CHAPITRE II ABCÈS DU FOIE
La suppuration du foie revêt deux modalités principales. L'une est caractérisée par la petitesse et la multiplicité des foyers purulents. Elle répond soit aux pêri-angiocholites de la lithiase dans leurs formes diffuses, soit aux formes analogues de la péripylépl débite, et, dans les deux cas, les lésions échappent à notre intervention. Il en est de même des foyers mélaslatiques disséminés et multiples de l'infection purulente. Il y a donc là tout un groupe de petits abcès qui ne sauraient trouver place dans cette étude chirurgicale. L'autre modalité de la suppuration hépatique correspond au contraire à des collections purulentes plus volumineuses et par conséquent justiciables du bistouri. Ces grands abcès du foie, qui peuvent aussi reconnaître pour cause certaines formes de la pyléphlébile ou de Yangiocliolile des calculeux, succèdent surtout aux variétés diverses de Yhépatité circonscrite et surtout à Y hépatite des pays chauds. Mais, quelle que soit leur origine, ce sont bien les seuls que le chirurgien puisse guérir, et par conséquent les seuls que nous devions décrire ici. Nous aurons à parler aussi en temps et lieu des abcès consécutifs à la suppuration des kystes hydatiques et des collections purulentes tubercideuses; mais ces deux variétés de suppuration sont trop spéciales pour être confondues avec l'histoire de Tliépatite suppurée.
Historique. — Les abcès du foie sont connus dès la plus haute antiquité, et l'histoire des « apostèmes du foie », telle que nous la trouvons dans les livres hippocratiques ou dans les ouvrages de Galien et de Celse (2), est souvent d'une précision saisissante. Mais, sans méconnaître la valeur de ces anciens écrits copiés par tous les auteurs du moyen âge, et sans oublier l'importance de quelques études moins lointaines, telles que les mémoires autrefois classiques
(') Terrier, Bull, et Mém. de la Soc. de chir., 1891, p. 513. (2) Celse, Œuvres, t. IV, chap. XV, trad. Védrènes, p. 241.
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de Souiller (') à l'Académie de médecine, et d'Andouillé (2) à l'Académie de chirurgie, il faut bien reconnaître que nos connaissances précises sur les grands abcès de foie ont seulement commencé avec les nouvelles conditions brusquement créées par l'accroissement colonial de l'Angleterre et de La France.
Les médecins anglais d'abord ont mis a profit tous les moyens d'étude que leur offrait l'occupation des Indes, el les travaux remarquables de Twining. de Morehead, d'Annesley (s), de Graves (*) ont, les premiers, fixé d'une manière définitive la physionomie clinique de l'hépatite suppurée des pays chauds. A leur tour, nos médecins de marine et des colonies ont tiré parti des nombreux matériaux que leur a fournis leur séjour en Algérie, el l'histoire clinique des abcès hépatiques s'est ainsi complétée avec les travaux de Haspel (s), de Cambay (6), de Catteloup (''), de Rouis (8) et de Dutroulau (°), pour ne rappeler que les principaux. Gallard (10) a plus tard consacré plusieurs leçons importantes à la question ; des thèses nombreuses, parmi lesquelles nous citerons surtout celle de Lavigerie (u), sont venues fixer quelques points de détail; enfin Rendu ('-), dans son remarquable article du Dictionnaire encyclopédique, nous a donné sur les abcès du foie l'une des études les plus complètes et les plus consciencieuses (pie nous possédions. Les travaux contemporains qui ont été publiés depuis l'article de Rendu, n'ont que peu modifié l'ensemble des notions acquises sur la clinique de l'hépatite suppurée. Par contre ils ont éclairé d'un jour nouveau la pathogénie et surtout le traitement de celte affection.
Voici l'indication bibliographique des principaux d'entre eux :
Pour tous les travaux antérieurs à 1S77, voyez la bibliographie très complète de Rendu, art. Fou: du Dict. encyclop. des se. méd., t. III, 4e série, p. 85. — Gallard, Hépatite et abcès du foie. Clinique méd. de la Pitié, 1877, p. 312. — Frerichs, Traité pratique des maladies du foie. Trad. Dumenil. Paris, 1877. — Lavera», Arch. de phys., 1870. — Stromeyer-Little et Ayme, Traitement des abcès du foie. Arch. de méd., nov.-déc. 1880. — Rochard, Traitement des abcès du foie. Bull, de l'Acad. de méd., 20 oct. 1880. — A. Chauffard, Étude sur les abcès aréolaires du foie. Archives de phys., 1883, 5e série, t. I, p. 263. — Uereng er-Féraud, Traité de la dysenterie. Paris, 1883. — Rousse, Des ouvertures des abcès du foie. Thèse de Montpellier, 1883. — Long, Des diverses métbodes de traitement des abcès du foie. Thèse de Montpellier, 1884. — Caravias, Traitement des collections purulentes du foie par incision large et antiseptique. Thèse de Paris, 1883. — De Gennes et Kirmisson, Note sur deux cas d'abcès du foie consécutifs, l'un à la dysenterie, l'autre à un traumatisme ancien. Archives gén. de méd., sept. 1880, p. 288. — Xetter, Présence normale de deux microbes pathogènes (staphylocoque el bacille court) dans le cbolédoque. Bull, de la Soe. anal., 20 oct. 1887. — Mabboux, Du traitement des abcès du foie par la méthode de Stromeyer-Little. Rev. de chir., 1887, p. 334 et 407. — Gervais. A propos de quelques hépatites consécutives à la fièvre typhoïde'. Thèse de Paria, 1887. — Arnaud, Considérations sur l'hépatite suppurée de nos climats. Thèse de Marseille, 1887. — Soreca, Les traumatismes de la tète et les abcès du
(') Souiller, Mémoires de l'Académie de médecine, 1730. ('-) Andouillé, Mémoires de l' Académie de chirurgie, 1757.
(3) Annesley, Researches on diseases of the ladia, 1825, t. I, p. 404.
(4) Graves, Dublin hosp. Reports, 1827, t. IV, p. 50. — The Philadelphia monlhly Journal, 1827. — Medico-chirurg. Rep. London, 1855, p. 445. — The Dublin med. Journal, 1855.
Haspel, Traitement des abcès du foie. Gaz. méd. de Paris, 1810. (°) Cambay, Traitement des maladies des pays chauds. Paris, 1817. (') Catteloup, Recueil des mém. de méd. et de pharm. milit., 1817. (s) Rouis, Recherches sur les suppurations du foie, etc. Paris, 1860.
(IJ) Dutroulau, Mémoires sur l'hépatite des pays chauds. Mémoire de l'Acad. de médec, 1830, t. XX, p. 207.
(««) Gallard, Union médicale, 1835, 1871, 1872; et Clinique médicale de la Pitié. Paris, 1877, 11° leçon, p. 512.
(") Lavigerie, De l'hépatite el des abcès du foie. Thèse de Paris, 1800. (u) Rendu, Dictionnaire encyclopédique, ¥ série, t. III, p. 25.
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foie. Incurabili, n° 9, 1887. — Brossier, Les abcès du foie expectorés. Thèse de Paris, 1888.
— Defontaine, Traitement des abcès du foie. Gaz. des hôp., 19 mai 1888. — Le Scour, Boux, Fraissineng, Thèses de Montpellier, 1888. — Parée, Thèse de Bordeaux, 1888. — Kelscii et Kiener, Nature de l'hépatite suppurée des pays chauds. Arch. gén. de méd., septembre 1888, p. 257. — Traité des maladies des pays chauds. Paris, 1889. — Morvan, Ouverture des abcès du foie. Thèse de Bordeaux, 1888. — Grémillon, Considérations sur le traitement des abcès du foie. Thèse de Paris. — Mignotte, Thèse de Montpellier, 1887. — Turri, Cause rare des abcès du foie. Raccogl. med. Forli, 50 octobre 1889. — Debergue, De la migration des abcès dans l'hépatite chronique des pays chauds. Thèse de Montpellier, 1889. — Geigel, Sur l'hépatite suppurée. Verhandl. der phys. med. Ges., 1889, p. 55. — Jacobsen, Abcès du foie ouvert dans le péricarde. Revista de sciencias med., 20 févr. 1889. — Chauvel, Incision directe des abcès du foie. Archives gén. de méd., août 1889, p. 129, et Bull, et Mém. de la Soc. de chir., 8 janv. 1890. — L.-E. Bertrand, Belevé statistique des abcès du foie, opérés par la méthode de Stromeyer-Little dans les hôpitaux de la marine à Toulon de 1882 à 1889. Revue de chir., 1890, n» 8, p. 021. — Bettelheim, Abcès du foie. Arch. fur klin. Med., Bd. XLV, 1 et 2, 1890.
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Étiologie et pathogénie. — L'hépatite suppurée reconnaît six causes déterminantes principales : les traumatismes du foie, les corps étrangers des voies biliaires, les lésions suppuratives traumatiques ou autres siégeant soit en un point quelconque du corps, soit dans la zone du système porte ; les inflammations ulcératives quelconques affectant le tube digestif, la dysenterie et sans doute la malaria. Mais si l'on tient compte du processus de la suppuration hépatique dans ces conditions variées, on peut dire qu'au point de vue pathogénique il existe simplement trois variétés d'abcès du foie : Les abcès d'origine traumatique, les abcès métastatiques et les abcès consécutifs à l'hépatite des pays chauds. Quant aux suppurations décrites comme idiopatl tiques ou spontanées, on tend de plus en plus à les rayer du cadre nosologique. Nombre d'auteurs sont très
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catégoriques à cet égard, et, pour Harley (') par exemple, l'abcès hépatique spontané n'existe pas.
h'hépatite suppurée traumatique provoquée par un traumatisme du foie ou par la présence de corps étrangers dans 1rs voies biliaires est parmi les plus rares. Au nombre des corps étrangers, il convient de citer en première ligne les calculs intra-hépatiques qui, localisés d'abord sur le trajet d'un canalicule intrahépatique, finissent par l'ulcérer et déterminent la suppuration du parenchyme. Mais tout autre corps étranger introduit dans l'épaisseur du tissu hépatique est susceptible de provoquer des accidents analogues. C'est ainsi qu'on a cité des exemples d'épingles avalées et retrouvées dans un abcès hépatique (*). Ailleurs ce sont des ascarides lombricoïdes qui gagnent le foie par le canal cholédoque et entraînent les mêmes conséquences. Lobstein (:'), Forget (4) et Lebert (5) en ont cité des exemples curieux.
Les abcès métastatiques sont beaucoup moins rares que les précédents. Les uns succèdent à une plaie portant sur un point quelconque de l'organisme, et le triste privilège des plaies de tête à cet égard est bien connu. Les autres ont pour cause toutes les opérations portant sur tes veines afférentes au système porte (interventions rectales, excision des hémorroïdes procidentes, etc.). Le processus, dont le point de départ doit être recherché dans une thrombose initiale de la veine porte ou dans le transport d'embolies septiques, est le même pour les exemples assez rares d'abcès consécutifs à des phlegmasies péri-utérines. Roughton (6), Handford (7), Steven (8), Tournier (s) en ont publié quelques cas. Peut-être faut-il rapprocher des faits précédents les abcès du foie qui succèdent à Y endocardite ulcéreuse et à la gangrène pulmonaire (Thierfelder). Kcenig (l0) estime qu'un « thrombus artériel peut par migration déterminer un abcès du foie » dans les conditions précédentes. Mais ce n'est là qu'une hypothèse et nous devons attendre pour donner à ces curiosités anatomo-pathologiques une interprétation précise.
Uhépatite suppurée, connue sous le nom d'hépatite des pays chauds ou d'hépatite à grands abcès, est de beaucoup la plus fréquente, et c'est elle qui nous intéresse le plus directement au point de vue chirurgical. L'étiologie immédiate de cette variété d'hépatite a suscité d'assez nombreuses controverses. Sans doute l'accord s'est fait depuis longtemps sur les conditions atmosphérique* et climalologiques qui favorisent son éclosion. Son caractère endémique dans tous les pays chauds, les variai ions de sa fréquence suivant les saisons et sa prédominance dans les contrées intertropicales ont dès longtemps démontré l'influence pathogénique des hautes températures. On sait aussi que Y humidité de l 'atmosphère, le faible degré d'altitude du sol et surtout les variations brusques de la température sont des facteurs étiologiques importants. Mais le point le plus discuté concerne les relations qu'il convient d'établir entre l'hépatite suppurée et les deux maladies infectieuses dont elle est, on peut, le dire, la
(') Harley, Traité des maladies dit foie. Tr.nl. de Paul Rodet. Paris, 1890, p. 206. (-) Wahson Wasdale, The Lancet, octobre 1868. (5) Lobstein, Journal complément, 1829, t. XXXIV.
(4) Forget, Union médicale, ls.'di.
(5) Lebert, Traité d'anatomie pathologique, 1860, t. 1. p. il2. (,;) Roughton, Saint-Barlhol. hosp. Rep., I. XXI. p. 173.
(') Handford, British med. Journal, mai 1880, p. 881.
(s) Steve», Bulletin médical, 1890, |>. 160.
(9) Tournier, Province médicale, 'l'I nov. 1890, n° iT. p. 557.
(IU) Koenig, Traité île pathologie chirurgicale. Traduction de Comte. Paris, 1889, l. II, p. 182. traité de chirurgie, 2" édit. — VI. 03
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compagne obligée dans les pays chauds; je veux parler de la dysenterie et de la malaria.
Nombre de médecins pensent, comme Jules Simon ('), que l'influence miasma- 1 ique commune aux fièvres d'accès et à la dysenterie doit dominer toute l'étiologie de l'hépatite suppurative; mais cette opinion n'est pas générale, et Rendu, par exemple, conclut à la non-identité de la cause originelle des deux maladies, en se basant sur ce fait que la fièvre paludéenne peut étendre ses ravages dans des pays que respecte l'hépatite, et réciproquement. Il en est de même pour la dysenterie envisagée comme cause générale des abcès du foie; et si personne ne songe à nier les relations pathogéniques de ces deux états morbides, leur interprétation précise n'en reste pas moins fort délicate en certains cas. Lorsque la dysenterie précède l'hépatite, chacun pense depuis longtemps que l'hépatite a pour cause le transport des produits septiques émanés de l'ulcération intestinale. Par contre, lorsque la dysenterie survient après l'explosion des accidents hépatiques, on ne peut accepter une explication identique, et, si quelques auteurs tournent la difficulté en admettant avec Budd (2) qu'il s'agit toujours dans ces cas d'affections du foie déjà anciennes traversées par une dysenterie intercurrente, beaucoup d'autres médecins ont trouvé plus logique d'admettre avec Dutrouleau que la dysenterie et l'hépatite dépendaient d'une seule et même cause originelle.
