TUMEURS DU IV1É5EMTÉRE

Les tumeurs primitives du mésentère appartiennent toutes à la classe des tumeurs conjonctives. Les tumeurs épithéliales ne sont que le résultai d'une infection partie de l'intestin ou le résultat d'une généralisation viscérale, d'un carcinome quelconque. Donc, les premières seules nous arrêteront, elles comprennenl des néoplasmes à éléments adultes, fibromes cl lipomes, cl des néoplasmes à éléments embryonnaires, sarcomes et Iymphadénomes . Ces derniers paraisscnl 1res rares ('), et les documents sont en trop petit nombre pour qu'on [misse en tracer l'histoire. Les fumeurs du mésentère intéressant te plus les chirurgiens sont les lipomes (-).

LIPOMES ET PSEUDO-LIPOMES

Morgagni, Recherches, etc., t. VI, p. '208. — Broca, Bull, de la Soc. anat., 1850. — Meynier, Soc de biol., 1858. — Waldeyer, Archives de Vireln>n\ [865. — Pick, Transact. of pathol. Soc. of London, 1869. — Cooper Foster, Transact. of pathol. Sur. of London, 1808. — Péan, Diagn. et trait, «les tumeurs de l'abdomen, 1881. p. 1129. — Du même, idem, p. 1131. — Wigglesworth, The Lancet, 1885. — Hanans, The Lancet, 188.". p. i49. — Du même, p. 150. — Madelung, Berl. klin. Woch., 1885. — Péan, Bull, Ihéràp., nov. 1885. — Terrillon, Ârch. de méd., 1880, et Soc. de chir., 1880. Tous ces if» ras sont recueillis par Augagneur, ihèse d'agrég., 1880. — Meredith, The Lancet, 1887. — Terrier, Bull, de la Soc. de chir., 1890. C'était un sarcome fasciculé considéré avant l'examen hislologique comme un myxolipome. — Lauvers, Acad. de méd. de Belgique, 1891. — Roberts, Med. News Philad., 1891, p. 216. — Peyrot, Cité par Terrier et Guillemain. — Terrier, in Terrier et Goillemain, Revue de chir., 1802. — Du même, idem, (les 7 nouveaux cas sont cités par Terrier et Guillemain, ce qui porte à 22

le i bre de ces tumeurs. — Nous ajouterons Cauthorn, Med. News, 15 avril 1895, p. 401. —

Démons, lu thèse d'Arekion 1890-1891. — Poïherat, Bull, de la Soc. de chir., 1X05. — Heurtaux, Arch. prov. de chir., 1805. — J. Homans, Amer. Journal of the med. sciences, avril 1891. — W. Muller, Berl. klin. Woch,, 1805. — Mac Cann, Amer. Journal Assoc, 1802. — Kerestzeghty, idem. — Houx, Congrès français de chirurgie, 1805. — Du même, idem. — Du même, idem, et in Belkowsky, Revue med. de lu Suisse romande, 1805. Ces 12 nouveaux cas portent à 54 le nombre de ces tumeurs. La plupart des derniers, pris pour des lipomes, ont été [dus lard reconnus sarcomes ou myxomes après examen histologique.

Définition. — Sous ce terme se trouvent provisoirement réunis des néoplasmes du mésentère que leur apparence graisseuse a l'ait qualifier de lipomes parle chirurgien, mais dont l'examen histologique a montré la nature tantôt myxomateuse, tantôl sarcomateuse, tantôl lipomateuse vraie, tantôt mixte. Ces productions sont encore désignées par M. Terrier sous le nom de lipomes sous ou rétro-péritonéaux, ce qui indique leur point de dépari premier : celle dénomination fend à prévaloir.

(') Comme néoplasmes primitifs, les quelques exemples cités sont relatifs à des tumeurs ganglionnaires.

(*) Augagneur n'a trouvé qu'un seul exemple de fibrome, du à Péan, et il n'est pas édifié sur son siège réel dans le mésentère.

