VARIETES RARES

point d'émergence sur la ligne semi-lunaire de Spigel, c'est-à-dire sur le bord externe du muscle droit de l'abdomen. C'est une double erreur : la hernie inguinale directe, qu'il est fort difficile et souvent impossible de distinguer sur le malade de la hernie oblique externe, est bien une hernie inguinale, car elle s'introduit dans le trajet inguinal soit en refoulant le tendon conjoint, soit en glissant entre celui-ci et les vaisseaux épigastriques. La hernie vésico-pubienne, au contraire, ne pénètre dans l'épaisseur de la paroi abdominale que par une éraillure des plans fibreux située beaucoup plus en dedans: Cloquet l'a vue se faire au travers des insertions mêmes du muselé droit ('); son trajet reste distinct du trajet inguinal même lorsqu'elle emprunte l'orifice inguinal externe pour s'échapper au dehors.

Des quatre hernies manifestement vésico-pubiennes pour lesquelles j'ai pratiqué la cure radicale, trois renfermaient la vessie; dans un de ces cas la cystocèle étail dépourvue de sac péritonéal et précédée par un gros peloton de graisse pré-vésicale ; deux de ces hernies avaient un pédicule étroit qui traversai! le tendon conjoint .

B. Hernies par éraillure et hernies para-inguinales. — Une hernie pénétrant dans le trajet inguinal par un orifice profond peut trouver, dans la paroi antérieure de ce trajet, grâce à l'écartemenl de quelques-uns des faisceaux de l'aponévrose d'insertion du grand oblique qui la constitue, une lacune par laquelle elle s'échappe et, devient superficielle avant d'avoir atteint l'anneau inguinal externe. A. Cooper, Lolzbeck, Scarpa, Velpeau ont signalé de ces faits, dans lesquels la hernie paraît être sortie par un orifice situé en dehors de l'anneau inguinal externe, celui-ci restant libre et ne donnant passage qu'au cordon spermatique. On désigne les hernies de cet ordre sous le nom de hernies par éraillure.

Tuffier, tlans un travail récent, a signalé une disposition plus rare; il s'agit d'un trajet herniaire parallèle au trajet inguinal, situé- en dehors de lui et complètement distinct, possédant un 'orifice profond el un anneau superficiel indépendant des anneaux inguinaux interne et externe. On désigne sous le nom de hernies para-inguinales celles qui résulteni de celle disposition. Dans un cas figuré dans le mémoire de Tuffier, le canal inguinal accessoire était situé en dedans du trajet inguinal véritable: le plus souvent il est en dehors: une autopsie faite par Chipault {"■) a permis d'établir l'indépendance absolue du trajet herniaire el du trajet inguinal proprement dit. Dans un cas de Tuffier, il existait une hernie inguinale oblique en même temps qu'une hernie" para-inguinale absolument distincte du même côté.

Les hernies inguinales peuvent présenter des diverticules superficiels qui s'insinuent dans les régions voisines el donnent à la tumeur une forme cl. des caractères tout à fait insolites.

Ainsi Bornemann (s) cite un cas où une hernie inguinale gauche volumineuse présentait un prolongement qui, passant sous le ligament suspenseur de la verge, croisait la ligne médiane et venait remplir la moitié droite du scrotum. Pendant la vie on avait cru à l'existence d'une hernie inguinale double, irréductible du côté droit .

Le Dr Debord (d'Orsay) m'a communiqué la relation d'un fait intéressant

(') Catalogue du Musée Dupuytren, 1879, I. IV, ~rr 242.

(*) Chipault, Bull. île la Sur. anat., 1889, t. LXIV, p. C.7.

('"') Bornemann, Centralblatl /'. Chir., lS'.ii. n° 21, p. !X| (Orig. Milth.).

