CHAPITRE IV
KYSTES HYDATIQUES
Les poches que la larve du Tanna echinococcus du chien se creuse au sein du parenchyme hépatique de l'homme ne sont pas les seules productions kystiques susceptibles d'envahir le t'oie. L'analomie pathologique nous enseigne en effet que les kystes du foie sont congénitaux ou acquis, el que ceux-ci sont parasitaires ou non parasitaires. Mais l'histoire de toutes ces formations kystiques ne saurait trouver place ici. Les kystes congénitaux sont d'une excessive rareté. Witzel a trouvé une dégénérescence kystique du foie à l'autopsie d'un enfant à terme; Bagot(') vient d'observer un fait analogue; F. Sammling a publié un cas de kgste dermoïde; enfin on doit à Eberth, à Friedreich et à Girode quelques faits qui démontrent peut-être l'existence des kystes congénitaux séreux ou >rtucoïdes (2). A leur tour, les kystes acquis non parasitaires, assez rares dans l'espèce humaine, et connus sous les noms de kystes simples, de kystes séreux ou de kystes biliaires, ne comportent en eux-mêmes aucune gravité et, malgré l'exemple, d'ailleurs peu démonstratif, de kyste simple suppuré publié par Murchinson (3), il est évident qu'ils n'ont, jusqu'à nouvel ordre, aucun intérêt, chirurgical. Suivant la remarque de Hanot, « ils sont découverts à l'autopsie d'individus qui ont succombé à une affection intercurrente ou à des accidents urémiques dus à la dégénérescence kystique des reins concomitante ». Quant aux kystes parasitaires, ils comprennent à la vérité deux variétés : les kystes hydatiqit es alvéolaires et les kystes h y da tiques classiques. Mais ces échinocoques alvéolaires, confondues jusqu'à Virchow avec le cancer colloïde, sont très rares. De plus, tout porte à penser que la nature de ces kystes alvéolaires est la même que celle des kystes hydatiques classiques. Ceux-là comme ceux-ci représentent Y état larvaire du même Tœnia. Ce qui le prouve bien, c'est que Klemm a pu développer le véritable Tsenia echinococcus dans l'intestin d'un chien auquel il avait fait avaler des hydatides fertiles provenant d'une tumeur hy étatique alvéolaire. D'après celte manière de voir, le caractère différentiel unique porterait sur le mode de développement de l'hydatide mère. La prolifération serait exogène en cas de kystes alvéolaires et commanderait l'aspect macroscopique tout spécial de ces productions. La tumeur alvéolaire, bien étudiée par Carrière (4), se présente en effet sous la forme d'une unisse plus ou moins volumineuse dont le centre estdiffluent el donl la périphérie est constituée par une substance fondamentale très résistante, creusée de couches alvéolaires dans lesquelles sont contenues des masses gélatiniformes. Ces dernières seraient précisément des vésicules exogènes affaissées el repliées sur elles-mêmes, le centre diffluent représentant de son côté la
(') Bagot, Dystocie due à un volumineux kyste du foie chez le fœtus. Académie roy. de méil. d'Irlande. '27 mars. Mercredi méd., 1892, p. 10. (-) Hanot cl Gilbert, Etude sur les maladies du foie. Paris. 188K.
(3) Murchinson, Kystes simples du foie. Leçons cliniques sur les maladies du foie. Trad. Cyr, 1878, p. 250.
(*) Carrière, De la tumeur hydatique alvéolaire. Thèse «le Paris, 1868.
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vésicule mère plus ou moins altérée. Mais, si bien fondées que soient nos opinions actuelles sur cette étroite parenté des deux variétés kystiques, le pourquoi de la disposition si particulière des hydatides alvéolaires n'en reste pas moins obscur. On ne s'explique pas davantage leur singulière prédilection pour les Suisses et surtout pour les Allemands du Sud. Leurs symptômes sont à leur tour fort mal déterminés. Pendant leur lente évolution, le foie est en effet bosselé comme dans le cancer, il y a souvent de Yascite, et plus souvent encore de l'ictère, comme dans la cirrhose h/ypertrophique; les hémorragies et les œdèmes se montrent plus tard, et la mort survient fatalement dans un délai de huit à onze ans (Dieulafoy)('). Quant au traitement, il n'a jamais été jusqu'à ce jour, ou peu s'en faut, qu'une thérapeutique de symptômes et, bien que Brunner(2) ait récemment publié un cas de kyste alvéolaire, suppuré et guéri par incision transpleurale, je ne crois pas l'heure venue d'accorder ici de plus larges développements à cette affection parasitaire. Il me suffit d'en signaler l'existence et, suivant l'exemple de nos traités classiques, je décrirai seulement les kystes hydatiques proprement dits.
Historique. — Au temps d'Hippocrate, on savait déjà que le foie rempli d'eau pouvait se rompre dans le péritoine, et les auteurs qui ont suivi ont donné des descriptions souvent très précises de la maladie au point de vue macroscopique. Mais, en dépit des travaux déjà significatifs des helminthologistes du xvnc siècle, les médecins de cette époque n'en persistaient pas moins à considérer les hydatides comme des collections de sérosité résultant ou non de la dilatation des lymphatiques et la nature parasitaire de ces productions est restée méconnue jusqu'au jour où Pallas(5), dans un travail daté de 1760, a, pour la première fois, indiqué les caractères génériques de l'échinocoque. Les recherches importantes de Gmelin, Mangeotet Gœze sont venues ensuite, et c'est au commencement de ce siècle seulement que Rudolphi (4) et Bremser(5), appliquant à l'homme ce qu'on savait sur les hydatides des animaux, ont établi la parfaite identité de l'échinocoque de l'homme et du ttenia hydatigène. Depuis lors, les ' transformations successives que traverse l'embryon du tsenia pour devenir échinocoque, puis tsenia parfait, ont été l'objet des recherches les plus attentives de la part des helminthologistes; les observations cliniques se sont multipliées; Davaine(6) nous a donné le traité le plus complet que nous possédions sur la matière; Rendu C) a résumé l'ensemble de nos connaissance dans son article du Dictionnaire encyclopédique, et l'histoire des kystes hydatiques s'est ainsi perfectionnée, sans qu'il y ait rien à changer aujourd'hui aux descriptions cliniques remarquables que nous devons à ces deux derniers auteurs. A d'autres points de vue cependant, l'étude des kystes hydatiques n'a pas cessé de faire des progrès importants. Les recherches bactériologiques ont en effet éclairé d'un jour nouveau certaines questions de pathogénie jusqu'ici très obscures et, grâce aux ressources de l'antisepsie, le traitement chirurgical
(') Dieulafoy, Manuel de pathologie interne. Paris, 1890, p. 310.
(-) Brunner, Ein Beilrag zur Behandlung der Echinococcus alveolaris Hepatis. Miinch. med. Woch., n° 29, p. 503.
(3) Pallas, De insectis viventibus inlra viventia. Dissert., 1700. — Miscellanca Zoologira, 17GG.
(4) Rudolphi, Entozoarum sive vermium intestinarum historia. Amsterdam, t. I, p. 112.
(5) Bremser, Notice sur ï Echinococcus hominis. Journal compl., 1821, t. XI, p. 282. (°) Davaine, Traité des entozoaires, 2e édit. Paris, 1877.
(") Rendu, loc. cit., p. 209.
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des kystes hydatiques a pris une extension chaque jour plus grande. Je signale ici les principaux travaux que celte phase contemporaine a suscités depuis l'article de Rendu.
Rendu, Dict. encycl. des se. méd., 1877. 1. III. L série, p. '249 et suiv. — Gallard, Clin. méd. de la Pitié, 1877, p. 3 1 '2 . — Volkmann, Traitement, des kystes hydatiques par l'incision en deux temps. 0e Congrès des chirurgiens allemands, 1877. — Murciiinson, Leçons cliniques sur les maladies du fuie. Trad. Cyr, 1878. p. 250. — Kirchner, Exposé île la méthode de Lindemann. Dissert, inaug. Berlin, 18711. — Israël, 7e Congrès des chirurgiens allemands. Berlin, 1870.— KC'ster, Deul.med. Woch., 1880, w 1. — Landau, Berl. klin. Woch., 1880. — Mourson et Schlagdeniiauffen, Nouvelles recherches chimiques el physiologiques sur quelques liquides organiques. Comptes rendus de l'Acad. des se., 30 oct. 1883, t. XCV, p. 791. — Berthaut, Essai sur l'élimination des kystes hydatiques par les voies biliaires. Thèse de Paris, 188r;. — Terrier, Kyste hydatique de la face inférieure du foie. Hall, et Mém. de la Soc. de chir., 1885, p. 364. — Vehneuil, Richelot, Terrier, Trélat. ibid., 1885, p. 8112 el suiv. — Poulet, Revue de chir., 1886, p. 444. — Reclus, Gaz. hebd., 1886, p. '27.7. — Braine, Traitement chirurgical des kystes hydatiques du foie. Thèse de Paris, 1880. — Landouzy et Paul Segond, Bull, et Mém. de la Soc., de chir., 1887, p. 236. — M. Baudouin, Traitement des kystes hydatiques du foie. Progrès méd., 1887, pp. 213, 271, 291. — Paul Second, Du traitement chirurgical des kystes du foie. Congrès français de chir.. 3e session, 1888, p. 529. — G. Maunoury, ibid., p. 538. — S. Pozzi, ibid., p. 545, et Gaz. méd. de Paris, 50 juin 1888. — Demars, Traitement des kystes hydatiques du foie. Thèse de Paris. 1888. — Aciiard, De l'intoxication hydatique. Arch. gén. de méd., octobre 1888, p. 411 et 572. — Boeckel, Des kystes hydatiques du foie. Gaz. hebd. de méd.. 8 février 1881». — Lucas-Ciiampionnière, Bull, et Mém. de la Soc. de chir., 1889, p. 287. — Lavvson Tait, The surgery of the liver. Edinb. med. Journal, oct. et nov.
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Étiologie. — La production parasitaire à forme vésiculeuse qui, chez l'homme, habite le l'oie comme les autres viscères, les muscles ou les os, Yhydalide en un mot, n'est autre chose que la larve du Taenia echinococcus du chien. Celle définition concerne aussi bien Fhydatide fertile à tête de taenia (échinocoque) que l'hydatide sans tête (acéphalocyste). Dans les deux cas, la vésicule parasitaire connue sous le nom d'hydatide représente la deuxième phase évolutive (ou état larvaire) deVembryon hexacanthe provenant de l'œuf du T ténia echinococcus. Ce taenia, que certains pathologistes confondent à tort avec le Lenia non vésicu
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laire décrit par V. Siebold sous le nom de Tsenia nana ('), n'a été observé jusqu'ici que chez le loup, le chacal, le couguar et surtout chez le chien. L'homme n'intervient donc que fortuitement dans le cycle de son développement. C'est un des plus petits vers cestodes connus ; sa longueur mesure au plus 5 millimètres. Il se compose d'une tète armée à laquelle « font suite trois ou quatre anneaux seulement; le dernier, lorsqu'il est mûr, atteint à lui seul ou dépasse même la moitié de la longueur totale » (R. Blanchard). Les premières expériences confirmatives de ces données fondamentales sont dues à Siebold et à Kûchenmeister. Ils ont, en effet, donné le Tsenia echinococcus à des chiens en leur faisant avaler des hydatides, et, réciproquement, ils ont provoqué la formation des hydatides sur de jeunes veaux en leur faisant ingérer des œufs de tœnia. La conclusion est donc évidente et, généralisant à l'homme les résultats de l'expérimentation sur les herbivores, on sait maintenant que la seule cause des kystes hydatiques du foie est Y introduction dans l'intestin de r homme des œufs du « Tsenia echinococcus » du chien. Il en résulte aussi que toute l'étiologie des kystes hydatiques du foie se borne à rechercher les circonstances qui permettent cette introduction et qui favorisent ensuite la pénétration des embryons du t;enia (embryon hexacanthe) dans le parenchyme hépatique. La question étant ainsi posée, la réponse est simple et, bien que les incidents ou les détails du voyage que Y embryon hexacanthe doit entreprendre pour gagner le foie ne soient pas tous connus, la lumière n'en est pas moins faite sur les particularités principales de cette migration. Il est en effet bien clair que la bouche est la seule porte d'entrée possible et que les deux conditions étiologiques premières doivent être recherchées, d'une part, dans la fréquentation des animaux domestiques, et, d'autre part, dans Y ingestion des aliments ou des boissons contenant des œufs de tsenia.
La fréquentation des animaux domestiques expose à la transmission directe du chien à l'homme, et cela suivant des modes très variés. On sait en effet que les œufs du taenia ne sont pas seulement évacués par les fèces et, lorsque le dernier anneau du taenia se détache avec les œufs mûrs dont il est rempli, il peut en outre, grâce au mouvement de reptation dont il est doué, franchir l'orifice anal dans l'intervalle des périodes déjectives. Les poils qui avoisinent l'anus du chien peuvent donc, en tout temps, receler des œufs et, grâce aux mœurs de cet animal, il n'en faut pas davantage pour expliquer comment ces mêmes œufs sont cueillis par sa langue et les poils de son museau sur lesquels ils se fixent, pour s'en détacher à la moindre occasion. On conçoit dès lors que la cohabitation avec les chiens et les imprudences dont on est trop coutumier, soit en leur permettant de séjourner sur les lits, soit en livrant son visage ou ses mains aux manifestations habituelles de leur sympathie, deviennent autant de conditions étiologiques fort périlleuses. Toutefois, ces divers modes de transmission directe du chien à l'homme ne sont pas les causes les plus habituelles de la contamination. La transmission indirecte par les aliments et surtout par les boissons^) est beaucoup plus fréquente, et ce qui le prouve bien, c'est que, dans nombre de cas, les malades atteints de kystes hydatiques n'ont jamais possédé le moindre caniche.
Le rôle éliologique de l'alimentation est facile à comprendre. Le chien dissé-
(') Vov. R. Blanchard, Histoire zoologiqne et médicale des Téniadés du genre Hymenolepsis Weinland. Paris, 1891.
(2) R. Blanchard, Las animales parasitas introducidas por el agua en el organisme*. Londres,
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mine au hasard doses déjections les œufs des taenias qu'il porte. Ces œufs, dont la puissance de résistance aux agents atmosphériques est très grande, son! mis en liberté parla destruction des anneaux qui les renferment. Us se fixent alors sur les légumes, sur les herbes des pâturages ou sur les fruits qui poussent au ras du sol. Les eaux pluviales peuvent aussi les entraîner vers les sources ou dans les puits ; dans les deux cas leur passage dans le tube digestif de l'homme ou des herbivores devient pour ainsi dire inévitable, si les eaux ne sont point filtrées et silos fruits ou les légumes qui les portent n'en sont point débarrassés par la cuisson ou le lavage. On s'est aussi demandé si l'ingestion par l'homme de viandes renfermant des hydatides pouvait être incriminée; mais les lois qui régissent l'évolution de ces productions démontrent que celte supposition n'est pas soutenable. Que ces taenias se multiplient chez les chiens auxquels on livre en pâture des poumons et, dos foies d'herbivores contenant dos hydatides, cola va de soi et, suivant la loi biologique, le ver vésioulaire '(Ixydatidé) se transforme en ver sexué (Tœnia echinococcus). Mais, chez l'homme ou les herbivores, celle transformation est impossible. 11 en résulte qu'au point de vue du rôle étiologique de l'alimentation, 1rs boissons et 1rs aliments végétaux doivent être considérés comme seuls capables de transmettre la maladie du chien à l'homme.
Le rôle étiologique primordial de la fréquentation des chiens et de l'alimentation explique parfaitement comment la répartition des hydatides suivant les pays varie avec les coutumes des populations. Il permet en particulier d'interpréter l'extrême fréquence de la maladie en Australie et surtout en Islande, sans qu'il soit besoin d'incriminer le climat et l'humidité de l'atmosphère. On sait en effet qu'en Islande par exemple « les habitants vivent pêle-mêle avec leurs animaux domestiques et tous ont, dans l'intérieur de leur cabane, un ou deux chiens. Comme, d'autre part, les hydatides sont très fréquentes parmi les moulons et les vaches et que les chiens se nourrissent en grande partie des viscères de ces animaux malades, il s'ensuit que toutes les conditions favorables à la pullulation du taenia d'une part, des hydatides de l'autre, se trouvent réunies » (Rendu). Les influences prédisposantes autrefois discutées de Vàgc, du sexe ou des professions se trouvent ainsi réduites à leur juste valeur. Quant au rôle de l'hérédité et de la diathèse uermineuse de Beauclair et Viguier, il n'en saurait plus être question.
Une fois introduit dans la bouche (de l'homme ou des herbivores), l'œuf du Tœnia echinococcus passe dans l'estomac; sa coque est dissoute par l'action des sucs digestifs cl Vembryon hexacanthe, délivré de son enveloppe, gagne avec le bol alimentaire le duodénum et l'intestin. On sait que cet embryon de taenia est une petite masse gélatineuse ovoïde, mesurant environ 25 \>. cl munie à l'un de ses pôles de trois paires de crochets ou spirales suscept.il.des de se rapprocher ou de diverger. Grâce à celle armature qui lui donne à la fois la puissance de pénétration et de progression, l'embryon de taenia, fuyant le tube digestif pour chercher une demeure plus hospitalière, s'accroche aux parois de l'intestin, les pénètre el, manœuvrant ses spicules comme on joue des coudes ('), il chemine au travers des tissus. La voie qu'il suit est très variable. Tantôt il parait creuser sa route en restant dans la trame des tissus, mais alors sa progression est laborieuse el bien vile il choisit un gîte au voisinage du tube digestif. Tantôt il demande au premier vaisseau capillaire qu'il rencontre un
(*) R. Blanchaiîd, lue. iùt-, p. "tir>.
