A' V S TES G LA ND ULA IRES

Les kystes glandulaires (") ne sont parfois que le résultat secondaire d'une lésion plus importante affectant primitivement les voies d'excrétion du pancréas; toute cause d'oblitération de ces voies, qu'elle soit intrinsèque ou extrinsèque, peut leur donner naissance; c'est ainsi qu'on a cité dans leur étiologie les

(') Zenker, Congrès de Breslau, 1875.

(-) Haller et Klob, Wiener Zeitschrift, 1859.

0) Hodson Rugg, Lancet, 1850.

(*) Société anatomique, 1865.

(5) British med. Journal, 1857.

(6) Aniiiis medicus secundus, 170'2.

(") Cenlralblalt, 1871.

(8) Challand et R.visor,, Soc. méd. de la Suisse romande, 1877. ('•>) Thèse de Fribourg, 1885.

(10) Cités par Hagenbach.

(") Ras. 1897, en réunit 23 cas depuis le travail de Bœckel, 1890.

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PANCRÉAS

concrétions calculeuses du canal de Wirsung ou de ses branches ('), le cancer ou la cirrhose du pancréas (-), les calculs du cholédoque enclavés près de son embouchure dans le duodénum un simple état catarrhal, etc.

Dans tous ces cas il s'agit de véritables kystes par rétention, comparables à ceux qu'engendre l'oblitération du canal excréteur, d'une glande quelconque: aussi Virchow ('*) les a-t-il désignés sous le nom de grenouillettes pancréatiques.

Cette origine est facile à établir lorsque les dilatations kystiques peu volumineuses se présentent sous la forme de bosselures échelonnées autour du conduit principal (K) ; il n'en est plus de même lorsque, au lieu de cette dégénérescence kystique évidente des canalicules, on a affaire à une poche plus volumineuse, indépendante du canal pancréatique, comme dans les observations de Le Dentu(6) et de Zukowsky (7), ou bien encore lorsque le pancréas a été en totalité transformé en une vaste poche, comme clans le cas de Janeway(8). Or, depuis le travail de Hartmann (9), et l'examen histologique de son cas fait par Gilbert, on sait qu'il s'agit d'épifhélioma kystique aréolaire rapprochable du kyste de l'ovaire et susceptible comme lui de revêtir parfois une forme maligne et de se généraliser. Comme dans l'épilhélioma mucoïde de l'ovaire, la poche est tapissée d'épithélium cylindrique, et dans l'épaisseur même de la paroi on trouve inclus de petits kystes munis d'un même épithélium. La tumeur est uniloculaire ou pauciloculaire et même parfois constitue un véritable néoplasme solide, aréolaire lorsque tous les petits kystes sont en prédominance. Aussi cette seule considération devra, ainsi que le fait remarquer Nimier, entrer en ligne de compte clans le choix entre l'extirpation ou la marsupialisation, si la première est possible. Les examens sont assez peu nombreux jusqu'ici, mais ils suffisent à nous démontrer la nature glandulaire des kystes du pancréas. En effet, on a constaté dans un certain nombre de cas cjue la paroi était tapissée par un épithélium, tantôt plat (Cornil), tantôt cylindrique, ou qu'à défaut d'un revêtement épithélial continu, il existait en certains points des amas d'épithéliums plus ou moins dégénérés; on a même signalé la présence de culs-de-sac glandulaires dans l'épaisseur de la paroi. La paroi, de nature conjonctive, a une épaisseur fort variable : quelquefois mince au point d'être transparente, elle acquiert dans certaines poches une épaisseur d'un demi-centimètre (10). Les kystes pancréatiques sont presque toujours uniloculaires, leur volume est en somme généralement petit, souvent comparé à celui d'une orange, quelquefois à celui d'une tête de fœtus ou d'adulte. Bœckel cite comme exceptionnel le cas de Zecman et Oser, où la tumeur atteignait les dimensions de deux têtes d'adultes.

