CHAPITRE III ABCÈS TUBERCULEUX DU FOIE

Lannelongue, Sur les abcès tuberculeux périhépatiques et sur le traitement qui leur convient. Acad. des se, 15 mai 1887. — Bull, méd., 1887, p. 438. — Résection du bord inférieur du thorax. Comptes rendus du Congrès français de rhir. Paris, 1888, 3e session, p. 358. — Tuberculose hépatique et périhépatique. Hépatotomie (Mémoires du Congrès français pour l'étude de la tuberculose. Paris, 1889), 1er fascicule, p. 204. — Cadet de Gassicourt, Bull, de la Soc. méd. des hôp., séance du 10 déc. 1880. — Gomdault et Breda, Abcès aréolaire tuberculeux du foie. Bull, de la Soc. anat., 1887, p. 757. — Caussade, Cas de périhépatile tuberculeuse suppurée (c'est la quatrième observation de la première communication de Lannelongue). Revue des maladies de l'enfance, 1887, p. 550. — E. Canniot, De la résection du bord inférieur du thorax pour aborder la face convexe du foie. Thèse de Paris, 1891. — Charcot et Bouchard, Traité de médecine, t. III. — Debove et Achaiîd, Manuel de médecine, t. VI. — Grancher, Comby et Marfan, Traité des maladies de l'enfance, t. III, p. 185.

(') Oromi, Quelques réflexions sur un cas d'hépatite suppurée. Thèse de Montpellier, 1889. (-) Chauvel, Arch. gén. de méd., 1890, p. 5.

ABCÈS TUBERCULEUX DU FOIE

Rilliet et Bailliez (') ont nettement vu la tuberculose périhépatique, et plusieurs auteurs tels que Boulland (*), Jaccoud (3) et Deschamps (*) ont publié des autopsies de suppurations périhépatiques tuberculeuses; mais l'histoire clinique et chirurgicale des abcès tuberculeux du foie ne commence qu'avec les travaux de Lannelongue, dont les communications résument tout ce que nous savons sur ce nouveau chapitre de la chirurgie du foie.

Les abcès tuberculeux du foie s'observent surtout chez les enfants et comprennent deux variétés : Les abcès intrahépatiques et les abcès périhépatiques.

Les lésions intrahépatiques résultant de la présence de granulations tuberculeuses ont été déjà décrits par quelques auteurs, et les recherches de Brissaud et Toupet, de Ziegler (1867), d'Hanot, de Lauth (s) et de Pilliet (6) ont établi que les bacilles pénétrant au sein du parenchyme hépatique par la voie porte déterminent une irritation qui se traduit par la formation du tissu scléreux et la dégénérescence graisseuse des lobules. Mais ce ne sont point là des lésions suppura tives, et Lannelongue est bien le premier auteur qui ait appelé l'attention sur les abcès tuberculeux proprement dits du parenchyme hépatique aussi bien que sur le lien de continuité de ces lésions intrahépatiques avec celles de la périphérie du foie. Les trois autopsies, dont il a donné la relation à la première session du Congrès pour l'étude de la tuberculose, établissent nettement que la tuberculose hépatique peut se montrer « sous forme d'infiltration étendue (hépatite caséeuse) et d'ulcérations caverneuses constituant de véritables abcès parenchymateux ». Leur évolution est conforme à celle de toutes les collections intrahépatiques. Ils gagnent la périphérie de l'organe pour y provoquer une couche de péritonite adhésive au sein de laquelle « les fongosités s'étalent bientôt en membrane d'abcès tuberculeux ». Le plus souvent le travail se fait sous le rebord costal. L'abcès repose alors sur la face convexe et de là il peut, comme tous les abcès de même siège, fuser vers des régions plus ou moins éloignées ou s'ouvrir dans les bronches. On voit que dans les cas de ce genre l'abcès périhépatique n'est qu'un prolongement du foyer hépatique proprement dit. Cliniquement, ces abcès tuberculeux intrahépatiques ne sont guère reconnaissables et la péritonite périhépatique ou mieux encore l'abcès périhépatique qui leur succèdent pourront seuls permettre de soupçonner leur existence. La connaissance de ces faits offre une importance qui ne saurait échapper et sur laquelle je vais revenir à propos du traitement des abcès périhépatiques.