TRAITÉ DE CIIIRCRCIE, 2e édit. — VI. li

[P BERGER

HERNIES INGUINALES

dans lequel une grosse hernie inguinale gauche, étranglée par un point rétréci du sac dans le scrotum, avait poussé un diverticule superficiel au travers d'une éraillure de l'aponévrose du grand oblique située en dedans du pilier inguinal interne. La saillie que déterminait ce prolongement de la hernie était réductible et ce ne fut qu'au cours de l'opération nécessitée par des phénomènes persistants d'étranglement, que l'opérateur put reconnaître la disposition anormale que présentait le sac herniaire au-dessus du point où siégeait l'étranglement.

HERNIES INGUINALES CONGÉNITALES

Les recherches de John et de William llunter sur la migration du testicule avaient permis d'établir l'existence, entrevue déjà par Ambroise Paré, d'une variété de hernie inguinale descendant dans le prolongement du péritoine qui accompagne le cordon jusqu'au testicule, et qui met la séreuse vaginale en communication avec la séreuse abdominale à la fin de la vie intra-utérine. Ainsi fut constituée la classe des hernies inguinales congénitales, auxquelles on donne encore le nom de hernies vaginales testiculaires, parce qu'elles pénètrent dans la cavité de la tunique vaginale jusqu'en avant et même au-dessous du testicule. « Dans les hernies congénitales, avait dit Jules Cloquet ('), si les brganes déplacés ne descendent que dans la partie supérieure du sac, celui-ci peut se rétrécir, puis se séparer ensuite vers sa partie inférieure, pour former la tunique vaginale. » Malgaigne, revenant sur ce point, fit voir, dans ses leçons sur les hernies, que l'oblitération de ce conduit séreux se faisant parfois en un point plus ou moins élevé de son trajet, la hernie qui s'y engage pouvait être arrêtée en ce point ; de là la constitulion d'un autre groupe de hernies congénitales, dites vaginales funiculaires, qui se font dans le processus vagino-péritoncal incomplètement oblitéré, hernies qui ne descendent point jusqu'au testicule; mais il faut arriver jusqu'aux recherches les plus modernes pour voir l'existence de ces hernies congénitales incomplètes, longtemps contestée, mise définitivement hors de doute par la connaissance plus approfondie du canal périlonéovaginal et de sa disposition anatomique.

Les travaux de Féré et surtout de Ramonède ont contribué, pour une large part, à éclaircir les points jusqu'alors obscurs de la palhogénie et de l'anatomiê pathologique des hernies inguinales congénitales.

Quelques mots sur le développement et sur la disposition du canal vagino péritonéal sont nécessaires pour rendre intelligible la description des variétés anatomiques de la hernie que nous allons étudier.

Suivant les données classiques, le testicule entraînant un repli du péritoine, le mésorchium, qu'il refoule devant lui, s'engage vers le septième mois dans la paroi abdominale; il la traverse en frayant le trajet inguinal, pour gagner le fond du scrotum où l'attire le gubernaculum leslis et où il arrive, en général, peu avant la naissance. Le mésorchium forme la tunique vaginale et le canal péritonéo-vaginal qui accompagne le cordon spermatique jusqu'au testicule, et

(') J. Cloquet, Recherches anatomiques sur les hernies, 1817, p. X*2.

1IEIINIES INGUINALES CONGÉNITALES.

dont l'oblitération commencerait du dixième au vingtième jour après la naissance ('), au niveau du tiers moyen de la 'portion funiculaire de ce canal, pour gagner rapidement par en haut el par en bas jusqu'aux limites de ce conduit. Faut-il admettre avec Kôlliker, A. Broca, Tuilier et Bazy, Hertwig, Paul Besançon et d'autres, que la formation du canal vagino-périlonéal, précède la descente du testicule el en esl indépendante? certains faits, bien connus, de hernies inguinales compliquées d'ectopie testiculaire sembleraient l'indiquer; mais Sebileau (-) a fait voir que celle opinion ne s'appuyait pas sur des preuves anatomiques assez certaines; tout ce que l'on peut concéder a cet égard, c'est

