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tansky, etc., tous réunis par Kuchenmeister en 1864, lorsque la rate mobile fit son entrée dans la chirurgie, grâce aux accidents qu'elle détermina, occlusion intestinale, péritonisme, pour lesquels on intervint.

Sans doute, le premier succès opératoire appartient à Paccarello en 1549, selon Fioravanti, mais c'est en réalité avec Martin (1877), avec Czerny, A. Savona (1878), Albert (1885) que commence la période chirurgicale. A partir de 1886, les opérations se multiplient assez rapidement et, en 1895, Dandolo comptait 17 splénectomies pour rate déplacée. Plus récemment, on a étudié les complications qui résultent de la torsion du pédicule. Hartmann chez nous et à diverses reprises insista sur cette complication si importante, dont la thèse de Bureau cite 20 exemples. Les lésions de la rate mobile ont fait l'objet d'une étude de Pilliet. Les modifications du sang, consécutives à la splénectomie pour ectopie de la rate, ont été recherchées par Vaquez. Enfin, à l'heure actuelle, un mouvement apparaît sous l'impulsion de Rydigïer, de Pliïcker, etc., qui tend à substituer la splénopexie à la splénectomie.

Sous le terme de déplacement de la rate on peut comprendre les ectopies congénitales, mais celles-ci n'intéressent pas le chirurgien, et les ectopies acquises qui seules seront en vue dans ce qui va suivre. Ces ectopies acquises sont couramment appelées rate mobile, bien que la mobilité de l'organe ne soit souvent que temporaire et fasse place à l'enclavement ; les expressions de rate voyageuse, de Wandermilz, de rate migrante, milza migrante, n'indiquent pas non plus la fixation secondaire que provoque si souvent un processus de péritonite adhésive.

Êtiologie et pathogénie. — Cette question est encore à l'étude. Parmi les causes prédisposantes générales, il n'y a d'établi que l'influence incontestable du sexe. C'est à peine si l'on relève chez l'homme une dizaine de cas de cette affection; toujours il s'agit de femmes, femmes de dix-huit à quarante ans; c'est-àdire à l'âge de la vie sexuelle. Parfois la malade y semble congénitalement prédisposée lorsque tous les tissus fibreux de l'économie et les appareils de suspension sont insuffisants à leur tâche. C'est la ptôse généralisée, la ptôse splénique associée à l'entéroptose, à la néphroptose, etc.; mais déjà ces faits cessent de ressortir à la chirurgie opératoire.

Localement, on a invoqué comme cause l'insuffisance des moyens de fixité de l'organe d'une part, l'augmentation de volume et de poids du viscère d'autre part. Et de fait, la très grande majorité des rates déplacées sont hypertrophiées, qu'il s'agisse d'ailleurs de mégalosplénie essentielle ou plus souvent d'hypertrophie malarique. Kuchenmeister a insisté particulièrement sur la grossesse.

Quant à la cause déterminante, elle nous échappe encore le plus souvent. On parle de déplacement de force : c'est la luxation de la rate que provoque subitement un effort, une chute, un traumatisme. Le déplacement de faiblesse, qui est de beaucoup le plus fréquent, est celui qui s'installe insidieusement et passe souvent méconnu jusqu'au jour des complications.

Anatomie pathologique. — La rate déplacée est ordinairement augmentée de volume et cette hypertrophie peut être antérieure ou consécutive au déplacement. A cet égard, les cas les plus remarquables sont ceux de Ruysch (4 livres), de Morgagni (5 livres), de Home (5 à 6 livres), de Casini (5 kilog. 100). La moyenne est de 600 à 900 grammes. Comme siège la rate occupe la fosse

