à « pousser ». Chez les femmes, il est bon (Tarnier) de déprimer l'anus avec un doigt introduit dans la vulve. Le décubitus latéral est spécialement utile, lorsque la lésion occupe l'un des côtés latéraux de l'anus, le gauche je suppose : le malade se couche alors sur le côté gauche, étend la jambe et la cuisse du côté correspondant, tandis qu'il plie à angle aigu la hanche et le genou droits.

Est-il utile de répéter avec quelle douceur il faut procéder au toucher rectal? Souvent le chirurgien devra s'aider en déprimant avec la main libre la paroi abdominale, de façon à amener, pour ainsi dire, les parties malades au-devant du doigt explorateur.

L'emploi de divers spéculums, notamment de ceux de Récamier et de Trélat, pourra donner, dans quelques cas, de précieux renseignements. En Angleterre, on se sert souvent, pour bien voir les ulcérations, de l'endoscopie rectale, pratiquée à l'aide du panélectroscope de Leiter:

L'étude du malade sera méthodique. Successivement seront passés en revue les parties extérieures, le canal anal, le rectum lui-même.

(f) Cités par Quénu et Hartmann, Op. cit., p. 87. — Dans trois opérations de Wilks (Guy's hosp. Rep., 1863, t. IX, p. 1), relatives à des fistules recto-vaginales par ulcération syphilitique, il s'agit en réalité de gommes, primitivement péri-reclales, ouvertes à la fois dans le vagin et dans le rectum

DES ULCÉRATIONS ANO-RECTALES

1° Autour de l'orifice anal, on peut rencontrer une ou plusieurs ulcérations. Parmi les ulcérations multiples, il en est qui sont superficielles, d'autres plus profondes. Les superficielles sont dues soit à l'eczéma humide, soit à l'herpès, soit à des chancres mous, soit à des plaques muqueuses. L'herpès, caractérisé par de petites exulcérations arrondies, rosées, sans croûtes, s'accompagne en général d'adénopathie inguinale. Les chancres mous de la marge sont parfois difficiles à en distinguer, d'où le nom de chancre herpétiforme donné par Gosselin à quelques-uns d'entre eux; mais l'herpès est « microcyclique » (Fournier). A défaut de caractères objectifs bien ncls, on n'oubliera jamais que le chancre mou est inoculable; « il se multiplie sur place par une série d'inoculations de voisinage »; ce caractère est pathognomonique. Les plaques muqueuses enfin, saillantes, couleur de porcelaine, ne sont qu'une manifestation locale de la syphilis, dont on peut trouver les traces en d'autres endroits du corps.

Des ulcérations multiples plus profondes, la tuberculose représente le type le plus parfait, en général assez facile à reconnaître à ses bords amincis, à son fond irrégulier, granuleux, recouvert d'un semis grisâtre.

Si l'ulcération es*t unique, elle peut être épithéliale, tuberculeuse ou syphilitique. On connaît les caractères de la première. L'ulcération tuberculeuse se distingue « à son contour polycyclique, à son fond grisâtre, quelquefois anfractueux et même fissuré, présentant parfois par places de petites excavations remplies de matière caséeuse. Les bords sont assez nettement taillés, quelquefois légèrement décollés, le plus souvent un peu épaissis et présentent un liseré rose avec pigmentation exagérée de la peau avoisinante. Dans la moitié des observations, on note un engorgement ganglionnaire inguinal qui ne s'est jamais abeédé » (Hartmann). Si la syphilis est en cause, il s'agit moins souvent d'une gomme ulcérée que d'un chancre induré. Celui-ci revêt son aspect habituel : forme arrondie ou ovalaire, contour régulier, fond lisse, humide et comme vernissé, reposant sur une base, dont la dureté s'arrête aux limites mêmes de la lésion visible.

2° Dans le canal anal, les ulcérations peuvent offrir une certaine largeur et envahir une partie de sa circonférence ; mais elles ont très souvent une forme identique, celle de fissures plus ou moins profondes. Aussi, à côté des différences objectives, faut-il tenir grand compte, pour arriver au diagnostic, de la nature et de l'abondance de l'écoulement, de l'état des parties sous-jacentes à l'ulcération, des lésions concomitantes, etc.

Le chancre induré est encore situé sur une base de consistance spéciale. Les chancres mous s'accompagnent de lésions semblables de la marge et suppurent beaucoup. L'ulcération tuberculeuse apparaît, elle aussi, le plus souvent au dehors; ses caractères objectifs sont assez nets (voy. plus haut); la sécrétion est peu abondante, réduite à un suintement mal lié, mêlé de mucus. C'est une lésion tardive; il y a des signes certains du côté des autres organes. Les lésions blennorragiques sont entourées d'une inflammation franche, avec œdème et tuméfaction notables; elles donnent naissance à un écoulement abondant d'abord laiteux, puis plus foncé, qui contient des gonocoques.