l u . i.>. — Mode .le |ii'o(liii iiiiii de lii licniir in^iiiii;ili' • ■ I > I i 1 1 1 10 externe aux dépens de l'infundibulum du p« ritoine. — Le fasesa U'ansversalù (1) a &1& incis: ni mvi-au <lu li :.i<-i inguinal tt on veit le piril-jUte i ! formant une dépression infundibuliforme qui pénètre dans le trajet et se continue avec un cordon fibreux, reste du conduit péritonéo-vfiginal oblitéré — Ce cordon fibreux pénètre avec les vaisseaux spermaliques (3) et le canal déférenl dans la gaine du cordon spermalique (i). — •>, artère ôpigaslrique. (Çloquet.)

qu'un prolongement du péritoine précède de quelques millimètres le testicule dans sa descente et c'est à l'action du gubernaculum testis, entraînant dans son raccourcissement physiologique le péritoine inguinal auquel il adhère eh même temps que le testicule auquel il s'attache, qu'il faut attribuer la for mation de l'infundibulum péritonéo-vaginal où celui-ci s'enfonce. Telle est également la conclusion à laquelle les recherches de Bramann (s) sur ce point l'ont conduit.

Quoi qu'il en soit, l'oblitérai ion du conduit vagino-périlonéal fait souvent défaut à la naissance. Féré ayant examiné à ce point de vue 02 enfants, âgés de moins d'un mois, a trouvé oi l'ois seulement ce conduit complètement obli-

(') H. Sachs, Arch. /'. klin. Chir., vol. XXXV, p. 321-372.

(2) P. Sebileau, Les enveloppes du testicule. Paris. 18H7, [j. 79.

(3) P. Bramann, Arch. /'. Anal, und Phys., 1884. — Dr même, Arch. /'. klin. Chir., 1800, l. XL, [): 1X7.

(P BERGER

téré des deux côtés; la persistance, complète ou incomplète, de sa perméabilité était plus fréquente du côté droit que du côté gauche, prédominance qui a été également relevée par H. Sachs. Cette oblitération n'est en général que retardée ; pourtant sur 215 sujets adolescents ou adultes dont Ramonède a examiné le trajet inguinal, 32, soit 15 pour 100 environ, présentèrent encore une persistance plus ou moins complète de la communication congénitale, rudimentaire dans 26 cas, incomplète dans 4, descendant jusqu'à la vaginale dans 2 seulement.

Étudié sur l'adulte, le canal péritonéo-vaginal persistant présente, suivant Ramonède, la. disposition suivante : il commence au niveau d'un repli péritonéal valvulaire, placé dans la fosse iliaque même, en arrière de l'arcade crurale, notablement au-dessous du niveau de l'orifice interne du canal inguinal. Prenant son origine au-dessous de cette valvule, le canal vagino-péritonéal se compose de trois dilatations successives séparées par deux points rétrécis; la première de ces dilatations commence au repli valvulaire en question, elle se présente comme une dépression infundibuliforme aboutissant à l'anneau inguinal interne, au niveau duquel elle se continue avec la deuxième portion dilatée qui occupe le trajet inguinal : celle-ci même est continuée par le troisième renflement du canal vagino-péritonéal, situé dans les bourses el s'ouvrant dans la tunique vaginale ; deux points rétrécis constants séparent ces trois dilatations; ils siègent au niveau des anneaux inguinaux interne et externe; on peut considérer que le point d'abouchement du canal vagino-péritonéal avec le péritoine, au niveau du repli valvulaire qui en marque l'origine, constitue un premier orifice rétréci; enfin, il est très commun qu'au niveau de l'aboucliement du canal avec la séreuse vaginale ou plus ou moins haut au-dessus de ce point, il existe un dernier rétrécissement qui est parfois le plus étroit. Ces points rétrécis affectent la forme de diapbragmes ou de replis semi-lunaires; ils dépendent du resserrement de la paroi même du conduit péritonéo-vaginal et non des orifices que celui-ci traverse.