Le contenu est presque constamment sanguinolent. Les analyses y ont décelé de l'albumine, de la paralbumine, de l'urée et des cristaux de cholestérine. Dans quelques observations rares (")le liquide était clair comme de l'eau et pré-

(') Faits de Bécourt, Gross, Rccklinghausen, etc., cités par Bœckel. (-) Kuhnast, Uebcr Pancreacysten. Thèse de Breslau, 1887.

(3) ViRCHOW-HirtsCH, Jaliresbericht, 1878.

(4) Ueber ranula pancreatica. Berl. klin. Woch., 1887. (SJ Cornil, Histologie pathologique, 1876.

(6) Le Dentu, Société analomique, 18G5.

(7) Wiener med. Presse, 1881.

(s) Cité par Bœckel.

(9) Poncet et Dor ont fait dans leur cas la même constatation. (lu) Bœckel.

(") Hann, Sabatier, Kulenkampf, cités par Bœckel.

KYSTES DU PANCRÉAS

sentait vis-à-vis de l'amidon et des graisses les réactions caractéristiques du suc pancréatique.

Au point de vue du siège, les kystes de la queue du pancréas paraissent les plus fréquents, du moins cela ressort des statistiques d'Hagenbach et de Bœckel.

Il suffît d'avoir présents à l'esprit les rapports de la glande pour deviner la situation exacte des kystes vis-à-vis du péritoine : ils occupent l'espace rétropéritonéal et font saillie dans l'arrière-cavité des épiploons, se mettant de la sorte en connexion avec la face postérieure de l'estomac, avec le grand épiploon et le mésocôlon transverse. Lorsque la poche est volumineuse, elle passe entre l'estomac et le côlon qu'elle refoule en bas et finit par atteindre la paroi abdominale. Parmi les organes susceptibles d'être comprimés, il faut citer : le duodénum, le cholédoque, l'aorte et la veine cave inférieure, la veine porte et ses branches d'origine splénique et le mésenlérique, enfin le plexus solaire.

Étiologie et symptômes. — Nous savons peu de chose sur l'étiologie de ces kystes, c'est le plus souvent à l'âge adulte qu'on les observe.

Les symptômes du début sont généralement assez obscurs, ce sont des douleurs abdominales occupant surtout la région épigastrique et survenant sous forme d'accès à intervalles plus ou moins éloignés ('). Chez un malade de Kocher(2) les crises douloureuses éclataient tous les deux ou trois mois. Il peut s'y joindre des troubles dyspeptiques, des vomissements et même îles hématémèses, mais d'ordinaire les digestions restent normales et tout se borne aux phénomènes gastralgiques que j'ai signalés. A une période plus avancée, mais avant que la tumeur ait fait encore son apparition, d'autres troubles apparaissent, qui sont l'indice d'une abolition plus ou moins complète de la fonction pancréatique : ce sont l'amaigrissement, le diabète sucré, les selles graisseuses et la diarrhée. Ces symptômes, du reste, ne sont pas particuliers aux kystes, ils s'observent dans tous les cas où la glande pancréatique est pins ou moins complètement détruite. L'amaigrissement (3) est rapide et parfois excessif, antérieur au diabète, mais accru par lui.

Le diabète est rare d'ailleurs dans les kystes, ce qui s'explique bien d'après les expériences de Minkowski (4) et Von Mering, confirmées par celles de Lépine. En effet, ces observateurs ont montré que pour produire expérimentalement le diabète il fallait pratiquer l'extirpation totale du pancréas, et que, si peu qu'on laissât du tissu glandulaire, la glycosurie était absente. Or, dans les kystes il est ordinaire que des portions de glande persistent intactes, et c'est précisément dans les \ cas où la totalité était détruite que la présence du sucre dans l'urine fut constatée ("').

h'' apparition des selles graisseuses ou stéarrhée est un signe indiqué déjà par Kuntzmann, en 1820, dans les affections du pancréas ; il a une valeur considérable, mais nullement pathognomonique de ces affections. La graisse qu'on observe dans les selles n'est autre que celle des aliments qui n'a pas été émulsionnée et absorbée : elle forme des taches huileuses à la surface des liquides diarrhéiques,

(') Névralgies cceliaques de Friedreich.