Il reste deux ulcérations qui prêtent à confusion, ce sont celles du cancer et des hémorroïdes. Toutes deux, en effet, déterminent des hémorragies abondantes, parfois inquiétantes, provoquées de préférence par les efforts de défécation; les malades sont anémiés, pâles et leur vie semble menacée à brève échéance. Le toucher rectal permet d'éviter l'erreur. Le cancer repose sur une

[J L. FAURE et H. RIEFFEL ]

PROCESSUS INFLAMMATOIRES ET LEURS CONSÉQUENCES

base dure; c'est, une ulcération irrégulière avec des parties fermes, et d'autres ramollies s'écrasant sous le doigt, qui ramène des débris et du sang d'odeur infecte. L'ulcère variqueux, même quand il offre une certaine extension, garde sa souplesse, une consistance plus égale ; il saigne peut-être parfois plus abondamment, mais d'une façon moins continue ; l'hémorragie est à répétition. D'ailleurs l'envahissement des parties voisines n'a pas lieu comme dans l'épithélioma et la marche de l'affection permettrait le diagnostic, si l'examen direct pouvait laisser des doutes.

5° Dans le rectum, la nature des ulcérations est ordinairement facile à reconnaître. Si elle est unique, peu étendue, indurée, s'il existe des signes de pédérastie, on doit craindre un chancre induré. Si le sujet est un syphilitique avéré, on peut supposer une gomme ulcérée (rare). Enfin l'ulcération épithéliale se reconnaît à sa forme irrégulière, à son aspect tomenteux, à sa surface saignante; elle est dure en général, mais s'effrite sous le doigt.

Quand les ulcérations sont multiples et qu'elles se confinent au rectum, on doit penser à la dysenterie, aux entérites, à l'urémie; les symptômes concomitants, la diarrhée, les antécédents sont à rechercher Sinon l'action des sels de mercure, les brûlures peuvent amener des lésions analogues et les investigations, faites dans cette direction, permettront d'arriver à un diagnostic précis.

Traitement. — On ne peut guère réunir dans un chapitre d'ensemble le traitement des ulcérations ano-rectales, en raison de la diversité des causes qui leur donnent naissance. Cependant, en tenant compte des conditions qui entretiennent les ulcérations ou prédisposent à leur apparition, il est possible d'indiquer ici quelques règles générales, préventives, pour ainsi dire, applicables à toutes les variétés.

A. Nous avons dit que trois causes principales s'opposaient à la réparation des plaies du rectum et favorisaient leur transformation en ulcères : le mauvais état général, l'infection, la difficulté d'immobilisation.

Pour combattre le mauvais état général, on mettra en œuvre tous les moyens ordinaires, destinés à relever les forces du sujet ; on insistera sur l'alimentation, sur l'hygiène, sur l'importance du bon fonctionnement du tube gastrointestinal.

Pour les mesures propres à prévenir et à combattre l'infection, je renvoie à ce qui a été dit plus haut (voir page 71 i).

Au point de vue de l'immobilisation, on ne saurait trop insister sur l'utilité du repos absolu au lit, dans la position couchée; nombreux sont les cas dans lesquels on a peine à vaincre la résistance du patient qui se sent peu malade; il faut lui faire comprendre que le repos horizontal constitue le meilleur adjuvant du traitement et parfois la condition indispensable, pour obtenir une guérison complète.

B. Ajoutons, en terminant, quelques mots sur le traitement des principales variétés d'ulcérations ano-rectales.

Vuloère variqueux, lorsqu'il est intra-sphinclérien, peut être avantageusement modifié par les astringents, le tannin, le ratanhia, le sulfate de fer (Cripps), par la cautérisation au nitrate d'argent. « Ces applications, jointes à un lavage minutieux de l'anus avec l'acide borique, au repos horizontal et à un régime alimentaire convenable, pourront suffire à amener la cicatrisation de l'ulcère. Si ces moyens ne suffisent pas, on peut recourir au cureltagc ou bien à la cauléri-

FISSURE A L'ANUS

sation au fer rouge après dilatation préalable, ou encore à l'incision profonde du sphincter que préconisent les auteurs anglais; chez un petit nombre de malades, nous avons employé l'excision avec la réunion primitive.