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iliaque gaucho le plus souvent ou môme se porte à droite (cas de Manfredius, de Coomans, etc.); en bas elle descend parfois dans le petit bassin où on la confond facilement avec un fibrome (Richelot). Là, elle habite le cul-de-sac recto-vésical (Malacarne), l'espace vésico-utérin (Klein), s'applique contre l'utérus ou même s'égare dans une hernie inguinale. Mobile au début, elle devient fixe bientôt par les adhérences qui ne manquent pas de s'organiser autour d'elle pour peu qu'il y ait des poussées de périsplénite. Ses connexion* se font avec le péritoine pariétal, l'intestin, l'utérus et les organes pelviens, par l'intermédiaire d'adhérences filamenteuses ou fasciculées, en nappe ou en éventail, si souvent consignées dans les observations cl qu'il faul laborieusement détruire dans l'extirpation ; adhérences molles ou dures ou crétacées selon leur ancienneté. Le pédicule, que la rate élire derrière elle lorsqu'elle quille sa loge, est l'objet d'une grande attention de la part de l'opérateur. Extrêmement variable dans ses dimensions, dans son épaisseur et. sa longueur, il renferme dans l'intérieur des ligaments gastro-splénique cl pancréato-splénique, qui lui forment enveloppe, soit depetites rates supplémentaires (l'ail exceptionnel), soit plus souvent la queue du pancréas (cas de Helm, de Klob, deRunge), sur laquelle on a du parfois faire porter la section, pancréatotomie par nécessité ; enfin constamment des vaisseaux anormalement développés. Ainsi l'artère splénique atteint le volume du pouce, la veine celui d'une anse grêle (Lawrason), c'est-à-dire que la ligature du pédicule peut être malaisée et réclame grand soin. C'est pourquoi la ligature fasciculée, plus sûre que la ligature en masse, tend à prévaloir. Mais la particularité la plus frappante du pédicule, c'est sa torsion, d'où résulte pour la rate des lésions secondaires, œdème, infarctus, thrombose, lésions régressives, dégénérescence graisseuse, etc. Le sens de la rotation est indifférent; le nombre de tours de spire atteint 2 tours 1/2 (Korle), 7> tours (Babesiu et Blaud Sutlon). La torsion a souvent déterminé la thrombose des vaisseaux (Korle, Hartmann) et l'oblitération porte soit sur les veines seules (Gersuny), soit sur les artères (Ouinquerez), soit sur les deux. La rate elle-même, indépendamment de lésions primitives de nature malarique en général, devient turgescente et congestionnée, parsemée d'infarctus hémorragiques; finalement, elle subit la transformation scléreusc et la dégénérescence graisseuse. Si elle est simplement congestionnée, elle est susceptible de diminuer notablement de volume dès qu'elle reprend un siège normal. Autour d'elle, de la péritonite adhésive se mêle ou non àdel'ascite (Albert, Gersuny), ascile que l'examen bactériologique a démontrée stérile dans le cas de Hartmann.

Histologiquement, Pillief a trouvé des lésions analogues dans l'ectopie sans torsion ou avec torsion du pédicule. Elles consistent en atrophie des corpuscules de Malpighi, en transformation scléreuse de la pulpe, en dégénérescence graisseuse avec thromboses vasculaires, endartérite généralisée et foyers hémorragiques. Cet auteur rapproche ces altérations de celles qu'on observe dans l'athérome de l'artère splénique, d'où analogie avec la raie sénile. De ces lésions découlerait l'absence de troubles à la suite de la splénectomie. Toutefois, on ne peut arguer de cette constatation en faveur de la splénectomie comparée à la splénopexie, car, dans certains cas, on a vu la rate, notablement hypertrophiée, reprendre ses dimensions premières cl les lésions rétrocéder partiellement une fois l'organe remis en son siège normal.

Symptômes et diagnostic. — Un certain nombre de déplacements de la rate

IQVÉNU ]

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affectent une forme latente ; beaucoup demandent à être recherchés attentivement pour être découverts. Les cas ne sont pas rares où le premier symptôme consiste dans une attacpie d'occlusion intestinale. Plus souvent l'affection se traduit par un ensemble de symptômes assez nettement accusés. Ce sont des douleurs variant en intensité, depuis la simple gêne, avec sensation de tiraillement et de déplacement, jusqu'à des souffrances intolérables. Il n'est pas toujours possible de reconnaître à ces douleurs une prédominance dans le flanc gauche et les irradiations se font souvent fort loin. Ailleurs, ce sont les troubles digestifs, vomissements, constipation, qui dominent, ou bien encore la note dominante consiste dans des troubles nerveux, hystérie, hypocondrie, excitation mentale. Enfin la scène devient parfois plus alarmante : la pâleur de la face, la petitesse du pouls, le météorisme, le hoquet, les vomissements porracés, de violentes douleurs abdominales, de la constipation constituent un cortège qui relève de la péritonite ou seulement du péritonisme. La compression mécanique de l'estomac ou de l'intestin, tout particulièrement les tiraillements du plexus solaire, sont des facteurs importants à mettre en cause; aussi l'amélioration ne tarde pas à s'accuser sous l'influence du seul repos dans le décubitus dorsal, alors que la fatigue, la marche amènent une exagération de tous ces troubles. Dans le cas de Blaud Sutton, dans celui de Glascow par exemple, la malade cessait de souffrir dès que la tumeur était réduite. Suivant la prédominance de tel ou tel symptôme, on pourrait décrire une forme douloureuse, une dyspeptique ou digestive, une nerveuse, formes qui ont comme point commun de mener à la cachexie. Mais il n'y a dans tout cet ensemble rien de bien tranché et en particulier les signes se présentent identiques dans le rein mobile. Seuls les signes physiques pourront quelquefois, et avant la période de fixation adhésive, mettre sur la voie et diriger l'attention vers la rate. On trouvera une tumeur réductible dans l'hypocondre gauche, ayant la forme allongée et arrondie de la rate et bordée d'incisures sur son bord antérieur. Besnier conseillait de rechercher une diminution de volume sous l'influence du froid, de l'électricité, du sulfate de quinine.

On soupçonnera la torsion du pédicule si les accidents revêtent une allure intermittente et paroxystique, si chaque poussée coïncide avec une exagération de volume de la tumeur, mais seule l'intervention donnera sur ce point les renseignements exacts.