[QUENU

MÉSENTÈRE.

Historique. — En 1886, Augagneur en connaissait 15 cas; ce sont ceux de Morgagni, de Broca, de Moynier, de Waldeyer, de Pick, de Cooper Fosler, de Cauvy, de Spencer Wells, de Péan (5 cas), de Wigglesworth, de Hamans (2 cas) et de Madelung. Ajoutant un cas personnel, Terrillon, la même année, consacrait aux lipomes du mésentère une étude d'ensemble. Avec le travail de Terrier et Guillemain, 1892,1e nombre de ces tumeurs se trouve porté à 22; ces auteurs réunissent en effet aux cas connus ; les 7 observations deMeredith, Terrier, Lawers, Roberts, Leyrot, et deux autres cas de Terrier. Nous avons, depuis 1892, recueilli 12 nouveaux cas; ce qui porte à 34 le nombre des lipomes mésentériques. Ces cas appartiennent à Gauthorn, à Démons, Potherat, Heurtaux, Hpmans, Millier, Mac Cann, Kerestseghty (2 cas), Roux (5 cas).

Anatomie pathologique. — Le siège primitif de ces tumeurs est le tissu cellulaire sous-péritonéal, juxta-vertébral, ou celui des fosses iliaques et lombaires; mais de là elles s'étendent ou émigrent à de lointaines distances; dans le mésentère entre les feuillets duquel elles s'insinuent, pour s'encadrer de l'intestin grêle; dans le mésocôlon descendant ou dans l'ascendant, repoussant le gros intestin. D'autres fois elles occupent l'épiploon gastro-hépatique (Peyrot, cité par Terrier). De ce cas on pourrait peut-être rapprocher celui de Segond et Cazin ('), (fibro-sarcome kystique du grand épiploon) ; celui de Thiriar (2), (sarcome kystique de la partie supérieure du méso-rectum et du méso-iliaque); celui de Guérin (3), (sarcome fascicule du grand épiploon); celui de Betlmann ('). Une tumeur conjonctive, opérée par Ricard (3), occupait le petit épiploon et avait englobé la vésicule biliaire.

Le volume peut acquérir des dimensions considérables ; ce sont, ainsi qu'on l'a dit, les plus grosses tumeurs de l'économie. On en a cité qui ont atteint 40, 56 et jusqu'à 60 livres; on conçoit quelle gêne ces productions peuvent occasionner par leur seule masse. Le gros intestin est ordinairement refoulé en avant; l'intestin grêle sert comme de bordure à la tumeur, qui remplit tout le ventre et descend jusque dans le petit bassin au point de se confondre avec l'utérus et l'ovaire; aussi chez les femmes, ces lipomes ont toujours été pris pour des kystes de l'ovaire (Terrillon). L'ascite est exceptionnelle.

Leurs connexions étendues avec le grêle et le gros intestin, avec les vaisseaux, les rendent très souvent inextirpables, et il est rare qu'ils soient capsulés (cas de Homans) ou même partiellement capsulés, comme dans le cas de Heurtaux.

La structure histologique de ces tumeurs, encore peu étudiée jusqu'ici, démontre qu'il s'agit tantôt de lipome pur (cas de Terrier); tantôt, et cela parait très fréquent, de myxome pur ou mélangé à du tissu lipomateux (cas de Terrillon, de Heurtaux, etc), tantôt de sarcome pur (cas de Gauthorn, de Mac Cann), ou mélangé à du tissu myxomateux (2 cas de Kerestseghty, cas de Démons). Le sarcome peut être soit globo-cellulaire soit fasciculé ; deux observations de sarcome mélanique sont citées par Petilbon (°).

Symptômes et diagnostic. — Au point de vue clinique, les lipomes mésentériques ne paraissent pas avoir présenté de caractères bien saillants; ils ont

(*) Cazin, Bull, de la Soc. anat., 1893.

(2) Thiriar, Gazette hebdomadaire. Paris, 1893.

