CONTUSIONS ET DÉCHIRURES DU EOIE ET DES VOIES BILIAIRES

péritonite et les abcès du foie sont, en effet, les causes habituelles de la mort qui, d'après les statistiques réunies de Mayer et de Edler, s'observe dans la proportion de 86 pour 100. Quant aux lésions hépatiques en elles-mêmes, on a pu dire qu'elles étaient souvent sans gravité. Les données expérimentales parlent tout au moins dans ce sens, puisque, d'après Terrillon, la cicatrisation des déchirures superficielles est à ce point rapide « qu'en huit à dix jours à peine, l'épithélium de la séreuse, reconstitué au niveau de la cicatrice, rend celle-ci presque invisible ». Mais ce n'est là qu'une question de degré, et la gravité des contusions du foie peut être, en définitive, considérée comme directement proportionnelle à la violence du traumatisme.

Traitement. — Le traitement jusqu'ici classique des contusions du foie se résume en peu de mots. Lorsqu'il y a lieu de soupçonner une contusion ou une déchirure du foie, on aura recours à l'ensemble des moyens propres à prévenir la péritonite ou à favoriser sa localisation (repos absolu, diète, opium à l'intérieur ou morphine en injections sous-cutanées, vessies de glace sur la région, ceinture et compression modérée de l'abdomen). Comme le disent fort bien Follin et Duplay, ces moyens doivent être continués pendant plusieurs jours, alors même qu'il n'existe aucun accident menaçant, parce que l'éclosion tardive d'une péritonite grave n'est pas impossible. Témoin le blessé de Fergus('), qui était considéré comme guéri au cinquième jour de son accident et qui mourait le septième de péritonite suraiguë. Bref, et bien qu'il soit depuis longtemps entendu (pie l'apparition d'une complication telle qu'un épanchement enkysté ou un abcès du foie peut exiger une incision évacuatrice, le traitement chirurgical classique des traumatismes du foie, non compliqués de solution de continuité des téguments, c'est l'abstention.

Est-il impossible de mieux faire? Je crois le contraire, et quelques chirurgiens ont pensé de même. En 1887, Dixon (2) a publié un cas de rupture de la vésicule biliaire produite chez un homme de quarante-deux ans, à la suite d'une chute d'un lieu très élevé. Au bout de huit jours, l'apparition brusque de phénomènes fébriles, jointe à la production d'un épanchement biliaire localisé à la région lombaire droite et reconnu tel par la ponction exploratrice, le décidèrent à pratiquer une laparotomie exploratrice et à enlever la vésicule déchirée. Le malade est mort dix-neuf jours après par obstruction calculeuse du cholédoque. Mais celte mort ne saurait être invoquée pour condamner la cholécystectomie dans les cas de ce genre, car le calcuLeoupable de la mort avait passé inaperçu au moment de l'opération, et, Dixon en convient lui-même, s'il en avait été autrement, l'ablation du calcul aurait sans doute sauvé le malade. De son côté, Dalton (r) a donné la relation fort instructive d'une laparotomie pour rupture du foie, consécutive à une violente contusion de la région lombaire droite par chute sur une barre de fer. Dans ce cas, la douleur, la production d'une zone de matité assez étendue dans la région confuse, la distension du ventre, l'hématurie et la gravité de l'état général ont paru des indices suffisants d'hémorragie par déchirure hépatique ou rénale pour que la laparotomie fût décidée; et le résultat obtenu suffit à démontrer le bien fondé de celte détermination. Dalton, en effet, a trouvé une déchirure du foie, trop loin située pour être suturée; il

(') Fergus, Ilolme's system of surgery, vol. II, 'J,; édition, p. 6i9. (-) Dixon, Annals of surgery, 1887, p. 521.

(3) Dalton, Rupture of the liver, etc. Saint-Louis Corres. med., 1891, l. III, p. 77-79.

[P. SECOND

LÉSIONS TRAUMATIOUES DU FOIE ET DES VOIES BILIAIRES

en a pratiqué le tamponnement à la gaze iodoformée et son malade a très bien guéri. Les faits de celte nature sont encourageants et, les progrès de la. chirurgie abdominale aidant, l'heure paraît en somme venue de se départir d'une abstention trop systématique en présence des contusions du foie et des voies biliaires.