Il serait, je crois, très prématuré de trancher d'un mot ces questions complexes qui divisent encore les meilleurs esprits. Toutefois, s'il est des cas dont l'interprétation pathogénique demeure obscure, on en trouve beaucoup d'autres, et des mieux observées, qui démontrent péremptoirement que la malaria et surtout la dysenterie sont deux facteurs étiologiques de première importance dans la genèse des suppurations hépatiques. Il est impossible, en effet, de méconnaître la valeur des observations sur lesquelles se basent les auteurs qui croient à l'influence pathogénique de la malaria et qui vont même jusqu'à décrire deux formes d'abcès du foie, très distincts par leur cause, leurs caractères anatomo-pathologiques et leur pronostic : les abcès dysentériques et les abcès paludéens (3) .
Quant à la dysenterie, son influence est encore plus évidente, et la rareLe possible des abcès hépatiques dans certaines épidémies de dysenterie ne prouve qu'une seule chose, c'est que la dysenterie n'a pas toujours le môme degré de virulence. En fait, comme le dit Rendu (*), les statistiques bien interprétées démontrent que dans l'immense majorité des cas, dans les neuf dixièmes d'après Rouis, « la dysenterie se retrouve comme facteur étiologique presque nécessaire », et, « si tous les pays à dysenterie ne sont pas des pays à hépatite, tous les pays à hépatite sont des pays à dysenterie (3) ». Cette étroite parenté des abcès hépatiques et de la dysenterie apparaît aussi nettement dans nos climats que dans les pays chauds. Les observations de Riegler (G) en Turquie, de
(') Jules Simon, Nouveau Dictionnaire de médecine et de chirurgie prat., t. XV, p. 58. Paris,
(-) Budd, On diseases of the Liver. London, 1857.
(3) Gremillon, Quelques considérations sur l'étiologie, le diagnostic et le traitement des abcès du foie. Thèse de Paris, 1889, n° 21.
(4) Rendu, loc. cit.
{") Bertrand et Fontan, Traité médico-chirurgical de l'hépatite suppurée des pays chauds, p. 197.
Riegler, Wiener med. Woch., 1856, n° 46.
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Geslin (') en France et de Schmidt ('') à Rotterdam ont depuis longtemps démontré la complète identité (3) des abcès du foie consécutifs à la dysenterie des régions tempérées avec ceux des zones lon-ides. Celte notion capitale esl classique depuis les travaux de Monneret, de Gallard, de G. Budd ('), de Dubain (:;) et de Berges (°).
Les inflammations ulcératives quelconques du tube digestif peuvent-elles aussi, et par un mécanisme analogue à celui de la dysenterie, provoquer des suppurations hépatiques ? Le fait esl rare, mais indiscutable pour la syphilis et les ulcérations de l'appendice iléo-c;ecal (7), la simple entéro-colite (8), la fièvre typhoïde (9), la tuberculose intestinale et les ulcérations gastriques (10). Arnaud (") a même cité un cas d'abcès hépatique consécutif à une redite par pédérastie passive.
A côté des causes déterminantes immédiates que je viens de rappeler, il convient de faire une part importante aux causes prédisposantes qui tiennent soit à la réceptivité des individus, soit aux conditions hygiéniques dans lesquelles ils se trouvent placés. L'âge a tout d'abord un rôle important, et s'il est rare d'observer l'hépatite suppurée chez des enfants, le l'ait n'est point exceptionnel, et Leblond (12) a pu en relever 45 observations. Toutefois, c'est une affection qui s'observe surtout de quinze à vingt ans pour atteindre son maximum île fréquence entre vingt-cinq et trente-cinq ans. Au delà de cet âge, il semble que la prédisposition va décroissant, et, passé soixante ans, elle devient exceptionnelle. L'influence du sexe est douteuse. Toutefois, l'hépatite suppurée est plus fréquente cbez les hommes, sans doute à cause des travaux plus rudes auxquels ils se livrent cl surtout des excès dont ils sont plus coutumiers.
Plus que le sexe, la considération des races doit entrer en ligne de compte Les faits démontrent que les Européens et les individus de race blanche, surtout quand ils ne sont point acclimatés, payent à la maladie un plus large tribut que les indigènes. Toutefois, il ne faudrait pas en inférer que l'influence de la race esl seule en cause, et, comme ledit fort justement Iiarley ("), la réceptivité spéciale des Européens lient avant tout, soit à leur hygiène défectueuse, soif à leur intempérance. C'est qu'en effet les excès de nourriture, l'alcoolisme et l'obus des aliments épicés figurent parmi les causes les plus actives de l'hépatite suppurée. L'obus du calomel, dont les Anglais font un si grand usage, estime cause occasionnelle de même ordre. Inversement, une nutrition insuffisante, le surmenage physique cl les passions déprimantes ont une influence
(') Gestin, Arch. gén. de méd., IN.'i.x, t. XII. p. 5 cl suiv. (*) Schmidt, Neederl. Weekbl., Voor Genesk, 1851.
(5) Arnaud, Considérations suc l'hépatite suppurée de nos climats. Marseille, 1887. ('*) Budd, loc. cit.
(5) Dubain, k'*s<ii sur l'hépatite suppurée de nos climats. Thèse de Paris, 1876. (lî) Bergès, Abcès du foie des régions tempérées. Thèse de Paris, 1 876.
C) Payn, Transact. of the pathol. Soc, 1871, t. XXI, p. 231. — Westermann, De l'hépatite suppurative. Dissert, inaug. Berlin, lsii7.
(s) Hilton-Fagge, Transact. of the palh. Soc. of London, t. XXI, p. 235, 1871. — Veyssikré, Bull, de la Soc. anal., 1873, p. S07>.
(9) D.-A. Gervais, A propos dé quelques hépatites consécutives à la fièvre typlwïdc. Thèse de Paris. Isst. — Romberg, Bert. ht in. Woch., mars IX'.Hh — Legrand, Arch. de méd. mtcalc. novembre 1891.
("') Murchison, Transact. of the palh. Soc. of London, 1-867, t. XXVII, p. 145. (") Arnaud, loc. cit.
('-) Leblond, Diagnostic et traitement des abcès du foie. Thèse de Paris, 1892, p. 91. (I3) Rendu, loc. cit., p. iti.
(") Harley, loc. cit., p. '2H7.
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pathogénique non moins évidente. Il est enfin reconnu que toutes les circonstances susceptibles de déterminer des congestions viscérales, en changeant brusquement le cours des sécrétions normales, favorisent l'éclosion da l'hépatite; telles sont l'ingestion intempestive des boissons glacées, les refroidissements de toute nature survenant alors que le corps est en sueur, et Yimpression du froid humide succédant le soir à une forte journée de chaleur.
Ceci dit sur Yétiologie classique des abcès du foie, on doit se demander par quel mécanisme intime les causes précédemment énumérées engendrent les suppurations du tissu hépatique. Cette question si complexe et tant de fois discutée aurait-elle enfin trouvé sa solution définitive? Tout porte à le penser, et l'école bactériologique moderne est très affirmative à cet égard. Pour elle, la parfaite asepsie du foie et des voies biliaires, sauf à leur extrémité terminale (l), est un fait avéré, et l'introduction d'un micro-organisme au sein du parenchyme hépatique est la condition sine quâ non de sa suppuration. Ce qui revient à dire que tous les abcès du foie sont d'origine microbienne. Cette conception, merveilleuse de simplicité et d'unité, rencontre bien çà et là quelques faits, sinon contradictoires, du moins délicats d'interprétation, et, sur plus d'un point, des recherches ultérieures sont encore nécessaires à la mise au point définitive de la question ; mais il faut reconnaître que d'ores et déjà la doctrine nouvelle possède à son actif des faits probants et des travaux remarquables.
Rendu (2) a l'un des premiers nettement entrevu le rôle des micro-organismes dans la pathogénie des abcès du foie ; mais les constatations précises ne datent que de 1886. C'est à cette époque que Cornil et Babès(5), étudiant au microscope les îlots jaunâtres d'un foie criblé d'abcès pyohémiques, ont vu « les capillaires plus ou moins remplis, par places, de micrococci agglomérés en masses zoogléiques ». Au mois de septembre de la même année, de Gennes et Kirmisson (*) ont eu les premiers l'occasion de soumettre à l'analyse bactériologique l'hépatite à grands abcès. Dans deux cas d'abcès du foie, l'un survenu au cours d'une dysenterie des pays chauds, l'autre à la suite d'une pyohémie consécutive à une fracture de côte, ils ont trouvé des diplocoques et des microcoques réunis en chaînettes dans le pus et les parois de l'abcès.
L'important mémoire de Kartulis est venu ensuite, bientôt suivi par les travaux de Bertrand et de ses élèves (3), de Souques, de Gilbert et Girode, de Charrin et Roger et de E. Dupré. Kartulis, dans un premier mémoire publié en 1887 (6), attribue la genèse de la dysenterie tropicale et de l'hépatite suppurée à un agent spécifique qui serait Yamibe du côlon, mais il signale en même temps l'existence des microbes pyogènes dans les abcès hépatiques de toute provenance. Si bien que, pour cet auteur, il existe des micro-organismes aussi bien dans les abcès qu'il appelle idiopothiques que dans les abcès dysentériques, et la seule différence qui existe entre les uns et les autres est la présence d'amibes
(') Duclaux, Chimie biologique. Germes dans l'économie, p. 85. — Netter, Présence normale de deux microbes pathogènes {staphylocoque et bacille court) dans le cholédoque. Bull, de la Soc. anal., 29 oct. 1885, p. 85. — E. Dupré, Gaz. des hôp., 1891, n° 97.
(-) Rendu, loc. cit., p. 38.
(5) Cornil et Babès, Les bactéries. Paris, 1886.
('') De Gennes et Kirmisson, Note sur deux cas d'abcès du foie consécutifs, l'un à ta dysenterie, l'autre à un traumatisme ancien. Arch. gén. de méd., sept. 1886, p. 288.
Scoun, Roux, Fraissineng, Thèses de Montpellier, 1888. — Parée, Thèse de Bordeaux, 18S8. — Mignotte, Thèse de Montpellier, 1889.
(<;) Kartulis, Zur Altiologie (1er Leberabscesse. Cenlr. for Bakter. und Parasilenkunde, 1887, Bd. II, ir 25.
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dans ceux-ci et leur absence dans ceux-là. Telle est la conclusion de son plus récent travail ('). En 1888, Bertrand (2) démontre que dans l'intestin atteinl de dysenterie grave (véritable furonculose de l'intestin?), on trouve le staphylococcus aureus ou albus (5); depuis lors, il a pu dans dix cas constater dix fois la présence du staphylococcus pyogenes dans le pus d'un abcès dysentérique du foie.
La même année, Souques communique à la Société analoinique une observation d'abcès multiples du foie consécutifs à une typhlite ulcéreuse, avec les résultats que voici au point de vue bactériologique : pas de micro-organismes spéciaux; pas de bacilles, pas de streptocoques; microcoques isolés ou eu jininls doubles; quelques stapltglocofjues. En 1890, Gilbert et Girode (4) insistent sur la présence du bacille d'Escherisch, à l'exclusion de tout autre, dans deux cas de cholécystites suppurées, et, peu de temps après, Gharrin et Roger ( ;) le décrivent dans le pus verdâtre qui remplissait les canaux biliaires d'un malade morl d'insuffisance hépatique dans le service du professeur Bouchard. Viennent enfin les recherches de E. Dupré, Claisse, Malvoz, de Veillon et, Jayle, démontrant, que d'autres espèces microbiennes, contenues dans le duodénum, peuvent ('migrer dans les voies biliaires pour y devenir des agents actifs de suppuration. Le streptocoque a été constaté par Malvoz et Dupré (°) dans un cas d'infection biliaire consécutive à la fièvre typhoïde, par Zancarol (') 8 fois sur 0 cas; Claisse (8) a trouvé le streptocoque associé au bacterium coli dans un abcès aréolaire du foie. Gilbert et Girode ont trouvé le streptocoque blanc et le pneumocoque, à l'exclusion de tout autre microbe, dans un cas où seub les canaux cyslique et cholédoque étaient suppurés. Veillon et Jayle ('") ont décelé la présence du bacterium coli commune dans un abcès dysentérique du foie.
Toutes ces constatations bactériologiques, suffisantes pour établir l'origine microbienne des abcès hépatiques, ne sont peut-être pas assez nombreuses encore pour qu'on puisse émettre une opinion trop absolue sur la spécificité ou la non-spécificité des micro-organismes générateurs des suppurations hépatiques. Cependant, on doit convenir que les idées générales défendues par Bertrand ("), dans son remarquable mémoire sur Yorigine et la nature microbiennes non spécifiques de Vhépatiûe suppurée, sont à tous points de vue fort séduisantes. D'après cet auteur, la variété d'hépatite primitive décrite par les Anglais sous le nom d'hépatite tropicale est la seule qui puisse donner raison d'être à la notion de spécificité. Encore est-il possible de donner une tout autre explication de la suppuration dans les cas de ce genre. Il est en effet démontré qu'il existe à l'état normal dans l'intestin de nombreuses espèces pathogènes.
(') Kartulis, Uehcr tropisclie Leberabscessc {Arch. fiir palh. Anal, und Phys., Bd. CXVIII, Hefl i). An. in Revue des sciences méd., 15 juillet 1890.
(4) Bertrand, Relation d'une épidémie de dysenterie, etc. Arch. de méd. navale, 1888, et Bull, de l'Acad. de méd., 1800. Rapport de Ollivicr.
(3) Bertrand el Fontan, loc. cit., p. 231.