Telle est la disposition qu'on observe lorsque la communication péritonéovaginale est restée complète; mais l'oblitération peut s'être produite en un des points rétrécis que ce canal présente; l'anomalie est alors incomplète : quand l'oblitération s'est faite au niveau de l'abouchement du canal avec la séreuse vaginale, plus ou moins haut, la portion funiculaire seule du conduit reste perméable; quand elle siège à l'anneau inguinal externe, on n'a plus qu'un prolongement interstitiel du conduit vagino-péritonéal; enfin le cul-de-sac infundibuliforme situé au niveau de l'anneau inguinal interne peut seul subsister et constituer une anomalie en quelque sorte rudimentaire, qui n'est néanmoins pas sans intérêt : sur 215 sujets examinés par lui, Ramonède a observé 20 fois

l'ic. ÎG. — Cordon fibreux dû à l'oblitération du canal péritonéo-vaginal, et se rattachant à l'infundibulùm péritonéal au niveau de l'anneau inguinal profond.

(Cloquet.)

HERNIES INGUINALES CONGÉNITALES

celte anomalie du premier degré, 4 fois la communication péritonéo-funiculaire, 2 fois seulement la persistance complète du canal péritonéo-vaginal.

Cette disposition infundibuliforme du péritoine au niveau de l'anneau inguinal interne avait déjà été sinon décrite, du moins parfaitement représentée par Jules Cloquet ('); cet auteur l'a désignée comme un petit prolongement conique, que le péritoine envoie souvent au-devant des vaisseaux du cordon, et qui dépend de la (unique vaginale. Ce prolongement se continue avec un cordon cellulo-fibreux, de dimensions variables, que l'on peut suivre parfois jusqu'à la tunique vaginale

'ig. 17. — Cordon fibreux rattachait! la tunique vaginale (à laquelle adhère le canal déférent) à l'infundibulum du péritoine el résultant de l'oblitération du canal péritonéo-vaginal. (Cloquet.)

Km;. 18. — L'oblitération du conduit péritonéo-vaginal esl incomplète sur plusieurs points, et a donne lieu à la producl ion de kystes du cordon superposes et s'étendant en chapelet de l'infundibulum périlonéal ù la tunique vaginale. (Cloquet.)

du testicule, à laquelle il s'attache; ce cordon représente les vestiges du condui! péritonéo-vaginal oblitéré, ainsi que le prouvent ses connexions el les kystes, résultat d'une oblitération incomplète, qu'il présente souvent sur son trajet et qu'a parfaitement, figurés Jules Cloquet. Poirier, qui a récemment entrepris «le

(') Jcles Cloquet, tbid., pl. ! et IV.

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HERNIES INGUINALES

vérifier ces faits el d'en compléter l'étude, a trouvé, dans un fort grand nombre de cas, celle disposition infundibuli forme du périloine et le cordon cellulofibreux qui lui fait suite el qui établit la continuité entre la séreuse abdominale et la séreuse testiculaire.

En même temps qu'on observe l'oblitération incomplète du prolongement du péritoine qui l'accompagne, le testicule peut se trouver arrêté ou dévié dans sa migration : de là des anomalies très complexes donnant lieu à des formes insolites de hernies qui ont attiré l'attention des chirurgiens bien avant qu'on les rattachât à une origine congénitale. Les hernies inguinales congénitales, qu'il vaudrait peut-être mieux désigner sous le nom de hernies péntonéo-vaginales, présentent donc, tomme les hernies acquises, des variétés communes, essentiellement constituées par la pénétration des viscères abdominaux dans le canal périlonéo-vaginal encore complètement perméable ou incomplètement oblitéré - et des variétés rares, dont le caractère essentiel réside presque toujours dans la coexistence d'une anomalie ou d'une ectopie testiculaire avec la hernie.