« Pour les ulcères variqueux sus-sphinctériens, la cautérisation est le procédé de choix, surtout si l'on a à sa disposition un galvano-cautère. Après avoir, sous le chloroforme, dilaté l'anus et introduit un spéculum bivalve, on dirige sur l'ulcère les petits cautères qui servent à l'amygdale et on ne chauffe qu'arrivé sur la lésion. Le malade est ensuite constipé pendant une semaine, et des lavages avec de l'eau boriquée ou naphtolée sont faits dans le rectum. » (Ouénu et Hartmann.)

La syphilis à toutes ses périodes est justiciable du traitement spécifique, mais il faut faire remarquer cependant qu'ici, plus que partout ailleurs, les soins de propreté, les irrigations et les pansements antiseptiques sont utiles. Si les lésions sont trop profondes ou trop étendues, la cautérisation ou même l'extirpation (Schiff, Sick), la dilatation forcée de l'anus suivie du curettage des ulcérations (Warrington) ('), peuvent donner les meilleurs résultats. Pour éviter même le passage des matières fécales et l'infection constante, différents chirurgiens ont souvent, dans des cas rebelles, pratiqué la colotomie temporaire (Allingham, Mason, Elder, M. Robson, Hahn, Ouénu, Kelsey), etc.

La tuberculose nécessite, elle aussi, un traitement général longtemps poursuivi. Quant au traitement local (lavages, suppositoires, cautérisations), il variera suivant l'étendue des lésions et la résistance du malade ; si les ulcérations sont susceptibles d'être enlevées et que le malade soit en état de supporter l'opération, l'excision au galvano-caufère et surtout au bistouri, suivie de réunion immédiate, devra être tentée.

Dans les nier raliom blennorragiques, Tuttle recommande les grands lavages au sublimé (1/20000). On pourra aussi mettre à profil les propriétés spécifiques du permanganate sur le gonocoque. Balzer (s) insiste également sur les bons effets du permanganate de potasse dans le traitement des chancres mous phagédéniques. Mais la plupart de ces chancres cèdent facilement aux moyens habituels.

Je n'ai rien à ajouter ici (voy. p. 731) sur le traitement des redites ulcéreuses graves, quelle que soit leur origine, dysenteries, entérites, etc. Je rappellerai seulement que, dans certains cas, il est indispensable de dériver le cours des matières. L'anus iliaque trouve, ici encore, une précieuse indication (Kelsey, Folet, etc.).

FISSURE A L'ANUS

La fissure à l'anus est une ulcération superficielle généralement cachée au fond cVun îles plis radiés de Vanus et <jui s'accompagne constamment de douleurs violentes el d'une contracture spasmodique du sphincter.

(') Washington, Clinical tenture on syphilitic, ulcération and other diseases of tlie rectum. Lancet, juin 1895.

(-) Balzer. Ann. de dermalol., 1X00, l. V II. p. 1215.

[J.-L FAURE et H. RIEFFEL ]

PROCESSUS INFLAMMATOIRES ET LEURS CONSEQUENCES

Malgré la netteté et la constance de ses manifestations qui en font une des maladies les plus caractéristiques qu'il soit possible de voir, cette affection est restée complètement inconnue ou plutôt méconnue jusqu'aux travaux de Boyer ('), qui eut le premier l'honneur de la décrire, de signaler l'importance de la contracture du sphincter et de formuler en même temps contre elle un traitement rationnel et souverain.

Les innombrables travaux auxquels elle a donné lieu depuis cette époque n'ont pas ajouté grand'chose à l'œuvre de Boyer. Ce chirurgien avait, au point de vue clinique, à peu près tout vu et tout dit. La pathogénie et les méthodes de traitement ont seules provoqué des recherches de quelque importance (2). Comme il arrive souvent, les divisions que certains chirurgiens ont cru devoir proposer pour éclairer la question n'ont fait que l'obscurcir. Les tissures susspliinctériennes, sphinctériennes et soits-spliinctériennes de Blandin me paraissent constituer une complication inutile, d'autant plus, comme le fait remarcjuer Duplay (s), que ce sont les seules fistules sphinctériennes qui donnent lieu aux phénomènes caractéristiques de contracture douloureuse. De môme la division de Gosselin en fissures tolérantes ou intolérantes, qui seraient mieux nommées, suivant la remarque de Mollière, tolérables ou intolérables, me semble de peu d'intérêt et je ne saisis pas bien la différence qu'il peut y avoir entre une fissure tolérable et une ulcération simple de la région anale. La vraie fissure, celle que j'aurai principalement en vue dans cette description, c'est la fissure de Boyer, toujours accompagnée de douleurs et de contracture.