(*) Gilbert el Girode, Société de biologie, '27 dée. 1801).
(5) Charrin et Roger, Société de biologie. '21 fév. 1891.
(•') Dupré, Présence du streptocoque dans un cas d'infection biliaire consécutif à la fièvre typhoïde. Bull, de la Soc. anat., janv. 1891, p. 20, et Thèse de Paris, 1891, n° 117.
(7) Zancarol, Pathogénie des abcès du foie. Revue de chirurgie, 1895, p. 601.
(8) Claisse, Abcès aréolaire. Bull, de la Soc. anat., 1801.
(°) Gilbert et Girode, Des angiocholites ascendantes suppuratives. Société de biologie. '21 mars 1891.
(10) Veillon et Jayle, Société de biologie, 10 janvier 1891. (") Bertrand, Gaz. de méd. et de chir., 1891, p. 45, 54 et 05.
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D'autre part, on sait que les causes prédisposantes (influences météorologiques, régime vicieux, alcoolisme, etc.) provoquent cet état complexe fait de congestion sanguine, de stase biliaire et peut-être aussi de stéatose que les Anglais désignent sous le nom de torpeur du foie, toutes lésions qui placent l'organe dans des conditions de réceptivité particulière au point de vue de la fixation et de la culture des micro-organismes du pus.
Dès lors, il est bien rationnel d'admettre que le staphylocoque de l'intestin puisse aller coloniser dans un tissu hépatique ainsi prédisposé, s'il trouve pour s'insinuer dans les tissus une exulcération ou toute autre solution de continuité, dont la muqueuse peut être le siège, sans qu'une dysenterie ou une diarrhée en résulte et s'impose à l'attention du médecin. La notion de spécificité n'est donc pas indispensable à invoquer, et l'hépatite tropicale elle-même peut être expliquée par la simple intervention des micro-organismes pyogènes. Quant aux autres modes suppuratifs, ils sont manifestement justiciables de la même interprétation. La genèse des abcès métastatiques par les microbes du pus (le streptococcus et surtout le staphylococcus aureus) n'est plus à démontrer ('). On conçoit bien que la notion de spécificité ne soit pas davantage nécessaire pour expliquer la formation des abcès traumatiques. Enfin, dans les abcès de la dysenterie, les arguments invoqués par Kartulis, et plus récemment parVasse(2), sont insuffisants pour faire admettre l'action pathogénique spéciale de Yamseba coll. Laveran en a décelé l'existence chez des sujets n'ayant jamais eu la dysenterie, et, jusqu'à plus ample informé, il est plus conforme aux données bactériologiques actuelles d'admettre que leur production reconnaît simplement pour cause le transfert des microbes pyogènes jusqu'au foie par les branches de la veine porte que les ulcérations intestinales rendent accessibles. Le mode de formation de tous les abcès du foie se trouve ainsi ramené au même mécanisme, avec cette seule condition différentielle que la voie suivie par les microbes est tantôt le système biliaire, tantôt le système sanguin.
Quel que soit l'avenir de cette doctrine du jmrasitisme non-spécifique dans la genèse des abcès du foie, le fait qui semble acquis, c'est, comme je le disais plus haut, leur constante origine microbienne. Cette notion primordiale n'a pas seulement le privilège de préciser nos connaissances sur l'étiologie particulière des abcès du foie : elle nous montre, en effet, les analogies pathologiques qui existent entre les voies biliaires et les voies urinaires et, par là même, elle vient donner un nouvel appui à nos conceptions actuelles sur les infections glandulaires. C'est à E. Dupré (3) que revient le grand mérite d'avoir le premier tracé les conditions pathologiques de ce parallèle, en nous montrant les similitudes qui unissent l'infection biliaire à l'infection urinaire telle que nous la connaissons depuis les travaux de l'école de Necker(4). « L'anatomie philosophique, dit-il, montre, dans les deux appareils, les deux nombres d'une équation dont les termes respectifs sont superposables : au foie avec la région péri-hépatique correspond le rein avec l'atmosphère péri-rénale; aux calices, bassinets et uretères correspondent les canaux hépatique et cystique ; à la
(') Cornil et Badès, Traité des bactéries, édit. de 188G, p. 329; édit. de 1890, l. I, p. 459,"; 461 et 480.
(-) Vasse, Sur la présence d'amibes clans les abcès du foie d'origine dysentérique. Société de méd. de Berlin, i" juillet 1891.
(5) E. Dupré, Les infections biliaires. Thèse de Paris, 1891, et Gazette des hôpitaux, 1891, n« 97, p. 901.
('*) J. Albarran, Étude sur le rein des urinaires. Thèse de Paris, 1889.
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vessie, la vésicule; à l'urèthre postérieur, le canal cholédoque ; enfin à l'urèthre antérieur de l'homme, au vagin de la femme correspond le duodénum. Si Ton attribue à chacun des termes qui la composent une valeur purement pathologique, cette sorte d'équation de viscères apparaîtra dans toute sa vérité médicale. Au point de vue pathologique, en effet, l'analogie est si parfaite entre les deux appareils qu'on dirait calqués l'un sur l'autre les tableaux des grandes lésions qui les affectent, avec les conséquences tant mécaniques que microbiennes de ces lésions, et qu'un même plan d'ensemble préside à leurs destinées pathologiques. » C'est avec ces données comparatives fondamentales que Du pré s'est efforcé de déterminer la pari respective des différentes voies dans le transport des agents pathogènes au sein du tissu hépatique, et, pour l'instant tout au moins, les conclusions générales qu'il propose, semblent s'imposer comme l'expression la plus juste des faits actuellement connus.
Cinq voies, dit-il, sont ouvertes à l'infection pour atteindre le foie : la voie lymphatique, la voie veineuse sus-hépatique, la voie veineuse porte, la voie artérielle et la voie biliaire. La voie lymphatique est celle «les péri-hépatites; elle est, en somme, secondaire et limitée dans ses effets. La voie veineuse sus-hépatique est celle de quelques infections dont la lésion anatomique se traduit en général par un abcès aréolaire à origine centro-lobulaire. La voie veineuse porte est celle des infections hépatiques d'origine intestinale (abcès consécutifs aux lésions traumatiques, suppuratives quelconques portant sur la zone du système porte, aux inflammations ulcératives quelconques du t ube digest if et à la dysensenterie). La voie artérielle est celle des grandes infections généralisées (septicopyémies, abcès métastatiques de l'infection purulente). Enfin la voie biliaire est celle des infections ascendantes d'origine intestinale, dont V angiocholite infectieuse, ascendante, suppurative, est le type habituel. A ces infections ascendantes d'origine intestinale il convient d'opposer les infections descendantes d'origine circulatoire qu'on observe dans certains cas d'infection générale aiguë, et l'analogie se trouve ainsi complète entre l'infection du foie et ['infection du. rein, qui. elle aussi, se l'ail suivant deux processus : le processus ascendant d'origine inférieure urinaire et le processus descendant d'origine périphérique, circulatoire. Ajoutons que, dans le foie comme dans le rein, on voit souvent la pluralité des migrations bactériennes associer les processus pathogéniques et combiner les lésions anatomiques.
Ces infections hépatiques par voie biliaire nous occuperont à propos des complications de la lithiase biliaire. Mais, parmi les abcès que nous éludions, les seuls qui relèvent directement de ce mode palhogénique sont les abcès par traumatisme et les abcès par corps étrangers. Dans la genèse des abcès traumatiques, Bertrand (*) a bien montré qu'il fallait à la fois tenir compte de l'infection hépatique par les micro-organismes du pus et. de la perturbation nutritive, d'ordre traumatique, qui prépare le parenchyme à la culture microbienne. Quant à la voie de migration microbique, elle varie suivant les cas. S'il s'agit d'une plaie pénétrante, les microbes s'introduisent directement dans le foie avec le corps vulnérant. En cas de simple contusion, ils viennent de l'intestin par la voie porte ou la voie biliaire, et leur migration ne fait sans doute que répondre à l'appel du territoire hépatique altéré, à moins que le traumatisme ne portant sur un l'oie présentant antérieurement les lésions de la lithiase, l'in-
(') Bertr vnd, Gaz.Iiebd., 1891, p. 69.
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fection biliaire secondaire ne soit le prélude obligé de l'infection hépatique. Pour les abcès traumatiques par corps étrangers, ce sont les corps étrangers (ascarides, distomes, noyaux, pépins, fragments d'os ou d'aiguille, calculs) qui sont, en raison de leur origine intestinale, presque toujours bactérifères. Il y a là, comme le dit Dupré, quelque chose d'analogue aux effets du cathétérisme dans l'infection urinaire. Dans les deux cas, il y a introduction d'un corps étranger bactérifère, capable de semer autour de lui les germes d'une infection dont l'état du terrain va régler l'évolution. Les abcès hépatiques, qui viennent compliquer les infections biliaires secondaires et que Dupré a désignés sous le nom d'abcès pyocholiques, sont consécutifs à l'infiltration purulente des parois canaliculaires ou à l'ulcération de la paroi d'un canal biliaire septique, et leur analogie avec les abcès de la pyonéphrite ascendante est évidente. Quant aux microbes coupables dans les cas de ce genre, ils sont fort nombreux. Gomme le dit Dupré, le polymicrobisme normal de l'intestin, foyer d'origine de l'infection, se reflète dans les voies biliaires, une fois l'ascension parasitaire réalisée. L'infection, qui peut être coccique ou bacillaire ('), relève des microbes contenus dans le duodénum et, comme l'infection urinaire, elle peut être, suivant les cas, monobactérienne ou polybactérienne.
Tel est l'état actuel de nos connaissances sur l'origine microbienne constante des abcès du foie et sur le mode de migration de leurs microbes générateurs que je résume en peu de mots : introduction directe avec le corps vulnérant dans les plaies pénétrantes ; voie biliaire ou voie porte en cas de simple contusion ; voie biliaire dans les hépatites par corps étrangers ; voie artérielle dans les septico-pyémies ; voie porte pour tous les abcès consécutifs, soit aux lésions traumatiques suppuratives portant sur la zone porte, soit aux inflammations ulcératives quelconques du tube digestif, soit à la dysenterie, soit même à la malaria, bien que pour ce dernier cas les constatations bactériologiques précises fassent encore défaut.
En envisageant les considérations qui précèdent, on peut voir qu'elles s'adaptent avec une grande précision aux causes déterminantes classiques des abcès du foie et que, dans la plupart des cas, elles nous permettent d'en apprécier le mode d'action avec beaucoup de netteté. Il est cependant une particularité de la bactériologie des suppurations hépatiques sur laquelle on a récemment appelé l'attention et qui vient ici jeter une note assez discordante. Je veux parler de la stérilité fréquente du pus des abcès du foie d'origine dysentérique. Ce fait, qui s'accorde bien avec la marche souvent lente et insidieuse des collections hépatiques d'origine dysentérique, a été signalé pour la première fois par Kartulis (2) et sa réalité vient d'être affirmée par les examens bactériologiques successifs de
(*) Voici, d'après Dupré (Gaz. des hôp., 1891, p. 910), la liste des micro-organismes constatés dans les voies biliaires : bacterium coli commune (Netter, Dupré, Gilbert et Girodc, Charrin et Roger, Veillon et Jayle), bacille typhique (Dupré, Gilbert et Girode), un bacille (Dupré), un bacille encapsulé (Dupré), un diplobacille (Neumyn), des bacilles saprogènes liquéfiants (Dupré), un streptococcus (Dupré, Malvoz, Claisse, Ménétrier et Thiroloix), le staphylococcus aureus (Netter et Martha, Dupré, Girode, Frœnkel, Neumyn, Lamy), le staphylococcus albus (E. Dupré), un diplococcus (E. Dupré). Parmi ces différents agents de l'infection biliaire, E. Dupré estime qu'il faut faire une place à part " au bacterium coli commune, dont le rôle de première importance s'explique par le siège intestinal, l'extrême mobilité, la tolérance biologique et la longévité de ce microbe. Ce bacille semble jouer, dans l'infection des voies biliaires, un rôle analogue à celui que joue dans l'infection des voies urinaires la bactérie pyogène ■>.
(-) Kartulis, loc. cit.
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Laveran ('), de Netter de Veillon et Peyrot (3), d'Arnaud et d'Astros (4), de Monod de Le Dantec (6), de Tuffier (7), deHanot (8), de Petit (9), de Rendu (10), de Longuet. A propos du traitement, nous verrons les conséquences qu'on a cru pouvoir en déduire. Pour l'instant, je me contente de signaler le fait et d'insister sur la nécessité de l'ajouter au dossier de nos documents pathogéniques. Non point que j'y trouve un argument dont on puisse un jour s'emparer pour combattre la doctrine exclusive du parasitisme dans la pathogénie des suppurations hépatiques, mais il n'est pas moins vrai que ce fait de la stérilité absolue de certains abcès hépatiques attend et réclame une interprétation rationnelle et précise, à défaut de laquelle le caractère exclusif des doctrines parasitaires pourrait donner lieu à contestation. On a bien tenté de tourner la difficulté, soit en disant que les microbes des abcès hépatiques, peu virulents de leur nature, pouvaient être morts au moment de l'ouverture des abcès (Laveran), soit en supposant que les abcès, stériles en apparence, sont, en fait, causés par un organisme spécifique non cultivable sur nos milieux artificiels, mais il est trop clair que, jusqu'à plus ample informé, ces deux explications restent purement hypothétiques.
Anatomie pathologique. - Dans les hépatites à grands abcès, le nombre des collections purulentes est en général restreint. Sur un total de 248 autopsies empruntées à Dutrouleau, à Rouis et aux statistiques de l'hôpital de Saigon, Rendu a trouvé 173 cas d'abcès unique, 45 cas d'abcès double, 7 cas d'abcès triple et seulement 21 cas clans lesquels il en existait davantage. Le caractère habituellement solitaire des grands abcès de l'hépatite vient-il de ce qu'ils se développent par l'accroissement d'une collection primitivement unique, ou bien au contraire faut-il admettre, avec Frerichs (u) et Mac Lean (12), qu'ils se forment par la coalescence de plusieurs foyers adjacents? La théorie de la coalescence a pour elle ce fait que les parois des abcès sont souvent formées par une série d'anfractuosilés sphéroïdales juxtaposées. Mais il n'est pas moins vrai, comme l'observe Rendu, qu'il est assez difficile de comprendre, d'après ce mécanisme, comment l'abcès reste si fréquemment unique, sans que les tissus circonvoisins présentent la moindre trace de foyers disséminés. Il est donc assez difficile de se prononcer.