(-) Kocher el Lardy, Gorrespondenzblatt fur schw. Aerzte, 18X8.

(5) D'après Friedreich l'amaigrissement sérail surtout prononcé lorsqu'il existe en même temps qu'une maladie < 1 1 1 pancréas, des complications du côté du foie ou de la vésicule biliaire.

(*) Communication à la Société des naturalistes et médecins de Strasbourg, 1889. (5) Cas de Nichols, de Goodmann et deux cas de Recklmghausen, cités par Bœckel.

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PANCRÉAS

ou un enduit gras autour des matières moulées; d'autres fois elle constitue de petites masses blanchâtres, molles, reconnaissables à leurs caractères physiques et à leurs réactions chimiques (').

Ce signe est encore plus exceptionnel dans les kystes que la glycosurie ; en effet, Bœckel n'a relevé qu'une seule observation où il ait été noté et encore s'agissait-il plutôt de selles blanchâtres et caillées que de véritables selles graisseuses. On peut aussi rechercher le signe de Sahli : Normalement, le salol est décomposé en acide phénique et en acide salicylique sous l'influence du suc pancréatique. L'absence de cette réaction indiquerait par suite un trouble de la glande.

La diarrhée, par contre, a été observée dans un assez grand nombre de cas.

Bœckel n'a pas spécialement relevé dans les observations de kystes les signes tels que la salivation, les vomissements graisseux et les urines graisseuses, qui sont donnés comme communs aux maladies pancréatiques.

Au bout d'un temps plus ou moins long après le début des premiers accidents douloureux, on voit apparaître à l'épigaslre ou au voisinage de l'ombilic, une tumeur régulièrement arrondie, lisse, ordinairement sans bosselures et peu mobile, de consistance élastique ou même franchement fluctuante. Peu à peu et lentement la tumeur grossit, à moins qu'un traumatisme en occasionnant un épanchement sanguin intra-kystique ne vienne brusquement en précipiter l'accroissement.

La durée est généralement longue et la terminaison variable, à moins que le chirurgien n'intervienne. La mort est tantôt le résultat des accidents généraux et de la cachexie qui en dérive, tantôt le fait d'une complication locale. J'ai déjà signalé l'hémorragie intra-kystique qui peut être foudroyante; en outre, le kyste peut se rompre dans l'intestin (2) ou dans le péritoine(3) ou encore déterminer des phénomènes de compression du côté de l'intestin ('') et surtout du cholédoque. Cette dernière complication n'a pas été relevée moins de 9 fois par Bœckel, elle se traduit naturellement par de l'ictère et une altération plus ou moins profonde des fonctions hépatiques.

La gravité des kystes du pancréas livrés à eux-mêmes et la possibilité pour le chirurgien d'atténuer la sévérité du pronostic nous engagent à insister sur les moyens à employer pour arriver au diagnostic.

Diagnostic. ■ — A en juger par le nombre des erreurs commises, le diagnostic des kystes du pancréas peut être considéré comme très difficile. En effet, sur une série de 30 observations de la période contemporaine (s), il n'a été porté que 6 fois; dans les autres cas, ou bien il est resté incertain, ou bien il a été erroné, et l'on a pris un kyste du pancréas pour un kyste hydatique du foie, un kyste du péritoine, un kyste du mésentère, un kyste de l'ovaire (5 fois), un sarcome, un kyste rétro-péritonéal, enfin un abcès de la paroi abdominale.

Il est remarquable que, sauf une fois, la nature liquide de la production a été reconnue, et que l'erreur n'a porté que sur la localisation ; cela tient évidemment

(') Arnozan, Dictionnaire Derharnbre.