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moyen de locomotion moins pénible et, pénétrant soit clans un capillaire, soit dans un chylifère, il se laisse entraîner par le torrent circulatoire vers les organes les plus éloignés. Ce dernier mode de transport est le seul qui permette de comprendre la présence de l'embryon dans les régions si diverses qu'il est susceptible d'habiter. La progression pure et simple dans la trame des tissus suffit à expliquer l'acheminement au travers des organes mous et lacunaires, mais il est à peu près inadmissible qu'elle permette à l'embryon de gagner par exemple le globe de l'œil, la moelle, le cerveau, les muscles et surtout les parties du squelette les plus éloignées du tube digestif, tels que les phalanges, sans compter qu'il serait bien difficile d'admettre que l'embryon soit armé de spicules assez puissants pour entamer des tissus durs comme les os. Dans un grand nombre de cas, l'hypothèse du transport par le sang est donc à tous égards la plus satisfaisante et, pour les kystes hydatiques du foie en particulier, bien que la migration par voie porte n'ait pas encore été saisie sur le vif, tout laisse à penser que telle est bien la route suivie. Quoi qu'il en soit, Yembryon hexacanthe gagne un point quelconque du parenchyme hépatique, il s'y fixe, perd ses trois paires de crochets et va désormais subir une série de modifications dont la connaissance peut seule faire comprendre le développement des kystes hydatiques et les particularités de leur anatomie pathologique. Il est donc nécessaire de rappeler ici les caractères essentiels de ces modifications évolutives, dont on trouvera l'histoire complète dans les ouvrages spéciaux et particulièrement dans le Traité de zoologie médicale de R. Blanchard (').
Une fois installé dans le foie, Yembryon hexacanthe privé de ses crochets subit d'abord le travail d'enkystement, c'est-à-dire qu'à la faveur de l'irritation provoquée par sa présence il se produit aux dépens des éléments constitutifs du foie une membrane d'enveloppe que nous retrouverons à l'anatomie pathologique comme la couche la plus externe de tous les kystes hydatiques. Ce premier travail accompli, Yembryon hexacanthe, jusque-là constitué par une capsule anhiste et par un contenu solide formé de gros granules brillants comme des gouttelettes de graisse, se transforme en une sphérule creuse qui est Yhydatide. Ses parois comprennent deux couches, une couche externe ou cuticule à lamelles superposées provenant directement de la capsule de l'embryon hexacanthe et une couche interne, décrite par Ch. Robin sous le nom de membrane germinale ou fertile. Le contenu est un liquide clair comme de l'eau de roche. Il résulte de la liquéfaction centrale de la masse granuleuse qui formait autrefois le contenu solide de l'embryon hexacanthe et ce sont les granulations les plus externes de cette masse qui, par condensation sur la face interne de la cuticule stratifiée, forment la membrane fertile.
L'hydatide, ainsi constituée par hydropisie de V embryon hexacanthe, va maintenant subir les modifications caractéristiques de son accroissement, lesquelles comprennent : 1° V accroissement sur place; 2° la prolifération.
L'accroissement sur place est fort simple; il se fait lentement par dilatation de la poche et augmentation du liquide qu'elle renferme. Poche et contenu conservent d'ailleurs leurs caractères primitifs. Le contenu est clair et la couche externe de l'enveloppe {cuticule) est remarquable par ses stratifications en feuillets gélatiniformes et superposés, qui s'enroulent sur eux-mêmes à la façon des membranes élastiques lorsqu'on les sépare les uns des autres par la dissection.
(') R. Blanchard, Traité de zoologie médicale, Paris, 1889, t. I.
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La prolifération est un phénomène plus compliqué. Uhydatide, prise ;'i la phase précédemment décrite, est sans tête de Lenia ; elle correspond à Yacéphalocyste de Laennec et, soit dit en passant, ce fait montre bien que ces acéphalocystes ne sont point, comme le pensait Laennec, une espèce spéciale. Ils ne sont autre chose que la deuxième phase évolutive de l'embryon hexacanthe. Or, les phénomènes de prolifération varient essentiellement suivant que l'hydatide se développe en restant stérile (c'est-à-dire acéphalocyste), ou suivant que sa membrane fertile engendre des (êtes de t renia. En d'autres ternies, la prolifération se fait suivant deux modes: le mode fertile et le mode stérile, et comme ces deux modes peuvent s'observer isolément ou se combiner, on pourrait, dire, en schématisant un peu la question, «pic la prolifération se fait suivant trois modes : le mode fertile, le mode stérile et le mode mixte, dans lequel les deux précédents se combinent avec prédominance variable de l'un ou de l'autre.
Dans le mode fertile, voici eommenl les choses se passent: i! S3 produit d'abord par bourgeonnement, de la membrane fertile de Vhydalide mère des papilles dont le contenu se liquéfie el qui forment les vésicule* proligères. La face interne de la paroi de ces vésicules proligères donne à son tour naissance à un grand nombre de mamelons pleins (il en existe jusqu'à 34 pour une même vésicule proligère) el, chacun de ces mamelons pleins devient une tête de tsenia avec ses quatre ventouses et son rostre muni d'une double rangée de crochets. La phase larvaire est dès lors terminée : Y ' échinocoque est constitué el ses transformations ultérieures varient avec ses destinées. S'il était alors avalé par un chien il deviendrait Taenia échinocoque ; mais, emprisonné dans le foie de l'homme, il est, comme on l'a dit, embarqué dans une impasse et, s'il ne meurt pas sous une influence quelconque, son seul avenir possible est de s'accroître tel quel. Cet accroissement se fait par la formation des vésicules secondaires. Celles-ci naissent entre les lamelles de la cuticule de l'hydatide mère sous la forme d'une masse granuleuse qui bientôt revêt tous les caractères de la vésicule mère. Comme elle, elle possède une membrane fertile qui engendre des tèles de taenia et une cuticule au sein de laquelle peuvent se développer des vésicules petites-filles, jouissant à leur tour des mêmes privilèges; et les similitudes sont telles qu'en examinant isolément une vésicule de génération quelconque, il serait impossible de la distinguer d'un embryon hexacanthe venant de subir sa transformation en vésicule mère. Les vésicule* seconda ires, qui sont ainsi produites par genèse dans l'épaisseur delà cuticule d'une vésicule préexistante, cheminent vers la face interne de la paroi de cette vésicule et devenant bientôt libres dans sa cavité, elles y continuent leur accroissement ou leur prolifération. Celle migration centripète des vésicules secondaires, caractérise la prolifération, dite par bourgeonnement endogène, spéciale à l'homme et aux kystes hydatiques proprement dits. Il se peut cependant que la migration soit centrifuge; le bourgeonnement est alors exogène et répond sans doute à la genèse de la variété kystique spéciale, décrite sous le nom de kystes hydatiques alvéolaires. Il faut savoir aussi que les vésicules dites secondaires ont peut-être d'autres lieux d'origine que l'épaisseur de la cuticule de la vésicule mère. Certains auteurs pensent en effet qu'elles peuvent résulter, soit de la transformation kystique des vésicules proligères, et le fait est admissible, soit même de la transformation kystique des tèles de taenia; mais ce dernier mode de formation paraît beaucoup plus hypothétique.
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Le mode stérile est beaucoup plus simple que le précédent. En effet, le rôle de la vésicule proligère n'existe plus, il n'est plus question de tètes de taenia naissant aux dépens de la membrane fertile et tout se borne à la production successive de vésicules filles, petites-filles, etc., qui sont d'origine cuticulaire et se multiplient indéfiniment par prolifération endogène.
Quant au mode mixte, il est facile avec les détails qui précèdent d'en comprendre les principaux caractères. Dans ce mode, qui est fréquent, Yhydatide mère résultant de l'hydropisie de l'embryon hexacanthe s'accroît sur place et se développe par la prolifération endogène de vésicules secondaires qui sont ou fertiles ou stériles, et dont chacune devient à son tour le théâtre de phénomènes semblables. La proportion des vésicules fertiles et des vésicules stériles est variable et , dans les cas de générations vésiculaires très nombreuses, les vésicules secondaires restent presque toujours à l'état d'acéphalocystes ; mais, pour exceptionnel que ce soit, il n'en faut pas moins savoir que la stérilité n'est pas ici constante ainsi qu'on a voulu le prétendre.
Le dernier point qu'il me reste à signaler pour terminer cette étude étiologique prouve une fois de plus l'intérêt de ces notions générales sur les modes de migration et les modifications évolutives de l'embryon hexacanthe. Je veux parler du rôle que nombre d'auteurs accordent au traumatisme dans la localisation des kystes hydatiques et de la parfaite concordance qui existe entre cette donnée clinique et la théorie du transport des embryons hexacanthes par le sang. Cette influence loealisatrice du traumatisme a été surtout étudiée à propos des kystes hydatiques musculaires. Les recherches de Boncour(f), Danlos (-), Schwartz (3) et Marguet (*) font bien comprendre comment les embryons hexacanthes charriés par le sang peuvent s'épancher avec lui dans les tissus, sous l'influence d'un traumatisme quelconque, et se développer ensuite sur place. J'ai moi-même (5) publié un exemple assez probant à ce point de vue. Dans le cas particulier du foie, il est non moins satisfaisant pour l'esprit d'accepter le rôle localisateur du traumatisme. Sans doute, on a peutêtre exagéré l'influence de ce facteur étiologïque, et c'est, à mon sens, pure hypothèse que de répéter avec Danlos et Marguet que la simple fluxion traumatique détermine un locus minoris resistentise qui favorise la fixation du germe, ou de croire avec Duvernoy (") que l'usage du corset peut expliquer la plus grande fréquence des kystes hydatiques du foie chez la femme. Par contre, ce même auteur est dans le vrai lorsqu'il trouve dans les ecchymoses ou les épanchemenls sanguins de la contusion du foie la raison d'être des kystes hydatiques dont la naissance paraît coïncider avec un traumatisme de la région. Nombre de chirurgiens, tels que Tillaux (7), sont du reste très affirmatifs à cet égard. Mais ce n'est pas tout et le rôle du traumatisme est parfois différent. Kirmisson(8) l'a démontré en publiant l'observation significative d'un « kyste du foie apparu brusquement sur un garçon de vingt-quatre ans à la suite d'un violent coup de pied de cheval ». Le traumatisme exerce donc son influence
(') Boncour, Thèse de Paris, 1878.
(2) Danlos, Thèse de Paris, 1879.
(3) Schwartz, Traumatisme et kystes hydatiques. Arcli. gén. de méd., mai 1884, p. 605.
(4) Marguet, Kystes hydatiques des muscles. Thèse de Paris, 1888.
(5) P. Second, Progrès méd., 1879, n° 26, p. 497.
(6) Duvernoy, Thèse de Paris, 1879.
(7) Tillaux, Traité de chirurgie clinique, t. II, p. 109. (s) Kirmisson, Arch. gén. de méd., nov. 1883, p. 513.
KYSTES HYDATIQUES.
de deux manières : 11 agi! en effet soit en commandant la localisation de l'embryon hexacanthe, soit en imprimanl une impulsion nouvelle à l'évolution d'un kyste hydatique préexistant, ignoré ou connu.
Anatomie pathologique. — Le siège des kystes hydatiques esl variable. On les rencontre partout, dans le lobe droit connue dans le lobe gauche, à la face supérieure comme au centre ou à la face inférieure. Toutefois, il est juste de dire que d'habitude ils se développent au centre de l'organe et c'esl en raison de leur accroissement de volume qu'ils viennent tomber au-dessous de la capsule de Glisson en un poinl quelconque de la superficie du foie, (les localisations différentes permettenl de diviser les kystes hydatiques du foie en quatre groupes principaux. Les kystes du premier groupe (kystes antéro-supérieurs ou kystes centraux) restent intra hépatiques ou peu s'en faut pendant Loute la durée de leur développement. Nous les verrons refouler la paroi thoracique, élargir les espaces intercostaux et bomber au niveau de la région épigastrique. Les kystes du deuxième groupe (kystes postéro-supérieurs ou sous-diaphragmatiques) se développent du côté du thorax et, fait curieux, ils peuvent refouler le diaphragme au point de s'élever, par exemple, jusqu'à la troisième côte sans que le foie soit pour cela notablement abaissé au-dessous du rebord des fausses côtes. Les kystes du troisième cl du quatrième groupe (kystes postéro-inférieurs et, antéro-inférieurs) ont au contraire pour caractère distinctif de se développer du côté de la cavité abdominale. Les uns (kystes postéro-inférieurs) restent en quelque sorte accolés contre la paroi abdominale postérieure à la manière des fumeurs rénales. Les autres (kystes antéro-inférieurs) viennent bomber vers les parties antérieures de la face inférieure; comme les précédents, ils s'énucléent de la substance hépatique cl c'est sous la forme de kystes pédicules qu'ils envahissent la cavité abdominale. Nous verrons plus lard combien l'une ou l'autre de ces localisations peu! influencer la physionomie clinique de la maladie ou modifier les indications thérapeutiques, et j'espère qu'on reconnaîtra le bien fondé de celle division en quatre groupes.
Le volume «les kystes hydatiques peut être considérable et les tumeurs qui remplissent la totalité de l'abdomen à la manière des plus gros kystes ovariens ne sont point rares. Lu général, le kyste est unique, toutefois il est à celle règle nombreuses exceptions et nous verrons l'influence que cette multiplicité possible des kystes hydatiques peut avoir sur le pronostic de nos interventions chirurgicales.
Lorsqu'on incise un kyste hydatique de certain volume à son étal de complet développement, deux cas peuvent se présenter: tantôt le kyste esl encore enfoui au sein de la glande hépatique; tantôt il s'est pour ainsi dire énucléé du parenchyme et n'est plus recouvert (pie par une mince lamelle de lissu hépatique plus ou moins atrophié. Il se peut même que l'énucléation soil complète el qu'il ne reste plus trace de lissu hépatique à la surface du kyste si ce n'est au niveau de son pédicule. One le contenu doive ou non traverser une couche plus ou moins épaisse de lissu hépatique, les caractères de la tumeur elle-même n'en sont poinl modifiés: dans tous les cas son incision démontre qu'elle est essentiellement constituée : I" par lacouche adventice conjonctive, que nous avons vue naître au moment de I'enkystement de l'embryon hexacanthe: par /" vésicule mère dont la surface externe est étroitement appliquée contre la couche précédente; ri" par le contenu variable de celle vésicule mère.
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KYSTES 1IYDATIOUES.
La coque conjonctive qui tdouble la vésicule mère est d'autant plus épaisse que le kyste est plus volumineux et plus ancien. Elle peut ainsi acquérir jusqu'à 1/2 centimètre et plus d'épaisseur; elle est assez vasculaire et très résistante; il est enfin d'observation courante que sa face externe se continue avec le tissu hépatique auquel elle adhère intimement. Comme le dit fort bien Rendu, « la transition n'est pas brusque entre la coque fibreuse et le parenchyme. Sur une certaine étendue on constate des modifications anatomiques dénotant un certain degré d'irritation subaiguë : les vaisseaux sont beaucoup plus abondants, le tissu conjonctif interlobulaire est peu développé, sur quelques points il est infiltré de noyaux embryonnaires, tous phénomènes qui indiquent de l'hépatite interstitielle. » Cette vascularisation périkystique et cette étroite union de la coque d'enkystement avec le tissu hépatique sont deux caractères anatomo-pathologiques dont j'ai maintes fois vérifié la réalité, et je me réserve d'insister sur leur importance en parlant des opérations dont les kystes hydatiques sont justiciables. Comme particularité rare, notons ici que, dans certains cas, à marche très rapide, l'hépatite périkystique peut passer à l'état aigu et demeurer suppuralive alors que le kyste lui-même ne contient pas trace de pus. Ducastel (') a publié un exemple de cette disposition curieuse et vraiment digne de remarque.
La vésicule mère nous est connue. Je ne reviendrai donc pas sur son aspect gélatineux et sur sa stratification en lamelles blanchâtres superposées.
Quant au contenu, il varie avec le mode de prolifération de l'hydatide primitive. Exceptionnellement la vésicule mère est disfendue par son liquide caractéristique sans contenir la moindre vésicule fille. Mais le plus souvent, on voit flotter dans le liquide un nombre plus ou moins considérable de vésicules filles qui sont elles-mêmes remplies de sérosité. Bref, on peut à cet égard observer tous les intermédiaires entre les kystes à vésicule mère unique et ceux qui sont littéralement bourrés de vésicules secondaires. Dans les kystes énormes on les a comptées par milliers. Quand les vésicules sont fertiles en plus ou moins grand nombre, il est fréquent de voir s'accumuler vers les parties déclives du kyste une sorte de poussière blanchâtre formée par les scolexdes échinocoques ; mais lorsque les vésicules sont toutes stériles, ce qui n'est point rare, les crochets caractéristiques ne se retrouvent pas dans le liquide et c'est précisément cette absence de crochels qui avait conduit Laennec à faire des acéphalocystes une espèce à part. Quoi qu'il en soit de ces variations dans le nombre ou la constitution des hydatides, le liquide qu'elles renferment offre toujours des caractères identiques et pour ainsi dire pathognomoniques. Clair et transparent comme de l'eau de roche ou parfois légèrement opalin, il est ordinairement neutre ou alcalin. Sa densité varie de 1009 à 1005; il est particulièrement riche en chlorures ; dans certains cas on y trouve du sucre, ainsi que Cl. Bernard l'a pour la première fois démontré, et, contrairement à la plupart des humeurs normales de l'économie, il ne contient pas d'albumine ou pour mieux dire il n'en contient que des traces. Cette absence à peu près complète d'albumine serait due, d'après Gubler(2), à ce que les échinocoques vivent aux dépens des matières albuminoïdes de la sérosité qu'ils absorbent au fur et à mesure de leur développement et, ce qui tend à le
(1) Ducastel, Bull, de la Soc, anat., 1869, p. 149.
(2) Gubler, Bull, de la Soc. méd. des kâp., mars 1868.