Je n'entends pas dire par là qu'en présence d'un blessé, chez lequel on soupçonne une déchirure hépatique, il faille toujours pratiquer une laparotomie exploratrice. Cette pratique serait à tous points de vue condamnable. Ainsi Desrosiers (') a pu réunir 25 cas de rupture des voies biliaires dont 12 cas guérirent sans intervention, et Terrier et Auvray rapportent 21 cas de ponction avec 12 guérisons. Roux (2) a publié une observation intéressante dans laquelle un homme de trente-trois ans, à la suite d'une contusion de l'hypocondre droit et d'une chute violente, eut des vomissements puis de l'ictère avec décoloration des selles. Douze jours après l'accident apparut un vaste épanchement intrapéritonéal qui, ponctionné, donna 7 litres de liquide riche en pigment biliaire. Le malade qui, à aucun moment, ne présenta de réaction péritonéale, guérit en deux mois. Par contre, lorsqu'à la suite d'un traumatisme de la région hépatique, on voit survenir des symptômes d'hémorragie abondante ou de péritonite grave, nous n'avons plus le droit de rester inactifs et d'attendre pour intervenir que l'hématome, la péritonite, ou l'épanchement biliaire soient devenus des collections enkystées. Ce qu'il faut, c'est intervenir le plus vite possible par la laparotomie exploratrice en se souvenant que la laparotomie tardive donne 70 pour 100 de mortalité En cas d'erreur de diagnostic, cette incision, à la condition d'être pratiquée suivant les règles de la plus scrupuleuse asepsie, restera sans aucune gravité. Mais s'il y a réellement soit une déchirure du foie, soit une déchirure des voies biliaires, la laparotomie permettra de sauver nombre de blessés que l'expectation aurait tués. Je sais bien que le diagnostic des déchirures du foie et des voies biliaires est souvent rempli d'obscurité et, dans l'état actuel de nos connaissances, les indications de l'intervention sont difficiles à préciser. Toutefois l'apparition brusque des symptômes d'une hémorragie interne grave, l'éclosion soudaine des signes généraux et locaux de la péritonite, la formation rapide d'une collection liquide en un point de la cavité abdominale, n'en sont pas moins trois conditions dans lesquelles on devra désormais discuter très sérieusement les indications de la laparotomie exploratrice. Celle-ci pourra conduire suivant les cas à trois variétés d'intervention : la suture à points perdus des déchirures hépatiques, la cholécystorraphie et la cholécystectomie. Au point de vue des indications respectives de ces deux dernières opérations, Calot (4) dit avec raison que deux cas peuvent se présenter : ou bien la plaie de la vésicule est insignifiante et la suture suffit (cholécystorraphie) ; ou bien la déchirure est large, et il faut faire d'emblée l'ablation de l'organe (cholécystectomie).

(') Desrosiers, loc. cit.

(*) J. Roux, Gazette des hôpitaux, 1895, n° 83, p. 827.

(ri) F. Terrier et Auvray, loc. cit., p. 769.

(4) Calot, De la cholécystectomie. Thèse de Paris, 1890, p. 101.

PLAIES DU FOIE ET DES VOIES BILIAIRES

Étiologie. — Les conditions pathologiques antérieures (augmentation de volume du foie, distension de la vésicule biliaire, etc.), qui prédisposent le foie aux contusions et aux déchirures, sont au même litre des circonstances qui rendent le foie particulièrement accessible aux plaies proprement dites. Le foie peut être blessé par des instruments contondants, par des instruments piquants et tranchants ou par des projectiles de guerre. La gravité de la blessure varie beaucoup suivant le genre de l'instrument vulnérant, et les différences qui séparent par exemple un coup de fleuret d'un coup de sabre, ou la lésion produite par une balle de revolver des plaies par armes de guerre, sont évidentes. L'agent vulnérant aura d'autant plus de chance d'atteindre le foie qu'il pénétrera dans le cinquième espace intercostal au niveau de la ligne mammaire, dans le septième au niveau de la ligne axillaire et dans le dixième près de la colonne vertébrale (Follin et Duplay). Mais, s'il est vrai qu'en nombre de cas la plaie cutanée par laquelle pénètre l'agent vulnérant soit au niveau du foie lui-même, on conçoit aussi qu'en beaucoup d'autres circonstances une lame d'épée, et surtout une balle, pour ne citer que ces deux exemples, puissent pénétrer dans les téguments à une distance plus ou moins grande du foie et l'atteindre néanmoins par un trajet oblique, en blessant sur leur parcours d'autres organes tels que la plèvre, le poumon, le tube digestif, la veine cave, le rein ou la vésicule biliaire. Inversement, cl dans les plaies par balle particulièrement, la présence d'une solution de continuité des téguments au niveau de la région hépatique n'a rien de pathognomonique, puisque l'instrument vulnérant ou la balle peut se dévier sur une côte et gagner d'autres régions sans que le foie soit lésé. Il en résulte qu'en pratique la constatation du siège de la blessure n'a qu'une valeur très accessoire au point de vue du diagnostic de la lésion hépatique.