(a) Observation de Salomon {Charité Annalen, 1877).

(3X Observation de Parsons et de Pepper.

(4) 11 s'agit presque toujours du duodénum, on a signalé aussi la compression du côlon transverse.

(5) Bœckel.

KYSTES DU PANCRÉAS

à ce que, lorsque la tumeur pancréatique est appréciable, elle est assez volumineuse déjà pour présenter en général une fluctuation franche. Pour établir le diagnostic du siège, on a proposé de pratiquer une ponction exploratrice et de se guider sur l'analyse du liquide kystique : or, ni les caractères physiques ni l'analyse chimique n'ont la plupart du temps servi à grand'chose, 2 fois seulement il a été permis de constater une action digestive ou émulsionnanle. En outre, la ponction ne paraît pas avoir été constamment inoffensive, 4 fois ellea été suivie d'accidents péritoniliques dus à l'écoulement du liquide kystique dans le ventre, sans compter que des organes importants, tel que l'estomac ('), peuvent s'interposer entre le kyste et la paroi abdominale, il est donc parfaitement juste de soutenir que dans ces conditions une laparotomie exclusivement exploratrice offre moins de gravité et plus d'avantages qu'une ponction. Mais, avant d'en venir là, il est quelquefois possible d'arriver à un diagnostic probable, en procédant par élimination.

Après s'être assuré que la tumeur abdominale est indépendante de la paroi, que sa mobilité n'est pas influencée par la fixation et la contraction de celle-ci, il convient de mettre immédiatement hors de cause les organes du petit bassin : le sens du développement de la tumeur et l'aide du loucher vaginal suffiront la plupart du temps à convaincre le chirurgien qu'il ne s'agit pas d'un kyste de l'ovaire.

L'existence d'une zone de sonorité entre la tumeur et le rebord des fausses côtes éliminera le foie et la rate : cependant il est bon de savoir que certains kystes hydatiques (j'en ai fait tout dernièrement l'expérience) développés dans le bord antérieur du foie ne sont reliés à cet organe que par une languette mince incapable d'intercepter la sonorité des organes creux sous-jacents, mais alors dans de pareils cas le kyste est mobile, ou cette mobilité est exceptionnelle dans les kystes du pancréas. Deux ordres de tumeurs sembleraient, d'après la disproportion commune qu'elles atï'ectent avec le péritoine, prêter à confusion avec les kystes du pancréas; ce sont les kystes du rein et les tumeurs du mésentère. En effet, un caractère est commun aux trois organes; ils sont situés tous trois en arrière du péritoine et il est habituel qu'une production développée dans leur épaisseur laisse entre elle et la paroi abdominale une portion du tube digestif; malheureusement le fait n'est pas constant et l'existence d'une zone de sonorité au-devant d'une tumeur ne suffit pas à circonscrire le diagnostic entre le rein, le pancréas ou le mésentère (2).

Quoi qu'il en soit, il ne semble pas (pie les kystes pancréatiques aient été pris souvent pour des tumeurs rénales, ou inversement; celles-ci sont d'ailleurs latérales et plus mobiles. Il n'en est pas de même du mésentère dont les productions gardent justement une situation médiane et sont fluctuantes, qu'il s'agisse de kystes ou de lipomes; l'absence de mobilité devra incliner le diagnostic du côté du pancréas, la tumeur m ésentérique" oscillant généralement autour d'un pédicule ; ce signe différentiel ne présente toutefois rien d'absolu et dans maint et maint cas la réserve sera de mise; il suffira pour cela qu'un des caractères habituels de siège, de volume et de fixité des kystes pancréatiques, manque ou soit peu prononcé. Dans cette incertitude, il faut bien l'avouer, le diagnostic de

(') Le Dentu.