KYSTES HYDATIOUES.
prouver, c'est que, en cas de mort des échinocoques, le liquide devient aussitôl albumineux.
Faut-il admettre, avec Mourson et Schlagdenhauffen ('), qu'à certaines époques les hydatides recèlent dans leurs déchets organiques des ptomaïnes qui seraient la cause des accidents toxiques, tels que l'urticaire, souvent observés chez l'homme lorsque le liquide hydatique vient à s'épancher dans le péritoine? Le fait est vraisemblable et l'opinion de Mourson et Schlagdenhauffen paraît avoir trouvé sa première confirmation dans les expériences et les recherches de Debove sur le caractère toxique de l'urticaire hydatique (*) et des accidents dyspnéiques (s) parfois consécutifs à la ponction aspiralrice. Achard (*) arrive à des conclusions analogues et, pour lui, la théorie de l'intoxication ne s'applique pas seulement à l'urticaire et aux accidents tels que la dyspnée, l'étal syncopal, les nausées, les vomissements, le péritonisme ou le collapsus, elle trouve encore sa raison d'être pour expliquer, en partie tout, au moins, les cas obscurs de mort subite ou très rapide après ponction (3). Il faut cependant savoir que la puissance toxique du liquide hydatique n'est pas constante. Les expériences négatives de Kirmisson (") en témoignent. Du reste, Mourson et Schlagdenhauffen eux-mêmes ne sont pas absolus et voici comment Achard résume la manière de voir de ces deux auteurs : le maximum d'abondance des ptomaïnes correspondrait aux périodes d'arrêt de cette génération. Suivant les phases alternatives d'activité et de repos, le liquide serait tantôt clair, très pur, albumineux (et inoffensif), tantôt louche, chargé de substances organiques (et très toxique). « Ainsi, la présence des matières albuminoïdes caractériseraient non plus seulement, comme on l'a dit, la mort des hydatides. mais elle pourrait encore indiquer l'activité reproductrice de l'entozoairc. »
Si la puissance toxique normale du liquide hydatique parait vraisemblable dans certains cas, il est par contre nettement démontré que ce liquide, lorsqu'il est normal et clair, ne contient pas le moindre micro-organisme : son asepsie est en un mot parfaite. Celte notion s'est cliniquemenl imposée du jour où les faits publiés par Finsen (7) et les observateurs (s) qui l'ont suivi sont venus démontrer l'inexactitude de l'ancienne opinion, d'après laquelle tout épanchement intra-péritonéal du liquide hydatique provoquait fatalement une péritonite mortelle. A défaut de preuves cliniques, le résultat des expériences de Kirmisson déjà citées et de celles de Korach (°) suffirait à la démonstration. Dans les mains de ces deux observateurs, les injections intrapérilonéales de liquide hydatique, pratiquées sur des lapins ou des chiens, sont toutes restées négatives au point de vue de la réaction péritonéale. Aussi bien l'accord s'est-il fait et chacun sait maintenant que si la rupture intrapéritonéale des poches hydatiques non suppurées peut entraîner des phénomènes secondaires d'ordre toxique, elle
(') Mourson et Schlagdenhauffen, Comptes rendus rie VAcad. des se., oct. 1882, p. 791. (3) Deisove, Aead. des se., 19 déc. 1887; voy. Bull, méd., 1887, p. 1364.
(3) Debove, Soc. méd. des hôp., 8 mars 1888; voy. Bull, méd., 1SSS, p. 525.
(4) Achard, De l'intoxication hydatique. Arch. gén. de méd., oct. 188X, p. 411 et 572.
(3) Los récentes recherches de L. Viron parlent dans le même sens. Elles démontrent que chez le mouton le liquide hydatique peut contenir « une substance albuminoïde spéciale se rapprochant des toxalbumines par ses reactions chimiques et son action physiologique ".
(°) Kirmisson, Gaz. hebd., IXS2. p. SP.t. et Arch. gêri. de méd., nov. 18X5, p. 520.
(7) J. Finsen, Les échinocoques en Islande (traduction sur l'original danois). Arch. gén. de méd., 1869, t. I, p. 23 et p. 101.
(s) Mauny, Thèse «le Paris, 1890.
('■') Korach, Berl. klin. Woch., li mai 1882, p. 502.
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KYSTES HYDATIQUES.
n'en provoque jamais d'ordre infectieux. Cette constatation précieuse de la clinique vient de trouver sa confirmation dans les recherches de A. Chauffard et F. Widal « sur les processus infectieux et dialytiques dans les kystes hydatiques du foie » ('). Voici quelles sont, en effet, les conclusions de leur travail : 1° Asepsie parfaite du liquide hyda tique eau de roche; 2° pouvoir bactéricole de ce même liquide pour les différents microbes expérimentés ; 5° imperméabilité absolue de la membrane hydatique vis-à-vis des microbes qu'elle arrête comme un filtre parfait ; 4° rôle dialytique de cette membrane pour les substances cristalloïdes, pour les colloïdes et pour les substances solubles d'origine microbienne; 5° infection toujours secondaire de la cavité kystique et multiplicité des germes qui peuvent y concourir ; G0 faible virulence, au moins dans certains cas, du pus hydatique, expliquée par l'absence possible et même prouvée dans ce même pus des germes pyogènes. La portée du travail de Chauffard et Widal est, on le voit, très grande; mais, pour l'instant, je me borne à relever la démonstration de cette donnée fondamentale : Vasepsie rigoureuse du liquide clair des kystes hydatiques.
Ceci dit, nous devons étudier les modifications anatomo-pathologiques qui se produisent lorsque survient l'une des trois principales éventualités avec lesquelles, tôt ou tard, l'évolution des kystes doit presque toujours compter. Je veux parler de la mort des hydatides, de la suppuration du kyste ou de sa rupture avec mise en communication de la poche, soit avec l'air extérieur, soit avec l'un des organes voisins du foie.
La mort des hydatides peut, dit-on, reconnaître trois causes principales : la compression, Yinanition et Y empoisonnement . La mort par compression s'observe lorsque la paroi kystique est à ce point épaissie ou calcifiée qu'elle perd toute extensibilité. La vésicule mère ainsi comprimée de toutes parts ne peut plus s'accroître ou proliférer, elle est en quelque sorte étouffée. La mort par inanition succède à l'inflammation traumatique ou spontanée de la membrane fertile. Elle est évidemment très obscure quant à ses causes premières, mais son mécanisme est simple. L'état inflammatoire admis suffit en effet pour modifier les échanges osmotiques qui s'opèrent au travers de l'enveloppe du kyste et les échinocoques meurent d'inanition. Suivant la remarque de Rendu, « c'est, de toutes les éventualités qui peuvent se produire, la plus favorable, et une grande partie des cas de guérison spontanée des kystes hydatiques ont lieu vraisemblablement par ce mécanisme. »
La mort des hydatides par empoisonnement dû au mélange de la bile au liquide du kyste est à son tour d'interprétation facile. Le fait est connu depuis longtemps (Cruveilhier et Budd) et nos connaissances actuelles sur les propriétés toxiques des sels biliaires et de la bilirubine nous montrent qu'il s'agit là d'un véritable empoisonnement. S'il était permis de raisonner par analogie, on pourrait même ajouter que l'empoisonnement doit être singulièrement rapide. Nous savons, en effet, par l'enseignement du professeur Bouchard {-) qu'il suffit de i à 6 centimètres cubes de bile pour tuer 1 kilogramme d'être vivant et que la bilirubine en particulier, dix fois plus toxique que les sels biliaires, tue à la dose de 5 centigrammes par kilogramme de lapin (Bouchard et Tapret). Il est donc probable que, pour les hydatides, pareil poison doit être bien vite la mort
(') Chauffard et Widal, Bull, méd., 1891, p. 577.
(2) Ch. Bouchard, Leçons sur les auto-intoxications. Paris, 1887, p. 239.
KYSTES HVDATIOUES.
sans phrase! à cette condition toutefois qu'une fissure de la vésicule permette à la bile de pénétrer dans son intérieur. Sans quoi l'empoisonnement peut fort bien manquer. Berthaut ('), en montrant l'importance de cette restriction, a justement observé que « la pénétration de la bile dans une poche renfermant une hydatide, sans que le liquide parvienne dans l'intérieur même de la vésicule, n'amène pas fatalement la mort du parasite ». El ce qui le prouve, c'est qu'on a trouvé « des tumeurs hydaliques du foie traversées depuis longtemps par la bile sans que toutes les vésicules fussent détruites ». Quant aux prétendues propriétés antiseptiques de la bile, il est certain qu'on ne doit pas en tenir compte pour cette raison fort simple qu'il est très fréquent de trouver des kystes hydaliques remplis de bile et. de pus et qu'en nombre de circonstances la communication biliaire d'un kyste hydatique peut entraîner des conséquences très graves au point de vue des migrations infectieuses d'origine intestinale.
Quoi qu'il en soit, plusieurs faits bien observés n'en démontrent pas moins que la pénétration de la bile dans un kyste hydatique entraine souvent la mort par empoisonnement des hydalides, et c'est là un fait important à retenir. Quant au processus qui favorise la pénétration de la bile dans la cavité kystique, il offre sans doute les deux modalités décrites par Rendu. Dans certains cas, c'est la disposition de la tumeur qui provoque par ci impression du canal cholédoque, par exemple, une rétention biliaire plus ou moins complète avec tous les accidents de l'angiocholite conséculive. En d'autres circonstances l'évolution de la tumeur est seule coupable et c'est par le l'ail de son développement qu'elle ulcère les conduits qui rampent dans son voisinage et dont le contenu se répand dans la poche kystique. Comme dernière remarque corrélative à la puissance toxique de la bile, on doit observer avec Rendu que la présence de la bile étant incompatible avec la vie des hydalides, il est difficile d'admettre qu'un kyste puisse, comme l'ont prétendu quelques auteurs, se développer primitivement dans l'intérieur des voies biliaires par pénétration d'un embryon hexacanthe dans le canal cholédoque.
Lorsque l'hydatide meurt par suite de l'une ou l'autre des circonstances précédentes, elle peut subir une série de modifications régressives qui la réduisent à l'étal de corps étranger enkysté à peu près inoffensif. Ces modifications portent sur la I umeur elle-même (paroi et contenu) el sur le parenchyme environnant (Rendu). Le liquide devient albumineux, perd sa transparence et se résorbe plus ou moins complètement. Au contraire les éléments solides (débris d'échinocoques dont l'enveloppe et les crochets résistent longtemps à la destruction, sels de chaux et globules graisseux) s'accumulent et s'agglomèrent en une sorte de mastic caséeux, souvent coloré en jaune d'ocre par la bile. Il n'est pas rare aussi de rencontrer dans cotte masse des cristaux d'hématoïdine et de cholestérine. A son tour, la poche subit des altérations notables. Elle se plisse, se rétracte, s'épaissit et peut à la longue acquérir une consistance fibro-cartilagineuse, s'infiltrer de sels calcaires et subir une sorte de pétrification, voire même une ossification. Dans un cas rapporté par Cornil et Ranvier, il existait à la surface du kyste des îlots de tissu dur contenant des traînées osseuses, du tissu médullaire el des vaisseaux. Cet exemple paraît toutefois unique et d'habitude la pétrification aboutit simplement à la formation d'une « carapace formée par des lames calcaires superposées et réunies par du (issu fibreux » (-). Les
(') Berthaut. Thcso «le Paris, 1885.
(2) Cornil et Ranvif.r. Manuel d'histologie palhol., p. 537.
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KYSTES HYDATIQUES.
grains d'héffiatoïdine qu'on trouve au sein des kystes ainsi modifiés ont été d'abord considérés comme le reliquat d'épanchements sanguins intrakystiques. Mais, depuis les expériences d'Habran ('), on sait qu'ils sont bien réellement d'origine biliaire. Nous arrivons maintenant aux modifications consécutives à la suppuration du kyste.
La suppuration peut surprendre le kyste hydatique à deux états. Tantôt il a déjà subi d'une manière plus ou moins complète les transformations régressives dont il vient d'être question ; tantôt il est en pleine activité d'évolution, son liquide est clair et ses bydatides bien vivantes. Dans les deux circonstances, l'hépatite suppurée périkystique est toujours le premier terme du processus suppuratif ; mais sa valeur quantitative, si je puis ainsi dire, n'est pas la même. Dans le premier cas, l'hépatite périkystique n'est pas seulement, comme l'a si bien dit Rendu, la lésion de début; elle reste la lésion fondamentale : c'est le parenchyme qui suppure et les débris de l'ancien kyste ne font que se mélanger au pus d'un abcès du foie proprement dit, naissant et évoluant comme toutes les collections de même nature. Dans le deuxième cas, au contraire, l'hépatite périkystique reste la condition génératrice indispensable et première de la complication, mais elle devient dans la suite accessoire. La cavité kystique à contenu vivant est à l'état de foyer sain et fermé lorsqu'elle est attaquée par la suppuration et c'est, en somme, le kyste lui-même qui va constituer l'abcès. Dans ces conditions, la pathogénie précise des accidents présente, on le conçoit, certaines obscurités. Néanmoins, le jour commence à se faire sur ces questions délicates, et, grâce aux études de Chauffard et Widal, les éléments d'une interprétation plus satisfaisante nous sont enfin donnés. Ces deux observateurs nous ayant en effet démontré que la vésicule hydatique, quand elle est intacte, oppose aux micro-organismes une barrière infranchissable, il en résulte qu'une fissure de la vésicule mère peut seule permettre l'infection et que la suppuration d'un kyste, jusque-là clos et vivant, est toujours un accident secondaire, étranger à la biologie de l'hydatide. Quant à la source première de la complication, on doit la chercher dans l'existence d'une hépatite périkyslique microbienne qui provoque la multiplication des germes dans la paroi conjonctive d'enkystement. La fissure de la vésicule hydatique vient ensuite et livre la place aux microbes pyogènes. Cette conception n'est pas purement théorique et déjà nous savons par les observations de Letulle et Vaquez et de Danin (2) que le streptocoque, le staphylocoque, voire même le pneumocoque, peuvent être les microbes responsables. Les voies qu'ils suivent nous sont connues par notre étude pathogénique des abcès du foie en général, et, si la voie biliaire doit être incriminée, comme le pense E. Dupré, Letulle (3) nous a donné un très bel exemple d'infection par voie sanguine en publiant l'observation curieuse d'une suppuration kystique du foie consécutive à un phlegmon putride sous-amygdalien du côté droit. En résumé, l'existence simultanée d'une hépatite périkystique microbienne et d'une fissure de la vésicule paraissent être les deux conditions nécessaires et indispensables de la suppuration des kystes hydatiques, et, bien que le pus des kystes hydatiques suppurés se montre parfois aussi stérile que celui de certains abcès du foie, bien que cette éventualité donne à réfléchir dans
(') Habran, De la bile et de l ' hcmatoïdine dans les kystes hydatiques du foie. Thèse de Paris,
H Danin, Thèse de Paris, 1891.
(3) Letulle et Vaquez, Bull, de la Soc. anat., 8 juin 1888.
KYSTES HYDATIQUES.
Fan comme dans l'autre cas, la doctrine du parasitisme quand même n'est pas moins celle qui doit rallier tous les suffrages (').
Quoi qu'il en soit, lorsque les kystes hydatiques sont ainsi envahis par la suppuration, ils se présentent sous la l'orme de vastes cavités purulentes à parois régulières comme le kyste qui leur a donné naissance, dont le contenu esl formé par une quantité souvent considérable de sérosité purulente, ou de vrai pus teinté ou non par la bile. Au sein du liquide nagent des vésicules plus ou moins nombreuses, crevées, plissées, flétries et parfois teintes en jaune par la bile. Toutefois, il n'est pas rare de voir un certain nombre d'hydatides qui conservent au milieu du pus leur liquide clair aussi bien que leur aspect normal, et ce fait esl, comme le notent Chauffard et Widal, une des meilleures preuves qu'on puisse donner de l'impénétrabilité de la membrane hydatique vis-à-vis des micro-organismes du pus. La possibilité de rencontrer côte à côte un kyste vivant et un kyste suppuré esl une preuve de même ordre. Ainsi transformé, l'ancien kyste est en somme un abcès, et son évolution ultérieure obéira désormais aux lois qui régissent la marche de tous les abcès du foie. Il s'accroît et s'ouvre soil à l'extérieur, soit dans les organes voisins du foie.
A côté de cette ouverture des kystes par suppuration, nous devons envisager ce qui se passe lorsque la transformation du kyste en foyer ouvert se fait sans suppuration préalable. Deux cas peuvent alors se présenter : tantôt le kyste, libre de toute adhérence périphérique, se rompt par le seul fait de son accroissement ou sous l'influence d'un traumatisme quelconque, et le contenu se répand dans le péritoine ou même dans la plèvre, en cas d'amincissement extrême du diaphragme; tantôt le kyste a contracté des adhérences avec un organe du voisinage tel que l'intestin ou le poumon, la rupture se fait au niveau même de ces adhérences cl la tumeur se vide à l'intérieur du tube digestif ou des bronches. Dans ce dernier cas. on voit évoluer encore tous les désordres de la suppuration ; mais celle-ci change de signification : elle n'est plus la cause de l'ouverture du kyste, elle en esl la conséquence. Les kystes du foie, à l'instar de toutes les collections liquides de ce viscère cl pour les mêmes raisons anatomiques, peuvent s'ouvrir soit au dehors, soit dans le péritoine, la plèvre ou même le péricarde, soit dans l'un des viscères voisins du foie (tube digestif ou bronches), soif dans les voies biliaires, soil encore dans l'appareil circulatoire (branche de la veine porte ou veine cave). Je ne fais que signaler ces diverses éventualités que nous retrouverons à propos des symptômes et je me borne à noter les conditions nouvelles d'infection qui sont ainsi créées. Les cas de communication avec l'appareil circulatoire sont un peu spéciaux et peut-être peuvent-ils donner lieu aux phénomènes d'intoxication hydatique étudiés par Debove et Achard. D'après ces deux auteurs, l'observation communiquée par le professeur Bouchard en serait une preuve significative. Dans ce cas, après avoir employé la méthode de Récamier, « on arriva à un kyste de petit volume dont on retira quelques cuillerées de liquide hydatique. Puis, le trocart poussé plus profondément, ouvrit une branche de la veine porte qui donna un jet de sang; il en résulta une éruption d'urticaire ». Quoiqu'il en soil, ce que nous savons pour l'instant sur cette question se réduit à des documents peu nombreux. La mort rapide par ouverture des hydatides dans la veine cave est une curiosité clinique, et les faits de communication avec les branches de la veine porte ou de
(') Raffi. Pathogénie clinique de la suppuration des kystes du foie. Thèse de Paris, 1891.