Anatomie pathologique. — Les caractères des plaies du foie varient naturellement avec les instruments qui les produisent. Les piqûres sont, en général, des lésions sans gravité, à moins qu'il n'y ait lésion concomitante d'un vaisseau important, ou que la plaie ne soit septique à un titre quelconque. Dans ce dernier cas, la suppuration du foie est à craindre. Les instruments tranchants produisent des incisures dont les dimensions sont, on le conçoit, très variables, et d'habitude ils sectionnent un grand nombre de vaisseaux. Les hémorragies qui en résultent donnent une gravité particulière aux plaies de celte nature. Les blessures par instruments tranchants sont, en outre, remarquables par les dimensions de la plaie des téguments dont l'écartement peut être tel, qu'une partie plus ou moins grande du parenchyme soit mise à nu.

Les plaies par armes à feu déterminent les lésions les plus variées, depuis un simple sillon creusé sur la surface du foie jusqu'à Y 'éclatement le plus complet de l'organe (Follin et Duplay). Dans les plaies par balle, le trajet est direct et sa lumière reste béante après le traumatisme. La régularité de l'orifice d'entrée et le peu d'étendue des fissures qui rayonnent à son pourtour sont presque

[P SEGOND

LÉSIONS TRAUMATIQUES DU FOIE ET DES VOIES BILIAIRES

toujours remarquables. L'orifice de sortie est, au contraire, déchiqueté; ses bords sont comme repoussés au dehors et hachés par des incisures nombreuses, profondes et souvent très étendues. Contrairement à beaucoup d'auteurs, Follin et Duplay pensent que les plaies par armes à feu s'accompagnent souvent, d'hémorragie. Il se peut, en effet, qu'on ait exagéré la rareté relative de cet accident, mais il n'est pas moins certain qu'il est plus rare clans les plaies par armes à feu que dans les plaies par instruments tranchants. Bref, dans le foie comme ailleurs, les plaies confuses conservent à ce point de vue leur immunité relative. On sait enfin que la gravité des plaies par armes à feu tient souvent, soit à la blessure simultanée d'un viscère du voisinage et particulièrement à celle des voies biliaires, soit à la pénétration d'un corps étranger dans le trajet du projectile (lambeau de vêtement, bourre de fusil, fragment de côte détaché au passage, etc.).

On possède peu de renseignements précis sur les caractères anatomo-pathologiques des blessures de la vésicule ou des gros canaux biliaires, qui d'ailleurs sont beaucoup plus rares que les plaies du foie proprement dites.

Symptômes. — Dans les plaies du foie, l'appareil symptomatologique du début se confond avec celui des plaies abdominales et le shock est habituellement fort intense. De son côté, l'hémorragie immédiate est souvent très abondante. Il en résulte que les morts rapides ne sont pas rares (11 morts rapides sur 44 cas mortels, d'après Edler). Lorsque le shock et l'hémorragie n'enlèvent pas les blessés, la dépression nerveuse disparaît et bientôt on voit se dessiner la symptomatologie spéciale de la blessure. Celle-ci a d'abord ses caractères propres qui ont été décrits à propos de l'anatomie pathologique, et le fait qu'il y a plaie ouverte du foie donne lieu à un certain nombre de signes fort importants, tels que l'écoulement visible du sang, de la bile ou des matières intestinales, quand il y a lésion simultanée du tube digestif, la hernie d'une portion de foie plus ou moins volumineuse, ou bien encore l'issue d'une bouillie rougeâtre formée de sang et de débris de parenchyme.