(-) Le signe donné par Le Denlu : « Perception d'un son hydro-aérique en avant de la

tumeur ne parait pas avoir une grande importance, puisqu'il n'a été constaté cpi'une seule fois.

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PANCRÉAS

l'indication opératoire prime le diagnostic exact du siège et de la nature; néanmoins on est encore en droit de s'aider de la méthode d'exploration qu'a dernièrement décrite Minkowski (') : on sait qu'elle est fondée sur ce principe que, sous l'influence de la distension de l'estomac et de l'intestin, les tumeurs abdominales tendent à regagner le siège normalement occupé par l'organe qu'elles ont envahi; après avoir déterminé sur un schéma la position de la tumeur, on fait avaler au malade du bicarbonate de soude et de l'acide tartrique en quantité suffisante pour amener la distension de l'estomac ; on note sur le schéma le déplacement de la tumeur. On opère de même sur le gros intestin en le remplissant de 2 ou 5 litres d'eau. Ces manœuvres sont particulièrement utiles dans le diagnostic différentiel des kystes pancréatiques avec les tumeurs kystiques du rein (2) : celles-ci sont déplacées par l'injection, celles-là gardent une situation invariable.

Traitement. — Le simple énoncé des accidents occasionnés par les kystes du pancréas nous a démontré leur gravité ; il justifie amplement les tentatives opératoires qui ont été faites en ces dernières années (3), d'autant qu'en parti culier les résultats d'une méthode ont été des plus encourageants.

On devine, d'après ce qu'il a été dit plus haut au chapitre du diagnostic, ce qu'il faut penser de la ponction comme procédé thérapeutique ; à plus forte raison l'application de la méthode de Récamier aux kystes pancréatiques (4) estelle condamnable et doit-elle céder le pas à la laparotomie. Le véritable traitement des kystes du pancréas consiste à mettre la poche à découvert, à l'inciser, puis à suturer les bords de l'incision à la paroi abdominale. La laparotomie se fait sur la ligne médiane, au-devant de la tumeur ; la cavité péritonéale ouverte, on divise les différents feuillets qui masquent le kyste, on écarte les viscères tels que l'estomac et le côlon qui peuvent se trouver au-devant, puis on évacue tout le liquide par la ponction : il est alors permis d'ouvrir largement la poche, de la nettoyer avec des éponges passées dans une solution antiseptique, au besoin de la tamponner, si sa surface était le siège d'une exsudation sanguine abondante; on procède enfin à la suture pour les kystes hydaliques du foie, et on laisse un tube à drainage dans l'orifice.

Ce procédé, tel que je viens de le décrire, a été mis en pratique pour la première fois par Gussenbauer, il n'a donné que des succès (s); la guérison a demandé de quatre semaines à quatre mois ; une variante (°) consiste, après avoir découvert le kyste, à le suturer à la paroi abdominale, en remettant l'incision à quelques jours.

Une tout autre méthode a été employée dans quelques cas, c'est V extirpation totale du kyste. Il n'est pas douteux que si, comme Bozeman, on avait la chance de tomber sur une tumeur pédiculée, ce serait là une méthode de choix; mal-

(') Minkowski, Zur Diagnostic der abdom. Tum. Berl. klin. Woeh., et Revue de Hayem, 1888.

(2) Boeckel.

(3) En 1862, Le Dentu posait l'abstention comme règle absolue; en 1880, Pcan considérait les moyens d'action du chirurgien comme devant être « longtemps encore difficilement applicables » aux kystes du pancréas. Un des premiers en France, Nimier (Arch. de méd., 1887) a plaidé la cause de l'intervention. En 1888, Tillaux conseille encore de n'intervenir que <• sous la pression d'accidents rendant la vie impossible ou insupportable ».

(4) Cas de Le Dentu, mort par péritonite.

(3) 15 opérations, 15 succès dont 14 définitifs (Bœckel). (°) Procédé de Thiersch.