On conçoit que la confusion ait pu être faite avec toutes les tumeurs de l'abdomen, surtout celles du plancher et de la paroi postérieure de l'abdomen. Le rein flottant, notamment, est fort difficile à distinguer de la rate mobile; aussi faudra-t-il explorer avec soin la région lombaire et rechercher le ballottement rénal suivant les minutieux et utiles préceptes que nous a donnés Guyon. Le pronostic est toujours à réserver, vu les complications graves qui peuvent survenir : torsion du pédicule, occlusion intestinale.

Traitement. — Certains déplacements de la rate ne sont pas justiciables d'un traitement sanglant, en particulier ceux qui s'associent à des ptôses généralisées. Dans certains cas, par exemple, on peut recourir avec fruit au port d'un bandage approprié; ainsi une malade de Hartmann a bénéficié de ce simple traitement. Pour peu, cependant, qu'une rate déplacée ne puisse être contenue par les bandages, pour peu qu'elle s'accompagne de quelque accident de nature à faire craindre une des complications envisagées plus haut, ou même une complication moins soudaine et moins immédiatement menaçante, telle que l'inanition et la

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cachexie, il y a lieu de s'adresser à la chirurgie opératoire. L'opération employée jusqu'ici, et considérée encore presque partout comme l'opération de choix, esl la splénectomie. Cette opération a fait ses preuves, en effet, et dans notre tableau 50 splénectomies n'ont donné que 3 morts immédiates. Elle rallie d'autant plus les suffrages que, contrairement à la rate non déplacée, al rate mobile se pédiculiseet du fait de sa migration se laisse souvent extraire plus facilement que la rate en situation normale au fond de l'hypocondre gauche. D'autre part, on a fait valoir, en faveur de l'extirpation, cette considération que la valeur fonctionnelle de l'organe enlevé esl notablement restreinte. Enfin on a mis en avant que les tentatives de réintégration de l'organe splénique dans sa loge échouent, ce qui tient à la difficulté de passer des fils dans ce parenchyme friable. Peut-être est-on allé trop loin dans cette manière de voir. Sur un organe sain, disions-nous en 1892, nous serions tentés de pratiquer une splénopexie. C'est qu'en effet on trouvera dans notre relevé des extirpations de rate peu ou pas altérées et pour celles-là, au moins, il eût été plus rationnel, sinon plus facile, de remettre l'organe en place avant d'en venir à l'exérèse. D'autre part, on a vu la rate peu altérée reprendre ses dimensions normales lorsqu'elle était réintégrée à sa place. En réalité, aujourd'hui, la splénopexie se pose franchement en parallèle avec la splénectomie pour un certain nombre de cas, et si la fixation n'a pas été plus souvent mise en pratique, c'est qu'il paraissait peu commode de placer des fils dans le tissu friable de la rate pour la remettre au fond de sa cavité, sous la coupole diaphragmatique. Or, nous avons maintenant des procédés qui répondent à ce desideratum. Si les 3 premières tentatives de splénopexie ont été suivies de 5 échecs (Glascow, 1890, Jaboulay, Blaud Sutton), c'est parce que, aussi, dans ces cas on se borna à remettre l'organe en place sans le fixer. La première et bonne fixation appartientà Rydigier (1895). Ce chirurgien ramena la rate à sa place, puis forma une poche au niveau des 9% 10e et IIe côtes, en décollant par en bas, après section transversale, le péritoine pariétal, puis il arrêta le fond de cette poche par quelques points de suture. Dans cette poche il plaça ensuite la rate, enfin il fixa le bord de la poche à l'épiploon gastrosplénique. Au besoin il conseille de faire une deuxième poche en sens inverse de la précédente pour loger l'extrémité supérieure de la rate. Trois mois après cette opération, le résultat s'était maintenu. Bardenheuer, cité par Plûcker, fit une laparotomie latérale gauche sur la ligne axillaire allant de la crête iliaque au rebord costal, puis une incision perpendiculaire à celle-ci fut menée à l'extrémité supérieure de la première. Dans le fond de ces incisions, le péritoine pariétal fut décollé, puis ouvert sur une longueur juste suffisante pour laisser passer la rate, qui fut amenée à l'extérieur; suture du péritoine pariétal, dont l'orifice fut préalablement rétréci, au hile de la rate; accrochement de l'organe par un fil à la 10e côte ; fermeture des différents plans au-dessus delà rate devenue ainsi extra-péritonéale. Expérimentalement. Zykowatenié d'emprisonner la rate dans un réseau de catgut. En résumé, la splénopexie n'a été faite encore qu'un petit nombre de fois par Rydigier (1895), Kower (2 fois), Bardenheuer (1895), Giordano (1890). M. Tuffïer(') a rappelé que, en 1882, dans un cas de rein flottant, ileul aussi l'occasion de fixer la raie. Dans tous ces cas, l'opération fui couronnée de succès. Donc la splénopexie mérite d'être conseillée.

(') Tuffier, Congrès français île chirurgie, 1895.

[QUÉNU ]

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