(3) Guérin, Journal inéd. de Bordeaux, 1893.

(4) Bettmann, Amer. Journal of med. sciences, 1893.

(5) Ricard, Gazette des hôpitaux, 13 avril 1893.

(6) Petitbon, Thèse de Paris, 1892.

LIPOMES.

constitué des tumeurs bosselées, fluctuantes, ne différant pas par leurs symptômes des autres tumeurs abdominales à marche chronique. La l'orme non batracoïde du ventre (Péan, Madelung) ne signifie rien; dans un cas de Terrier, le ventre était celui dit de batracien. Plus significative serait la consistance qui n'est ni dure, ni rénitente, ni fluctuante, mais donnant « une sensation toute spéciale de mollesse se déplaçant en masse à la moindre pression et qui ne s'oublie pas quand un l'a nettement constatée une fois » (Terrier) ; ce signe à lui seul peut permettre de porter le diagnostic. Plus récemment, Roux a été frappé par celte sensation. Le toucher vaginal combiné au palper bimanuel indique l'absence de connexions avec, l'utérus el les annexes chez la femme. Enfin une ponction exploratrice blanche différencie la tumeur d'un kyste du mésentère (cas de Terrillon, de Terrier). En résumé, le diagnostic est possible avant l'opération, puisqu'il a été fait par Terrier, mais la laparotomie exploratrice, recommandée par Terrier, apportera les plus précieux renseignements, en démontrant non seulement la nature de la tumeur, mais ses connexions et la possibilité ou non d'une extirpation.

Le pronostic est généralement grave, dès que ces néoplasmes atteignent quelque volume; par exemple, dès qu'ils dépassent un volume moyen de 7 à 8 kilogrammes (Terrier et Guillemain). Celte tumeur mène à la cachexie et à la mort par son poids, par les troubles digestifs et respiratoires qu'elle provoque, en s'opposant à l'absorption, par le retentissement qu'elle produit sur tout le système vasculaire. Au-dessous de ce poids, le pronostic est beaucoup moins grave; encore faut-il compter avec des accidents possibles d'obstruction intestinale.

Traitement. — Lorsqu'ils sont de moyen volume, les lipomes mésentériques sont généralement extirpables, non sans difficulté. Les adhérences avec l'intestin, la suppression des vaisseaux nourriciers du tube intestinal et le sphacèle qui peut en résulter, commandent la plus grande prudence. Alors môme que la tumeur est petite, on est parfois amené à faire, comme Roux, une large résection intestinale. Si la tumeur est volumineuse, l'extirpation n'en devient que plus laborieuse et surtout dangereuse. Aussi faut-il savoir se montrer très réservé dans son intervention, suivant les recommandations de Terrier; ou même, à son exemple, on se bornera quelquefois à refermer le ventre, en présence d'un cas très défavorable, sans aucune tentative d'extirpation.

Sur 1 1 extirpations totales, Terrier et Guillemain ne relèvent que 4 guérisons, de Madelung, de Péan, de Meredith, de Lawers. Les 7 morts sont dues au shock, à l'occlusion, aux troubles intestinaux, à l'insuffisance d'absorption, au sphacèle de l'intestin (Démons). A ces insuccès, nous ajouterons celui de Démons. Depuis le travail de Terrier, nous enregistrons un peu plus de guérisons (Cauthorn, Ilomans, Heurtaux,'Roux, 5 cas, Polherat, Millier), mais il s'agissait de petites tumeurs. Dans fous les cas, l'extirpation s'est montrée laborieuse. Au cours de l'opération, la résection intestinale devient souvent nécessaire. Madelung, Terrier, Cauthorn, Muller, Mac Cann, Roux durent enlever un segment d'intestin d'une longueur variant de 25 centimètres (Muller) jusqu'à lm,!0 (Cauthorn), ou lm,24 (Roux). Eait curieux, c'est dans ce cas de Roux, où la résection intestinale fui la plus étendue, que la tumeur fut la moins volumineuse.

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PANCRÉAS