AFFECTIONS INFLAMMATOIRES DU PANCRÉAS

heureusement, les adhérences sont ordinairement telles que leur détachement expose à des accidents graves, par exemple l'hémorragie, la déchirure du côlon ('), la déchirure des parois du kyste et l'écoulement de son contenu dans le péritoine, etc. Je pense donc qu'il faut réserver cette opération pour les cas où les caractères mieux connus des kystes feraient supposer qu'il s'agit d'un néoplasme kystique et non d'un kyste simple ; dans de telles circonstances, ces tentatives seraient justiciables : elles ont d'ailleurs été couronnées de succès chez une opérée, de Martin fils (2), chez un autre de Clutton, de Mikulicz; d'insuccès dans les cas de Riedel, de Billroth, cités par Ninnès, de Schrœder, de Poncet cités par Bas. Sur III extirpations totales réunies par Bas. il y a eu 4 morts. L'opération a presque toujours été très laborieuse. Aussi, quoique ayant mené à bien une extirpation complète, Poncet (r') conseille de préférence la marsupialisalion.

AFFECTIONS INFLAMMATOIRES DU PANCRÉAS

L'inflammation du pancréas est classiquement divisée en aiguë et en chronique. Cette dernière a des origines très variables ; elle s'observerait dans un certain nombre de maladies générales caractérisées par la débilité et le ralentissement de la nutrition ('•), elle n'est d'ailleurs qu'une propagation de l'altération d'un organe voisin (péritonite tuberculeuse, ulcère de l'estomac, etc.); parfois sa cause est dans la glande elle-même, et les calculs des conduits excréteurs doivent être spécialement incriminés. Mais il est probable que, quel que soit le caractère d'acuité ou de chronicité, on devra désormais tenir grand compte d'un autre élément, l'élément infectieux ; il est supposable, en effet, que ce qui a été si bien démontré pour les voies biliaires le sera également un jour pour les conduits pancréatiques et que la plupart des pancréatites ne sont que des infections venues de l'intestin (:;). La pancréatite chronique, dont je me suis borné à énumérer les causes, ne nous occupera guère; le seul intérêt qu'elle nous présente est de pouvoir, à un moment donné, déterminer une obstruction du canal de Wirsung et du cholédoque. La pancréatite aiguë, malgré l'obscurité qui règne encore sur sa symptomaiologie et son diagnostic, mérite de nous arrêter un peu plus longtemps.

La pancréatite aiguë peut être primitive ou secondaire; celle-ci a été observée dans le cours de quelques maladies infectieuses, telles (pie la lièvre typhoïde, l'infection puerpérale (6), la fièvre jaune, etc., ou à la suite d'altérations des organes voisins, spécialement de l'estomac : tel est le cas de Chiari (7), qui ren-

(') Cas de Zukowski.

(-) Citée par Bœckel.

(*) Poncet cl Gibert, Kyste du pancréas. Gazelle des hôpitaux, 19 mars 1896, p. 317.

(4) Arnozan on cite aussi dans les intoxications chroniques telles que l'alcoolisme, l'urémie, etc.

(5) On peut admettre que ces infections sont favorisées par tous les états généraux ou locaux qui troublent ou altèrent la sécrétion pancréatique.

(°) Haidlen, Cenlralblatt fiir Gynsek., 1884. (7) Chiari, Wiener med. Woclu, 1116.

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PANCRÉAS

contra, au voisinage d'un ulcère rond de l'estomac, un abcès renfermant le pancréas dans sa cavité sous forme d'une masse noire et friable ; on sait que Klebs (') considérait tous les abcès du pancréas comme consécutifs à des péripancréatites à moins qu'ils ne fussent des kystes suppurés.

La pancréatite aiguë est regardée par la plupart comme une affection excessivement rare, cependant Reginald Fitz (2) n'en a pas rassemblé moins de 54 cas; il est vrai qu'il envisage un certain nombre d'hémorragies du pancréas comme liées à une inflammation aiguë de la glande, il admet ainsi trois formes de pancréatiles aiguës : une forme hémorragique, une forme suppurée et une forme gangréneuse.