Outre ces renseignements tirés de l'examen direct de la blessure, on observe un certain nombre de symptômes locaux ou généraux qui sont assez révélateurs. Ces signes sont d'ailleurs semblables à ceux des déchirures du foie non compliquées de plaie extérieure, et le fait ne saurait surprendre. Nous retrouvons ici, groupés d'une manière variable suivant les cas particuliers : la douleur avec ses irradiations classiques vers l'épaule ou X appendice xiphoïde, les vomissements bilieux, le Jioquet ou la gène respiratoire, Victère, la glycosurie et tous les signes habituels des hémorragies internes, des épanchements intra-péritonéaux sanguins ou biliaires et de la péritonite. Il me parait donc inutile de décrire à nouveau ces divers symptômes ou de revenir sur la gravité variable de l'épanchement du sang ou de la bile dans le péritoine, et je pourrais résumer tout ce qui précède en disant que la symptomatologie des plaies du foie est avant tout caractérisée par l'association des signes médicaux de la contusion hépatique aux caractères objectifs venant de ce qu'il existe au niveau du foie une plaie ouverte.

La marche des lésions est variable suivant qu'il se produit ou non de la suppuration au niveau de la solution de continuité; et, dès lors, je n'ai pas besoin d'insister sur le rôle prépondérant qui revient à certaines conditions telles que la qualité des pansements ou la présence de corps étrangers plus ou moins septiques au sein du foyer traumalique. D'ailleurs la guérison s'observe

PLAIES DU FOIE ET DES VOIES BILIAIRES

dans les deux cas. Elle peut être longue à obtenir et réclamer, par exemple, deux mois lorsque la plaie suppure, ainsi qu'il est presque de règle dans les plaies compliquées de corps étrangers comme les plaies par armes à feu; mais dans les cas de cicatrisation sans pus, elle est rapide et le processus réparateur est sans doute le même que pour les déchirures hépatiques non compliquées de plaie extérieure. On a même cité des cas de plaies compliquées de hernies du foie dont la cicatrisation s'est faite après résection très sommaire de la partie herniée. Quant aux plaies des voies biliaires, elles peuvent, elles aussi, guérir sans intervention, grâce à la formation d'une fistule biliaire. Cauchois (') en a cité un bel exemple.

Celte issue favorable est malheureusement loin d'être la règle, et dans les blessures du foie, comme dans ses contusions, il faut toujours redouter l'apparition des complications qui relèvent de l' hémorragie, de la péritonite ou de Y hépatite suppurée. Dans les cas malheureux, c'est presque toujours à l'une de ces trois causes que les malades succombent.

L'hémorragie est, avec le sliocl;, la complication la plus grave. Généralement immédiate, elle peut s'observer plus tardivement au moment de la chute d'une eschare. On conçoit qu'elle puisse se faire, soit à l'extérieur, soit dans le péritoine, soit des deux côtés à la fois. Les plaies par instruments tranchants y prédisposent particulièrement, ainsi qu'en témoigne la statistique de Mayer (autant de morts par hémorragie sur 46 plaies par instruments tranchants que sur Cl plaies par armes à feu).

La péritonite généralisée est la cause de mort la plus fréquente, soit qu'elle tue en quelques heures, soit qu'elle affecte une marche beaucoup plus lente. Otis a cité des cas de péritonite par épanchements biliaires dans lesquels la mort n'est survenue que le vingtième ou même le cinquantième jour. Cette complication est due soif à un épanchement intra-péritonéal de sang, de bile ou de matières stercorales, soit à la propagation d'un état septique de la plaie. A côté des cas de lésions péritonéales mortelles, il convient de rappeler la possibilité d'un enkystement des liquides épanchés et de signaler les faits dans lesquels les accidents provoqués par le passage de la bile dans le péritoine se bornent à une réaction périlonéale intense et à du péritonisme. Il en est ainsi lorsque le liquide épanché ne récèle aucun élément septique.

L'abcès «tu foie présente ici sa gravité habituelle. Il peut s'observer aussi bien à la suite des piqûres que sous l'influence d'une plaie par arme à feu et, parmi ses causes principales, il faut surtout noter la présence dans la plaie de produits septiques ou de corps étrangers.

Comme autres complications possibles des plaies du l'oie, je citerai les embolies de bouillie hépatique qui, d'après Zenker, peuvent gagner le cœur droit ou les poumons, et les fistules biliaires dont il sera mieux parlé à propos des complications de la lithiase.

Pronostic. — Malgré la gravité incontestable des plaies du foie, leur mortalité est moins grande que ne le pensaient les anciens chirurgiens. On peut en juger par les statistiques de Mayer et de Edler. D'après ces deux auteurs, la mortalité est en effet de 45 pour 100 pour les plaies par armes à feu et de 60 pour 100 pour les plaies par instruments tranchants. Cette différence, à

(') Cauchois, Union médicale, IK"'2.

