RUPTURES DE LA RATE. — ÊTIOLOGIE

Étiologie. — A un degré de plus la contusion de la rate est susceptible de produire une véritable rupture, c'est-à-dire une déchirure qui intéresse à la fois l'enveloppe et le tissu vasculaire de l'organe. Cet accident s'observe dans les grands trauinatismes du thorax; une roue de voilure tracasse plusieurs côtes, la rate est atteinte comme le foie, le rein ('), etc. On signale encore cette complication à la suite de chutes d'un lieu élevé (2), d'un coup de pied dans l'hvpocondre, d'un coup de pierre (r'), de coups de pied de cheval, d'un choc par timon de voiture (4), elc. Dans ces différents exemples, la violence du traumatisme est suffisante à nous expliquer l'importance de la lésion el la rupture peut être réellement qualifiée de traumatique. Il en est tout autrement dans d'autres cas, la rupture est survenue après une contusion légère ou même insignifiante (s), ou bien encore à la suite d'un effort, d'un accès de toux ou de vomissement. Parfois, enfin, c'est d'une façon absolument spontanée qu'elle s'est produite. Dans tout ce dernier groupe de faits, une nouvelle condition pathogénique intervient, l'altération préalable de la rate. Il y a donc des ruptures de rates saines et des ruptures de rates malades. Les altérations de la rate qui prédisposent le plus à la rupture sont, en première ligne, celles qu'on observe dans l'infection paludique, plus rarement dans la lièvre typhoïde. Aussi les ruptures spontanées ont-elles été spécialement étudiées dans les pays à fièvres. E. Gollin (,;) en l'ail D autopsies, en Afrique. Dans l'Inde, Playfair (7) a pu en réunir plus de 20 cas dans l'espace de deux années el demie.

Anatomie pathologique. — On trouve généralement dans la cavité abdominale un épanchement de sang considérable (8). Cette quantité de sang a été fréquemment évaluée à plusieurs litres. La rate est entourée de caillots qui la masquent, et ce n'est qu'après les avoir détachés qu'on peut s'assurer de l'étendue, de la déchirure el île l'étal du lissu splénique. On noie dans les observations des déchirures de \ centimètres el même de 12 centimètres de long (•).

La rupture pourrait être sous-capsulaire d'après Barallier, celle-ci consisterait en une destruction du tissu splénique par un loyer hémorragique, avec intégrité de la capsule épaissie; on doit tout au plus, au point de vue pathogénique, considérer de pareils cas comme un premier slade pouvant conduire à

(') Ziembicki, Soc. anal.. 1X7-2 -. Un charretier est renversé par une grosse voiture qui lui passe sur le corps et lui fracture sept côtes; il meurt quatorze heures après. On trouve à l'autopsie une vaste déchirure du foie, des reins et de la raie qui était réduite en bouillie. — Voy. aussi Havage, Soc. anal.. 1880.

(-) CAYREL, Gazette des hôp., 1840.

(3) Sotis, Gaz. méd., 18U).

(*) Verger, Gaz. méd., 1843.

(8) C'est là une circonstance intéressante au point de vue médico-légal. — Voy. Coma:, cilé plus haut.

(°) E. Collin, Mém. de méd., chir. et pharm. milit., 1855.

(') Cité par Meunier. — Voy. également Barallier, Eue. cil., et Corre, Arch, de Vanthrop. criminelle, ISS1.).

(s) Mayi-.r, Barallier. Arch. de n<<:<l.. isss. — Goubaux cite l'exemple d'un cheval, dans lequel on trouva 1S litres de sang dans la cavité abdominale.

(9) La déchirure affecte différentes directions et différents sièges: on l'a observée sur la face externe, sur la partie antérieure, le long delà scissure, et sur la face interne, elc: elle est tantôt longitudinale, tantôt transversale.

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AFFECTIONS CHIRURGICALES DE LA RATE

la déchirure complète, mais ce ne sont pas là de véritables ruptures. J'omets à dessein d'insister sur les altérations spéciales de la rate dans le paludisme, la fièvre typhoïde, etc.; je dois seulement mentionner la réaction du péritoine vis-à-vis du liquide épanché; cette réaction sera évidemment dans un rapport direct avec le degré et la nature de l'infection splénique. Dans un cas ('), on trouva dans l'abdomen du sang mélangé à du pus; la rate qui s'était rompue renfermait à son extrémité supérieure un abcès du volume du poing.

Symptômes et diagnostic. — On décrit, au point de vue symptomatique, une forme suraiguë et une forme aiguë à la rupture de la rate (2) : dans la première, la mort est foudroyante, le malade pâlit subitement et succombe sans avoir eu parfois le temps ou la force de pousser un cri ; chez d'autres, la vie se prolonge quelques heures; ainsi le malade du docteur Cayrel (3), qui s'était rompu la rate dans une chute sur la poitrine et sur le ventre, ne mourut que deux heures après l'accident.