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l'artère hépatique (*) sont aussi fort exceptionnels. Comme le dit Rendu, en fait de lésion vasculaire, ce qu'on observe surtout au voisinage des kystes hydatiques, ce sont des thromboses ou de véritables phlébites suppurées, et le seul fait qu'il faille retenir, c'est la gravité du pronostic en pareil cas. L'infection purulente est, en effet, la conséquence habituelle de ces communications vasculaires.
Les autres variétés d'ouverture des kystes hydatiques sont au contraire très fréquentes et, laissant de côté pour l'instant les cas de rupture des kystes hydatiques dans le péritoine, la plèvre ou le péricarde, il est évident que lorsqu'un kyste hydatique s'ouvre largement dans l'intestin, l'œsophage ou le poumon, toutes les conditions se trouvent réunies pour favoriser l'infection rapide du foyer. L'évacuation des hydatides par les voies bilaires est responsable des mêmes accidents. Dans ces cas (2), il est en effet évident que les voies biliaires dilatées et béantes offrent une large voie « aux migrations infectieuses qui partent de l'intestin, foyer septique, pour arriver à la cavité du kyste rompu dans les voies biliaires, foyer malade et exposé. Ce foyer peut être comparé à celui d'une fracture qui, de simple et fermée, devient ouverte et compliquée (3). »
Quant au mécanisme de ces diverses ouvertures, il offre les deux modalités que j'ai signalées. Les kystes qui évoluent vers la cavité thoracique refoulent, amincissent et ulcèrent le diaphragme. Ce travail ulcératif ayant été précédé presque toujours d'une inflammation adhésive, « il en résulte que le contenu du kyste tombe rarement dans la cavité pleurale et que la base du poumon constitue la paroi normale de la tumeur. L'ulcération ne tarde pas à gagner le tissu pulmonaire et le kyste vient alors s'ouvrir dans l'une des bronches. Il se forme dans ces cas, soit un trajet fistuleux avec induration du poumon autour de la fistule, soit une vaste caverne à parois ulcérées et souvent gangréneuses quand la bile est mêlée au liquide hydatique (Rendu). » Le même processus peut conduire les kystes à la base du poumon gauche (4), dans le péricarde, dans l'œsophage (3), dans la cavité abdominale ou à la peau. Dans les ouvertures abdominales, il s'agit tantôt « de kystes devenus très superficiels et se rompant sous l'influence d'une cause extérieure, en donnant lieu à la péritonite généralisée ; tantôt, de kystes ouverts dans les organes voisins, préalablement reliés au foie par des adhérences inflammatoires; c'est le côlon qui le plus souvent communique ainsi avec la tumeur » (Rendu). On comprend enfin comment les ouvertures cutanées se font par l'intermédiaire d'une tumeur phlegmoneuse.
Symptômes. — Les hydatides se déposent à froid dans le parenchyme hépatique, et, cliniquement, la plupart des kystes de petit volume restent presque toujours méconnus. On les découvre en pratiquant des autopsies. Il en est même, paraît-il, qui naissent, grandissent et meurent par régression spontanée, sans avoir jamais révélé leur existence. Aussi peut-on dire que l'un des caractères fondamentaux de cette affection, c'est de rester pendant fort longtemps compatible avec une santé parfaite et de ne posséder une symptomatologie véritable que du jour où le volume de la tumeur a modifié l'aspect de la glande. Il y a cependant des exceptions. Quelques malades se plaignent de malaises mal
(') Dolbeau, Bull, de la Soe. anat., 1857.
(2) E. Dupré, Gaz., des hop., 1891, p. 381. — Murchinson, lue. cit. — BERTHAUTj loc. cit.
(3) E. Dupré, loc. cit., p. 101.
(4) Latham, The Lancet, août 1873.
(5) De Gaulyac, Bull, de la Soc. anat., 1863, p. 433.
KYSTES HYDATIQUES.
définis avec sentiment de pesanteur ou de tension épigastrique. La toux hépatique et la douleur d'épaule sont parfois notées, et, lorsqu'il se fait un peu de péri hépatite, on peut en même temps relever les signes d'une pleurésie sèche de la hase ou même d'un épanchement pleurétique avec une tendance plus ou moins accusée aux palpitations, à l'oppression et aux étouffements. Certains malades semblent prédisposés aux hémorragies, telles que les épislaxis ou les métrorragies. Plusieurs cliniciens insistent enfin sur la fréquence relative et surtout sur la bizarrerie des troubles dyspeptiques. Dieulafoy, par exemple, a relevé chez quelques sujets un dégoût particulier des matières grasses, et Bouilly parle d'une malade chez laquelle chaque repas étail l'occasion d'une diarrhée intense. Il est un dernier symptôme peut-être plus caractéristique, sur lequel Dieulafoy (') a l'un des premiers attiré l'attention : je veux parler de l'apparition répétée et non motivée d'rruptions ordres plus ou moins intenses. Quant à l'ictère, il est d'une excessive rareté.
Tous ces symptômes médicaux sont, je le répèle, rares et, d'habitude, le premier fail qui éveille l'attention, c'est la constatation d'une tumeur hépatique. Celle-ci se révèle par des caractères qui varienl beaucoup suivant le siège de la fumeur.
Lorsque les kystes appartiennent au groupe des kystes anléro-supérieurs ou centraux, le foie dans lequel ils sont enchatonnés grossit avec eux et, bien vite, la simple inspection de la région fait constater soit une voussure épigastrique, soit un soulèvement de la paroi thoracique avec élargissement des espaces intercostaux. Ces premiers renseignemenls sont d'ailleurs corroborés par la percussion ei par la palpa lion sous-coslale si bien que le diagnostic de gros fuir s'impose. Mais ce n'est pas tout el, dans la majorité des cas, la voussure et l'hypertrophie offrent dès le début quelques particularités significatives. Tandis que la plupart des affections qui s'accompagnent d'hypertrophie du foie se traduisent par un élargissement régulier et un soulèvement uniforme de la région, la voussure en cas de kyste hydatique est différente. Elle est globuleuse, el. bien que toutes les déformations soient possibles, on peut dire qu'elle se traduit d'habitude par une saillie sessile et circonscrite. Ajoutons qu'il n'est pas rare de constater par les moyens d'usage des frottements périlonéaux, révélateurs d'une périhépatite plus ou moins étendue.
La consistance de la tuméfaction est à son tour digne d'attention. On a dit qu'elle pouvait être fluctuante et le fait esl possible, mais la fluctuation vraie n'esl pas moins exceptionnelle. Ce que l'on senl d'habitude c'esl une rénitence spéciale qui tranche par son élasticité sur la fermeté des parties voisines, mais qui souvent présente elle-même une durcir très particulière. Le professeur Trélat insistait beaucoup sur ce point, (les caractères peuvent se retrouver dans les kystes sous-diaphragmatiques lorsqu'ils sont partiellement accessibles par la palpation épigastrique; mais on conçoit bien que la situation soit très différente quand la tumeur se développe du côté du thorax sans abaissement du foie. Ici l'inspection pourra sans doute révéler encore un certain élargissement de la paroi thoracique, mais les renseignements concernant la forme ou la consistance de la tumeur feront nécessairement défaut, et tout se résumera aux signes de percussion et d'auscultation attestant le refoulement des poumons et l'élévation plus ou moins considérable du niveau supérieur de la matité hépatique.
(') Dieulafoy, Des kystes hydatiques et leur traitement. Gaz. Iiebd., 1877.
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Dansées kystes postéro-inférieurs et antéro-inférieurs, la palpation reprend au contraire toute sa valeur. Les kystes de ces deux variétés sont en effet de véritables tumeurs abdominales dont il est souvent aisé d'apprécier les contours, la forme, le siège, la mobilité ou la consistance à la condition qu'ils n'aient pas pris un développement assez considérable pour créer les difficultés d'analyse clinique propres à toutes les grosses tumeurs kystiques abdominales.
Toutes les fois qu'un kyste hydatique est nettement accessible à la palpation, sa percussion peut donner lieu à une sensation très particulière découverte par Blatin en 1815 et bien étudiée en 1828 par Briançon sous le nom de frémissement hydatique. Pour recueillir cette sensation, il faut appliquer doucement sur la tumeur les quatre doigts de la main gauche et percuter l'un d'eux d'un petit coup sec, rapide et bien détaché. La main gauche perçoit alors une sorte de vibration semblable à celle que donnerait un sommier élastique soumis à la même manœuvre. Cette comparaison proposée par Sade^) est celle qui donne le mieux l'idée de ce frémissement caractéristique. On s'est naturellement demandé quelles pouvaient en être les causes, et, si la question n'est pas encore tranchée, ce n'est pas faute d'avoir multiplié les interprétations. Je crois inutile de discuter ici toutes les théories dont Marguet a fait récemment une si compendieuse analyse : je rappellerai simplement que deux opinions principales sont en présence. D'après l'une, on considère le frémissement comme le résultat de la collision des vésicules filles dans un liquide de tension médiocre. D'après l'autre, on admet au contraire que les vibrations sont dues à la mise en jeu de l'élasticité de la membrane du kyste par le choc et l'ébranlement du liquide contenu. Je suis convaincu que cette dernière manière de voir est la bonne et cela pour trois raisons : la première, c'est qu'il suffit pour avoir la sensation de frémissement de déposer dans le creux de sa main une seule vésicule et de se percuter brusquement le poignet ; j'ai répété maintes fois cette expérience et presque toujours j'ai perçu le frémissement; la seconde, c'est qu'il existe des observations de kystes à une seule vésicule mère sans vésicules filles ayant donné lieu au frémissement hydatique (2) ; la troisième'enfin, c'est que le frémissement hydatique n'est pas pathognomonique. Comme l'a dit le professeur Polain, une poche kystique quelconque à paroi très mince et distendue par un liquide très fluide peut donner lieu à un frémissement analogue et, pour ma part, j'ai très nettement constaté le fait sur un kyste du ligament large que j'ai enlevé par laparotomie et qui, j'en réponds, n'était pas un kyste hydatique Aussi je n'hésite pas à conclure. Et, bien que la théorie de la collision des vésicules soit acceptée par la majorité, je reste convaincu qu'elle est trop exclusive. Je ne conteste pas, bien entendu, la plus grande fréquence du phénomène quand les vésicules sont nombreuses, et je trouve rationnel de penser que la collision des hydatides peut fournir son contingent de vibrations, mais la multiplicité des vésicules filles n'est, en aucune manière, indispensable à la production du phénomène. Ceci d'ailleurs ne touche point à la valeur du symptôme. Par malheur, il est très rare et le fait ne saurait surprendre. Pour que le frémissement hydatique se produise, il faut en effet, suivant la juste remarque de Boinet, un liquide vibrant, suffisamment tendu pour transmettre rapidement
(') Sade, Thèse de Paris, 1876.
(-) Yoy. obs. II de la thèse de Potherat.
(3) Le frémissement hydatique peut même se rencontrer en cas d'cpanchement ascilique. M. Potain en a récemment observé un exemple fort net.
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les ondes de percussion, pas assez pour les éteindre et, en second lieu, une paroi élastique. Or, comme la couche de tissu hépatique dont le kyste est généralement recouvert n'a point du tout l'élasticité requise, il en résulte qu'au lit du malade on se trouve très rarement dans les conditions voulues pour percevoir le frémissement hydatique.
■ Bien que les kystes hydatiques soient pendant fort longtemps compatibles avec une bonne santé, on conçoit que celte immunité de l'état général ail ses limites et, tôt ou tard, en même temps que la tumeur s'accroît, les symptômes fonctionnels se développent ou s'accusent. Les pesanteurs deviennent douloureuses: la compression mécanique du diaphragme ou du cœur entraîne une gène respiratoire plus ou moins marquée; la dyspnée est habituelle et les palpitations souvent fort pénibles. Les signes de la périhépatite ou même de la pleurésie avec ou sans épanchement entrent en scène, et bientôt la nutrition générale est elle-même compromise. Il se peut aussi que le siège du kyste soit responsable d'un certain nombre de symptômes relevant de la compression des canaux biliaires un des vaisseaux: tels sont l'ictère, l'œdème des membres inférieurs, le développement exagéré des veines portes accessoires et l'ascite. Ces troubles de compression sont assez rares; l'ictère par exemple manque 9 fois sur 10 (Harley). Mais, quand il se produit, il constitue un symptôme grave et, dans un cas de Terrier ('), l'obstruction des canaux hépatique et cholédoque par un kyste hydatique se compliqua rapidement d'angiocholite infectieuse à laquelle la malade succomba malgré l'incision de la vésicule biliaire. Ce qui domine, en général, ce sont les troubles dyspnéiques et notamment les perturbations digestives. Celles-ci peuvent devenir très graves; l'appétit se perd, les digestions se font mal, les forces diminuent, l'amaigrissement s'accuse, la peau devient sèche, aride et terreuse comme dans toutes lesaffections chroniques du fuie, cl la mort survient peu à peu, comme le dernier ferme d'une cachexie chaque jour plus complète par ce seul fait que le kyste gène directement les fondions gastrointestinales en même temps qu'il condamne les malades à un repos absolu, (le mode de terminaison est toutefois assez rare et, dans la majorité des cas, l'intervention fortuite d'une complication, telle que la suppuration ou la rupture du kyste, vient brusquement imprimer une physionomie nouvelle à la marche de la maladie.
La suppuration souvent provoquée par un traumatisme succède parfois, d'après le professeur Verneuil et Petit (-), à une inflammation de voisinage comme la pleurésie. Elle peut aussi ne reconnaître aucune cause appréciable. Elle s'annonce par des symptômes tels (pie l'élévation thermique, les frissons répétés, les sueurs, l'ictère et l'aggravation brusque de l'état général. Les symptômes fébriles sont ici particulièrement significatifs et, comme dans toutes les suppurations hépatiques, ils affectent tantôt le type rémittent, tantôt le type intermittent. Dans ce dernier cas, il n'est pas rare de voir les accès durer plusieurs jours. Le pronostic est le même que celui des abcès quelconques du foie et le mal n'a pour ainsi dire que deux issues possibles : la mort par septicémie ou la rupture du kyste.
Nous savons d'ailleurs que cette rupture du kyste peut se produire sans suppuration préalable, si bien qu'elle est, en définitive, la terminaison la plus
(') F. Terrier, Gaz. hebd. de méd. et de chir., 1896, p. 148.
(-) Petit, Pleurésie et tumeurs de l'abdomen. Revue mens, de méd. et de chir., 1877, t. I, p. 078.
TRAITÉ DE CHIRURGIE, 2e édit. — Yî. 66
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habituelle et, quelle que soit sa cause, c'est elle qui presque toujours tient sous sa dépendance les dernières phases de la maladie. L'époque à laquelle se fait cette évolution décisive est variable. A côté de kystes qui s'ouvrent en deux ans, il en est d'autres qui durent jusqu'à quinze ou vingt ans. Quant au siège de la rupture, il offre les variétés que nous avons étudiées à propos de l'ouverture des abcès du foie. Les kystes hydatiques s'ouvrent en effet dans trois directions différentes : vers la cavité thoracique, vers l'abdomen ou vers la peau, et, d'une manière générale, on peut dire que le contenu des kystes fait plus souvent irruption dans les viscères que clans les cavités séreuses ou vers la peau. Sur les relevés de Davaine et de Frerichs, on trouve par exemple 25 cas de communication bronchique contre 10 cas de communication pleurale et 25 cas de rupture dans le tube digestif contre 10 cas de rupture intra-péritonéale.
A. Migration thoracique. — L'ouverture thoracique des kystes hydatiques se fait dans les bronches, la plèvre ou le péricarde. Les communications péricardiques, toujours mortelles, bien entendu, ne sont que des curiosités cliniques. La rupture d'un kyste hydatique dans la plèvre sans participation pulmonaire constitue de son côté un accident rare et la règle, en cas de migration thoracique, c'est la communication pulmonaire proprement dite. Celle-ci peut s'établir par exception avec le poumon gauche, mais presque toujours c'est dans le poumon droit que les kystes se vident. Cette évacuation peut survenir brusquement à la suite d'un effort quelconque, mais d'habitude elle est précédée pendant quelques jours soit par des symptômes de suppuration, soit par l'évolution d'une pleurésie sèche ou compliquée d'épanchement. En tous cas, au moment où le contenu du kyste fait irruption dans les bronches, on voit éclater une douleur déchirante avec sensation d'angoisse et d'étouffement. Puis, au bout de quelques heures, surviennent des accès de toux quinteuse et le liquide avec les vésicules s'échappe à flots par la bouche. En d'autres circonstances, l'ulcération bronchique affecte des allures moins rapides; la communication est étroite et l'évacuation se fait peu à peu à la faveur de quintes de toux successives et toujours très pénibles, s'accompagnant d'une expectoration abondante, fétide et purulente. Localement, on constate alors « des signes caverno-amphoriques limités à la base du poumon » ou bien encore des symptômes de pyopneumolhorax ou de gangrène pulmonaire.