Reginald Fitz cite 17 observations de pancréatites hémorragiques ; la moitié d'entre elles se rapportent à des sujets surchargés d'embonpoint, ayant antérieurement présenté des phénomènes de dyspepsie gastrique ou gastro-duodénalc; un sixième seulement des malades était entaché d'alcoolisme. Avec ou sans période dyspeptique préalable, l'affection débute par une douleur extrêmement intense occupant le haut du ventre et ne tardant pas à devenir générale; puis des vomissements apparaissent, tantôt bilieux, tantôt noirâtres; la constipation est opiniâtre au point d'avoir plusieurs fois fait penser à l'occlusion intestinale; la fièvre manque souvent, le ventre est ordinairement ballonné, bientôt survient le collapsus et le malade succombe du deuxième au cinquième ou sixième jour. A l'autopsie on trouve une glande doublée de volume, moins consistante, d'une coloration violette ou noire; l'infiltration sanguine s'étend parfois au duodénum et jusqu'au mésentère; les vaisseaux spléniques n'offrent aucune altération, le tissu glandulaire est parsemé de petites accumulations de cellules rondes, on y rencontre aussi des bactéries (r').

La pancréatite sappurative est un peu plus fréquente que la précédente, les tables de Reginald en renferment 22 cas. Elle a été observée spécialement chez des adultes, presque toujours chez des hommes (*). Avec ou sans phénomènes gastralgiques antérieurs, la maladie s'annonce subitement par un accès de douleurs épigastriques, des vomissements parfois noirâtres, incessants et une grande prostration des forces; la fièvre ne tarde pas à se déclarer, le ventre devient généralement sensible, mais particulièrement tendu et douloureux à la région de l'épigastre; le hoquet n'est pas rare, les frissons se répètent et la mort survient en moins de quatre semaines. On a signalé, dans un certain nombre de cas, l'augmentation de volume du foie, un peu de jaunisse, de la diarrhée profuse.

Parfois les symptômes perdent de leur acuité, le malade succombe un peu plus tardivement, émacié et épuisé. On signale enfin une forme de pancréatite dans laquelle une faiblesse progressive et l'émaciation sont les seuls symptômes du début : la fièvre manque, le tableau clinique est un peu celui d'une péritonite chronique, la durée peut s'étendre jusqu'à quatre et cinq mois et même un an. Les constatations anatomiques ont été variables; on a trouvé le pancréas tantôt criblé de petits abcès, tantôt ne renfermant que quelques cavités grosses comme

(') Klebs, Handb. der path. Anat., 1870. (-) Reginald Fitz, Tlie med. record, 1889.

(3) Toute cette description est empruntée au mémoire intéressant de Reginald Fitz.

(4) En dehors des causes signalées dans l'étiologie des pancréatiles aiguës, en général, on a cité un cas d'abcès consécutif à la pénétration d'un lombric dans le canal de Wirsung. D'après Normann Moore, la thrombose de la veine porte jouerait un grand rôle dans la pathogénie des abcès du pancréas.

AFFECTIONS INFLAMMATOIRES DU PANCRÉAS

un œuf; à ces lésions s'ajoutaient des abcès du foie, de la pyléphlébite, de la péritonite localisée. D'autres fois, la poche purulente avait plus d'importance et occupait une grande partie du ventre; c'est alors que le pus aurait l'usé dans l'arrière-cavité de l'épiploon; à part cette -circonstance et quelques observations où le pancréas entier a été entièrement converti en une cavité plus ou moins cloisonnée remplie de pus, il est rare que la pancréatite suppurée ait donné lieu à une tumeur circonscrite; c'est évidemment là un point des plus importants au point de vue du diagnostic.