LÉSIONS TRAUMATIQUES DU FOIE ET DES VOIES BILIAIRES

l'avantage des plaies par armes à feu, tient à ce qu'elles paraissent moins exposées que les autres à l'hémorragie, à la péritonite et aux abcès du foie. (Tandis que la péritonite complique 21,9 fois sur 100 les coupures, on ne la signale que dans 11 cas sur 100 après les coups de feu. Il en est de môme pour les abcès : leur proportion est de 9,6 pour 100 dans le premier cas et 6,6 pour 100 dans le second) (Rohmer et Vautrin). Quant aux plaies des voies biliaires, bien qu'elles soient certainement beaucoup plus graves que les plaies du foie, nou savons maintenant qu'elles ne sont pas toujours mortelles.

Traitement. — Dans le traitement autrefois classique des plaies du foie, il était sans doute question de l'intervention chirurgicale possible, et depuis longtemps on conseillait de rechercher avec soin les sources de l'hémorragie ou d'explorer le trajet de la blessure « dans le but de découvrir et d'extraire avec précaution les corps étrangers » (Follin et Duplay). On ajoutait, en se basant sur les anciens faits de Fabrice de Hilden, de Dieffenbach, etc., que parfois il peut être avantageux, dans les cas de hernie du foie, de supprimer la portion qui fait saillie entre les lèvres de la plaie. Enfin, dans les plaies du foie comme dans ses contusions, lorsque survenait une complication telle qu'un épanchement péritonéal enkysté ou un abcès du foie, il était de pratique courante d'en faire l'évacuation. Et c'était tout. Si bien que l'abstention systématique conseillée par les classiques dans le traitement des déchirures sans plaie extérieure se retrouvait à l'état de précepte non moins formel dans celui des plaies proprement dites.

Or, cette manière de faire n'a plus de raison d'être. Bûrckardt(') l'a nettement dit dès 1887, et, dans les plaies du foie, bien plus encore que dans les contusions et les déchirures, les indications d'une chirurgie plus efficace se posent avec une netteté qu'il n'est plus permis de contester, toutes les fois que la plaie du foie se complique d'hémorragie ou de plaie des voies biliaires. Grâce aux ressources nouvelles qui nous sont ainsi données, voici comment on peut résumer la conduite à suivre en présence d'une plaie du foie.

Une plaie quelconque du foie, lorsqu'elle n'est pas compliquée de la présence d'un corps étranger, d'une hernie, d'une hémorragie ou d'une plaie des voies biliaires, sera tout d'abord soumise au traitement classique des plaies abdominales (pansement antiseptique, drainage assuré, repos absolu, préparations opiacées, diète, etc.). On n'oubliera pas que les complications tardives sont possibles et la surveillance du blessé sera dirigée en conséquence.

S'il y a des cûrps étrangers, on mettra tout en œuvre pour les extraire et, bien entendu, on n'bésitera pas à débrider largement la plaie pour se faire du jour. Toutefois s'il s'agit d'une balle, la meilleure conduite à suivre peut être difficile à déterminer. Sans doute leur abandon systématique est un précepte que nous ne pouvons plus accepter; mais par contre il est certain que l'extraction d'un projectile ne doit être faite que lorsqu'on est sûr de son siège et que les manœuvres nécessitées pour l'atteindre ne sont pas trop laborieuses. En procédant autrement, on s'exposerait à faire sans aucun bénéfice de véritables dégâts. Il y a là une question de mesure sur laquelle je ne puis insister davantage. En tout état de cause, on se souviendra qu'en certains cas (doutes sur le siège du projectile, impossibilité de l'atteindre sans inciser une portion trop considérable de la glande), le plus sage est de confier à la suppuration le soin

(') Bùrckardt, Cenlr. f. Chirurgie, 1887, n° 5.

PLAIES DU FOIE ET DES VOIES BILIAIRES

d'éliminer le projectile, à moins qu'il ne s'enkyste : ce qui est l'are, mais possible.

Lorsqu'une portion de l'organe fait hernie à travers la plaie, on pourra la réduire si elle n'est pas trop altérée. Dans le cas inverse, on la réséquera toujours en prenant le soin (jusqu'à ce que la supériorité de la méthode inverse soit démontrée) de fixer le pédicule dans la plaie. Il reste aussi bien entendu qu'en présence d'une collection péritonéale enkystée ou d'un abcès du foie, on procédera sans retard à l'évacuation du pus.