L'évacuation des kystes par les bronches peut être suivie de guérison, notamment quand elle est brusque et complète. Mais compter sur une pareille terminaison serait le plus souvent illusoire, et c'est bien le cas de répéter, avec Cornil, « que les meilleures voies d'expulsion naturelle des kystes hydatiques ne valent pas une opération chirurgicale ». La mort est en effet le résultat fréquent de l'évacuation bronchique. Dans certains cas, elle suit de près la complication. Il en est ainsi lorsque l'encombrement bronchique est tel qu'il tue par suffocation. Dans un cas observé par le professeur Cornil ('), le contenu du kyste aurait même gagné les bronches du côté opposé et provoqué l'asphyxie rapide. On doit compter aussi avec la possibilité d'une hémoptysie foudroyante survenant soit dès le début, soit beaucoup plus tard. Enfin, suivant la remarque de Rendu, « il ne faut pas se dissimuler qu'une fois la fistule broncho-hépatique établie les chances sont encore grandes pour l'infection putride, et que la mort dans ces cas se produit souvent par épuisement après une suppuration interminable ».
(') Cornil, Leçon recueillie par Parmentier. Journal desconn. mcd., '2i3 nov. 1885.
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Lorsque la bile se mélange aux crachats, la situation des malades devient intolérable, et de plus il parait démontré que le passage de la bile dans les bronches expose particulièrement à la gangrène pulmonaire et à l'hémoptysie. En tous cas, rien n'est plus rebelle «pie les fistules biliaires (') qui s'établissent dans ces conditions, et, comme exemple des conséquences désastreuses qui en résultent, je puis citer ici l'observai ion de la malade qui a servi de point de départ à ma communicalion du Congrès de 1889 sur la valeur de l'incision transpleurale. Son état général avant l'opération ne le cédait en rien à celui qui accompagne les dernières périodes de la phtisie.
B. Migration abdominale. — Cette migration donne lieu à des symptômes très différents, suivant (pie le kyste se vide dans le péritoine, dans le tube digestif ou dans les voies biliaires. Quant au mécanisme de ces diverses ouvertures, je l'ai suffisamment indiqué à propos del'anatomie pathologique pour n'y plus revenir. L'ouverture péritonéale est relativement rare. Elle se produit avec ou sans suppuration préalable du kyste, spontanément ou sous l'influence d'un effort ou d'un traumatisme. « Quelle que soit sa cause, nous dit Rendu, elle détermine toujours une péritonite suraiguë lorsque le kyste a suppuré, et la mort en est presque nécessairement la conséquence. Au contraire, lorsque le liquide épanché est limpide et non altéré, la péritonite peut manquer bien qu'elle soit encore la règle et, de plus, il survient souvent une éruption confluente d'urticaire. » En étudiant le liquide des kystes hydatiques, j'ai dit comment sa parfaite stérilité, lorsqu'il est limpide et clair, vient expliquer l'innocuité possible de sonirruption intra-péritonéale. En fait, on sait maintenant que la réaction péritonéale, après rupture d'un kyste non suppuré, est variable. Tantôt c'est la péritonite généralisée avec toutes ses conséquences ; mais, en nombre de circonstances, les premiers symptômes de péritonisme s'apaisent et l'épanchement s'enkyste. A la rigueur, il se peut même que la guérison s'ensuive. Toutefois, il ne faudrait pas s'exagérer la bénignité du pronostic, alors même que la péritonite initiale fait défaut. Témoin ce malade du professeur Polain dont Rendu résume l'observation. Au moment de la rupture intra-péritonéale et spontanée de son kyste, le patient « n'avait pas éprouvé d'autre sensation que celle d'un liquide glissant dans la cavité abdominale. Or, très rapidement étaient survenues, d'abord une éruption d'urticaire, puis une ascite énorme qui s'était compliquée d'un double épancheraient thoracique. Dans ce cas, la péritonite initiale avait fait défaut, mais les accidents secondaires ne s'étaient pas moins produits avec un caractère spécial de gravité. »
L'évacuation des kystes hydatiques dans les voies digestives est plus fréquente que la rupture intra-péritonéale. En 1875, Letourncur (2) a fait une élude fort complète de ce mode de terminaison des kystes. L'ouverture des kystes dans l'intestin est généralement précédée par les symptômes de la péritonite localisée qui provoque des adhérences entre le kyste et le segment du tube intestinal dans lequel va se faire l'évacuation. Celle-ci se produit parfois à l'occasion d'un traumatisme ou d'un effort quelconque. « Elle s'accompagne presque toujours d'une douleur atroce et le malade a parfaitement la conscience d'une déchirure viscérale; presque immédiatement après survient une véritable débâcle et une selle copieuse au milieu de laquelle il est facile de reconnaître les membranes
(i) Caykt, Thèse de Taris, 1 588. — Nermof.d, Thèse de Paris, 1X91. (*) Letourneur, Thèse de Paris, 1X77».
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de Fhydatide. En même temps la tumeur abdominale s'affaisse brusquement et il se fait une détente générale de tous les symptômes » (Rendu). Suivant les dimensions de l'orifice de communication, l'évacuation se fait plus ou moins vite. Il n'est pas rare de la voir durer pendant des semaines et des mois; toutes les conditions favorables aux phénomènes de rétention ou d'infection sepliques se trouvent alors réunies et les malades succombent à la septicémie avec diarrhée chronique plus ou moins profuse. La communication se fait presque toujours au niveau du côlon. Il se peut néanmoins qu'elle siège plus haut sur l'intestin grêle, voire môme à la hauteur du duodénum, et, lorsqu'il en est ainsi, c'est dans les vomissements qu'on retrouve les hydatides. Au point de vue du pronostic, les ouvertures bas situées et notamment les ouvertures dans le côlon sont plus favorables que les ouvertures portant sur un point plus élevé. Dans ces conditions, Letourneur a pu relever 27 guérisons sur 35 cas. Il semble au contraire que les ouvertures stomacales, d'ailleurs exceptionnelles, soient particulièrement graves.
L'issue des kystes hydatiques dans les voies biliaires n'est pas très rare. Davaine l'a notée 8 fois sur 72 cas d'ouverture spontanée. Nous savons comment la guérison spontanée par empoisonnement des hydatides peut survenir, lorsque le kyste ne reçoit qu'une petite quantité de bile, sans qu'il y ait consécutivement infection de la poche. Mais en dehors de cette heureuse éventualité, la complication dont il est ici question présente une gravité souvent très grande. La communication peut s'établir avec une partie quelconque de l'appareil excréteur de la bile, soit avec les gros canaux, soit môme avec la vésicule biliaire ellemême. La communication une fois établie, « ou bien l'hydatide se fragmente et ses débris engagés dans le canal cholédoque finissent par gagner le duodénum ; ou bien elle est très volumineuse et elle obstrue les conduits excréteurs de la bile en donnant lieu à une rétention biliaire absolue ou incomplète » (Rendu). On conçoit donc que les symptômes soient avant tout subordonnés à trois conditions principales : le degré de l'obstruction biliaire, sa durée et l'infection de la poche. En cas d'élimination par voie biliaire la progression des hydatiques se traduit cliniquement par des coliques hépatiques semblables à celles qui accompagnent la migration des calculs, et, comm; l'a dit Berthaut ('), le diagnostic se base sur cette triade sympto ma tique : 1° coliques hépatiques; 21 ictère; 5° présence des hydatides au milieu de matières fécales. Mais d'ordinaire l'évacuation ne se fait pas, l'obstruction est plus complète et le tableau symptomatique est celui de l'angiocholite par rétention biliaire. « Après une sîric de coliques intenses, l'ictère s'établit d'une façon permanente, la fièvre s'allume, les frissons rémittents ou intermittents surviennent, la langue ss sèche, l?s forces se dépriment et le malade semble parfois dans un état très grave, lorsque la détente se fait brusquement par l'évacuation d'une poche hydatique parfois considérable » (Rendu). Il va sans dire que l'obstruction peut être définitive et partant mortelle. « Les malades succombent alors avec un ictère, soit à des symptômes hémorragiques et typhoïdes, soit à une diarrhée profuse, soit à la péritonite. Dans ces cas, l'autopsie fait voir une série de membranes ou de vésicules entières engagées dans le canal cholédoque et dans le canal hépatique; en amont de l'obstacle, les conduits biliaires sont énormément dilatés, et le tissu du foie gorgé de bile est toujours profondément désorganisé »
(') Berthaut, loc. cit.
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(Rendu). Un dernier détail important à spécifier au point de vue du pronostic, c'est qu'un kyste communiquant avec les voies biliaires peut s'ouvrir consécutivement dans toutes les autres directions que nous avons étudiées. Dans ces cas, le mélange de la bile au contenu du kyste vient ajouter au tableau symptomatique un élément nouveau dont l'importance ne saurait être négligée. Pour terminer ce qui a trait aux migrations abdominales des kystes hydatiques, je dois signaler leur ouverture possible dans la veine rave. Cet accident nécessairement mortel esl d'ailleurs tout à fait exceptionnel.
C. L'ouvert ure des kystes hydatiques au niveau des téguments esl une complication relativement favorable à la condition qu'on fasse le nécessaire pour éviter les accidents de rétention que la petitesse habituelle de la fistule cutanée rendrait inévitables. Celte ouverture se fait d'ordinaire au voisinage de la région ombilicale, mais depuis qu'on traite les kystes hydatiques à temps et comme il convient, les cas d'ouvertures cutanées deviennent de plus en plus rares, et nos vieux recueils contiennent seuls des faits semblables à celui de Lassus, qui « a vu, pendant six; ans, une fistule sus-ombilicale donner issue à 5ii0 hydatides cl finir par guérir ».
Pronostic. — Le pronostic découle de tous les détails qui précèdent. Pour l'apprécier, il faut sans doute retenir que la gué ri son est possible, soit à la suite «h- la mort des hydatides et de la régression consécutive du kyste, soit même à la suite de leur ouverture spontanée dans les bronches ou dans le lui» ■ digestif; mais, s'il est utile de connaître ces heureuses éventualités, il serait, ja crois, très périlleux de les escompter. En réalité, le pronostic peut être toujours considéré comme grave, attendu « qu'il s'agit d'une affection, dont le développement est presque fatal jusqu'au jour où la tumeur devient trop volumineuse pour être contenue dans le foie » (Rendu). A ce moment, nous savons la gravité des accidents qui peuvent se présenter et nous savons surtout à quel point les complications réputées favorables, telles que l'évacuation bronchique, biliaire ou intestinale, peuvent être elles-mêmes périlleuses. La septicémie par rétention et l'infection secondaire sont les deux principaux facteurs de celle gravité spéciale; en cas de communication bronchique ou intestinale el lorsque l'évacuation intestinale se fait par les voies biliaires, il faut en outre compter avec les complications qui relèvent de l'obstruction biliaire. Il est donc bien certain qu'en présence d'un kyste hydatique on doit non seulement, comme le dil Rendu, « se tenir sur la réserve cl ne jamais s'avancer jusqu'à prédire le lendemain ». Mais il convient aussi de toui mettre en œuvre pour instituer le traitement nécessaire sans le moindre retard.
Diagnostic. — Le diagnostic des kystes hydatiques du foie n'est possible que du jour où la tumeur a déformé le foie el provoqué des troubles fonctionnels appréciables. A celle époque, il peut ('Ire assez facile. C'est qu'on est alors en présence d'une tuméfaction nettement circonscrite, non douloureuse, lente cl régulière dans son évolution, élastique plutôt que fluctuante et faisant corps avec le foie. Mais en bien des circonstances le diagnostic offre encore les plus sérieuses difficultés. L'étude détaillée du diagnostic différentiel dans les cas difficiles ne peul être fructueuse qu'au lit du malade, .le me contenterai donc d'indiquer à grands traits les erreurs auxquelles il faut s'attendre, en montrant comment la nature de ces erreurs esl essentiellement variable, suivant que le
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kyste appartient par son siège à l'une ou Fat Ire des variétés intra-hépatiques, thoraciques ou abdominales, dont Fanatomie pathologique et les symptômes nous ont déjà montré la très réelle individualité.
Diagnostic des kystes intra-hépatiques [variété antéro-inférieuré) . — L'augmentation de volume du foie est ici le phénomène principal : mettre une étiquette sur un gros foie n'est pas toujours fort aisé et, dans ces conditions, des affections telles que la congestion chronique du foie, la cirrhose hyper trophique et les diverses dégénérescences cancéreuses de l'organe peuvent en imposer. Sans doute, la congestion chronique se reconnaîtra le plus souvent par l'existence avérée d'antécédents impaludiques ou alcooliques et par la conservation de la forme de l'organe; la cirrhose aura pour elle l'absence de tumeur, l'ictère persistant, l'ascite ou l'augmentation de volume de la rate; les déformations globuleuses de la syphilis hépatique, parfois trompeuses, auront cependant, en dehors des renseignements fournis par les antécédents, quelques caractères distinctifs, tels que l'absence de rénitence kystique; le cancer enfin provoque d'habitude des bosselures multiples, qui ne ressemblent guère aux déformations produites par les kystes. Tout cela est vrai, mais les difficultés du diagnostic n'en sont pas moins réelles en certains cas. Témoin cette femme de vingt-sept ans, dont Gouguenheim (') a publié l'observation. Après avoir présenté pendant deux ans des bosselures tout- à fait analogues à celle du cancer, elle mourut avec des symptômes d'ictère grave. « Or, à l'autopsie, au lieu du carcinome qu'on avait diagnostiqué, on découvrit plusieurs tumeurs hydatiques infiltrées de bile. » Il existe beaucoup d'autres faits analogues. Potherat parle d'un cas dans lequel Reclus a ouvert un cancer colloïde croyant inciser un kyste suppuré. J'ai moi-même commis cette erreur en sens inverse, sur une femme de cinquante ans, dont le foie était bosselé au niveau de la région épigastrique, et dont l'état général déclinait de jour en jour. Le diagnostic cancer me semblait indiscutable. Néanmoins, cédant aux instances de la malade, je me décidai à ponctionner l'une des bosselures, malgré sa dureté fibreuse apparente. C'était un kyste à plusieurs loges que j'ai guéri par large incision. Comme autres maladies susceptibles de faire croire à un kyste hydatique intra-hépatique, on doit signaler les grands abcès du foie et la lithiase biliaire. A supposer que les antécédents ne viennent pas lever les doutes, en cas d'abcès du foie, l'erreur n'est possible qu'avec un kyste suppuré et, dans ces conditions, elle est sans importance puisque le traitement de choix est exactement le même dans les deux cas. Quant à la lithiase, on peut y croire lorsqu'il y a des symptômes de colique ou d'obstruction biliaire par ouverture des kystes dans l'appareil excréteur de la bile; mais, en général, l'examen des selles vient lever tous les doutes. La thèse de Berthaut prouve cependant que l'erreur a été souvent commise.
Diagnostic des kystes soiis-diapliragmaliques {variété postéro-supérieure) . — Dans cette variété et surtout dans les cas de kystes évoluant du côté du thorax sans abaisser le foie d'une manière notable,' des causes d'erreurs nouvelles et toutes médicales surgissent. C'est, en effet, en pareilles circonstances qu'on a confondu les kystes hydatiques avec la pleurésie chronique, la pleurésie purulente, la tuberculose, la pneumonie chronique et la gangrène pulmonaire. L'étude attentive des symptômes, l'auscultation, fournissent à la vérité quelques signes
(') Gouguenheim, Bull, de la Soc. anal., 1805, p. 485.
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de valeur. En cas de kyste hydatique, « nulle part, on n'entend de souffle ni d'égophonie et, au point de jonction de la sonorité et de la matité, la voix ne présente ni chevrotement, ni altération «le fini lire, comme c'est la règle dans les épanchemcnts pleurétiques » (Rendu). On dit aussi que la forme de la limite supérieure de la matité est significative. « Tandis que, dans la pleurésie, la ligne de matité a son maximum au niveau de l'aisselle, dans le cas d'échinocoques elle esl plus circonscrite et s'abaisse soit en avant, soit en arrière. » Mais chacun sait combien ces finesses d'analyse sont parfois sujettes à caution et, chez plus d'un malade, le diagnostic est resté hésitant jusqu'à l'autopsie, ainsi qu'en témoignent les faits publiés par Trousseau ('), Moutard- Mari in (»), Avezou (•"), Cayla (*), Reymondon (s), Girode (*), Ballet (7), Bard et Chabannes (s).
Parmi les causes d'erreurs exceptionnelles, je citerai les abcès, par carie costale, les abcès tuberculeux péri-hépatiques, les kystes hydatiques du diaphragme, si tanl est qu'il en existe, et les échinocoqites primitives de la plèvre ri du poumon. On conçoit que le diagnostic soif particulièrement difficile dans ce dernier cas, d'autant que, si l'on en croit plusieurs auteurs, la ponction exploratrice doit être redoutée chaque fois qu'on peut songera un kyste hydatique pleuro-pulmonaire primitif ('•').
Diagnostic des kystes à développement abdominal [variété antêro-inférieure et variété poster o-infèrieuré). — Lorsque les kystes appartenant à l'une ou l'autre de ces variétés proéminent peu dans l'abdomen et font manifestement, corps avec le foie, les difficultés du diagnostic sont très analogues à celles que nous avons rencontrées pour les kystes intra-hépatiques. Il est cependant une erreur que je n'ai pas encore signalée et qui trouve sa place ici, c'est la confusion possible entre un kyste hydatique et la distension de la vésicule biliaire. Dans une observation bien connue, publiée dans la thèse de Braine et empruntée à Budin, on voit comment « les douleurs, les coliques hépatiques, l'ictère, la décoloration des matières fécales peuvent exister et faire croire absolument à la lithiase biliaire, alors qu'il s'agit d'un kyste hydatique ». Mais, en somme, il n'y a rien là de très spécial et je ne pourrais «pie me répéter en insistant davantage. Au contraire, lorsque les kystes de la face inférieure proéminent davantage dans la cavité péritonéale, ils prennent les caractères des tumeurs abdominales et les conditions de leur diagnostic différent ici en sont par là même très modifiées.