Une autre particularité propre aux abcès de l'hépatite vient de ce qu'ils ne siègent pas indifféremment dans tous les points de l'organe. Il ressort, en effet, des statistiques relevées par Rendu que, dans les deux tiers des cas, les abcès occupent le lobe droit et de préférence la face convexe; chez le quart des malades, c'est le lobe gauche qui est envahi ; enfin le lobe de Spiegel n'est que
(') Laveran, Soc. méd. des hôp., séance du 25 juillet 1890. Mercredi mêd., 1890, p. 504. (-) Netter, Soc. méd. des hôp., séance du 25 juillet 1890.
(3) Peyrot, La stérilité du pus des abcès du foie et ses conséquences chirurgicales. Bull, et Mém. de la Soc. de chir., 1891, t. XVII, p. 59.
(4) Arnaud et d'Astros, Congrès de Marseille, 1891. Mercredi méd., 1891, p. 489. (s) Ch. Monod, Bull, et Mém. de la Soc. de chir.. 1891.
(6) Le Dantec, cité par L. Helgouach, Étude sur la pathogénie de l'hépatite suppurée. Thèse de Bordeaux, 1892.
(7) Tuffier, Bull, et Mcm. de la Soc. de chir., 1892, t. XVIII, p. 010. (s) Hanot, Bull, delà Soc. méd. des hôp., 189 i, t. XI, p. 907.
(9) Petit, Ibid.
(10) Bendu, Ibid.
(u) Frerichs, Traité pratique des maladies du foie. Trad. de Duménil. Paris, 1877. (12) Cornil et Banvier, Manuel d'histologie pathologique, t. Il, p. 401.
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très exceptionnellement atteint. Ajoutons que, contrairement à ce qui se passe pour les infarctus de l'infection purulente, le foyer initial des abcès de l'hépatite est généralement central. Il en résulte que les apparences macroscopiques du foie considéré dans son ensemble varient beaucoup suivant le volume de l'abcès. Tant que la collection purulente ne gagne pas les couches corticales, là forme générale du viscère n'est guère modifiée. Mais, à mesure que le pus se rapproche de la capsule de Glisson, l'organe subit des modifications souvent très accusées. Tantôt l'un des lobes se transforme en une masse sphérique très volumineuse, tantôt l'abcès bombe sur l'une des faces à la manière d'une mamelle. D'après Rouis, l'augmentation de volume et les déformations du foie sont appréciables dès que l'abcès contient 200 grammes de pus. A titre exceptionnel, notons enfin que, dans certains cas d'abcès anciens, on peut observer une diminution du volume du foie.
Les abcès du foie offrent en général les dimensions d'une grosse orange, mais il en est de plus volumineux, et l'on peut observer, en définitive, tous les intermédiaires qui séparent les abcès de moyen volume de ces collections énormes qui contiennent plus de 8 litres de pus (cas de Lavigerie) et transforment, en quelque sorte, la totalité de l'organe en une seule et vaste poche purulente. La forme générale des abcès varie avec leur âge. Au début, les parois anfractueuses constituées par la substance hépatique ramollie présentent un aspect tomenteux. C'est, comme le dit Rendu, l'indice d'une lésion en voie d'évolution, et, la trame fibro-vasculaire résistant plus longtemps que les cellules hépatiques à la fonte purulente, c'est elle qui forme le revêtement tomenteux caractéristique des abcès à leur début. Plus tard, les parois se détergent et la surface interne de la poche devient plus lisse. Elle est alors constituée par un lacis vasculofîbreux qui se transforme bientôt en une sorte de membrane pyogénique molle et lomenteuse. Parfois cette membrane semble se doubler d'un feuillet externe plus résistant qui adhère intimement au tissu glandulaire et peut devenir une véritable coque fibreuse. Lorsque cette coque existe, elle n'est pas un obstacle à l'extension de la suppuration. Il se peut, en effet, qu'elle se laisse ramollir dans une étendue plus ou moins grande, et le travail ulcéreux, gagnant les régions voisines, produit les abcès en bissacs décrits par nombre d'auteurs.
En général, lorsqu'un abcès hépatique est circonscrit et sans rapport avec les organes du voisinage, le pus qu'il renferme n'offre rien de spécial : c'est du fus louable, analogue à celui de tous les abcès chauds. Sous l'influence de certaines causes, il peut cependant présenter des modifications notables. C'est ainsi qu'il devient jaune verdâtre lorsque l'ulcération des canaux biliaires permet à la bile de se déverser dans la poche et qu'il prend l'aspect d'une bouillie rougeâtre, lorsqu'il se mélange aux détritus cellulaires provenant du foie. En d'autres circonstances, cette teinte rougeâtre est due à l'adjonction d'une certaine quantité de sang. D'après Rendu, ce fait s'observe surtout lorsque la cavité de l'abcès communique avec les bronches. Le pus prend alors une coloration lie de vin très spéciale, qui devient presque pathognomonique lorsqu'on la retrouve dans les crachats. Le fait seul de l'ancienneté d'un abcès hépatique peut aussi modifier beaucoup les caractères primitifs du pus. C'est, en effet, dans les abcès de vieille date qu'on voit, sous la double influence de la dégénérescence granulo-graisseuse des leucocytes et de la résorption des éléments aqueux, le pus se transformer en une véritable émulsion de gouttelettes graisseuses. Quant à Y odeur du pus, elle n'est modifiée que dans les deux conditions suivantes : simple contact
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de la poche avec le gros intestin et communication de l'abcès, soit avec l'intestin, soit avec les bronches. Dans ce dernier cas, on sait que la fermentation putride du contenu de l'abcès est la règle ; la fétidité du pus devient alors excessive et la gangrène peut en être la conséquence.
En cas d'abcès volumineux, on conçoit que le tissu hépatique présente luimême des modifications profondes. En 1870, Foiret (') a bien montré qu'à l'autopsie des sujets morts de dysenterie on trouvait toujours le foie gras, lourd, gorgé de sang, de couleur lie de vin, pouvant aller jusqu'au noir violet, et surtout extrêmement friable. Cette hypérémie du foie, qui est sans nul doute le premier degré et le premier caractère apparent de l'hépatite, se retrouve à des degrés divers et dans une étendue variable autour des points abeédés. Dans le reste de son étendue, le foie garde souvent sa couleur normale et peut même se montrer plus pâle que d'ordinaire. Le ramollissement rouge qui existe au voisinage de l'abcès peut être remplacé par un état inverse du tissu hépatique, qui semble alors comme condensé et lassé. Cette zone d'hépatite interstitielle est d'autant plus accusée que l'inflammation a suivi une marche plus subaiguë. La présence constante des thromboses vasculaires autour des abcès du foie est une conséquence du même processus pathologique, et si la phlébite adhésive, qui envahit ainsi les vaisseaux voisins de l'abcès, se transforme en phlébite suppurative, toutes les conditions favorables à la diffusion de la suppuration se trouvent réalisées. C'est ainsi qu'on peut expliquer la formation des foyers suppuratifs secondaires.
En même temps que se produisent ces lésions vasculaires, les voies biliaire* subissent des altérations qui ne sont pas sans analogie avec les précédentes. Les canaux biliaire* interlobulaires avoisinant la collec tion purulente s'oblitèrent par épaississement de leurs cellules endothéliales. Il se fait, suivant l'expression de Rendu, une véritable thrombose biliaire, qui explique comment la bile se mélange rarement au pus des abcès du foie. Toutefois, il faut retenir que cette oblitération biliaire n'a rien d'absolu. Elle manque si bien que parfois le pus des abcès hépatiques peut, dit-on, gagner le duodénum par le canal cholédoque. Sans invoquer cette éventualité bien exceptionnelle, la béance possible des canaux biliaires au voisinage des collections purulentes trouve sa démonstration, soit dans les faits de collections purulentes dont le contenu est manifestement mélangé de bile, ainsi qu'il arrive 8 fois sur 10(1, d'après Bérenger- Féraud (*), soit encore dans les cas où l'ouverture des abcès est suivie de cholérragie abondante. La production de celte complication rare, mais très significative, a été signalée par Stromeyer (s), Rousse (''), Long (■"') et Cliquet (6), ci particulièrement bien étudiée par Bertrand (7). Quant aux altérations de la bile, auxquelles certains auteurs accordent une influence pathogénique prépondérante, elles sont encore mal connues. Nous savons seulement que la bile présente une assez grande variété de consistance et de coloration. Épaisse,
(4) Foiret, Thèse de Paris, 1870.
(*) Bérenger-Féraud, Traite île la dysenterie.
(*) Stromeyer et Ayme, Traitement des abcès du fuie. Archives de médecine navale, décembre
(*) Rousse, Des ouvertures des abcès du fuie. Thèse de Montpellier, 1883.
(s) Lon<;. Des diverses méthodes de traitement des abcès du foie. Thèse de Montpellier, 1881.
(°) Cliquet, Arch. de méd. et de pharm. milit., 1. VII, p. 299.
(7) Bertrand, De la cholérragie nui suit Vincision des abcès du fuie. Revue de méd., 10 mars
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visqueuse et noirâtre dans certains cas, elle est, en d'autres circonstances, aqueuse, verdâtre ou d'un rouge brun.
Tous les désordres anatomo-pathologiques que nous venons de décrire appartiennent surtout à l'hépatite des pays chauds, et, suivant les variétés de cause, on conçoit que l'aspect des lésions puisse être différent. Ainsi, dans les grands abcès traumatiques, le siège habituel n'est plus le même et c'est surtout sur la face convexe qu'on observe les collections à parois anfractueuses qui succèdent aux traumatismesdu foie et dont le contenu, souvent fétide, est presque toujours constitué par le mélange du pus, de la bile et du sang aux débris du parenchyme. D'autres formes ont aussi leurs caractères spéciaux qu'il suffit de signaler. Tels sont, par exemple, les abcès développés autour d'un calcul, ou bien encore les abcès aréolaires si bien décrits par Chauffard (') il y a huit ans, et récemment étudiés par Achalme (2), Claisse (3) et Aubert ('*). Ces abcès aréolaires sont remarquables par l'aspect de leur paroi qui est creusée de petites aréoles inégales, isolées pour la plupart ou communiquant entre elles pour établir une sorte de système caverneux. On sait enfin que leur cause et leur point de départ anatomique ne sont point encore nettement élucidés, et si Aubert pense que la phlébite suppuréc des petites veines intra-lobulaires (ramification terminale des veines sus-hépatiques) constitue la lésion pathogénique primordiale, Chauffard estime au contraire que l'angiocholite est le point de départ de l'aréole purulente. Quoi qu'il en soit, le seul fait à retenir pour l'instant, c'est que la cause de ces abcès aréolaires n'est certainement pas univoque. Parfois la lithiase biliaire et les lésions de la vésicule sont à coup sûr le point de départ des lésions. Mais ailleurs il faut admettre que les agents de l'infection gagnent le foie par les veines sus-hépatiques (staphylocoque, streptocoque, microbes en chaînettes) (s).
Pour terminer cette étude macroscopique des suppurations hépatiques, il nous faut parler des modifications anatomo-pathologiques que peut entraîner l'évolution variable de l'abcès. Comme lésion rare, on doit signaler la mortification du parenchyme avoisinant l'abcès. Ce phénomène, qui se produit surtout lorsque l'abcès communique avec l'air extérieur, peut s'observer, en l'absence de toute communication de cette nature, dans certains cas d'hépatites à marche très aiguë, coïncidant avec des lésions gangréneuses de l'intestin. A l'opposé de ces véritables phlegmons septiques d'origine intestinale, figurent les cas, d'ailleurs très contestables, d'abcès évoluant vers la résorption spontanée et laissant à leur suite des nodules cicatriciels. Ces nodules cicatriciels, observés par nombre d'auteurs, sont-ils réellement des cicatrices d'abcès ? Rien n'est moins prouvé. Il est plus rationnel de jienser avec Hardy et Béhier que ces nodules sont tantôt les vestiges d'un abcès spontanément évacué dans les voies biliaires, tantôt le reliquat d'une hépatite interstitielle non suppurative, et le seul fait qui paraisse acquis, c'est que parfois le pus de certains abcès circonscrits se transforme en une masse analogue à du mastic, tandis que leur paroi devient fibreuse et coriace. On conçoit qu'une semblable lésion puisse longtemps persister sans grand préjudice pour le malade. Mais, encore une fois, ces faits de transformations
(') Chauffard, Élude sur les abcès aréolaires du foie. Arch. de physiol., 1883, 5° série, t. I, p. 263.
(2) Achalme, Abcès aréolaires du foie. Bull, delà Soc anat., déc. 1890, p. 527. (5) Claisse, Bull, de la Soc. anal., 1891.
(4) Aubert, Étude sur les abcès aréolaires du foie. Thèse de Paris, 1891, p. 285. (3j Voy. sur cette question une revue des Ann. de rnéd., 1891, n°41, p. 325.
ABCÈS DU FOIE
fibreuses sont, aussi bien que les suppurations gangreneuses, tout à fait exceptionnels.
La règle clans les suppurations hépatiques est celle qui dicte la marche de toutes les collections purulentes : le pus tend à se faire jour à V extérieur, et sa migration comme son point d'arrivée varient avec les conditions topographiques de la région intéressée. La simple connaissance des connexions anatomiques du foie permet donc de prévoir la marche de ses abcès. Le pus, grâce à la fonte progressive du tissu, gagne peu à peu la périphérie de l'organe. Là, l'épaississement inflammatoire de la capsule de Glisson l'arrête un instant, mais bientôt cette barrière temporaire, détruite par le processus ulcéralif de la suppuration, se laisse franchir; le pus continue sa marche, les défenses conjonctives ou néo-membraneuses qui s'élèvent sur son passage ne servent qu'à préparer l'incurabilité des trajets fistuleux de l'avenir, et fatalement la collection se déverse enfin, soit à l'extérieur, soit dans l'une des cavités séreuses ou muqueuses du voisinage. C'est dire que les abcès du foie, en dehors des cas exceptionnels d'évacuation parles voies biliaires, peuvent s'ouvrir, soit à la peau, s'ils gagnent les régions hépatiques en rapport avec la paroi abdominale, soit dans le péritoine, Vestomac, Vintestin ou le rein, s'ils se portent vers la face inférieure du foie, soit dans la plèvre, les bronches ou le péricarde, si leur migration est ascendante.