Étiologie et pathogénie. — L'ulcération fissuraire n'a rien de spécifique et les phénomènes de contracture douloureuse peuvent survenir à la suite de toute plaie chronique de la région anale. Certaines ulcérations deviennent, à vrai dire, rarement fissuraires, et Duplay pense même que les fissures syphilitiques ne se rencontrent jamais. Il n'en est moins vrai que Quénu et Hartmann en ont observé. De même on rencontre des fissures consécutives à une ulcération chancreuse, à quelque éruption périanaleou à un traumatisme. Mais dans l'immense majorité des cas, c'est à la suite de quelque ulcération hémorroïdaire qu'on les voit se développer.

L'éliologie de la fissure se ramène donc en partie à l'étiologie des ulcérations qui la provoquent. On comprend dès lors comment la constipation habituelle suivie de l'expulsion de matières dures et volumineuses peut entraîner, surtout sur la muqueuse fragile des hémorroïdaires, des déchirures et des ulcérations qui, sans cesse entretenues par le renouvellement de la cause qui les produit, n'auront aucune tendance à guérir, et, sous l'influence de constantes irritations, se transformeront peu à peu en une fissure douloureuse.

(*) Royer, Journal compl . des sciences méd., t. II, p. 24, 1818.

(2) Voy. dans Quénu et Hartmann, p. 419, indications bibliographiques nombreuses.

(3) Pathologie externe, t. VI, p. 435.

Fie. 168. — Schéma des rapports nerveux de l'ulcération fissuraire avec la moelle (Hilton.)

a, fissure. — b, sphincter.

— c. nerf centripète. —

d, nerf centrifuge. ■ —

e, f, g, h, nerfs voisins.

— £, moelle.

FISSURE A L'ANUS

C'est une affection de l'âge adulte, bien qu'elle ne soit pas très rare chez les enfants, ainsi que plusieurs thèses en font foi ('). Aubry en signale même chez des enfants de 5, Il et 16 mois. Les vieillards, dont le sphincter a perdu son énergie première, en sont rarement atteints. Ce sont les femmes qui payent à la fissure anale le plus large tribut, et l'on rencontrerait, d'après Goodsall, 5 femmes pour 2 hommes. Il est vrai que dans une statistique de Demarquay on constate une proportion presque inverse, 23 femmes pour 50 hommes. Malgré ces chiffres contradictoires, il est certain que la femme est plus souvent atteinte. Cela n'a d'ailleurs rien que de très naturel si l'on songe à sa constipation habituelle et à la fréquence des occasions qui peuvent produire chez elle des ulcérations de toute sorte. Peut-être aussi faut-il voir dans son système nerveux plus prompt à toute réaction un des facteurs les plus importants de la c o n t r a c t u r c d o u 1 o u r e u s e .

La coïncidence constante de l'ulcération anale et de la contracture sphinctérienne étant admise par tous, malgré l'avis de Gosselin (2) qui pensait que cette contracture n'existe pas en réalité, il est évident qu'il y a entre l'une et l'autre une relation de cause à effet, et l'on s'est demandé si c'est la contracture qui provoque l'ulcération ou si au contraire il faut voir dans l'ulcération la cause de la contracture.

Boyer (r>) pensait que l'ulcération est secondaire. Pour lui, la contracture sphinctérienne était toute la maladie, et il admettait même l'existence de la constriclion sans « gerçure ». Du reste, il insiste fort peu sur ce point « abandonnant à d'autres celte discussion , qui ne peut être d'aucune utilité pratique ». Dupuytren, Mérat, Vidal de Cassis s'étaient rangés à l'avis de Boyer.

Cette opinion est aujourd'hui abandonnée de tous, et il est universellement admis que c'est l'ulcération anale qui apparaît la première et provoque la contracture. L'irritation des extrémités nerveuses sensitives siégeant au niveau de l'ulcération se transmettrait au centre médullaire pour se réfléchir dans les filets moteurs et donner lieu à la contracture permanente du muscle. La répercussion sur les filets sensitifs qui aboutissent au même centre médullaire explique aussi les phénomènes d'irradiations douloureuses si fréquents dans cette affection . Le schéma de Hilton, reproduit un peu partout, traduit clairement la disposition des voies centripète et centrifuge qui constituent cet arc réflexe (fig. 108).