Les kystes de la variété postéro-inférieure doivent être, comme les antéroinférieurs, distingués de toutes les tumeurs abdominales profondes; mais leur siège est tel qu'on peut, en particulier, les confondre avec les kystes du rein. En cas de kyste du lobe gauche, on peut même croire à un kyste de la rate. La palpât ion méthodique est le meilleur moyen d'éviter sembla! île méprise, mais l'examen le plus attentif peut laisser hésitant. La recherche du ballottement rénal lui-même n'est pas un moyen de contrôle infaillible et, pour ma part, je
(') Trousseau, lor. cit.
(-) Moutard-Martin, Union méd., p. 887. (:>) Avezou. Bull, de la Soc. anat., 1N7.">, p. 503. ('') Cayla, Huit, de tu Soc. mua., 13 juin lxsi. (3) Reymondon, Thèse de Paris, 1884.
(6) Girode, Bull, de la Soc. anat., 21 janvier 1SS7.
(7) Ballet, Bull. île la Soc. anat., 23 janvier 1888.
(8) BAnn cl Chabannes, Revue de méd., 1888, p. 177.
(9) IIeydenheicm, Du traitement des kystes hydatiques de la plèvre et des organes qui l'avoisinent. Semaine méd., 1891, p. -440.
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m'y suis trompé deux: fois. Chez une première opérée, le ballottement, la mobilité particulière de la tumeur, sa réductibilité relative m'avaient fait porter le diagnostic : kyste du rein. L'opération m'a démontré qu'il s'agissait d'un kyste du foie. Chez une deuxième opérée, j'avais cru sentir le rein à sa place: malgré le ballottement, je m'étais arrêté au diagnostic kyste du foie et, cette fois encore, l'opération m'a démontré mon erreur : c'était un kyste du rein. Une autre méprise consiste à confondre les kystes profondément situés avec un abcès par congestion. Potherat en a publié un exemple remarquable emprunté à la pratique du professeur Trélat.
Les kystes de la variété antéro-inférieure ne prêtent guère aux erreurs précédentes; mais, en revanche, ils peuvent être confondus avec toutes les tumeurs kystiques abdominales et notamment avec les kystes de l'ovaire. Le diagnostic différentiel doit être fait dans deux conditions différentes. Tantôt le kyste hydatique est énorme : il remplit tout l'abdomen à la manière des plus grosses tumeurs ovariennes, et, si l'interrogatoire ne renseigne pas sur le siège de la tumeur à son début, l'erreur est inévitable et bien peu regrettable du reste, puisque la laparotomie est le seul traitement raisonnable dans les deux cas. Tantôt la tumeur est moins volumineuse, mais elle est pédiculée, parfois très mobile, et le point de départ hépatique peut fort bien rester méconnu, d'autant qu'en pareilles circonstances la percussion abdominale révèle souvent de la sonorité entre la poche kystique et le bord inférieur du foie. La confusion devient alors possible avec les collections liquides de l'épiploon ou du mésentère, voire même avec Yhydronéphrose. Mais c'est encore avec les kystes de l'ovaire que l'erreur a surtout chance de se produire. Je m'y suis trompé dans un cas assez curieux, me semble-t-il, pour être brièvement relaté. Il s'agissait d'une jeune femme chez laquelle j'avais porté le diagnostic : kyste de l'ovaire à long pédicule. L'opération fut décidée et li malade endormie. Au moment de commencer l'incision abdominale, une courte syncope nous oblige à faire l'inversion. Sous l'influence de ce mouvement, disparition de la tumeur. Bien sûr des sensations antérieures qui m'avaient démontré l'existence dans la fosse iliaque gauche d'une tumeur kystique grosse comme les deux poings, j'incise la paroi abdominale et je trouve, caché sous les fausses côtes gauches, le kyste qui n'était autre chose qu'un kyste hydatique muni d'un long et mince pédicule implanté sur le bord antérieur du foie, à cinq travers de doigt à droite de la ligne médiane.
Parmi les moyens de diagnostic qui peuvent être mis à contribution dans ces diverses circonstances, on doit une mention spéciale à l'examen des urines. Potherat pense que la présence des sels biliaires dans l'urine est un signe de grande valeur. Cette recherche est, on le sait, des plus simples. Il suffit d'ajouter à l'urine une quantité suffisante d'acide nitrique à froid pour voir apparaître « des colorations successives reproduisant assez exactement en sens inverse les couleurs du prisme ou de l'arc-en-ciel ». Potherat dit qu'il a fait cette recherche dans tous les cas de kystes hydatiques qu'il a observés et jamais la réaction caractéristique ne lui a manqué.
Les détails qui précèdent restent sans doute incomplets. J'ai, par exemple, omis de signaler quelques erreurs exceptionnelles, comme celles de Durareicher ('), qui parle d'un kyste s'étant fait jour sous la mamelle gauche à la
(') Dumreicher, Wiener med. Presse, 1808, n° 40.
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manière d'un abcès phlegmoneux ; de Harley ('), qui a vu un kyste simulant une dilatation de l'estomac, ou de Sadler (2), qui a incisé un kyste hydatique croyant faire une opération césarienne. J'ai, de même, passé sous silence les associations morbides singulières, plus ou moins semblables à ce cas de Silver ("'), dans lequel l'autopsie a révélé un kyste hydatique du lobe droit, une cirrhose du lobe gauche et un cancer de l'estomac; ou plus simplement, les cas dans lesquels les kystes hydatiques du foie se compliquent de la présence d'autres kystes hydatiques de l'abdomen ('). Enfin, je n'ai pas cru devoir rappeler les symptômes révélateurs de la suppuration du kyste ou de son ouverture dans les cavités séreuses ou les organes voisins du foie. J'ai simplement tenté la description générale des difficultés possibles du diagnostic, pour montrer comment le dernier mot du diagnostic doit rester, en bien des circonstances, soit à la ponction, soit à la laparotomie exploratrice.
La ponction exploratrice se pratique, soit avec l'aiguille fine d'une seringue de Pravaz, soit avec un aspirateur Potain ou Dieulafoy, et chacun sait maintenant qu'il est nécessaire de s'entourer des précautions antiseptiques les plus minutieuses, si l'on veut être sûr de réduire au minimum les dangers possibles de celte manœuvre, en apparence si bénigne. Ceci réclame quelques détails. La ponction des kystes hydatiques peut provoquer des accidents variés et parfois très graves, tels que la suppuration du kyste, la péritonite, l'urticaire, la blessure possible d'un vaisseau ou d'un organe important, et certains phénomènes bizarres comme la dyspnée ou la syncope. On a même cité des cas de mort très rapide (■'). Or. il est bien certain qu'il convient de distinguer ici les complications dont le l'ail de la ponction est réellement responsable de celles qui sont à mettre sur le compte de l'opérateur, et je suis convaincu que, parmi les cas de mort par suppuration kystique ou péritonite généralisée, il en est beaucoup qu'on aurait évités en procédant avec antisepsie. Sous celle réserve, la ponction n'en reste pas moins une manœuvre souvent périlleuse, en ce sens qu'elle peut toujours favoriser l'issue du liquide intra-kyslique dans le péritoine. Lorsque celui-ci est seplique ou suppuré, une péritonite grave ou mortelle est à peu près inévitable. Lorsqu'il n'est pas suppuré, on peut observer encore soit des accidents péritonéaux, soit de l'urticaire avec ou sans phénomènes tels que la dyspnée ou la syncope, et, depuis les travaux de Mourson et Schlagdenhauffen, Debove et Viron (°), nous savons comment il faut incriminer ici, non point des réflexes péritonéaux hypothétiques, mais bien les propriétés toxiques du liquide hydatique. Celle interprétation n'est pas seulement satisfaisante au point de vue théorique, elle a le mérite de concorder avec les faits. Elle nous explique, en particulier, pourquoi l'épanchement intra-péritonéal du liquide hydatique n'est pas, suivant l'ancienne croyance ('), la condition pathogénique sine qua
(') Harley, loc. cit., p. 249.
(-) Sadler, Med. Times and Gaz., août 1804 (cité par Harley). (3) Silver, l'uih. Sur. Transact., 1 s 7 r» .
(*) Un des exemples les plus remarquables de ces associations kystiques a été publié par Pinard (Ami. de gynéc, avril 1888, p. 241). 11 s'agissait d'un cas de dystoeie provoqué par des kystes hydatiques multiples du petit bassin chez une primipare de vingt et un ans.
(5) Dans un cas publié en 1875 par Martincau, la mort est survenue vingt minutes après une ponction (Union méd., 187.">).
('"') L. Viron, Sur un albuminoïde loxi<jue contenu dans certains liquides hydatiques. Arch. de méd. expér., 1892, n1 l. p. I">ii.
(') Feytaud, Recherches sur la pathogénie de l'urticaire qui complique les kystes hydatiques. Thèse de Paris, 1875.
[P. SEGOND
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non de l'urticaire. L'épanchemerit d'un liquide hydatique toxique en un point quelconque du système cellulaire suffit à permettre le phénomène : c'est ainsi que l'urticaire s'observe, aussi bien à la suite des ruptures intra-périlonéales, des évacuations bronchiques des kystes hépatiques ou des ruptures des kystes hydatiques des membres (*), que pendant l'évolution des kystes du foie, en dehors de toute intervention et de tout symptôme pouvant faire songer à une rupture. Comme autre méfait de la pénétration du liquide hydatique dans le péritoine et par conséquent de la ponction, on a compté Y auto -infection. Mais ce mode de propagation me parait controuvé par les lois qui régissent l'évolution des larves du tsenia échinocoque, et je crois, avec Potherat et Debove, que, dans les cas de kystes multiples, il faut bien plutôt croire à la coexistence de plusieurs kystes indépendants qu'à la possibilité d'une infection par la généralisation d'un seul kyste initial.
Ces dangers variés de la ponction ne doivent pas être oubliés. Toutefois, il ne faudrait pas les exagérer et nous priver des ressources que la ponction peut donner au point de vue du diagnostic. A mon sens, voici dans quelle mesure on a le droit de recourir à ce moyen d'exploration.
Dans les kystes inlra-hépatiques, toutes les fois que le diagnostic est hésitant, la ponction s'impose. Les renseignements qu'elle donne sont décisifs ; nous verrons plus tard qu'elle peut être du même coup curative et, franchement, lorsqu'on est en présence d'un gros foie largement accessible par la palpation, on peut dire qu'une ponction bien faite n'entraîne aucun risque sérieux. Dans les kystes sons-diaphragmaliqites il faut être plus réservé et, notamment lorsqu'on peut songer à l'existence d'une hydalide primitive de la plèvre ou du poumon, il convient de se rappeler, avec Heydenreich, que le plus sage est de recourir d'emblée à l'incision directe. Dans les kystes postéro-inférieurs, une ponction par voie lombaire est sans inconvénient. On pourra donc y recourir à l'occasion, bien qu'il soit plus simple d'inciser sans relard. Enfin clans les kystes antéro-inférieurs et particulièrement dans les kystes pédicules mobiles, je ne vois à la ponction que des inconvénients, et toujours on doit donner la préférence à la laparotomie exploratrice.
Les avantages de ce dernier mode d'exploration me paraissent ici formels, mais je ne puis en préciser davantage les indications. Leur détermination suivant les cas particuliers reste toujours affaire de tact ou de tendance personnelle et, si Lawson Tait a peut-être dépassé la note en avançant que la ponction devait toujours céder le pas à l'incision, la valeur et la parfaite innocuité de la méthode n'en sont pas moins dignes de toute notre attention.
Traitement. — Depuis qu'il existe un traitement des kystes hydatiques du foie, les médecins ou les chirurgiens n'ont jamais eu que deux buts : tuer les hydalides ou les évacuer au dehors pour obtenir ensuite le retrait et la cicatrisation de la poche kystique. Ce double problème a naturellement trouvé des solutions très variables suivant le tempérament médical ou chirurgical de ceux qui le mettaient à l'étude et pendant toute la période qui a précédé la transformation antiseptique de la chirurgie; il va de soi que les divers moyens proposés pour ouvrir les kystes hydatiques se sont ressentis des idées régnantes sur l'intolérance du péritoine et sur la nécessité de préférer toujours, à l'incision
(') Marguet, loc. cit.
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directe des collections intra-péritonéales, la série des expédients inventés pour n'en jamais pratiquer l'ouverture, sans avoir soi-disant assuré la protection de la séreuse en provoquant des adhérences péritonéales au niveau de la voie d'évacuation. De là sont nés les innombrables procédés de traitement qu'il est grand temps de classer parmi les documents historiques de la thérapeutique des kystes hydatiques.
Pour tuer les hydatides, on s'est adressé de tout temps soit à la médication interne, soit à des manœuvres portant sur le kyste lui-même.
Parmi les médicaments, il y a longtemps que les médecins reconnaissent la complète inefficacité de la teinture de Kamala (Hjaltelin, 1869), du pétrole (Chabert), de l'eau de mer naturelle ou artificielle que Laennec donnait à la dose de trois à huit verres par jour, des mercuriaux proposés par Baumes, de l'eau de Vichy, de l'essence d'eucalyptus en inhalations (Buchterkirch), voire même de l'iodure de potassium. Sans doute cette dernière substance a eu son heure de vogue. Hawkins, Heckford, Desnos, Jaccoud, Mu rchison et Semmola oui un instant, cru à son action, mais la question est maintenant jugée et chacun sait que le traitement médical des kystes hydatiques est toujours impuissanl .
Les manœuvres artificielles portant sur le kyste lui-même correspondent au traitement par les topiques locaux, par l'électrolyse, par la ponction simple de Jobcii de Lamhalle, et par les injections intra-kystiques de bile ou de teinture d'iode. Des topiques locaux, tels que le savon en friction, les emplâtres de ciguë plus ou moins belladonés, l'huile empyreumalique de Chabert on les vésicatoires, il n'y a vraiment plus à parler cl les applications répétées de glace méritent le même sort. L'électrolyse a eu îles promoteurs convaincus, tels que Thorarensen, Hilton Fagge, Durham('), Philipps, Cooper ou Forster. De temps à autres, elle tente encore les médecins et conserve toujours quelques défenseurs autorisés. Semmola (2) et Dujardin-Beaumetz (5) ont obtenu des guérisons incomplètes par celte méthode. Iienrot («le Beims) (4) s'en montre très partisan et Aposlo]i(") dit avoir obtenu de bons résultats par la galvano-puncture positive. Le courant positif ne serait pas seulement hydaticide comme le négatif : il aurai) en outre le précieux avantage de posséder une action antiseptique. Serait-il donc excessif de ne pas compter l'électrolyse parmi les procédés possibles de traitement? Je ne le pense pas. Suivant la remarque de Bendu, quel (pie soit le procédé employé, il est toujours caractérisé par la pénétration dans le kyste des deux aiguilles par lesquelles va passer le courant, et, dans ces conditions, on peut toujours se demander si l'action produite n'est pas tout simplement celle d'une ponction. Ce qui tendrait à le prouver, c'est la fréquence de l'urticaire à la suite des applications électrolytiques. En fait, l'électrolyse n'aurait donc aucun avantage thérapeutique sur la ponction simple. On dit en outre qu'elle est souvent douloureuse, et le cas de suppuration mortelle publiée par Leube (6) prouve qu'elle n'est pas toujours inoffensive. Il est donc bien certain que, pour l'instant tout au moins, l'électrolyse
(') Durham, Brilish med. Journal, novembre IN70.
(2) Semmola, Annali clinici dell' ospilale incurabili, anno I.
(3) Dujaudin-Beaumetz, Gaz. des Mp., ISS'i.
(4) Henrot (de Reims), .V Congrès pour l'avancement des sciences. Grenoble, 1885. (') Apostoli, Bull, de l'Acad. de méd., 10 oct. 1SS-2. — Potiierat, Inc. rit., p. 40.
(*) LiiL'iM::, Ccntralblall der med. Wiss., 1S74.
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n'est qu'une méthode compliquée, incertaine et parfois dangereuse, qu'il n'y a pas lieu de préconiser.
La ponction capillaire simple que Jobert de Lamballe répétait jusqu'à disparition complète du kyste a sans doute le mérite d'être l'application première d'une méthode qui compte aujourd'hui parmi nos bons procédés. Mais,- telle qu'elle était pratiquée au temps de Joberl, il va de soi qu'on doit la proscrire absolument. Quant aux injections intra-kystiques de bile ou de teinture d'iode employées à titre de parasiticides, elles n'ont plus, comme tous les procédés précédents, qu'une valeur documentaire. Les injections de bile proposées par Cadet de Gassicourt et Dolbeau (1856), et pratiquées pour la première fois par A. Voisin en 1857, ont peut-être donné quelques succès : le fait publié par J. Mercant (') en serait une preuve. De même Bonnet, Chassaignac, Vigla et Aran ont jadis obtenu quelques bons résultats des injections de teinture d'iode. Mais toutes ces injections irritantes n'ont pas moins été abandonnées comme infidèles et dangereuses. Cependant, comme il se fait aujourd'hui grand bruit autour de procédés curatifs qui ne diffèrent des précédents que par la nature du parasiticide, il est certain que l'histoire des premières tentatives de cet ordre retrouve une actualité particulière.