Ces prévisions de l'analomie sont confirmées par la clinique, et voici, d'après les relevés statistiques de Waring, Dutrouleau, Rouis, Haspel et Cambay réunis en un seul tableau par Rendu, la fréquence relative de ces divers modes de terminaison. Sur ce relevé portant sur 563 cas, on constate que dans plus de la moitié des cas (55 pour 100), les abcès ne s'ouvrent pas à l'extérieur. On y voit enfin que, dans 164 cas, l'ouverture s'est faite 59 fois dans le poumon, 59 fois dans le péritoine, 51 fois dans la plèvre, 1 1 fois dans le côlon, 8 fois dans l'estomac et le duodénum, 6 l'ois à la région lombo iliaque, 4 fois dans les voies biliaires, 5 fois dans la veine cave, 2 fois dans le rein et 1 fois dans le péricarde.
Au point de vue de Y histologie pathologique des suppurations hépatiques, je rappellerai seulement les principales conclusions auxquelles Rendu a été conduit. Rien qu'il soit difficile avec les données actuelles de savoir exactement si l'hépatite suppurative est à son origine interstitielle ou parenchymateuse, il semble rationnel d'admettre que, dans nos climats tout au moins, les altérations inflammatoires débutent par le tissu cellulaire interlobulaire et que les lésions vasculaires prennent une part active à ce travail phlegmasique. En se basant sur les relations incontestables qui relient les abcès du foie aux ulcérations du tube digestif et sur un certain nombre d'observations anatomo-pathologiques précises, on peut même dire que cette participation des lésions vasculaires est prédominante et qu'en somme la pyléphlébite est la grande cause des suppurations hépatiques consécutives aux ulcérations intestinales. Nous avons vu, à propos de la pathogénie, comment les recherches bactériologiques ont confirmé cette manière de voir et prouvé que la voie veineuse était bien la porte d'entrée des infections hépatiques consécutives aux ulcérations intestinales.
Symptômes. — Marche. — Les abcès du foie consécutifs à Vhépatite traumatique ont en général une allure clinique significative. Peu de jours après le traumatisme, on constate l'existence d'une douleur localisée dans la région et d'une augmentation de volume de l'organe. Ces deux symptômes s'accompagnent
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ABCÈS DU FOIE
bientôt de teinte subictérique ou même d'ictère intense ; la sécrétion biliaire s'exagère ou diminue, les urines se colorent, la langue se sèche, V inappétence devient complète, la fièvre est vive, des phénomènes typhoïdes peuvent survenir, et c'est au milieu de ce cortège symptomatique inquiétant que les malades meurent. Par contre, les autres variétés d'hépatites suppuratives et surtout celle des pays chauds se révèlent par des symptômes si dissemblables qu'elles déroutent parfois les cliniciens les plus expérimentés. C'est ainsi que les signes de la suppuration peuvent être masqués par la prédominance symptomatique de la dysenterie concomitante. En d'autres circonstances, l'abcès prend les allures d'une fièvre intermittente quoiidenne, et si les malades sont paludéens, la tuméfaction splénique vient encore ajouter à la confusion. Il se peut aussi que le tableau clinique soit calqué sur celui de la fièvre typhoïde grave avec température élevée, météorisme abdominal, taches rosées, diarrhée, mégalosplénie et délire. On observe enfin des cas dans lesquels les phénomènes de début sont à ce point insidieux que l'apparition brusque du pus dans les vomissements, les garde-robes ou les urines, peut être, au même titre que l'éclosioh soudaine d'une pleurésie ou d'une péricardite purulente, le premier symptômes révélateur d'une hépatite jusque-là méconnue. Le caractère insidieux des débuts de l'hépatite suppurée peut, on le voit, se retrouver dans la marcJœ des accidents, et, ce qu'il faut bien savoir, c'est que cette symptomatologie trompeuse n'est pas spéciale aux formes subaiguës ou chroniques de la maladie; elle s'observe aussi dans les cas à marche rapide.
Réserve faite de ces cas d'hépatites à forme insidieuse ou latente, on peut dire qu'en maintes circonstances (le tiers des cas environ d'après les auteurs), l'hépatite suppurative se révèle par des symptômes généraux et locaux assez constants. Les premiers sont en général caractérisés par les signes d'un embarras gastro-intestinal bilieux avec vomissements et diarrhée, et les seconds par les signes locaux d'une congestion hépatique plus ou moins vive (douleur et augmentation de volume du foie). Cet appareil symptomatique , qui se développe presque toujours à la suite d'une fatigue exagérée, d'un écart de régime ou d'un excès de boisson, offre une intensité variable. Dans les pays chauds, il est presque toujours très accusé et correspond à cet état que les médecins de marine désignent sous le nom de point de côté hépatique. Dans nos climats, au contraire, le début fébrile avec réaction générale intense ne se voit presque jamais et, d'habitude, tout se réduit aux signes d'un embarras gastrique léger. Quoi qu'il en soit de ces modalités du mode de début, qui présente en somme toutes les variétés intermédiaires entre les formes graves du point de côté hépatique et les formes plus atténuées ou même tout à fait latentes de la maladie, lorsque l'hépatite aboutit à suppuration, on voit survenir un ensemble de symptômes généraux et locaux, variables sans doute, mais cependant fort concluants.
Il convient d'observer avec Rendu que deux éventualités sont ici possibles. Tantôt les signes locaux restant à peu près nuls, les symptômes généraux sont très accusés ; tantôt, au contraire, avec une fièvre modérée, les troubles fonctionnels acquièrent une intensité considérable. C'est chez les malades de la première catégorie qu'on observe les divers types de la fièvre biliaire, si bien étudiée par MonnereLet Charcot. Cette fièvre présente, on le sait, quatre types principaux : le type nerveux, le type éphémère, le type intermittent et le type rémittent. Ce sont ces deux dernières formes, et particulièrement la forme rémittente, qu'on observe surtout dans les abcès du foie. Le type rémittent
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n'offre rien de très particulier et se rapproche, dans sa courbe, de toutes les fièvres de suppuration. Le type intermittent {lièvre intermittente hépatique) est au contraire spécial et remarquable par ses (Analogie* arec la /lèvre urineuse ('). Voici quels sont, en effet, les principaux caractères de cette fièvre intermittente hépatique. Elle revêt d'ordinaire le type quotidien, parfois le type tierce, très rarement le type de périodicité répondant, à la fièvre septane ou octane des anciens auteurs. Elle est le plus souvent vespérale dans son apparition: généralement élevée dans son degré thermique (40 à il degrés) et violente dans son accès, lequel revêt la l'orme classique de l'accès palustre le plus franc; chronique dans sa marche, avec des rémissions prolongées et debrusques réveils ; grave dans son pronostic et rebelle à la thérapeutique médicale (E. Du pré). Tels sont parfois les seuls symptômes révélateurs de la formation des abcès; mais, alors même qu'il en est ainsi, les signes fonctionnels propres à la suppuration ne lardent pas à paraître cl le diagnostic devient aussi net que chez les malades dont les symptômes fonctionnels précèdent et dominent les phénomènes de réaction générale.
L'ensemble des symptômes qui caractérisent les abcès du foie à leur période d'état peuvent être divisés en symptômes fonctionnels, en symptôme* physiques locaux et en symptômes généraux. Les premiers comprennent : la douleur hépatique avec ses irradiations, la dyspnée, la toux, les troubles gastro-intestinaux et les altérations de l'urine. Les seconds sont constitués par Y augmentation de volume du foie et les phénomènes d'auscultation perceptibles à son niveau. Les derniers enfin correspondent aux phénomènes fébriles.
La douleur est l'un des symptômes les plus importants; on la rencontre dans les quatre cinquièmes des cas. Circonscrite ou diffuse, sourde ou lancinante, elle s'exagère toujours par la pression. Pour beaucoup d'auteurs, sa localisation est en rapport a vec le siège des abcès ; et, lorsqu'elle est particulièrement vive, on s'accorde à penser qu'elle est le signal de l'envahissement de la capsule de Glisson et du péritoine adjacent (périhépatite) . L'extension pleurale du processus s'accuse elle aussi par un point de côté d'une violence extrême. Cette douleur hépatique se complique parfois d'irradiations douloureuses vers d'autres régions, telles que V épaule, la clavicule, la région interscapulaire, les lombes, le sacrum ou la crête iliaque. La douleur de l'épaule est celle que les observateurs ont le plus souvent notée. Dutrouleau lui accorde la même signification qu'à la douleur du genou dans la coxalgie, et, pour Annesley, elle est palhognomonique des abcès de la face convexe. Quant à son interprétation pathogénique, elle reste douteuse, mais le symptôme n'en conserve pas moins sa valeur.
La dyspnée et la toux sont notées dans nombre d'observations. La dyspnée, peu accusée dans les abcès centraux les plus volumineux, prend au contraire une acuité significative dans les abcès de la face convexe compliqués de périhépatite sous-diaphragmatique. D'autant que, dans les cas de ce genre, la coexistence d'un certain degré de pleurésie est fréquente. La toux, dont Budd a fait avec raison un symptôme de haute valeur, est parfois la conséquence d'une complication Ihoraciquc telle que la congestion pulmonaire ou la pleurésie; mais il se peut aussi qu'elle soit d'origine réflexe et qu'elle provienne uniquement de l'irritation causée par la lésion hépatique.
Les troubles gastro-intestinaux, qui d'habitude sont prédominants au début
(') E. Dcrru:, loc. rit. cl Gaz. des liôp., nc 07. p. 007.
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de l'hépatite, s'atténuent en général avec la formation du pus. Cependant, Y inappétence persiste avec état saburral ou sécheresse de la langue. La diarrhée bilieuse et non sanguinolente est presque toujours passagère quand il n'y a pas de dysenterie concomitante. Les vomissements, qui d'habitude traduisent, non pas la collection purulente, mais la péritonite coexistante, peuvent être considérés comme rares, alors même qu'il existe de la périhépatite. Notons avec Mac Lean et Budd que, dans certains cas, les vomissements de l'hépatite sont dus à la compression de l'estomac ou du duodénum par la collection purulente. Quant à Yictère, c'est un phénomène exceptionnel qu'on observe surtout dans les hépatites suppurées à forme très rapide. Les statistiques démontrent en effet que la jaunisse se rencontre à peine 1 fois sur 4. Ajoutons qu'elle est en général peu accusée et qu'elle se traduit le plus souvent par une teinte subictérique des sclérotiques sans coloration notable de la peau.
Les modifications des urines ont une certaine importance. Elles prennent souvent le caractère hémaphéique, et le taux de l'urée subit des variations significatives. Il résulte en effet des recherches de Parkes (') et de Murchison, confirmées par Hirtz (2) et Brouardel, que la suppuration du foie s'accompagne d'une diminution de Vurée et que cet abaissement du chiffre de l'urée est en rapport avec l'étendue de la destruction du parenchyme hépatique.
Les signes physiques relevant de Y augmentation de volume ou de la déformation du foie sont, en général, fort peu appréciables au début de l'affection, et, comme le dit Bérenger-Féraud (*), le foie est désespérant par son silence. La douleur localisée et parfois la contracture des parois abdominales limitée au ventre supérieur du muscle droit correspondant à la région sont, avec Yattitude spéciale des malades (décubitus latéral droit avec inclinaison du haut du corps en avant et flexion des cuisses), les seuls phénomènes révélateurs du siège de la lésion. Plus tard, la situation se modifie. L'augmentation de volume du foie se traduit d'abord par ses caractères habituels à la palpation et à la percussion, et, pour peu que la collection purulente acquière un certain développement, la seule inspection permet de constater, soit une ampliation générale de la région avec élargissement des espaces intercostaux, soit une voussure plus circonscrite correspondant à la saillie de la collection purulente. La fluctuation, généralement précédée par Y œdème de la paroi, peut apparaître à son tour et compléter le tableau clinique. C'est dans ces cas d'ampliation considérable de volume que le foie, soulevé par l'aorte, peut offrir des battements analogues à ceux d'une tumeur anévrysmale (*). On conçoit aussi que, dans les mêmes circonstances, on pourra observer une dilatation plus ou moins considérable des veines épigastriques.
D'après E. Bertrand, il convient d'accorder beaucoup de valeur à un autre signe physique : je veux parler du frottement périhépatique. A l'étranger, Sachs (du Caire) (5), Ayme, Stromeyer-Little et Patrick Manson (d'Amay) (6) ont les premiers insisté sur ce symptôme; mais, en France, tous les auteurs qui ont écrit sur le frottement péritonéal ne lui attribuent qu'une importance secon-
(») Parkes, The Lancet,WH, I.
(*) Hirtz, Bull, de la Soc. anat., 1875, p. 133.
(b) Bérenger-Féraud, Maladies des Européens au Sénégal, t. II, p. 51. (4) Mac Dawel, Dublin hosp. Gaz., août 1855.
(s) Sachs (du Caire), Langcnbeck's Arch. fiir klin. Chir. Anal, in Arch. de méd. nav., 1878. (6) Patrick Manson, On llie operative treatment of hepatitis and hepatic. abccss. Med. Reports, for the half-year ended, 30 sept. 18S3.