(') Gautier, De In fissure chez les enfants. Thèse «le Genève, 18(35. — Aubry, De lu fissure à l'anus, principalement chez les enfants à lu mamelle. Thèse de Paris, 1865. (s) Gosselin, Nouv. Dictionn. île mcd. et île chir. prat., I. II. p. <>"7. (3) Boyer, 'imité des maladies chirurgicales, 1851, I. X. p. 158.

Fig. 169. — Fissure hémorroïdaire. — Fond .le l'ulcère.

[J. L FAVRE et H. RIEFFEL ]

812 PROCESSUS INFLAMMATOIRES ET LEURS CONSÉQUENCES

Allingham pensait que les extrémités nerveuses étaient peut-être mises à nu dans l'ulcère. Il était, dans ces conditions, bien facile de comprendre comment le passage du bol fécal pouvait les blesser, les irriter et déterminer cet ébranlement douloureux qui succède à chaque évacuation.

C'était là une simple hypothèse. Ouénu (') nous a donné des faits. Il a examiné au point de vue histologique des fissures anales opérées par excision. Il n'a jamais trouvé de filets nerveux mis à nu à la surface de l'ulcération, ainsi que le pensait Allingham. En revanche, il a trouvé dans les filets nerveux sousjacents à l'ulcération des lésions de névrite, qui indiquent que ces filets par-

Fio. 170. Fig. 171.

Fig. 170. — Filet nerveux situé au milieu d'un tissu flbroïde. (D'après Quénu et Hartmann.) Fig. 171. — Fissure à l'anus. — Coupe d'un troncule nerveux atteint de névrite interstitielle péri- et intral'asciculaire. (D'après Quénu et Hartmann.)

ticipent eux-mêmes au processus inflammatoire et suffisent parfaitement à expliquer les douleurs violentes qui donnent à la fissure anale une physionomie si caractéristique (voy. fig. 170 et 171).

Symptômes et diagnostic. — Il n'est peut-être aucune affection qui s'accompagne de caractères aussi nets et aussi tranchés que ceux de la fissure anale. Si bien que, pour affirmer son existence, il suffit presque toujours du simple tableau que fait le malade des souffrances qu'il endure.

Dans les cas nets, le malade, en allant à la selle, éprouve au moment même du passage du bol fécal, une douleur violente, une sensation de déchirure extrêmement pénible et dont l'intensité peut même lui arracher des cris. Le maximum de la douleur correspond au moment précis où le bol fécal franchit l'anus en forçant le sphincter; puis la douleur s'atténue peu à peu. Mais ce n'est là qu'une trêve de courte durée. Au bout de quelques minutes, une nouvelle douleur, plus cruelle encore que la précédente, apparaît spontanément. Cette douleur tardive est pathognomonique ; elle n'est autre chose, en effet, que la crampe musculaire qui témoigne de la contracture du sphincter, et elle dure autant que dure cette contracture elle-même pour se réveiller avec elle à la première excitation.

Elle n'atteint pas du premier coup son maximum d'intensité, mais s'accroît peu à peu au point de devenir atroce, et les malades comparent souvent la sensation qu'ils éprouvent à celle que produirait un fer rouge introduit dans l'anus. Cela suffit à peindre leur angoisse. Au bout d'un temps très variable, la douleur atteint son maximum, puis diminue peu à peu, se transforme en une sensation de brûlure supportable, puis de cuisson légère, et finit par disparaître.

(') Ouénu, Étude sur les hémorroïdes. Revue de chir., 1893, p. 466. — Quénu et Hartmann, loco citato, p. 422.

FISSURE A L'ANUS

La durée totale de la crise est des plus irrégulières : il est rare qu'elle soit inférieure à un quart d'heure. Elle dure souvent une heure et peut se prolonger pendant trois, quatre heures, et même davantage.

On comprend qu'une pareille crise soit terrihle. Les douleurs sont parfois si violentes qu'elles vont jusqu'à provoquer la syncope. Il y a souvent des irradiations dans les régions voisines, du côté de la vessie, de l'urètre, des testicules, dans les reins, les cuisses et tout le long du trajet du sciatique. L'incontinence d'urine se rencontre quelquefois pendant la crise et la rétention est moins rare encore. Le moindre mouvement, les efforts de toux peuvent amener des paroxysmes. Mais, dans la plupart des cas, le malade retrouve le calme jusqu'à ce qu'une nouvelle défécation vienne réveiller la douleur; aussi fait-il tout ce qu'il peut pour reculer cette échéance redoutée. Il en est qui, pour diminuer le plus possible la fréquence des garde-robes, restreignent leur alimentation nu point de maigrir et de compromettre leur santé. Ils arrivent à provoquer une constipation habituelle de plusieurs jours, qu'ils tâchent de faire cesser au moment voulu par des laxatifs ou des lavements appropriés. D'autres, redoutant pardessus tout le passage de matières dures, se condamnent à vivre dans une diarrhée perpétuelle qui ne suffit pas toujours à soulager leurs souffrances. Dans un bon nombre de cas, leur santé générale finit par s'ébranler, et cette affection, si bénigne en apparence, finit par entraîner les pires accidents physiques, sans parler de l'hypocondrie et parfois même du suicide.