La pancréatite gangreneuse est en somme moins une forme distincte qu'un mode de terminaison de la pancréatite; on l'a vue succéder à une perforation de l'intestin ou des conduits biliaires. Le mode de début et les symptômes abdominaux ressemblent aux précédents : les douleurs paroxystiques ont fait penser dans un cas qu'il s'agissait d'une colique hépatique, la constipation a pu être assez opiniâtre pour faire croire à une occlusion intestinale. La terminaison fatale est le plus souvent arrivée du quatrième au dix-huitième jour, elle a pu être retardée jusqu'à la fin du deuxième mois. 2 malades sur 15 ont guéri par l'élimination d'une eschare à travers l'intestin. En somme, les variétés de pancréatites ont des caractères communs qui peuvent se résumer ainsi : début généralement subit chez des individus bien portants ou atteints déjà d'une maladie gastro-duodénale, par une douleur paroxystique siégeant à l'épigastre, s'accompagnait! «le vomissements, de constipation, de phénomènes généraux, parfois de fièvre et d'un gonflement mal limité à la région sus-ombilicale ('). On peut alors hésiter entre un empoisonnement, une perforation du tube gastrointestinal ou des voies biliaires et une obturation de l'intestin. Celle-ci est plutôt rare à l'épigastre, la distinction d'avec une péritonite par perforation nous parait des plus difficiles au début, mais on pourra songer à une pancréatite lorsque les phénomènes aigus se seront apaisés et que le gonflement sera resté local ; je ne verrai, dans de tels cas et autorisé par la gravité de la situation, aucun inconvénient à suivre le conseil de Senn et à tenter ime laparotomie exploratrice : le traitement consisterait évidemment dans la simple incision d'un ou des abcès, dans leur nettoyage et leur drainage.

Traitement. — Les interventions chirurgicales dans les pancréalites sont encore fort peu nombreuses. Pour pancréatite hémorragique avec épanchement sanguin dans l'arrière-cavité des épiploons, Nimier relève à laparotomies suivies de fixation du kyste à la peau, avec iguérisons el I morl (Littlewood, J. Lloyd, Newton Pit! et Jacobson, Swain); nous n'avons à ajouter que le succès de Brown (2). Quelques cas d'hémorragie infra-pancréatique ou péri-pancréatiqueon! été traités chirurgicalementpar suite d'erreurs de diagnostic (obstruction intestinale, péritonite, etc.); mais on a laissé passer inaperçue la lésion pancréatique. 11 faudrait théoriquement, selon Nimier, après évacuation de caillots, se borner à cautériser au thermocautère, tamponner à la gaze iodoformée, la ligature de l'artère splénique étant a priori insuffisante et contre-indiquée pour sauvegarder la rate. Nous ne connaissons qu'une intervention dans un cas de ce genre, c'est celle de Sarfert (:'), qui perdit un malade sur la table d'opération et qui, dans les cas aigus, considère l'opération comme illusoire.

(') Il faut toujours penser à rechercher la glycosurie et la stéarrhée. (*) BnowN, The Lancet, 6 janv. 1894, p. 21.

(3) Saufeiît, Deulsche Zeits. fiir Chir., t. LXXII, p. 1 et 2, 125, 151.

\QVÉNV.]

PANCRÉAS

Les abcès du pancréas, que Senn a le premier regardé comme justiciables de la chirurgie, ont déjà une toute petite histoire. Kôrte ('), pour sa part, en opéra i, dont 2 préalablement diagnostiqués, furent suivis de succès et 2 autres d'insuccès. Cet auteur rappelle que Casperohn, dans un cas antérieur, laissa une opération inachevée et que Pearce Gould, plus heureux, guérit son malade. Walsch (2), pour un abcès du pancréas, fit une cœliotomie.

Une pancréatite gangreneuse fut découverte par Rosenbach (s) au cours d'une laparotomie faite pour obstruction ; la poche fut suturée à la paroi; le malade mourut 6 heures après.