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daire. Le frottement péri hépatique a-t-il bien la haute signification que lui prête E. Bertrand? Le fait ne semble pas absolument prouvé; mais, comme le dit cet observateur distingué, les abcès du foie sont parfois d'un diagnostic si délicat qu'un renseignement clinique de plus n'est certainement pas à dédaigner. C'est, dit-il, un bruit de cuir neuf qu'on perçoit à la palpation et surtout à l'auscultation de l'hypocondre. Le maximum de ce bruit siège le plus souvent au niveau du 1'' ou du Ke espace intercostal, sur la ligne axillaire antérieure, et ce siège semble en indiquer l'origine péritonéale. On peut aussi le constater en arrière et, dans ce cas, Bertrand reconnaît lui-même que le bruit peut être partiellement pleural, tout en faisant observer qu'il s'agit là d'une participation pleurale consécutive. Aussi bien, l'inflammation circonscrite et adhésive du péritoine reste-t-clle, pour lui, la raison première du frottement dans tous les cas, et « comme la périhépatite est une lésion secondaire, il est évident que l'apparition de son phénomène révélateur permettra d'affirmer l'abcès, si les commémoratifs et les symptômes actuels se rapportent à l'hépatite (') ».
Les troubles généraux sont avant tout caractérisés par les phénomènes fébriles à forme intermittente ou rémittente dont j'ai donné plus haut les principaux caractères et qui se compliquent parfois de symptômes typhoïdes très graves. Gomme autre particularité de la fièvre des hépatites, je rappellerai l'abaissement de température qui signale souvent la collection du pus en foyer et qui, dans le foie comme ailleurs, concorde avec l'apaisement des symptômes douloureux. C'est également à cette époque qu'on a noté, comme dans les autres suppurations viscérales, une augmentation notable dans la proportion des globules blancs ('-).
Au point de vue de la marche de la maladie, on peut admettre, avec Rendu, que les symptômes précédemment étudiés se groupent suivant trois modalités constituant trois formes principales : la j'arme aiguë, la forme subaiguë et la forme chronique. Dans la forme aiguë, l'évolution des accidents suit une marche régulièrement progressive. La scène s'ouvre par des phénomènes généraux intenses en même temps qu'apparaissent une douleur vive au niveau du foie, de la dyspnée et parfois de l'ictère. Puis le foie augmente de volume et bientôt une sorte de détente des phénomènes généraux vient annoncer que l'abcès est constitué. Dans la forme subaiguë, c'est le même tableau clinique, mais singulièrement atténué. Des symptômes gastro-intestinaux de début tiennent le diagnostic en suspens pendant plus ou moins longtemps; c'est petit à petit que les signes locaux se dessinent, et la suppuration ne se produit qu'au bout de quelques semaines. Enfin, la forme chronique, observée surtout chez les vieux dysentériques, est caractérisée par la lenteur de son évolution. C'est ici que des symptômes indéterminés, tels que fatigue générale, anorexie, insomnie, oppression facile occupent seuls la scène jusqu'au jour, souvent très tardif, où l'abcès du foie, depuis longtemps collecté, signale sa présence par les symptômes les plus graves.
En outre de ces trois types classiques, Medjia (de Mexico) (3) admet deux formes spéciales : l'hépatite parenchgmateuse et Vhépatite interstitielle. La pre-
(') E. Bertrand, Froltefnent périhépatique et abcès du foie. Gazette liebd. de méd. et de chir., 1890, p. 471).
(2) Langlet, Bull, delà Soc. anat., 1871, p. 370.
(3) Medjia (île Mexico), Les hépatites des pays chaud*. Comm. au Congrès de Berlin. Mercredi méd., sept. 1890, p. i78.
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mière, plus fréquente que l'autre, ne mérite vraiment pas de dénomination spéciale, car elle ne diffère de la forme aiguë classique que par la coloration chocolat du pus. h'hépatite interstitielle aiguë est au contraire plus spéciale, en ce sens qu'elle s'accompagne d'un ictère croissant, d'un développement particulier de la circulation collatérale et souvent d'un certain degré d'ascite avec tuméfaction splénique. Dans cette forme, le pus est blanc ou vert jaunâtre, mais il est renfermé dans des poches dont la multiplicité habituelle (jusqu'à 200) déjoue toute intervention chirurgicale.
Ceci dit sur les formes variables de l'hépatite, et, sans insister sur les cas d'hépatites terminées par résolution dont cette étude chirurgicale n'a pas à tenir compte, recherchons ce que deviennent les abcès du foie dès que le pus est franchement collecté.
Un premier point demande éclaircissement. Les abcès du foie peuvent-ils, comme on l'a dit, guérir spontanément? Certaines observations, dans lesquelles on a vu la guérison survenir après constatation d'une fluctuation pathognomonique semblent l'indiquer. Toutefois, comme il est toujours possible d'interpréter ces faits, d'ailleurs très rares, par l'évacuation spontanée du pus au travers des voies biliaires, la question reste douteuse et la règle est en définitive celle-ci : c'est que, dans l'immense majorité des cas (si la mort ne survient pas alors que l'abcès n'a pas encore franchi les limites du foie, ce qui a lieu dans la proportion de 56 pour 100 d'après Rouis), le pus tend à se faire jour, soit ait dehors, soit dans les différents organes voisins.
L'ouverture des abcès du foie au niveau de la paroi abdominale ou des derniers espaces intercostaux est moins fréquente que l'évacuation dans les cavités séreuses ou les organes voisins. Cette marche de l'abcès s'accuse par la formalion d'une plaque phlegmoneuse qui rougit et s'abcède dans les conditions classiques. C'est généralement au niveau de la région épigastrique que se fait l'ouverture. L'envahissement suppuratif des derniers espaces intercostaux est plus rare. Plus rarement encore, le pus passe entre les plans musculaires de la paroi abdominale et gagne des régions plus ou moins éloignées, telles que l'ombilic, la hanche, le pli de l'aine, la région lombaire, l'aisselle ou même la partie interne de la cuisse ('). Les autres modes d'ouverture (ouverture dans les cavités séreuses ou les organes du voisinage) sont plus fréquents; ils s'observent dans plus de la moitié des cas, et comme le dit Rendu, ils se divisent en deux groupes, suivant que le pus se porte en bas, vers la cavité abdominale, ou en haut, vers la cavité thoracique.
Abcès se portant en bas. — Ils correspondent aux cas d'ouverture des abcès du foie dans le péritoine, le tube digestif, l'appareil urinaire et la veine cave.
L'effraction du pus dans la cavité péritonéale se fait quand il n'existe pas d'adhérences viscérales au niveau du point où la capsule de Glisson va livrer passage au pus. Cette rupture peut être instantanée, notamment quand la poche se déchire sous l'influence d'un effort et d'une contraction brusque des parois abdominales (Rendu). La péritonite ainsi provoquée n'a pas toujours la même gravité. Tantôt elle se généralise et tue le malade en quelques heures; tantôt elle peut rester latente et passer inaperçue jusqu'à l'autopsie (cas de Foiret) ; tantôt enfin, grâce aux défenses que la péritonite adhésive oppose à la progression du pus, celui-ci peut s'enkyster dans l'arrière-cavité des épiploons
(') Pf.yrot, Manuel de path. ext., i" édit., t. III, p. 482. Paris, 1887.
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ou dans toute autre région de la cavité abdominale sous la forme de collections purulentes qui peuvent à leur tour s'ouvrir dans un viscère, sans que le pronostic en soit d'ailleurs très modifié, car bien souvent ces poches purulentes enkystées et fistuleuses provoquent des accidents de septicémie lente qui ne pardonnent guère à moins d'intervention. Ces réactions variables du péritoine au contact du pus hépatique, bien difficiles à expliquer autrefois, trouvent, dans nos connaissances bactériologiques actuelles sur la virulence variable des abcès du foie, une interprétation beaucoup plus satisfaisante.
L'ouverture dans le tube digestif (côlon transverse, intestin grêle ou estomac) est malheureusement plus rare que l'ouverture péritonéale. Bien qu'elle s'accompagne souvent d'une exacerbation des douleurs brusquement suivie de détente, la constatation du pus dans les vomissements et surtout dans les garde-robes en est fréquemment le seul signe pathognomonique. En cas d'ouverture intestinale, le pus est d'autant moins mélangé avec les selles et par conséquent d'autant plus reconnaissable que l'ouverture siège sur un point moins élevé du tube digestif. La vomique est le résultat caractéristique des ouvertures stomacales, mais elle n'est pas constante; le pus s'élimine parfois avec les selles et les modifications qu'il subit au cours de sa traversée intestinale sont telles que, dans les garde-robes, il devient méconnaissable.
Les communications exceptionnelles des abcès du foie soit avec le rein et le bassinet du côté droit, soit avec la veine cave, sont jusqu'ici restées des trouvailles d'autopsie. A côté des perforations proprement dites de la veine cave, le plus souvent suivies de mort immédiate, il faut noter la possibilité de la phlébite par propagation. On a signalé la prédominance des accidents asphyxiques dans ces dernières conditions (').
Abcès se portant vers la cavité thoracique. — Ils correspondent aux faits de communications broncho-pulmonaires, pleurales et péricardiques.
La migration des abcès hépatiques vers le poumon et les bronches (2), plus fréquente que toutes les autres, est en général précédée par les symptômes d'une pleurésie diaphragmatique, et bientôt la vomique purulente qui se produit au cours d'un accès de toux vient attester la communication. Tantôt Yévacuation est progressive. Les quintes de toux se succèdent, ramenant chaque fois des crachats formés par un mélange de pus et de sang. Tantôt la communication se fait largement avec une grosse bronche, et c'est un flot de pus qui fait irruption. Dans les deux cas, la bile peut se mélanger au pus en donnant au malade une sensation d'amertume des plus pénibles avec fétidité spéciale de l'haleine (Rendu). Le pronostic est alors très grave, parce que le passage de la bile peut entraîner des accidents de gangrène pulmonaire. Les exemples de fistules biliaires hépato-bronchiques à longue durée, dont nous parlerons à propos des kystes hydatiques, sont exceptionnels dans les abcès du foie proprement dits (3). Quand la communication reste exclusivement bronchique, sans participation trop étendue du tissu pulmonaire au processus suppuratif, le pronostic est souvent très favorable : la vomique est suivie d'un amendement de tous les symptômes et la guérison survient assez rapidement.
Comme l'ouverture intra-péritonéale, et sans doute pour les mêmes raisons bactériologiques, Vouverture intra-pleurale peut" affecter trois modalités princi-
(') Colin, Union mêd., 1853, p. 217.
(*) Brossier, Des abcès du foie expectorés. Thèse de Paris, 1888.
(,"') Nemrord, Contribution à l'étude des fistules biliaires. Thèse de Paris, 1891, p. 233.
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pales : tantôt il s'agit d'une irruption brusque du pus provoquant une pleurésie suraiguë, mortelle en quelques heures ('); tantôt la pleurésie reste insidieuse, malgré sa généralisation; tantôt enfin, il se forme un abcès pleural enkysté. Celui-ci n'est d'ailleurs qu'une étape dans la migration purulente; le pus se fait ultérieurement jour dans les bronches, et le clapier pleural, si le chirurgien n'intervient pas, devient en général le point de départ des phénomènes septiques les plus graves.
Quant à l'envahissement du péricarde, c'est une complication très rare. Dans les quelques faits jusqu'ici publiés, on note comme principaux symptômes la dyspnée, la douleur épigastrique vive, la petitesse et l'intermittence du pouls. La mort survient en général très vite par syncope (2).
Etant donnée la variété des complications et des modes de terminaison des abcès du foie, on conçoit qu'il soit impossible de leur assigner une durée moyenne. On sait à la vérité que quinze jours environ suffisent à juger les formes aiguës, alors qu'il faut compter par semaines dans les formes subaiguës (3). Mais c'est tout ce qu'on peut dire. La durée de la maladie, envisagée dans son ensemble dépend, en définitive, de la marche suivie par le pus et, par exemple, tous les intermédiaires sont possibles entre les cas dans lesquels la mort survient brusquement par péritonite ou pleurésie généralisées et ceux dans lesquels la formation de clapiers fistuleux plus ou moins anfractueux tue les malades à la longue en les épuisant par la diarrhée chronique et l'hecticité.
Pronostic. — Le pronostic de l'hépatite est évidemment grave, mais cette gravité n'en a pas moins ses degrés et, de plus, il est bien certain que les progrès actuels de la chirurgie hépatique l'ont atténuée de la manière la plus notable. On comprend, du reste, que le pronostic soit très différent suivant la forme de l'hépatite et suivant le mode d'ouverture des abcès. Les formes franches traitées par l'incision précoce guérissent habituellement. Les formes lentes sont, au contraire, plus sérieuses et d'autant plus graves qu'elles se compliquent des accidents de l'impaludisme ou de la dysenterie. A cet égard, la dysenterie est particulièrement redoutable : elle lue 8 malades sur 10 (Rouis). D'après quelques auteurs, tels que Demmler(') et Gremillon(s), les abcès causés par l'impaludisme sont moins dangereux que les abcès d'origine dysentérique. L'évolution de l'abcès est à son tour un facteur capital. Les statistiques démontrent en effet « que tout abcès intra-hépatique qui ne se fait pas jour au dehors est nécessairement mortel ». Il tue par infection purulente ou putride, à moins qu'il ne subisse l'enkystement, ce qui est, nous le savons, exceptionnel. Quant au mode d'ouverture des abcès, il est non moins important et, si la gravité des ouvertures péritonéales par exemple est avérée, on sait, en revanche, que l'évacuation du pus par les parois abdominales, par le tube digestif et surtout par les bronches, peut être, en maintes circonstances, le signal de la guérison. Notons enfin que,
(') Thomson, Abcess of the liver bursting into the right pleural cavity. Brilish med. Journal, février 1867.
(2) Wickham, Pathol. Soc. of London, nov. 1873, p. 587. — Van Arcken, Dublin hosp. Gaz., n° 23, 1857. — Wright, Med: Journal, janv. 1857.
(5) Rouis donne pour la moyenne des faits de guérison une durée de cent quarante jours et de cent dix jours pour ceux terminés par la mort.
(4) Df.mmler, Des indications de la méthode de Litlle au point de vue des succès opératoires. Progrès méd., 2 mai 1891, p. 501.
(3) Gremillon, Quelques considérations sur Vétiologie, le diagnostic et le traitement des abcès du foie. Thèse de Paris, 1889, n° 21.
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parmi les causes de gravité des abcès hépatiques, leur multiplicité exerce une influence particulièrement néfaste, non point seulement parce que celle multiplicité est d'habitude l'apanage des formes graves de l'hépatite, mais parce qu'elle rend l'intervention chirurgicale le plus souvent illusoire.