Tel est le tableau que présente la fissure anale ou du moins la fissure intolérable. Les phénomènes ne sont heureusement pas toujours aussi accentués, et dans la fissure tolérable les douleurs sont infiniment moindres. Une cuisson supportable qui se prolonge pendant un certain temps suit chaque défécation; mais, pour être fort désagréable, elle ne va pas cependant jusqu'à empêcher les malades de vaquer à leurs occupations. Entre ces deux formes, s'échelonnent tous les intermédiaires ; mais, en réalité, la fissure tolérable ne diffère guère de l'ulcération simple, et ce n'est qu'avec la contracture douloureuse du sphincter que commence la maladie.

Une affection à caractères aussi nets ne saurait être confondue avec aucune autre. Il y a d'ailleurs des signes physiques qui permettent de la reconnaître d'une façon péremptoire. Le premier de tous et le plus important c'est Vulcération. Elle est, en général, petite, allongée, cachée au fond d'un des plis radiés de l'anus dont elle présente l'orientation, très superficielle, entamant à peine la muqueuse qui n'est détruite que dans une partie de son épaisseur, assez variable dans son aspect : tantôt rosée', vermeille, à bords peu saillants; tantôt grisâtre, sèche, à bords un peu* durs, parfois surélevés et donnant insertion à une petite production polypiforme qui n'est sans doute que quelques débris d'hémorroïde ou quelque lambeau d'une valvule de Morgagni.

Celle ulcération siège presque constamment, en arrière, sur la commissure postérieure de l'anus ou à quelques millimètres d'elle; mais on peut la rencontrer ailleurs, soit à la commissure antérieure, soit sur les parties latérales.

Pour bien la voir, il est nécessaire de déplisser l'anus avec beaucoup de douceur, le moindre mouvement pouvant l'aire naître la crise douloureuse. La simple exploration digitale suffît d'ailleurs presque toujours à révéler la présence de la fissure et à déterminer son siège. Il suffit de promener doucement le doigt sur le pourtour immédiat de l'orifice anal. Au moment où il arrive sur la fissure, le sphincter réagit, il se durcit sous la muqueuse et le malade se

[J.-L. F AU RE et H RIEFFEL ]

814 PROCESSUS INFLAMMATOIRES ET LEURS CONSÉQUENCES

dérobe par un mouvement instinctif. Bien souvent même il accuse une douleur vive qu'exaspère la moindre pression.

Le sphincter contracture est difficile à franchir, beaucoup plus difficile qu'à l'état normal, quoi qu'en puisse dire Gosselin, qui affirme que chez les malades porteurs d'une fissure la résistance du sphincter n'est pas plus forte que chez les individus sains. Cette constriction peut cependant manquer. Elle peut encore dans certains cas, ainsi que Ouénu et Hartmann l'ont observé, être partielle et limitée, par exemple, à la partie supérieure du sphincter.

Quoi qu'il en soit, la contracture spasmodique du sphincter est un excellent signe qui, associé aux douleurs que j'ai décrites, permet d'affirmer à peu près à coup sûr l'existence de la fissure, même lorsque la très petite dimension de l'ulcération et sa situation au fond de quelque pli ne permettent pas de l'apercevoir.

La fissure à l'anus est donc facile à reconnaître et elle est, il faut le dire, rarement méconnue, à part toutefois chez les jeunes enfants. Lorsqu'ils présenteront une constipation rebelle, lors surtout qu'ils s'agiteront à l'excès et pousseront des cris au moment des garde-robes, il faudra songer à la fissure qui, chez eux, n'est pas très rare. La présence d'un peu de sang dans les selles pourra quelquefois attirer l'attention et faire examiner l'anus, ce qui permettra, la plupart du temps, de découvrir la maladie.