Dans la forme aiguë, la survie peut se compter par jours et permettre au médecin appelé de se poser la question du diagnostic et de l'indication thérapeutique. Un malade de Barallier fait une chute le 14 janvier et ne succombe que le 26, la rupture était, il est vrai, sous-capsulaire; mais, dans le cas de Chaumel (4), la rupture était bien complète et la survie fut de douze jours; le malade se trouvait dans un état satisfaisant, avait prétendu quitter l'hôpital, et c'est en franchissant le seuil qu'il s'affaissa tout d'un coup dans une syncope (5). Dans cette forme prolongée des ruptures de la rate, aux signes d'hémorragie interne du début succèdent les symptômes d'une splénite et d'une périsplénite plus ou moins intenses; le flanc et l'hypocondre gauche sont le siège d'une vive douleur irradiée ou non, la respiration est gênée, le pouls est petit; la réaction du péritoine se traduit par de la fièvre, l'altération du faciès, des nausées, des vomissements, du ballonnement du ventre, etc. Barallier insiste en outre sur la teinte ecchymotique, localisée à l'abdomen et à la région lombaire. Malgré tout, le diagnostic restera généralement incertain; E. Collin avoue n'avoir jamais pu que le soupçonner et Besnier fait judicieusement observer que ce qu'il est permis de reconnaître, c'est moins la rupture de la rate elle-même que les lésions spontanées ou traumatiques qui précèdent cette rupture. On devra néanmoins y songer lorsque, chez un paludéen à rate grosse, on aura assisté à la succession des phénomènes dont nous avons présenté plus haut l'esquisse.

Le pronostic est donc d'une gravité exceptionnelle. En regard de 154 cas réunis par Vincent et tous terminés par la mort, cet auteur ne trouve que 5 cas de guérison appartenant à d'Arcy Poover, Gunther, Mûller, Descout, Vincent. Un sixième de Kernig est douteux. Mais il est probable qu'un certain nombre de cas légers passent inaperçus ; Vincent démontre en effet que les ruptures superficielles sont susceptibles de guérison et d'hémostase spontanée.

En présence de cas aussi graves, que la péritonite ait fait ou non son appari-

(*) Cité par Mayer.

(2) Meunier.

(3) Gazette des hôpitaux, 1840.

(4) Cité par Meunier.

(s) Déchirure de 4 ou 5 centimètres; péritonite partielle.

DÉPLACEMENTS DE LA RATE

lion, nous pensons qu'un chirurgien serait autorisé à obéir aux indications générales de la chirurgie, c'est-à-dire à l'aire l'hémostase et l'antisepsie du foyer de rupture. Je crois donc que Mayer a raison de ranger les ruptures de la rate au nombre des indications de la splénectomie, tout en ne m'illusionnant en aucune manière sur la fréquence des cas où Ton pourra mettre à profit cette opération

A l'heure actuelle, nous relevons déjà quelques tentatives opératoires. Laissant de côté la compression directe par un tamponnement à la gaze iodoformée: la suture des lèvres de la plaie essayée sans succès par Vincent pour remédier à une déchirure de la rate provoquée au cours d'une laparotomie (suture qui échouera presque constamment si la rate n'est pas sclérosée par suite de la friabilité du tissu splénique normal); la ligature des vaisseaux spléniques; la cautérisation au thermocautère (procédés qui ne trouveront leur application que dans les ruptures superficielles) : c'est à la splénectomie qu'il faut en arriver. Cette opération dont Adelmann, dont Vincent après lui, n'avaient relevé aucune observation, vient d'être exécutée trois fois par deux chirurgiens, avec trois succès opératoires : Pitt et Ballance (2), en 1896, chez un enfant de 10 ans, puis cliez une femme de 25 ans, une troisième fois chez un homme «le 36 ans, ont enlevé, avec une énorme quantité de caillots, la rate'rupturée. 11 est à noter que dans ces trois cas on signale dans les suites l'hypertrophie des ganglions du cou, de l'aine, de l'aisselle chez l'un : des troubles généraux momentanés chez l'autre; des troubles généraux pendant trois mois chez le dernier. Enfin l'on peut être appelé, lorsque l'hémostase s'est faite spontanément, à pratiquer secondairement une laparotomie purement évacuatrice pour enlever le sang épanché dans le péritoine, ainsi que l'a fait avec succès Vincent.

DÉPLACEMENTS DE LA RATE

Consultez : Lieffrino, Thèse de Paris, 1893-1894. (Thèse riche en faits.) — Darfeuille, Thèse de Paris, 1894. — Bureau, La torsion du pédicule dans l'ectopie de la raie. Thèse de Paris, 1895-1896. — Hartmann, Congrès français de chirurgie, 1895-1894. — De même, Bull, de la Soc. de chir., 189.". — Pilliet, Huit, de In Suc. de biol., 1895. — Hartmann et Vaquez, Bull, de la Soc de biol., 1897. — Rydigier, Arch. /'. klin. Chir.. 1895. — Zykow, Vralch., 7 sept. 1895, et Sem. méd., 1895. — Plûcker, Centralblatt fin- Chir.. 1895. — Petzorno, Riforma Medica, 27 juin 1896. — Giordano, Riforma Medica, 1896. — Koweii, Wiener klin. Wocli., 'Il ocl. 1895. — Heydenreich, Semaine méd., fév. 1896.

Historique. — Il est peu de chapitres de la chirurgie abdominale qui aient pris aussi brusquement un pareil développement. Il suffira, pour s'en convaincre, de rappeler que notre première statistique de 1892, qui comptait quelques rares cas opérés, se trouve actuellement élevée à 50 observations, et cela dans l'espace de quatre ans. Longtemps cette affection fut considérée comme une curiosité anatomo-pathologique; on en comptait encore les rares exemples de Riolan (1672), de Morgagni, de Ruysch, de Home, de Cruveilhier, de Kurns, de Roki-

(1) Adelmann ne signale dans ses tables, peu-tant sur 54 observations, aucun cas de splénectomie pour rupture.

(2) Pitt et Ballance, The Lancet, 22 fév. 1890.

[QVÉNV.]