Les procédés proposés pour évacuer les kystes sans risque de voir leur contenu tomber dans le péritoine sont à leur tour fort nombreux, et nous retrouvons ici, comme dans le traitement des abcès du foie, d'une part la méthode des ponctions évacuatrices totales plus ou moins perfectionnées, et, d'autre part, toute la série des expédients opératoires appartenant soit au groupe des méthodes lentes dont Récamier s'est fait le promoteur, en imaginant l'ouverture par les caustiques et l'incision en deux temps, soit au groupe des méthodes dites rapides, toutes dérivées du procédé fondamental du trocart à demeure dont la première application dans le cas particulier des kystes hydatiques appartient «à Boinet (1851). La plupart des procédés auxquels je fais allusion sont définitivement abandonnés. Leur lenteur désespérante livrait les malades, pendant une semaine ou même plus, à toutes les chances des complications septiques, et la péritonite suppurée venait trop souvent démontrer l'infidélité des adhérences provoquées par les caustiques. Il est donc parfaitement légitime de joindre tous ces expédients opératoires à la liste des documents historiques et de passer outre pour aborder en toute simplicité l'étude du traitement des kystes hydatiques, tel qu'il doit être compris aujourd'hui. Toutefois, il est nécessaire de savoir que les trois méthodes d'évacuation que je viens de rappeler nous ont légué trois procédés de traitement qui sont encore préconisés par des maîtres incontestés et qui peuvent à l'occasion rendre service; je veux parler de la ponction évacuatrice, de l'incision en deux temps et du procédé dit delà double ponction.
La ponction évacuatrice qui avait à ses débuts provoqué les accidents septiques redoutables dont témoignent les observations classiques de Davaine(2), de Moissenet (r'), de Martineau (*) et de Guyot(5), a retrouvé toute sa vogue avec les méthodes aspiratrices de Dieulafoy ou de Potain. l^incision en deux temps,
(') Mercant, Rcvisla balear de ciencias medicas et Siglo mediro, 1888. (-) Davaine, Traité des entozoaires, 2e édit., 1878.
(3) Moissenet, Arch. de méd., 1859.
(4) Martineau, Union méd., 1 87.0.
{r') Gi'yot, Bull, de In Soc. méd. des Mp , 1875.
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imaginée par Récamier et réinventée par Volkmann en 1877, est encore un procédé de choix pour nombre de chirurgiens; je dirai plus loin ce qu'il faut, à mon avis, penser de ces deux interventions. Quant à la méthode de la double ponction, dont l'idée première appartient à Boinet, on sait qu'elle a été reprise et plus ou moins perfectionnée par Simon (de Heidelberg), Kûster, Verneuil et Hirschberg ('). L'opération consiste à enfoncer dans le kyste, à 3 centimètres de distance, deux trocarts de moyen calibre auxquels Verneuil conseille de substituer, séance tenante, deux sondes en gomme rouge qu'on fixe à la paroi abdominale par un procédé quelconque. Pendant les quatre ou six jours qui suivent, l'écoulement se fait comme il peut, et, au bout de ce temps, on fait sauter le pont de parties molles compris cuire les deux sondes. Simon (de Heidelberg) les coupe au bistouri, Kûster les détruit à l'aide d'une ligature élastique, Verneuil les sectionne au thermo-cautère, et Hirschberg a le soin préalable d'augmenter les adhérences par une acupuncture analogue à celle de Trousseau (*), avant de pénétrer dans la poche. On obtient ainsi une ouverture suffisante pour que l'évacuation de la poche soit enfin réalisée, et Verneuil affirme que les résultats de cette pratique peuvent être excellents. Il fait observer, en outre, que le procédé de la double sonde a l'avantage d'être à la portée de tous et de ne pas exiger, comme les méthodes modernes, l'intervention d'un chirurgien rompu aux manœuvres des grandes opérations abdominales. Soit. J'estime cependant qu'il ne faut rien exagérer, et Demars (5) a de beaucoup dépassé la note en décidant que, par ce procédé, « le plus petit praticien de province pourra guérir ses malades sans aucun danger ». Les « petits praticiens de province » savent de plus en plus mettre à profit les ressources de l'antisepsie; les beaux succès chirurgicaux dont ils nous donnent souvent la relation en témoignent . Il n'est donc pas juste d'écrire qu' « il est impossible au médecin d'une petite ville, éloignée d'un centre chirurgical », de traiter un kyste par laparotomie. Sous cette réserve, je reconnais d'ailleurs que trop souvent encore la chirurgie se fait dans les conditions les plus défavorables au point de vue antiseptique, et. c'est alors que le procédé de la double ponction trouve son application. Mais dans la majorité des cas, et notamment quand il s'agit d'un kvste suppuré, la double ponction, qui toujours comporte les indiscutables périls de tous les procédés de lenteur, doit céder le pas aux méthodes simples et rapides de la chirurgie actuelle.
Faut-il, pour les raisons précédentes, conserver à titre de procédés exceptionnels, le procédé de la flèche caustique de Tillaux, et le procédé du trocart unique (procédé primitif de Verneuil, dérivé du procédé de Boinet)? Je ne le crois pas. Sans doute, le procédé de la flèche caustique a donné trois succès à son auteur. Il consiste à inciser la paroi abdominale au bistouri « jusqu'à la couche cellulo-graisseuse sous-péritonéale qu'il faut respecter ». Arrivé là, on plante à I ou 5 centimètres de profondeur une flèche de pâte de Canquoin qui doit être triangulaire, très dure et bien effilée de manière à faire bouchon. « Après quelques jours, l'escharc se détache spontanément, et tout le contenu du kyste s'échappe en bloc par une large(f) ouverture (4). Voilà donc un procédé qui parait fort simple. Mais il n'a pas moins tous les inconvénients des
(M Hirschderg, G* Congrès des natur. allcm., IN77.
(?) Trousseau, Clinique mcd. de ï 'Hâlel-Dieu, édit. Paris, 1873, t. Ilï, p. '.".)". (3) Demars, Thèse de Paris, I SXS, p. 63. ( ) Tillaux, loc. cit., |>. 111.
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anciennes méthodes et, du reste, il a été mortel dans les mains mêmes de son promoteur. La même réflexion s'applique au procédé du trocart unique. Certes, il a eu comme beaucoup d'autres un certain nombre de succès ; mais, en dépit des perfectionnements qu'il a pu subir, il expose toujours aux périls de la rétention et, par conséquent, il doit être, aussi bien que le procédé de la flèche caustique, repoussé comme infidèle et dangereux.
Dans une leçon que j'ai eu la bonne fortune d'écouter, mon maître, le professeur Trélat ('), a bien montré les phases parcourues par les chirurgiens pour en arriver à l'adoption exclusive des méthodes d'évacuation moderne. Avant 1825, disait-il, il n'y avait pas, à proprement parler, de méthode de traitement des kystes hydatiques : guérissait qui pouvait et comme il pouvait. En créant à cette date la méthode de la cautérisation évacuatrice, Récamier a donc rendu un grand service à la thérapeutique. C'était un grand progrès; mais cette méthode était bien variable dans ses résultats : aussi cherchait-on à trouver une méthode plus sûre. On crut l'avoir trouvée, il y a trente ans, au moment de la création de la Société médicale des hôpitaux. La ponction capillaire souleva un réel enthousiasme; il semblait qu'elle allait guérir tous les kystes. Il n'en fut rien, tant s'en faut, et bien vite on revint à la méthode de Récamier plus ou moins perfectionnée. Ainsi naquit le procédé de Tillaux ou ses analogues, et l'on vit, sous le nom de méthode de Volkmann, renaître, appuyée sur l'antisepsie, la vieille incision de Récamier et Régin. Entre temps Roinet imagina le procédé de la ponction unique, duquel sont nés le procédé de la double ponction du même Roinet et les procédés de Simon (de Heidelberg) et de Verneuil.
La question en était bien là, lorsque Lindeman (2), Sànger(3), Landau (4) et Lawson Tait(3), s'inspirant des succès de Stromeyer-Little dans le traitement des abcès du foie, ont montré les avantages du traitement par laparotomie avec incision large du kyste et résection plus ou moins étendue de ses parois suivant le siège et les rapports de la poche kystique. En France, les communications successives de Terrier, L. Championnière, Richelot, Trélat, Rouilly. Monod, etc., etc. (°), démontrent les succès rapides des méthodes nouvelles dont l'avènement est pour ainsi dire consacré dans notre pays par les publications importantes de Poulet ('), de Rraine (8), de Reclus (9) et de Baudoin C'1)". Je me suis efforcé moi-même de contribuer à ce mouvement et je me trouvais certainement l'interprète de la majorité en résumant la question de la manière suivante au 5e Congrès français de chirurgie (u) : En présence d'un kyste du foie, il faut d'abord pratiquer la ponction exploratrice. Mais, dès que le liquide s'est reproduit, il faut sans tarder procéder à l'incision large du kyste, avec ou sans excision de ses parois. La chirurgie a même été plus loin encore en
(') Trélat, Clinique chir. Paris, 1891, t. II, p. 59.
(-) Lindeman, vo.y, Kirciiner, Inaug. dissert. Berlin, 1879 (son premier cas est de 1871). (5) Sànger, Berliner klin. Woch , 1877, p. 155.
(4) Landau, Berliner klin. Woch., 1880, p. 93, n°» 7 et 8.
(5) Lawson Tait, Comptes rendus de la Soc. mcd.-chir. de Londres. The Lanret, 1880. (°) Bull, et Mcm. de la Soc. de chir., 1885 et 1880.
(') Poulet, Revue de chir., 1886, p. 414.
(8) Braine, Thèse de Paris, 1836.
(9) Reclus, Gaz. hebd., 1886, p. 257.
(10) M. Baudouin, Progrès méd., 1887, ncs 11, I4et 15.
(u) Paul Second, Du traitement chirurgical des kystes du foie. Congrès français de chirurgie. 3* session, 1888, p. 529.
KYSTES IIVDATIOUES.
démontrant que, dans certains cas, on pouvait énucléer les kystes en totalité ou même réséquer la zone de tissu hépatique envahie par la dégénérescence kystique.
Telle était hier encore la manière de voir la plus accréditée, mais la médecine n'a pas voulu rester silencieuse devant celte évolution trop chirurgicale, et les succès du procédé Baccelli-Debove sont venus modifier un peu l'orientation des esprits. Avec ce procédé, on se propose de guérir les kystes en tuant les échinocoques par l'injection intra-kystique d'un liquide parasiticide. Autrefois, Dolbeau, Voisin et Boinet poursuivaient le même but avec des injections de bile ou de teinture d'iode. Aujourd'hui, Baccelli, Debove et tous les médecins qui les oui suivis s'adressent aux liquides antiseptiques tels que la liqueur de Van Swieten, le sulfate de cuivre ou l'eau naphtolée. Les succès que cette méthode paraît avoir donnés méritent à coup sûr d'être pris en sérieuse considération. Est-ce à dire qu'il faille d'ores el déjà conclure et s'écrier avec Juhel- Renoy que le « traitement chirurgical, toujours effrayant et toujours grave (??"?), est inutile »? Certes non, et décréter ainsi que Ions les kystes du foie devront être désormais traités par les injections parasiticides me semblerait aussi peu raisonnable que de vouloir les soumettre tous à la laparotomie. Ces enthousiasmes de la première heure ne démontrent rien du tout et, comme l'a fait observer Lucas-Championnière ('), les espérances que donne à nouveau la ponction dans le traitement des kystes hydatiques pourraient fort bien partager le sort des illusions qu'elle avait autrefois données dans la cure des kystes paraovariens. Bref, la question reste à l'étude et les observations ultérieures pourront seules prononcer. En fait, il est à celle heure démontré qu'un seul traitement ne saurait convenir à Ions les kystes hydatiques, et notre objectif unique doit être désormais l'élude impartiale des indications propres à chacune des trois méthodes qui résument aujourd'hui la thérapeutique rationnelle des kystes hydatiques; j'ai nommé la ponction aspiratrice simple, la ponction aspiratrice suivie d'injection antiseptique et le traitement chirurgical proprement dit, comprenant l'incision avec ou sans résection des parois, l'énucléation et la résection du segment de foie envahi par la dégénérescence kystique.
Ponction aspiratrice. — Elle se fait avec l'aspirateur Dieulafoy ou l'aspirateur Potain et son manuel opératoire est connu de tous. Je rappellerai seulement la nécessité formelle d'obéir à toutes les règles de l'antisepsie en pratiquant la ponction, de veiller ensuite à la parfaite occlusion de la piqûre et de prendre en outre les mesures nécessaires pour assurer l'immobilité de l'opéré en même temps que la compression de l'abdomen sous un bandage approprié. Il est, enfin, bien entendu que la ponction sera toujours aussi complètement évacuatrice que possible. Je sais bien qu'on a publié certains faits tendant à prouver qu'il suffit d'aspirer quelques grammes de liquide avec une seringue de IVavaz pour tuer les hydatides et provoquer la guérison. Mais, comme je l'ai dit à propos d'une communication de Leprévost (du Havre) sur un kyste hydatique de la rate guéri de cette manière, les quelques guérisons dont on nous parle comme d'un résultai positif à la suite de la soustraction de quelques grammes de liquide ne sont pas contrôlées par l'observation prolongée des malades el par conséquent elles restent douteuses. 11 se peut que la stérilité des kystes ou leur
(') Lucas-Championnière, HkII. etMém. de lu Soc. de chir., 1889, p. 287.
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KYSTES IIYDATIOUES.
structure spéciale soit, comme l'ont avancé Leudet et Lépine ('), les conditions de leur curabilité presque miraculeuse. Mais, en pratique, je crois qu'il y a tout avantage à négliger les faits de cet ordre ou même à les oublier de parti pris d'autant qu'il est aujourd'hui démontré que toute ponction non suivie d'évacuation complète comporte toujours un pronostic très réservé. Debove et Achard ont eux-mêmes réuni tous les faits qui le démontrent et nous devons, par conséquent, considérer comme prudent de faire toujours le nécessaire pour que toute ponction soit aussi complètement évacuatrice que possible. Notons dès maintenant que ce programme n'est réalisable que pour les kystes contenant peu ou pas de vésicules fdles, et, lorsque celles-ci sont très nombreuses, bon gré, mal gré, la ponction reste toujours plus ou moins blanche et comporte dès lors le pronostic des évacuations incomplètes.
Ponction aspiratrice suivie d'injection antiseptique et parasiticide (procédé Baccelli-Debove). — Trois techniques principales sont ici en présence : celle de Baccelli, celle de Debove et celle de Hanot. Baccelli (3) retire une petite quantité de liquide et la remplace par une quantité équivalente de sublimé. Dans ce procédé, qui a été suivi par Sennet(*), Terrillon Dujardin-Beaumetz (°) et Galliard (7), on fait donc une injection de sublimé à dose non toxique sans tentative d'évacuation totale préalable du kyste. Debove (8) conseille au contraire d'aspirer (autant que possible) la totalité du liquide et de tuer les hydatides qui restent par une injection appropriée. Il fait en somme une ponction aspiratrice suivie de lavages antiseptiques. C'est à cette méthode que se sont adressés Mesnard (°), de Bordeaux, dès 1884, et plus tard Démons (10), Juhel-Benoy ("), Chauffard ('*), Bouilly (,3), Trélat ("), Merklen (1S), Camescasse (10), etc., etc. Hanot a modifié les deux procédés précédents en conseillant l'injection de sublimé à dose non toxique après aspiration préalable. La nature du liquidé employé a subi quelques variantes. Debove a essayé une fois le sulfate de cuivre. Dujardin-Baumetz a eu recours au peptonate mercurique ammonique de Delpech, et Balzer a conseillé le benzoate de mercure. Mais les deux liquides auxquels on a eu surtout recours sont la liqueur de Van Swieten et l'eau naphtolée.
Incision directe. — Elle se pratique en un temps ou en deux temps. L'incision en deux temps consiste à inciser la paroi abdominale, péritoine pariétal compris, jusqu'au kyste. La plaie est alors comblée par de la gaze antiseptique et, huit ou neuf jours après, dans une deuxième séance opératoire, on incise le kyste lui-même. L'incision directe en un seul temps se pratique dans des conditions différentes, suivant qu'elle est faite par voie abdominale, par voie lombaire ou par voie transpleurale.
(') Leudet et Lépine, 0° Congrès pour l'avancement des sciences. (-) Paul Segond, Bull, et Mém. de la Soc. de ehir., 1889, p. 281.
(3) Guido Baccelli, Communie azione ciel prof. E. Rossoni. Rif. rned., 11 juin 18S7.
(4) Sen.net, The Lancet, 18 juin 1887.
(5) Terrillon, Leçons de clinique ehir. Paris, 1880, p. 403.
(°) Dujardin-Beaumetz, cité par Debove, Gaz. hebd., 1888, p. 694.
(") Galliard, cité par Morin, Thèse de Paris, 1891, obs. XXIV, p. 54.
(8) Debove, Gaz. hebd. de méd. et de ehir., 1888, p. 693.
(9) Mesnard, Gaz. hebd. des se. méd. de Bordeaux, 1884 et Soc. méd. des hop., janvier 1890. (1U) Démons, in Lescure, Thèse de Bordeaux, 1889.
(") Juhel-Benoy, Soc. méd. des hûp., 20 juillet 1889, et 13 juillet 1890 C2) Chauffard, Soc. méd. des hop., 26 juillet 1889. Bouilly, cité par Potherat, loc. cit., p. 00.
(14) Trélat, loc. cit.
(15) Merklen, Soc. méd. des hop., 13 juin 1890. '
C6) Camescasse, cité par Morin, loc. cil., obs. XIV.
KYSTES HYDATIQUES.
L'incision par voie abdominale, connue sous le nom d'incision de Lindemann- Landau ('), n'est autre chose qu'une laparotomie médiane ou latérale dans laquelle on applique les règles opératoires auxquelles on se conforme toujours, lorsqu'il s'agit d'ouvrir par voie transpéritonéale une cavité pathologique ou normale dont on désire évacuer le contenu et fixer les parois aux lèvres de la plaie abdominale. Les temps successifs sont les suivants : incision de la paroi abdominale, évacuation du kyste par ponction, incision du kyste et suture des lèvres de l'incision kystique aux bords de la plaie abdominale, avec de la soie plate de préférence, afin de réduire au minimum les chances de déchirures. Les mêmes réflexions s'appliquent à l'incision par voie lombaire, avec cette seule particularité que le bistouri chemine en dehors de la masse sacro-lombaire à travers le carré des lombes.