Dans quelques cas très difficiles, lorsque l'ulcération est très petite ou que les douleurs sont intenses, on pourra être conduit, si l'on tient absolument à s'assurer de l'existence de la fissure, à anesthésier la région anale pour l'examiner à loisir. Les injections interstitielles de cocaïne pourront ainsi rendre de grands services, car elles permettront d'explorer avec soin une région que l'alcaloïde a rendue insensible. On peut même, sans autre secours et sans difficultés, lorsque la cocaïnisation est régulièrement faite, obtenir une anesthésie complète, qui permet non seulement d'explorer l'anus, mais encore d'y introduire un spéculum permettant de se rendre compte de l'état de sa paroi muqueuse. Rien n'empêche d'ailleurs, si le diagnostic est confirmé par l'exploration directe, de profiter de l'occasion pour dilater complètement l'anus et pour guérir la fissure au moment même où on la reconnaît.

Pronostic. — La fissure à l'anus n'est pas, par elle-même, une affection grave, mais elle empoisonne l'existence de celui qui la porte, et peut, par les douleurs qu'elle provoque et l'hygiène détestable qu'elle engendre, entraîner les pires accidents. Sa guérison spontanée est d'ailleurs extrêmement rare. Elle persiste indéfiniment avec des phénomènes plus ou moins intenses, il est vrai, mais elle persiste, et son incurabilité spontanée suffit à décourager les malades. Heureusement nous possédons contre elle un traitement souverain et qui réussit pour ainsi dire toujours, si bien qu'il est presque permis de dire que toute fissure reconnue est une fissure guérie.

Traitement. — Je n'insisterai pas sur les soins hygiéniques, régularité du régime, lutte quotidienne contre la constipation, soit par le massage de l'abdomen qui est un moyen excellent et trop peu connu, soit par des laxatifs appropriés. Ce sont là des moyens qui ont pour but de prévenir la fissure bien plus que de la guérir lorsqu'elle a fait son apparition. Ils ne sauraient d'ailleurs y parvenir.

FISSURE A L'ANUS

Dans les cas de fissure réelle, les soins de propreté, les applications de pommades à l'extrait de ratanhia, à la belladone et surtout à la cocaïne, les lavements froids, ou mieux encore les lavements à l'eau très chaude, les cautérisations légères au nitrate d'argent, le bromure de potassium à l'intérieur et eent autres moyens ont été employés. Ils peuvent procurer du soulagement, améliorer et même guérir des fissures légères; mais, pour peu que la maladie soit sérieuse, il ne faut, en aucun cas, compter sur leur efficacité et perdre un temps précieux en tentatives inutiles.

C'est aux moyens chirurgicaux que l'on aura recours et avec un succès constant. Parmi ces moyens Yexcision, préconisée par Jobert de Lamballe, et la cautérisation sont aujourd'hui abandonnées de tous. Il n'en saurait plus être question el deux méthodes restent seules debout. L'incision exécutée pour la première fois par Boyer qui, guidé par cette idée juste que la douleur était due à la contracture du sphincter, proposa pour la vaincre cette méthode souveraine, et la dilatation duc à Récamier, perfectionnée par Maisonneuve et qui maintenant, au moins en France, a rallié la presque unanimité des suffrages.

L'incision du sphincter, qu'elle soit profonde, comme la pratiquait Boyer, et comme le recommandent beaucoup de chirurgiens anglais cl en particulier Allingham, qu'elle soit superficielle suivant la technique de Dupuytren, Gopeland, Curling, ou qu'elle soit sous-muqueuse, avec Jules Guérin, Blandin, Brachet, Demarquay, etc., est une méthode excellente ; elle est régulièrement suivie de la disparition des phénomènes douloureux, et, bien qu'elle puisse parfois donner lieu à un certain degré d'incontinence du sphincter, elle a, depuis Boyer, rendu trop de services pour qu'il y ait lieu de s'étonner de voir encore la plupart des chirurgiens anglais la préférer à la dilatation.

Celle-ci est aujourd'hui, au moins en France, la méthode de choix. Elle ne donne pas lieu, comme l'incision, à une plaie qui s'infecte toujours plus ou moins et peut mettre longtemps à guérir. La cure par dilatation demande à peine quelques jours, elle est pour ainsi dire constante et n'est jamais suivie d'incontinence du sphincter. Récamier la pratiqua le premier, indirectement il est vrai, en combattant la contracture musculaire par le massage du sphincter. Maisonneuve remplaça le massage du sphincter par la dilatation véritable. Son procédé, expéditif, mais un peu barbare, consistait à introduire la main dans le rectum et à la retirer après avoir fermé le poing. Il remplaça bientôt ce procédé par la dilatation avec les pouces, encore adoptée par beaucoup de chirurgiens, mais qui tend de plus en plus à être détrônée par la dilatation mécanique avec le grand spéculum bivalve que Trélat a fait construire à cet usage.