Diagnostic — Si les abcès du foie sont faciles à diagnostiquer dans leurs formes franches, les variétés de leur marche et le caractère si souvent insidieux de l'hépatite qui les précède n'en mettent pas moins souvent les cliniciens aux prises avec des difficultés trop évidentes pour qu'on s'étonne des nombreuses erreurs de diagnostic auxquelles celle maladie a pu donner lieu. C'est ainsi qu'il est souvent difficile d'en distinguer les formes aiguës de maladies telles que la fièvre bilieuse des pays chauds, la congestion du foie, ou certaines formes d'embarras gastrique grave compliquées d'augmentation de volume du foie. A leur tour, les formes subaiguës qu'on observe dans nos pays ont pu en imposer soit pour une pleurésie purulente^), soit pour une fièvre typhoïde^), soit encore pour une tuberculisation aiguë généralisée^) ou même une affection des reins (4). Les formes chroniques, enfin, sont parfois tellement trompeuses, qu'elles ont fait penser à la tuberculose chronique^), au cancer hépatique, au cancer de l'estomac voire même à un anévrysme de l'aorte abdominale (7). Celle simple énumération donne bien l'idée des obscurités du diagnostic en maintes circonstances el ce n'est, pas ici le lieu d'exposer en détail les finesses d'analyse qui permettent d'y voir clair dans ces cas difficiles. Une pareille étude serait d'ordre trop médical. Du reste, il faut bien dire (pie dans la pratique courante le diagnostic différentiel ne porte guère (pie sur des affections telles que la congestion hépatique active, les affections pleuro-pulmonaires ou parfois l'hépatalgie vague avec coliques hépatiques imparfaites, survenant par poussées (8). Mais, alors même que les causes d'erreur sont ainsi limitées, el bien que l'analyse clinique (s) de certains symptômes, tels que le frisson ou l'ictère, puisse donner des présomptions fondées sur la nature du mal, il n'en reste pas moins acquis qu'en nombre de circonstances le diagnostic reste encore fort incertain. Or, comme il est maintenant démontré qji'un diagnostic précoce peut seul donner à notre intervention toute son efficacité, il est urgent de trouver un guide plus sûr que le simple examen clinique. C'est, en définitive, à la ponction exploratrice qu'il faul donner le dernier mol pour avoir des documents précis et, grâce à ce moyen d'investigation, dont l'innocuité cl la valeur ne font plus de doute pour personne, les difficultés se trouvent singulièrement aplanies. Aussi bien peut-on résumer aujourd'hui celle question du diagnostic des abcès du foie en disant, avec Mabboux(10), que, dans la plupart des cas, le médecin peut trouver dans les
(') Cas de Rendu observé dans le service de Guyot. — Rendu, loc. cit., p. 66. — Gieneau de Mussy, Contribution à l'histoire des abcès du foie. France méd., 1875. (-) Descroizilles, Hépatite aiguë suppurée. Bull, de la Soc anal.. IS61, p. 508.
(s) GUENEAU DE MUSSY, ÏOC. Cit.
(4) Rendu, loc. cit., p. 07. Cas observé chez Gubter.
(5) Ritchey, Philad. med. ami surg. Rep., mars 1871. (•) Beuiei!, (la:-. îles hôp., 1869, n° 116.
(7) Moore, Med. Presse and circul. Gas., 22 janv. 1867. — Mac Daavel, loe. cit.
(8) Peyrot, loc. cit., p. 484.
(9) L'examen bactériologique peul aussi fournir des renseignements précieux. Dans un cas où la tuberculose chronique semblait probable, Kelsch et Kiener ont pu affirmer l'existence d'un abcès hépatique d'origine dysentérique par l'examen bactériologique du pus expectoré (Gaz. hebd. de Montpellier. 1800, n° 48).
('") Mabboux, Du traitement chirurgical des abcès du foie. Revue de chir., mai et juin 1887.
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antécédents et clans le tableau symptômatique des indications suffisantes pour armer sa main, « bien avant que la paroi abdominale révèle par de l'empâtement et de la voussure l'existence. de l'abcès ». Et, en fait, ce qu'il faut bien se graver dans l'esprit, c'est que, chez tout sujet ayant en quelque sorte droit à l'hépatite par ses antécédents, la constatation des trois symptômes : douleur hépatique fixe, augmentation de volume du foie et fièvre rémittente à. exacerbation vespérale doit donner une certitude suffisante pour qu'on admette l'existence de l'abcès et qu'on la vérifie par l'hépatocentèse.
Lorsque l'abcès est fluctuant ou tend à s'ouvrir du côté des parois abdominales, le diagnostic devient sans cloute beaucoup plus simple. Cependant quelques erreurs sont encore possibles. C'est ainsi qu'on a pris un abcès des parois abdominales pour un foyer de suppuration intra-hépatique ou réciproquement; mais je ne crois pas que ce soit, comme le dit Rendu, « au grand préjudice des malades ». Dans les deux cas, en effet, l'indication opératoire est la même : il faut inciser et inciser largement. C'est donc au chirurgien de vérifier son diagnostic par 1 examen direct du foyer et d'agir en conséquence. A. Broca(1) vient de publier un exemple intéressant de cette difficulté de diagnostic, que j'ai moi-même deux fois rencontrée. La même réflexion s'applique aux cas dans lesquels on est exposé à confondre un abcès du foie avec une dilatation kystique de la vésicule biliaire ou un kyste hydatique enflammé. Dans les deux cas, l'intervention chirurgicale est nécessaire et son premier temps, c'est-à-dire l'incision large au niveau de la tuméfaction, rectifiera toute erreur.
Quant au diagnostic clinique du siège de l'abcès, on peut, dit-on, l'établir par l'analyse minutieuse des symptômes et surtout par les caractères de la douleur ou de ses irradiations. Ainsi, la douleur péritonéale vive, la toux sèche que Galien baptisait déjà de toux hépatique, le frottement péri-hépalique, la congestion pulmonaire et la douleur de l'épaule indiqueraient en général un abcès de la face convexe. Par contre, les irradiations inférieures de la douleur et la plus grande fréquence de l'ictère seraient plutôt révélateurs des abcès de la face concave. De leur côté, les abcès centraux auraient pour caractère de provoquer une douleur vague, profonde et sourde que la pression n'exaspérerait pas. On croit enfin depuis Mac Lean que le hoquet et les vomissements incoercibles sont en rapport avec la localisation de l'abcès au niveau du lobe de Spiegel. Mais il est facile de prévoir combien de semblables présomptions sont sujettes à caution, et cela sans préjudice pour les malades. A cette heure on estime, en effet, que l'incertitude, quant au siège précis de l'abcès, est sans grand inconvénient, puisque les ponctions sont inoffensives (2) et « qu'il est dans l'esprit de la méthode de Lit lie de les répéter jusqu'à ce qu'on ait rencontré le pus ou cju'on se soit assuré de son absence ». Notons enfin epic, en présence d'une suppuration du foie, il y a toujours grand avantage à faire exactement le diagnostic de la cause en se basant sur l'interrogatoire minutieux des malades et sur la connaissance exacte de la marche du mal.
Traitement. — Les abcès du foie ont leur traitement prophylactique, c'est celui de l'hépatite qui les précède et les engendre. On sait que dans les hépa-
(') A. Broca, Abcès du grand droit de l'abdomen simulant un abcès du foie. Gaz. hebd. de méd. et de chir., 1891, p. 474.
(2) L.A.VIGERIE, loc. cit. — Obs. de Jaccoud sur l'innocuité de l'hépatocentèse (Gaz. des Iwp., 1807; Union méd., 1888).
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lites franchement inflammatoires les émissions sanguines ou les révulsions locales, les purgatifs tels que la rhubarbe, l'émétique en lavage, l'ipéca mélangé d'opium ou le ealomel, forment la base du traitement (Rendu). Faudra-t-il un jour y joindre la phlébotomie hépatique proposée par Harley(') pour combattre les congestions hépatiques? Les observations publiées par ce chirurgien sont insuffisantes pour nous renseigner à cet égard. Dans les formes subaiguës et chroniques, les émissions sanguines ne sont pas de mise. C'est aux révulsifs locaux énergiques et aux évacuants comme le ealomel qu'il faut recourir en s'aidant aussi des précieuses ressources de l'antisepsie intestinale. Les boissons amères, le quinquina et surtout le sulfate de quinine rendent à leur tour de grands services. Enfin, l'intoxication palustre et la dysenterie doivent être combattues par les moyens d'usage lorsqu'elles viennent compliquer l'affection hépatique. Mais, si importante que soit celle prophylaxie des suppurations hépatiques, je dois mécontenter de la signaler. Elle est du domaine de la thérapeutique médicale et notre seul objectif doit rire ici le traitement chirurgical des abcès du foie.
Il en est des abcès du foie comme de toutes les collections purulentes, un seul traitement leur convient, c'est Vincision large et précoce. Mais celle formule concise et fort simple, qui est aujourd'hui acceptée par la majorité des chirurgiens, n'a pas été sans soulever de nombreuses protestations et l'on peul dire qu'hier encore la question de savoir quelle était la méthode de traitement des abcès hépatiques la meilleure el la plus sûre divisait nos maîtres les plus incontestés. Sans doute l'accord était fait pour les abcès nettement fluctuants qui venaient pointer à la peau. Leur incision directe, que les nègres du Soudan pratiquent sur eux-mêmes depuis si longtemps, ne pouvait soulever aucune objection sérieuse. En revanche, pour les abcès dont l'évolution n'avait pas provoqué d'adhérences pariétales évidentes, les divergences étaient grandes et beaucoup pensaient, avec Boinet el Rendu, que le mieux était de les respecter, « sauf à prévoir les migrations probables du pus et à en prévenir autant (pie possible les fâcheuses conséquences avec des narcotiques! »
Bref, à l'époque très rapprochée dont je parle, la question des adhérences jointe à la préoccupation de garantir les opérés contre les chances de pénétration du pus dans le péritoine dominaient tous les esprits. Aussi les chirurgiens de tous pays, bien persuadés cependant que l'évacuation du pus était le but idéal à poursuivre, se sont-ils ingéniés à réaliser celte évacuation, soit en provoquant eux-mêmes les adhérences tutélaires qu'ils croyaient indispensables, soit en évitant par des artifices mécaniques variés le passage du pus dans le péritoine au momeni de son écoulement à l'extérieur. C'est sous l'empire de ces idées directrices que sont nés les procédés opératoires qui figuraient hier dans Ions les traités <lc chirurgie comme procédés de choix et qui bientôt, grâce aux travaux de nos confrères de l'Extrême-Orient, passeront au rang des procédés historiques.
Ces procédés, qu'il faut cependant connaître, se divisent en deux groupes : Le premier groupe es! celui des méthodes lentes dans lesquelles on cherche d'abord à établir des adhérences entre l'abcès et les parois abdominales, soi) par l'incision simple de la paroi abdominale avec pansement aplat consécutif [procédé de Vincision en deux temps de Graves et de Bégin, récemment préconisé
(') Harley, Assoc. méd. brit., 54° session, 18 août 1886.
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par Volkmann pour l'ouverture des kystes hydatiques), soit par la destruction de la paroi avec les caustiques (procédé fondamental de Récamier, plus ou moins modifié par Hardy et Béhier, Chassaignac et Vidal de Cassis). Les adhérences une fois produites à l'aide de ces deux moyens, la collection est directement ouverte, soit par incision directe de l'eschare (Récamier), soit par la production d'une nouvelle eschare dont on attend la chute (Récamier, Vidal de Cassis), soit par ligature élastique placée en anse à l'aide d'un trocart sur les parois de l'abcès (Chassaignac).
Le deuxième groupe est celui des méthodes rapides dans lesquelles la protection mécanique du péritoine contre l'effraction du pus est uniquement confiée au dispositif instrumental. Les procédés de ce groupe dérivent tous du procédé fondamental du trocart à demeure préconisé par Cambay. A côté des deux méthodes précédentes, il convient d'en ajouter une plus récente, celle des ponctions aspiratrices capillaires.
Tous ces procédés ont eu sans doute leurs succès ; mais combien de revers n'ont-ils pas à leur passif? Et cela pour des raisons faciles à comprendre. Les procédés du premier groupe ne sont-ils pas, par définition, des procédés de lenteur? Ce seul fait les condamne, puisque, dans le traitement d'une collection purulente quelconque, l'évacuation large, rapide et complète est la condition sine qua non du succès, et certes l'abcès du foie échappe moins que tout autre à cette règle formelle. 11 n'y a donc pas de doute possible et, sans qu'il soit nécessaire d'invoquer le caractère si souvent illusoire des adhérences provoquées par les caustiques ou de rappeler combien le manuel de ces procédés est peu conforme à la simplicité de notre chirurgie actuelle, il est évident qu'ils ne sont plus de mise. Ce jugement s'applique aussi bien au procédé de Récamier ou à ses dérivés qu'au procédé de l'incision en deux temps. Je ne conteste pas que l'incision en deux temps ne soit parfois un bon procédé pour évacuer à son heure des collections hépatiques non suppurées ; mais, pour l'ouverture des collections purulentes, la situation est bien différente, et la lenteur de l'incision en deux temps la condamne aussi bien que tous les procédés du même groupe.
Le procédé du trocart à demeure, ses dérivés et surtout le procédé de la double ponction de Verneuil échappent au reproche de la lenteur d'exécution. On doit reconnaître aussi qu'il évite assez bien le passage du pus dans la séreuse. On admet, en effet, que dans les premiers jours le contact étroit de la canule du trocart et de son trajet de pénétration suffit à empêcher l'effusion du pus dans le péritoine. Bref, la méthode a des avantages réels et peut encore, au besoin, rendre service. Mais s'il est vrai qu'elle permet l'évacuation rapide et précoce du pus, elle n'en présente pas moins l'inconvénient de ne pas fournir au pus une assez large issue et. par conséquent, d'exposer, en dépit des irrigations les mieux faites, aux dangers d'une évacuation imparfaite.