Les abcès tuberculeux périhépatiques sont parfois la première marque apparente de la tuberculose et sont en conséquence particulièrement justiciables de l'intervention chirurgicale. Ailleurs, ils caractérisent une étape plus avancée et déjà la tuberculose s^est révélée par d'autres manifestations. Un troisième groupe comprend les abcès qui apparaissent chez les sujets dont la constitution est déjà ruinée par les atteintes multiples de la tuberculose. Les foyers originels de ces abcès doivent être recherchés dans les couches profondes de la paroi abdominale, sur la l'ace interne des dernières côtes (ostéite tuberculeuse primitive),

(M Rilliet et Barthez, Traité des maladies des enfants, Paris, 1 S5 4. 2e édit., t. III, p. 782. (-) Boulland, De la tuberculose du péritoine et des plèvres chez l'adulte. Thèse de Paris.

(■") Jaccoud, Clinique de la Pitié, 188Ô, p. 219-237.

(4) Deschamps, De la péritonite périhépatique enkystée.. Thèse de Paris, 188,*>. (*) Lauth, Thèse de Paris, 1888 (publiée sous l'inspiration d'Hanot).

(°) II. Pilliet, tilude d'histologie pathologique sur la tuberculose expérimentale et spontanée du foie. Thèse de Paris. 1891.

[P. SEttOND ]

ABCÈS TUBERCULEUX DU FOIE

dans le diaphragme, dans les ganglions lymphatiques du sillon transverse du foie, dans le péritoine environnant, enfin dans le foie lui-même, soit à sa surface, soit dans sa profondeur ainsi qu'en témoignent les observations précédemment citées de Lannelongue. Les signes de ces abcès varient suivant leur siège. Tantôt la tumeur proémine sous le rebord costal et peut en imposer pour un kyste hydatique. Lannelongue a évité cette erreur sur deux malades en se fondant sur la limitation de la tumeur, sur son évolution rapide et sur les antécédents. Tantôt l'abcès siège plus haut; il ne fait plus saillie sous le rebord costal et le diagnostic devient très malaisé. On peut en effet confondre l'abcès soit avec un kyste hydatique, soit avec un épanchement pleural. La ponction exploratrice sera bien souvent le seul moyen de distinguer l'abcès d'un kyste. Quant à la deuxième erreur, on aura toute chance de l'éviter en se guidant surtout sur la nature des phénomènes généraux et sur la forme de la limite supérieure de la matité, concave dans les épanchements pleuraux, alors qu'elle est convexe pour les collections sous-diaphragmatiques. Tantôt enfin les abcès péri-hépatiques sont encore plus inaccessibles, ils occupent le bord postérieur du foie ou sa face inférieure et, dans ces conditions, le diagnostic devient à peu près impossible.

« Ces abcès comportent une intervention chirurgicale qui permet de les guérir dans bon nombre de cas. » Pour les abcès dont l'abord est facile et dont la cavité s'affaisse bien après l'évacuation du pus, l'incision simple à travers la paroi abdominale et la décortication de la paroi constituent la méthode de choix. Pour les abcès plus élevés et moins accessibles, aussi bien que pour la cure des trajets fistuleux consécutifs à leur ouverture, il faut combiner l'incision des parties molles à la résection du bord inférieur du thorax jusqu'à la 7e ou la 6e côte suivant les cas. Enfin, après l'ouverture large de ces collections, on ne manquera jamais d'explorer le foie lui-même et , s'il y a coexistence d'un abcès intrahépatique, on aura grand soin d'en pratiquer toujours l'ouverture.

Les avantages de la résection costale préconisée par Lannelongue à propos du traitement des abcès tuberculeux du foie, méritent l'attention des chirurgiens. C'est, en effet, un excellent moyen d'atteindre aisément et sans ouvrir le péritoine non pas seulement les abcès tuberculeux, mais bien « toutes les tumeurs solides ou liquides qui sont placées dans la région de la face convexe du foie etjdus ou moins profondément sous le diaphragme. » Il est donc important de connaître le manuel opératoire de cette résection, tel que Lannelongue l'a décrit dans sa communication à la troisième session du Congrès français de chirurgie. Ne pouvant donner ici tous les détails de cette intervention, je rappellerai seulement qu'elle se fait à la faveur d'une doubles incision dont l'une, longue de 8 à 10 centimètres, longe le rebord costal et dont l'autre, moins longue et perpendiculaire à la première, permet de disséquer deux lambeaux triangulaires museulo-cutanés et de découvrir ainsi la portion du squelette qu'on veut réséquer. Quant à la résection elle-même, elle a pour caractère essentiel et très distinctif de porter non seulement sur les côtes, mais aussi sur les parties molles des espaces intercostaux et sur le bord du thorax. Sa formule opératoire est en un mot la suivante : « résection d'un segment thoracique triangulaire ou trapézoïde dont le bord inférieur du thorax est la base ou le grand côté. »

KYSTES IIYDATIOUES.