La dilatation anale est, surtout chez les malades porteurs d'une fbsure, horriblement douloureuse. Aussi y a-t-il lieu de s'étonner qu'un certain nombre de chirurgiens, guidés par des idées peut-être un peu théoriques, renoncent dans cette opération à faire bénéficier leurs malades des bienfaits de l'anesthésie. Pour être efficace, il faut, disent-ils, que les fibres du sphincter soient en partie rompues et que ce muscle soit comme surpris parla brusquerie de la dilatation. Ils arguent aussi de ce fait que l'opération provoque chez les malades endormis un réflexe violent qui peut déterminer une syncope, el il est certain que la dilatation du sphincter est une des interventions quia fourni le plus fort contingent a la lisle funèbre des morts par chloroforme.

C'est en s'appuyant sur ces faits el sur ces idées que certains chirurgiens recommandent soit de se passer de l'anesthésie, soit, si l'on se résigne à l'em-

[J L. FA VUE et H. RIEFFEL]

PROCESSUS INFLAMMATOIRES ET LEURS CONSÉQUENCES

ployer pour éviter au malade des souffrances trop cruelles, de ne pas la pousser trop loin et de faire l'opération dès que le malade a perdu conscience de ce qui se passe autour de lui et avant qu'il ne soit complètement tombé dans le sommeil chloroformique.

Je pense, avec beaucoup d'autres, qu'on ne saurait s'arrêter à cette idée théorique qui veut que toute bonne dilatation nécessite une véritable surprise du sphincter. Par conséquent, il faut endormir le malade. Mais il faut l'endormir complètement. La pratique qui veut qu'on se contente d'une demi-anesthésie est une pratique dangereuse. Les accidents syncopaux auront d'autant moins de tendance à se produire que l'anesthésie sera plus profonde et la résolution plus complète.

Je pense encore, pour rester dans le même ordre d'idées, que l'éther, qui donne moins de prise à la syncope, est préférable au chloroforme. J'ajouterai enfin, pour l'avoir employée, qu'avec un peu d'habitude et pour peu que le malade soit énergique, il est facile d'obtenir avec la cocaïne une anesthésie complète et parfaitement suffisante. Mais il ne faut négliger, pour réussir, aucune des précautions recommandées par Reclus : introduction dans le rectum de petits tampons d'ouate hydrophile imprégnée de cocaïne; injections circonférentielles sous la muqueuse de l'anus de quatre seringues de Pravaz de la solution à 1 pour 100; enfin, injection dans l'épaisseur du sphincter de quatre et même six seringues de la même solution.

L'anesthésie obtenue, par un procédé ou par un autre, il faut pratiquer la dilatation. Beaucoup de chirurgiens se servent tout simplement des index ou des pouces qu'ils introduisent dos à dos dans l'anus et qu'ils écartent ensuite l'un de l'autre avec assez d'énergie pour amener souvent leur face palmaire au contact des ischions. Ces chirurgiens pensent, et tel est l'avis de Quénu et Hartmann, que, par ce procédé, on se rend très bien compte du moment précis où la résistance du sphincter est vaincue et où, par conséquent, il est avantageux de s'arrêter.

Pour ma part, je préfère de beaucoup employer l'excellent spéculum de Trélat, qui permet de dilater l'anus lentement, régulièrement, sans efforts et sans brusquerie, tout en explorant soigneusement la muqueuse et en se rendant parfaitement compte de la déchirure que l'on obtient et des lésions que l'on produit. Les résultats obtenus avec le spéculum ne le cèdent d'ailleurs en rien à ceux obtenus avec les doigts, auxquels on évite ainsi des efforts douloureux pour le chirurgien, et cette raison seule suffirait, à défaut d'autres, à me faire donner la préférence au spéculum.

Gomment agit la dilatation? Quénu a fait, pour élucider ce point, d'intéressantes expériences. Après dilatation anale pratiquée sur des chiens, il a pu constater que le sphincter n'était nullement déchiré et il a cru pouvoir conclure, après une discussion très serrée, que la dilatation du sphincter agissait non pas en déchirant le muscle, ce qui permettrait de comparer son action à celle de l'incision, mais en produisant son atonie réflexe (').

Quelle que soit l'interprétation qu'on en puisse donner, cette action existe, et existe toujours ; les récidives sont très rares. Au bout de quelques jours, même sans pansements, le sphincter a repris sa tonicité normale, les douleurs ont disparu, l'ulcération se cicatrise et la guérison est complète, radicale et définitive.

(') Ouénu et Hartmann, loco citato, p. 414-449.

HÉMORROÏDES

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