L'incision transpleurale, proposée par Israël (de Berlin), consiste à gagner les kystes en traversant successivement la paroi fhoracique, la cavité pleurale et le diaphragme. Pour se faire du jour il est indispensable de combiner l'incision à la résection costale. L'incision du cul-de-sac pleural n'a pas les inconvénients qu'on aurait pu redouter, et trois fois déjà j'ai pu constater que l'absence d'adhérences ne doit pas faire craindre le pneumothorax. Pour prévenir celle complication, je me suis toujours contenté de faire déprimer la paroi thoracique par la main d'un aide placée à plat au-dessus de l'incision pendant la traversée pleurale; puis, le diaphragme une fois incisé, les lèvres de son incision doivent être éversées au dehors et maintenues dans cette position jusqu'au moment où la mise en place des sutures permet d'assurer définitivement le contact des feuillets pleuraux. Quant à Y énucléation des kystes ou à la résection du segment hépatique atteint de dégénérescence kystique, ces deux opérations se définissent d'elles-mêmes. Elles ne sont évidemment possihles que par laparotomie et, dans les deux cas, il reste une brèche hépatique qu'on peut, suivant les circonstances, recoudre et réduire ou fixer à la paroi abdominale après l'avoir pédiculisée par une ligature élastique.
Ces quelques points de technique opératoire étant rappelés, nous pouvons aborder le traitement proprement dit et voir quelles sont les indications à remplir suivant les cas particuliers.
Tout d'abord, il me parait indispensable d'établir comme précepte formel ([ue le traitement doit être très différent, suivant que le kyste est ou n'est pas suppuré. Dans le premier cas, il n'y a pas, à mon avis, de discussion possible : l'incision directe, immédiate et large, constitue le seul traitement raisonnable. Que la ponction suivie d'injection de sublimé ail fait ici « merveille » dans les mains de Netter et de quelques autres médecins, je n'aurai garde d'en disconvenir. Mais, proclamer avec Mesnard et Morin que « le triomphe de la méthode est la guérison des kystes suppures », c'est formuler un précepte inacceptable el très dangereux. En réalité tout kyste hydatique suppuré n'est plus qu'un abcès du foie et il doit être traité comme tel. On en pratiquera donc toujours l'incision immédiate dans les conditions variables (pie nous préciserons tout à l'heure, et la seule différence qu'il y ait entre l'incision d'un kyste suppuré et celle d'un abcès proprement dit, c'est qu'il ne faut jamais manquer de suturer soigneusement aux lèvres de l'incision abdominale les bords de l'incision du kyste.
(') Kirchner, Tnaug. dissert. Berlin, 1X7!».
TRAITÉ DE CHIRURCJIE, 2« édît. — VI.
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KYSTES HYDATIOUES.
Lorsque le kyste n'est pas suppuré, la situation est tout autre et les indications dépendent du siège ou de la variété anatomique du kyste. En nous plaçant à ce dernier point de vue, on peut observer d'abord que le traitement doit varier suivant qu'il s'agit d'un kyste proprement dit, ou de ces masses de petits kystes agglomérés, dont quelques auteurs ont signalé l'existence. C'est en effet dans ce dernier cas, qu'il est peut-être indiqué de suivre la pratique de Loreta ou de Terrillon et de réséquer le segment de foie envahi par la dégénérescence kystique. On aurait alors recours de préférence au procédé opératoire employé par Terrillon, c'est-à-dire au traitement extra-péritonéal avec ligature élastique du pédicule. Mais il s'agit là d'une indication que je signale à titre exceptionnel ; je m'empresse de revenir au traitement des kystes hydatiques proprement dits, et c'est ici qu'il importe de modifier sa conduite suivant le siège de la poche kystique.
Les kystes sous-hépatiques antérieurs, que j'examinerai tout d'abord, exigent certainement une thérapeutique spéciale. Ils se développent en effet dans la cavité abdominale à la manière des kystes ovariques. Ce sont des tumeurs abdominales à pédicule hépatique plus ou moins important, et le seul traitement qui leur convienne, c'est l'ablation totale ou peu s'en faut après la laparotomie sur la ligne médiane. C'est à Terrier (') qu'on doit, en France, la première observation de kyste antéro-inférieur pédicule traité de cette manière. Depuis, les faits de même ordre se sont multipliés (2), et l'opportunité de la laparotomie dans les cas de ce genre est admise par tous les chirurgiens. Il va sans dire que l'étendue de l'ablation variera .suivant les cas particuliers et notamment suivant qu'il existe ou non des adhérences. Lorsque celles-ci sont très nombreuses, il se peut qu'on soit obligé de se contenter d'une résection insignifiante, mais c'est l'exception, et l'ablation est possible même avec des adhérences très multipliées. Quant à l'énucléation totale, je la crois très rarement indiquée. Il en existe actuellement H cas connus : 1 cas de Lawson Tait (3), 1 cas de Lucas-Championnière (4), I cas de Whitehead (s), 1 cas de Pozzi (6), 4 cas de Bruce Clarke (7), I cas de Marchand (8), I cas de Tansini 1 cas de Ricard (10), avec 11 guérisons opératoires et D résultats excellents. Toutefois pour peu que les connexions de la poche kystique et du foie soient étendues, il me parait prudent de s'abstenir. J'en ai donné les raisons (") : le tissu du foie est toujours friable et très saignant. Il se prête fort mal au tiraillement des sutures, et comme l'ablation incomplète avec suture à la peau des lèvres de la capsule kystique restante donne les plus remarquables succès sans créer aucun péril sérieux, je pense qu'il y a tout avantage à réserver l'ablation totale pour les kystes dans lesquels ce mode d'intervention se trouve pour ainsi dire imposé, soit par la petitesse du pédicule, soit par la réelle simplicité des
(') Terrier, Bull, et Mém. de la Soc. de chir. 27 mai 1880.
(s) POTHERAT, lor. Cit.
(3) Braine, Thèse de Paris, 1886, obs. VII.
(4) Lucas-Championnière, Bull, et Mém. de la Soc. de chir., 1885. (3) Whitehead, The Lancel, 1887, t. I, p. 624.
(6) S. Pozzi, Congrès de chir., 1888, p. 545.
(7) Bruce Clarke, British med. Journal, 1893, t. I, p. 690.
(8) Marchand, Bull, et Mém. de la Soc. de chir., 1893, t. XIX, p. 172.
(9) Tansini, Bif. méd., 1893, t. I, p. 4.37.
('") Ricard, in Vigneron, De l'énucléation des kystes hydatiques du foie. Thèse de Paris, 1895, p. 55.
(") P. Second, Congrès de chir., 1888, p. 530.
KYSTES HYDATIQUES.
manœuvres que nécessite la suture de la brèche hépatique résultant de l'énucléation kystique. Dans le cas de Pozzi, la plaie du foie a été suturée au catgut puis fixée à la paroi abdominale et drainée. Au contraire, Tansini et Ricard ont pu fermer complètement la loge hépatique, réduire le foie dans l'abdomen et fermer la paroi abdominale sans drainage. Quoi qu'il en soit, il reste bien entendu que celle variété pour ainsi dire abdominale des kystes hépatiques n'est justiciable que du traitement chirurgical par laparotomie. Toute tentative de ponction aspiratrice serait ici parfaitement déplacée, en ce sens qu'elle provoquerait sûrement l'issue du contenu du kyste dans la cavité péritonéale et qu'elle exposerait en outre à des blessures viscérales plus ou moins sérieuses.
Dans les trois autres variétés de kystes, la situation est très différente et nous sommes les premiers à reconnaître que l'échec d'un traitement médical préalable peut seul légitimer l'intervention chirurgicale proprement dite. Dans tous les kystes dont il est ici question (kystes antéro-supérieurs, kystes postérosupérieurs ou sous-diaphragmatiques el kystes postéro-inférieurs) le traitement doit débuter toujours par une ponction exploratrice aussi complètement évacuatrice que possible, suivie ou non de V introduction d'un liquide antiseptique et parasiticide. Il va sans dire que celte ponction aspiratrice est indiquée dès qu'on soupçonne l'existence du kyste, et la question jadis très discutée de l'époque à laquelle i! convient d'intervenir (') ne divise plus personne. Chacun sait qu'il faut intervenir le plus vite possible. A la rigueur, on peut se contenter de cette première ponction lorsqu'elle réalise l'évacuation totale. Des observations nombreuses (*) témoignent que la gué ri son est possible dans ces conditions, c'est-à-dire lorsque les kystes contiennent peu ou pas de vésicules filles.
Toutefois, à l'heure qu'il est, on parait admettre comme formelle l'indication de combiner toujours la première ponction évacuatrice, qu'elle soil ou non totale, à l'un des procédés de la méthode des injections antiseptiques et hydaticides, et voici, me semble-t-il, comment on peut juger leur valeur réciproque. Suivant la remarque de Debove (3), le procédé de Baccelli expose aux dangers des évacuations incomplètes. Aussi doit-on le considérer comme un expédient et le réserver aux cas dans lesquels il est impossible de faire mieux, ainsi qu'il arrive lorsque la ponction reste blanche ou peu s'en faut, grâce à la multiplicité des vésicules filles. Le procédé de Debove n'est point passible du même reproche; mais, à son tour, il n'est pas sans inconvénient. Dans nombre de cas, en effet, il est impossible de retirer toute la liqueur de Van Swieten injectée, et l'intoxication qui en résulte peut entraîner des accidents sérieux. Le fait publié par Wilbouchewitch ('•) démontre même qu'elle peut tuer, ce qui est beaucoup pour un traitement purement médical. On passe d'habitude assez rapidement sur ces inconvénients, mais je crois nécessaire de les souligner et j'avoue que mes appréhensions sont toujours grandes lorsqu'il me faut procéder aux divers temps de ces interventions, dites médicales, et qui, pour être fort simples en apparence, n'en sont pas moins entourées de difficultés et de périls. Les lavages avec l'eau naphtolée sursaturée à 1 pour 2000 ou à I pour 1000, préconisés par Chauffard et Juhel-Renoy, permettent sans doute d'appliquer le
(*) Magnant, Thèse de doct. Paris, 1877.
(8) Voy. obs. relevées par Potherat et Triaire, Gaz. hebd. de méd. et de chir., 1888, p. 741.
(5) Debove. Gaz. hebd. de méd. et de chir., 1888. p. 694.
(4) Wilbouchewitch, Bévue mois, des mal. de l'enfance, sept. 1891, p. 408.
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KYSTES HYDAÏIOUES.
procédé Debove, sans faire courir aux malades les risques d'une intoxication. Mais, en dépit de l'accueil enthousiaste (') fait tout d'abord aux injections naphtolées, les observations probantes font encore défaut. Pour ma part, j'ai employé deux fois (2), sans le moindre avantage, le liquide formulé par le professeur Bouchard lui-même (3) et je crois que les solutions de sublimé sont les seules qui puissent, donner des chances sérieuses de réussite. Le procédé de Debove ne pouvant être efficace que dans ces conditions, il demeure donc un procédé dangereux, et bien qu'il ait à son actif des succès incontestables, bien que je lui doive moi-même un beau cas de guérison datant de plusieurs années, je pense que d'une manière générale on doit accorder la préférence au procédé de Hanot. Avec ce dernier procédé on vide le kyste aussi complètement que possible et on abandonne dans la poche une dose de sublimé inférieure à la dose toxique, c'est-à-dire 15, 20 ou 40 grammes de liqueur de Van Swieten. Il n'y a donc aucun accident à redouter. Je ne voudrais cependant rien exagérer. En cas de kyste très spacieux, il se peut en effet qu'il soit utile de recourir aux grands lavages de Debove, sans autre souci de la dose maniable de sublimé. Mais il faut alors se garder contre l'intoxication par des lavages complémentaires à l'eau stérilisée, ou mieux encore à l'eau saturée de chlorure cLe sodium, ainsi que Chantemesse l'a conseillé. En résumé le seul point à retenir, c'est la nécessité d'essayer d'abord le traitement médical toutes les fois qu'on se trouvera en présence d'un kyste non suppuré et n'appartenant pas à la variété antéro-inférieure ou abdominale.
Cette première tentative médicale une fois réalisée, les malades doivent être pendant plusieurs jours surveillés avec le plus grand soin. Puis, si la guérison ne survient pas, ce qui est encore très fréquent, on doit, sans le moindre retard; mettre en œuvre le traitement chirurgical proprement dit. Cette indication de l'intervention chirurgicale naît dans deux conditions principales. Tantôt elle est créée par l'apparition des symptômes généraux ou locaux attestant la suppuration de la poche, l'indication est alors urgente et immédiate. Tantôt elle résulte simplement de ce que le liquide du kyste se reproduit sans autre accident au bout d'un temps plus ou moins long, et, dans ce cas, elle est un peu moins formelle; on peut alors tenter une ou deux fois encore le traitement par les lavages ou les injections antiseptiques. Cette concession s'applique aussi bien aux reproductions immédiates du liquide kystique qu'aux récidives plus tardives, et, dans ce dernier cas du reste, elle a d'autant plus raison d'être que bien souvent il ne s'agit pas, à proprement parler, d'une récidive, mais du développement d'un nouveau kyste. Toutefois, je tiens à bien dire qu'il est indispensable de ne jamais outre-passer les limites déjà très larges que je viens d'assigner à ces reprises de la thérapeutique médicale. Sans quoi, on s'exposerait à tous les risques de la méthode des ponctions répétées, méthode déplorable entre toutes. Il se peut que certains kystes aient bien voulu guérir de cette manière, et chacun cite la cure obtenue par Dieulafoy après une série de trois cents ponctions. Mais ce sont là des expériences qui, pour être médicales, n'en restent pas moins des plus dangereuses. Je ne conçois donc pas qu il puisse être nécessaire de discuter encore ce point de pratique. Le fait est
(') Mirande, Thèse de doct. Bordeaux, 1890.
(*) Paul Second, Bull, et Mém. de la Soc. de chir., 1889, p. 285.
(5) Bouchard, Progrès méd., 1889. p. 171.
(*) Morin, Loc. cit.
KYSTES HYDATIQUES.
évident : il ne faut jamais et sons aucun prétexte recourir à la méthode des ponctions quand même.
Sans tomber dans les excès des ponctions répétées, aurait-on quelque avantage à recourir au traitement éclectique conseillé par Bouveret (de Lyon)? Je ne le crois pas. Bouveret propose, en effet : l°la ponction aspiratrice simple; 2° la ponction avec gros trocart et canule à demeure, si la tumeur persiste; 3° l'intervention chirurgicale proprement dite, quand les deux premières opérations n'ont pas réussi. Or, comme le disent fort bien Reclus et Forgue ('), « pourquoi donc énerver et affaiblir le malade par une triple intervention, rendue trop souvent nécessaire par l'échec de l'aspiration et du trocart avec canule à demeure ». Je n'y vois pour ma part que des inconvénients.
Les limites du traitement médical étant ainsi tracées, il ne reste plus qu'à étudier les conditions de l'intervention chirurgicale proprement dite dans les trois variétés kystiques dont il vient d'être question. Je m'occuperai surtout des opérations en un temps. Je n'ignore pas que l'incision en deux temps conserve encore un certain nombre de défenseurs, mais j'avoue que la portée de leurs arguments m'échappe, et, pour ma part, je ne crois pas que celle manière de faire soit avantageuse, alors même que les kystes ne sont pas suppures. Ce qui le prouve bien, c'est que les observations publiées par les partisans de l'incision en deux temps, parlent elles-mêmes dans le sens que j'indique. Un fait, publié par Heydenrcich (2), en 1889, est à cet égard très démonstratif. 1! s'agit d'un enfant de huit ans atteint de kyste du foie. Le 26 novembre, dans une première intervention, la paroi abdominale est incisée jusqu'au kyste. Dix jours après, deuxième chloroformisation, mais les adhérences ne sont point encore suffisantes et cette deuxième intervention n'a d'autre résultai qu'une élévation thermique de 39°,6. Enfin, le 10 décembre, troisième intervention. Celte fois les adhérences sont solides, le kyste est évacué et le 4 mars la guérison est complète. Comme je l'ai dil à la Société de chirurgie (3), je ne vois pas comment pareil fait peut parler en faveur de l'incision en deux temps. L'incision en un temps aurait certainement donné le même résultat plus vite et bien mieux. On peut même ajouter qu'elle eût été, dans le cas particulier, trois fois moins grave que l'incision en deux temps.
Les /{i/xlc* antéro-supérieurs sont d'habitude intra-hépatiques dans la plus grande partie de leur étendue ou même complètement enfouis dans le parenchyme glandulaire, et leur traitement de choix, c'est l'incision directe de Lindemann-Landau, qu'on combinera suivant les circonstances avec l'excision plus ou moins étendue des parois kystiques. Dans une communication faite à la Société de chirurgie, le 6 avril 1887, j'ai montré comment cette résection peut être indiquée, alors même que le kyste est partout recouvert de tissu hépatique. Les indications de cette excision ne sont pas basées sur le désir de précipiter le travail de cicatrisation, et, comme l'a fait observer Poulet (*), les observations démontrent qu'elle n'accélère pas la guérison. L'avantage indiscutable de ces résections partielles est, à mon sens, de faire correspondre la plaie abdominale à la partie la [dus déclive du kyste, de favoriser ainsi le libre écoulement des liquides et de s'opposer par là même à tout phénomène de rétention. Les seules
(M E. Forgue et P. Reclus, Traité de thérapeutique chirurgicale. Paris, 1892, t. II, p. ~t*ï>-
(*) Heydenreich, Semaine méd., 1889, p. 81.
(3) P. Segond, Bull, ci Mcm. 'le lu Soc. de chir., 1889, p. '2N.*>.
(*) Poulet, Revue de chir.. 1886, p. ii.