Quant à la ponction aspiratrice envisagée comme méthode de traitement, je ne conteste pas les succès qu'on lui prête, mais j'estime que, dans cette circonstance comme en beaucoup d'autres, son apparente bénignité expose aux dangers les plus réels. Cela est vrai aussi bien pour les ponctions aspiratrices que pour celles dont on cherche à compléter l'action par l'introduction d'un liquide antiseptique quelconque dans la cavité abcédée, et, malgré le fait partout cité de ce malade chez lequel Moutard-Martin vit guérir un volumineux abcès du foie après deux ponctions, malgré les quelques succès qui se publient
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de temps en temps, on peut tenir pour certain que la pratique n'a pas réalisé les espérances que nourrissent encore quelques médecins. Du reste, pour juger la valeur des ponctions aspiratrices comme procédé d'évacuation, il suffi I d'assister une seule fois à l'ouverture d'un foyer de suppuration hépatique. On voit alors que leur contenu fait de pus, de grumeaux et de débris de parenchyme ne saurait en aucune manière s'évacuer par aspiration. Pour (pie ce jugement ne soit pas soupçonné d'être trop chirurgical, il me suffira de rappeler que Rendu a conclu dans le même sens. « Nous estimons, dit-il, que, comme méthode de traitemenl définitif, «'lie esl le plus ordinairement insuffisante et qu'il faut se décider presque toujours à ouvrir franchement la collection purulente. »
C'est précisément cette ouverture franche et rapide, vainement souhaitée jusqu'ici, qu'il nous esl possible de réaliser aujourd'hui par la méthode qui est ou sera demain le procédé de choix de tous les chirurgiens; j'ai nommé la méthode de Stromeyer-Lillle plus ou moins modifiée.
Depuis la communication de Rochard (') et surtout depuis le mémoire de Mabboux(2), chacun sail (pic la méthode de Stromeyer-Little est esscntiellcmenl caractérisée par les trois poinls suivants : 1° recherche hâtive du [tus avec le trocart ; 2" incision en un seul temps de toutes les parties mottes situées entre le pus et l'extérieur; 3° lavage puis drainage de l'abcès dans les conditions de l'antisepsie la plus rigoureuse. Avec ce procédé, l'opérateur, abandonnant toute préoccupation au sujet des adhérences, a donc pour unique souci « de reconnaître l'existence du pus le plus vile possible et de lui ouvrir le plus tôt possible une large voie à l'extérieur », et l'on conçoit qu'une manière de faire si peu conforme aux errements classiques n'ait pas reçu tout d'abord l'accueil dont elle était digne. Mais, en pareille matière, le dernier mot doit rester aux faits et ceux-ci sont des plus probants. Sans doute la méthode a ses revers, et, tout récemment par exemple, L.-E. Bertrand(") a publié une statistique peu encourageante, puisque sur 12 cas il relève 8 décès. Mais, de plus en plus, chacun s'accorde à reconnaître que les statistiques malheureuses ne sauraient prévaloir contre les succès avérés de la méthode. Nombre de publications en témoignent maintenant, et, pour s'en convaincre, il suffit de lire la thèse de Caravias(') qui relève 2 morts sur 40 observations; le mémoire de Mabboux dans lequel on ne trouve que 5 morts sur 21 observations empruntées à 18 opérateurs différents, et les articles plus récents de Chauvel(5), de Defontaine(i:), de Barthélémy et de Bernardi(7), de Hache(8), de Demmler ('•'), de Peyrot(10) et de
(') Rochard, Bull, de VAcad. de tard., W< oct. 1880.
("-) Mabbocx, Du traitement des abcès du foie par la méthode de Stromeyer-Little. Revue de chir., 1887, p. 354 et 467.
I3) L.-E. Bertrand, Relevé statistique des abcès du foie opérés par la méthode de Stromeyer- Little dans les hôpitaux de la marine à Toulon. Revue de chir.. 1890, n" 8, p. 621.
(*) Caravias, Traitement des collections purulentes du foie par incision large et antiseptique. Thèse Me Paris, 1885.
(h) Chauvel, Bull, de l'Acad. de méd., 7 mai 1889 et Bull, et Mém. de la Soc de chic 8janv. 1890.
(G) Defontaimc, Bévue de chir., 1890, n° 7, et Gas. des hôp., 1888, p. 533. (") Barthélémy et Bernardi, Archives de médecine et de pharmacie militaire. 1890, p. 285 et 295.
(s) Hache, Quatre cas d'abcès du foie traités par l'incision franche Bull, de l'Acad. de méd., 1891, p. 78">. (Rapport 'le Rochard.) (°) Demmler, Progrès méd., 1891. p. 561. ("') Peyrot, Bull, a Mém. de la Soc. de chir., 1891. p. 39.
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Boinet(1), pour ne citer que les principaux. La méthode étant acceptée dans ses traits les plus essentiels, est-ce à dire qu'il faille en adopter le manuel opératoire dans son intégrité? Je ne le pense pas et nombre de chirurgiens ont exprimé déjà la même opinion. Cette restriction vise uniquement le mode d'incision des parties molles et la manière de traiter les lèvres de l'incision hépatique. Ce qui caractérise l'incision de Stromeyer-Litlle, c'est qu'elle « tranche d'un seul coup » toutes les parties molles jusqu'au centre de la collection purulente, en se guidant uniquement sur le trocart. Quant aux lèvres de l'incision hépatique, elles ne sont l'objet d'aucune manœuvre spéciale. Cette manière d'agir esl-elle exempte de tout inconvénient? Le fait est au moins discutable à deux points de vue.
En premier lieu, cette incision à main levée, sans aucun souci de ce que deviendront les lèvres de l'incision hépatique n'est certainement pas une garantie suffisante contre l'effusion possible d'une certaine quantité de pus dans le péritoine, et dire avec Mabboux qu'une large ouverture donne au pus un écoulement si facile que toute pénétration dans le péritoine est évitée, c'est, comme le fait observer Peyrot, énoncer une proposition contestable. Je sais bien que, depuis la communication de Peyrot, on tend à expliquer l'innocuité de la méthode de Little par ce fait que le pus des abcès hépatiques étant souvent stérile il peut être déversé sans danger dans la cavité abdominale. Mais, à supposer que cette interprétation soit confirmée par des recherches ultérieures, il n'en reste pas moins certain qu'en d'autres cas le pus hépatique n'a pas cette providentielle innocuité. Faudra-t-il désormais, pour guider son mode d'intervention, pratiquer, comme le conseillent Peyrot, Arnaud et d'Astros, ou, pour mieux dire, faire pratiquer l'examen bactériologique du pus retiré par une ponction exploratrice? Je le pense d'autant moins que la précocité et la rapidité de l'évacuation totale du pus, dès que son existence est reconnue, sont les deux conditions fondamentales du succès opératoire. Bref, réjouissons-nous de ce que l'incision de Little soit habituellement sans danger, mais n'en concluons pas que l'effusion intra-péritonéale du pus soit une quantité toujours négligeable, et qu'il ne soit pas très avantageux de nous entourer de toutes les précautions voulues pour l'éviter. On peut invoquer plusieurs observations à l'appui de ce dire et, par exemple, il est bien certain que dans les cas de péritonite relevés par Ramonet (*), Véron (5) et Mac Lead (''), l'introduction du pus dans le péritoine a joué un rôle pathogénique important.
Un deuxième inconvénient de l'incision de Little, c'est qu'elle ne tient aucun compte des cas exceptionnels, mais non douteux, dans lesquels le bistouri peut intéresser un organe important, tel que la vésicule biliaire, ou même l'épiploon et l'intestin. Mabboux cite un cas dans lequel on a dû réséquer l'épiploon au cours de l'opération, et Ramonet enregistre un cas de péritonite mortelle, sans doute provoquée par la hernie de l'intestin au moment de l'écoulement du pus. Pour ces deux raisons principales, je crois donc prudent de remplacer l'incision à main levée de Stromeyer-Little, par l'incision couche par couche, c'est-à-dire par l'incision classique de toutes les laparotomies. C'est la seule manière de voir ce qu'on fait, d'éviter la lésion imprévue de la vésicule biliaire,
(') Boinet, Des abcès du foie au Tonkin. Semaine méd., 1891, p. 585.
(2) Ramonet, Arch. de méd. et de pharm. milit., nov. 1887, p. 521.
(3) Véron, Observation d'hépatotomie, 1882 (cité par Mabboux, loc. cit.). {'') Neil Mac Lead, Brit. med. Journal, nov. 1880.
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de l'intestin ou de l'épiploon, d'assurer l'hémostase et de réaliser sûrement la protection du péritoine avant de donner issue au pus. Je pense enfin, comme Bouilly, Périer, Tillaux (') et Defontaine (-), que la suture des lèvres de la boutonnière hépatique aux bords de l'incision faite aux parties molles est une mesure très sage et qu'on doit la pratiquer toutes les t'ois qu'elle est possible, sans tenir autrement compte des deux reproches que Chauve! lui adresse en l'accusant de déchirer le foie et de gêner son retrait, (les deux considérations Irès accessoires ne sauraient en effet prévaloir contre les avantages de la suture. On pourrait même retourner le dernier argument de Cbauvel et dire avec Bouilly, que la suture a précisément l'avantage d'éviter le retrait des lèvres de la boutonnière hépatique, souvent assez considérable pour gêner le drainage et favoriser, par là même, l'issue du pus dans le péritoine. Quant au curettage, conseillé par Zancarol et préconisé par Fontan (") comme manœuvre complémentaire de l'incision, j'estime avec Pozzi et Monod qu'il doit être considéré comme inutile cl dangereux. Celle méthode a donné à ses défenseurs les résultats suivants : Zancarol ('), 151 cas avec 74 guérisons soit 49 pour 100; Fontan (s), 21 cas avec 17 guérisons soit. 81 pour 1(10; au total 172 cas avec 52,8 pour 1(10 de guérisons. Comme autre détail opératoire important, je rappellerai que, pour l'ouverture des collections sous-diaphragmatiques, il sera souvent nécessaire de recourir soit à la méthode transpleurale dont je parlerai à propos des kystes hydatiques, soit même au procédé que Lannelongue a décrit sous le nom de résection «lu bord inférieur du thorax (6).
Sous la réserve de ces modifications nécessaires, les autres temps de l'opération de Stromeyer doivent être acceptés tels quels, et l'ensemble de l'intervention peut se résumer ainsi : 1" ponction hâtive répétée à des profondeurs variables et dans des directions différentes, jusqu'à ce qu'on ail rencontré le pus ou qu'on ait dûment constaté son absence; 2" incision couche par couche de la paroi abdominale et de l'abcès, avec mise en œuvre des moyens ordinaires pour que le pus ne puisse verser dans le péritoine; 5° lavage de la poche, drainage et pansement. Tel est bien le procédé qui doit être désormais considéré comme le procédé de choix pour l'évacuation des abcès du foie, qu'il y ait ou non îles adhérences entre la surface externe de ces collections et la paroi abdominale.
Les soins consécutifs sont les mêmes que dans toutes les laparotomies avec ouverture de collection purulente enkystée. Les suites opératoires sont en général simples et la durée de la cicatrisation, que Mabboux évalue à trente jours en moyenne, est certainement beaucoup plus courte qu'avec les anciennes méthodes. On a si bien le droit de compter sur ce résultat favorable que la persistance des phénomènes fébriles ou le retour de la diarrhée après incision peuvent être considérés comme la preuve à peu près certaine que « d'autres abcès existent dans le l'oie » (7). Suivant la remarque de Ch. Monod (*), il faut alors, pour éviter une issue fatale, intervenir à nouveau en recherchant les
(') Tillaux, Bull, cl Mém. de lu Soc. de chir., 7 janv. 1891.
(*) Defontaine, Gaz. des hâp., 18X8, p. 533.
(*) Bull, et Mém. de ht Soc. de Chir., '25 déc. 1891.
(4) Zancarol, Traitement chirurgical des abcès du fuie des pays chauds. Paris. 1893. (Rj Bertrand et Fontan, loc. cit., \>. 550.
(«'•) Lannelongue, Comptes rendus du Congrès de chir., 3' session. Paris, 1888, j>. 358.
(7) Zancarol, Inc. ci/.
(8) Ch. Monod, Médecine moderne, 1892, p. 6.
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foyers supplémentaires par la ponction. Parmi les autres complications opératoires, on doit une mention spéciale à la cholérragie, à la carie des côtes et aux fistules. La cholérragie, dont j'ai déjà résumé les conditions pathogéniques, ne correspond pas aux cas où le pus des abcès est simplement mélangé à la bile. Comme le dit L.-E. Bertrand, c'est par centaines de grammes que le liquide biliaire s'écoule et souille les pièces du pansement. Cet accident rare survient en général quelques jours après l'incision, au moment où les parties sphacélées s'éliminent. Son pronostic parfois très grave est, on le conçoit, subordonné à l'abondance comme à la durée de l'écoulement. Quant aux indications thérapeutiques qu'il comporte, elles sont nulles. Tout ce qu'on peut faire, c'est d'attendre que l'écoulement cesse de lui-même et de suralimenter les malades si l'état de leur tube digestif, si souvent ruiné par la dysenterie, le permet. Bertrand (') a bien essayé de compenser les pertes biliaires en donnant 20 centigrammes d'extrait de bile de bœuf en deux pilules par jour, mais cette tentative thérapeutique n'a eu d'autre résultat que des selles plus nombreuses et des coliques très violentes.
La carie d'une ou de plusieurs côtes survenant comme complication éloignée des abcès du foie ouverts à l'extérieur spontanément ou artificiellement est à son tour un accident assez rare, sur lequel Chauvel (*) a appelé l'attention. Cette altération osseuse, provoquée sans doute par le contact du pus, peut devenir la cause d'une fistulisation interminable dont la guérison exige l'ouverture large du foyer avec résection complète des parties osseuses malades. Quant aux fistules, elles sont rares dans les abcès du foie proprement dits. D'habitude elles s'observent surtout lorsque les collections sont haut situées sous le diaphragme, et, parmi les causes qui les entretiennent, on doit surtout incriminer la rigidité des parois thoraciques. Il en résulte que si leur débridement est toujours le meilleur moyen à employer, il faudra souvent parfaire l'intervention par la résection des côtes ou même du rebord costal dans une étendue proportionnelle à celle du clapier purulent.