Jusqu'ici cet exposé reste conforme aux données classiques, et c'est avec les indications créées par la péritonite, l'hémorragie et les plaies des voies biliaires (pie vont apparaître les ressources nouvelles que nous devons aux progrès de la chirurgie abdominale.

Pour la péritonite, les indications ne sont pas encore posées avec toute la netteté désirable. Toutefois Gross, Rohmer et Vautrin n'en sont pas moins d'accord avec nombre de chirurgiens lorsqu'ils disent que la péritonite exige la laparotomie dès qu'elle est déclarée, afin de permettre la toilette minutieuse du péritoine. Il est en effet démontré qu'on pourra de la sorte arrêter, dans certains cas, le processus péritonitique en évacuant les liquides septiques générateurs de la complication (bile, pus ou même matières fécales en cas de blessure simultanée du tube digestif).

IShémorragie comptera parmi les indications les plus formelles de la laparotomie, qui seule permettra d'arrêter l'écoulement parle tamponnement ou par la suture des bords de la déchirure hépatique. Les observations se sont beaucoup multipliées dans ces dernières années. Aux cas déjà connus de Escher («), Czerny(2), Dalton (3), A. Broca (*)', Adler (s), Poncet ("), il faut ajouter 7 nouveaux cas de Dalton (7) avec 6 guérisons, 4 cas de Kôrte (8) avec 2 guérisons, 2 cas de Brenner (9) avec 2 guérisons, 5 cas de Zeidler (10) avec o guérisons, enfin 5 cas de Postempski (") tous traités par la suture avec 5 guérisons. Le cas d'Adler est particulièrement démonstratif. Il s'agit d'une blessure du foie par coup de couteau chez un jeune homme de vingt-deux ans. Par voie transpleurale combinée à la résection costale, il a suturé une plaie de la face convexe et guéri son malade. Dans le cas de Poncet (assassinai du président Carnot) le tamponnement fut inefficace parce que la plaie du foie se compliquait d'une blessure de la veine porte.

Enfin les plaies des voies biliaires seront à leur tour une indication non moins formelle de la laparotomie. Celle-ci sera complétée par une intervention variable suivant les cas. Les déchirures de la vésicule biliaire seront traitées, comme je l'ai dit à propos des contusions du foie, soit par la cholécystorraphie ainsi que le fit avec succès Kehr (r), quelques heures après le traumatisme, soit par la

(') Escher, cité par A. Broca, loc. cit.

(4) Czerny, cité par Hess. Archiv fiir path. Anat. und Phys., 1890, t. CXXI, p. 154 (cité par A. Broca).

(5) Dalton, Weekly med. Review, 4 oct. 1890, p. 201 (cité par A. Broca).

(4) A. Broca, Deux laparotomies pour plaies du foie. Mercredi médical, 1891, p. 161.

(5) Adler, Mercredi médical, 1891, p. 399.

(°) Poncet, {Cas du Président Carnot). Scm. méd., 1894, p. 509. (') Dalton, Trans. of med. Assoc. of Missouri, 1892, p. 189. (s) Kôrte, Samml. klin. Vortr., 1892, p. 272.

(9) Brenner, Wiener klin. Woch., 1892, p. 267, et 1894, p. 476.

(10) Zeidler. Deut. med. Woch., 15 nov. 1893.

(") Postempski, Bull, de l'Acad. roy. de méd. de Rome, 1892, t. XVIII, p. 531. (I2) Kehr, Centr. f. Chir., 1891, p. 645.

[P SEGOND.j

ABCÈS DU FOIE

cholécystectoMie, suivant que les plaies seront petites ou grandes. La cholécystectomie serait encore l'intervention de choix en cas de blessure du canal cystique. Quant aux blessures du canal cholédoque, elles seraient une indication nette de cli oléc ystentêrostomie .

Ces quelques conseils opératoires sont encore un peu théoriques, et les faits nous manquent pour en apprécier définitivement la valeur. Toutefois on ne peut nier qu'ils soient conformes aux données actuelles de la chirurgie des voies biliaires, et ce que nous savons déjà sur la valeur de ces opérations permet d'affirmer que, dans les conditions précitées, elles placeraient les blessés dans les conditions les meilleures au point de vue de la guéri son. La déclaration de Terrier (') en témoigne nettement : « Si la laparotomie immédiate et médiane, dit-il, est indiquée dès qu'on soupçonne une plaie pénétrante de l'abdomen, a fortiori doit-on la faire quand on suppose une plaie du foie. »