HERMES INGUINALES CONGÉNITALES COMMUNES

A. Hernie vaginale complète ou testiculaire. — C'est la variété dans laquelle la communication persistante laisse arriver l'intestin jusque dans la cavité de la séreuse vaginale, au contact du testicule; son sac est constitué par le canal périlonéo-vaginal dont nous connaissons la forme, la direction et les rapports.

La cavité du sac même renferme

dans sa partie la plus inférieure, ([ni n'est autre que la tunique

l'io. H). — Hernie vaginale testiculaire.

vaginale, le testicule et l'épididyme; rien ne sépare ces organes des viscères herniés et ils con- I raclent même assez fréquemment des adhérences avec l'épiploon. La cavité du sac présenle des points rétrécis sur lesquels lions avons insisté et qui paraissent résulter d'une tendance à l'oblitération demeurée insuffisante. Le collet du sac est en général formé par celui de ces rétrécissements qui correspond à l'anneau inguinal interne; il n'en est pas toujours le poinl le plus étroit, et d'autres diaphragmes ou des replis semi-lunaires en forme de valvules donnent souvent au canal vagino-péritonéal la disposition d'un sac à collets multiples. La paroi même du sac, dans certains cas récents et chez les jeunes sujets, est très mince, transparente et a tout à fait l'aspect d'une membrane séreuse. Dans les cas anciens elle s'épaissit, devient fibreuse, adhère aux plans anatomiques environnants dont elle peut cependant presque toujours être séparée.

Les rapports de la hernie avec le cordon sont les mêmes que dans la hernie oblique externe, en apparence du moins; le cordon est placé au-dessous et un peu en arrière de la hernie dans le trajet inguinal ; au scrotum il se trouve

HERNIES INGUINALES CONGÉNITALES

directement en arrière ou un peu en dedans. Il n'\ a d'exception à cette règle une quand le testicule esl en inversion : le cordon est alors silué en avant de la hernie. Rarement les éléments du cordon sont dissociés autour du sac herniaire: ils sont presque toujours réunis et tonnent une sorte de ruban aplati, qui fait plus ou moins saillie à l'intérieur du canal péritonéo-vaginal auquel il adhère d'une manière très intime: le cordon peut même s'y trouver presque libre, rattaché seulement à sa paroi par un méso. Les éléments du cordon ne sont d'ailleurs séparés de la cavité du canal que par un feuillet séreux des plus minces, et ce caractère est l'un des principaux qui permettent d'établir une distinction anatomique entre les hernies congénitales cl les hernies acquises. Comprise dans la gaine fibreuse commune, la hernie congénitale, plus constamment encore que l'acquise, se montre enveloppée des faisceaux musculaires du crémaster. Comme enveloppes elle possède, outre celles que nous avons décrites dans les hennés obliques externes, un revêtement formé par les fibres lisses qui constituent le crémaster interne ; mais celle disposit ion, qui permet a l'examen histologique de distinguer les sacs congénitaux des sus herniaires post-formés (II. Sachs), ne peut être reconnue par la dissection même la plus attentive.

La hernie vaginale testiculaire est forcément une hernie oblique externe, traversant toute l'étendue du trajet inguinal d'un de ses orifices à l'autre; sa l'orme générale peut être cylindrique, canaliculée, mais les dilatai ions et les resserrements du canal vagino-péritonéal lui font affecter souvent une disposition en bissac ou en sablier présentant deux renflements, l'un scrolal, l'autre inguinal, séparés par un point resserré silué au niveau de l'anneau inguinal externe, disposition sur laquelle nous reviendrons à propos des symptômes.

IL Hernie vaginale funiculaire. — Quand la communication du canal vaginopéritonéal avec la séreuse testiculaire esl oblitérée, la hernie qui s'engage dans ce canal est arrêtée par cette oblitération cl, au lieu d'arriver jusqu'au contact du testicule, elle ne descend que plus ou moins bas. le long du cordon. La hernie, est vaginale funiculaire.

La séparation du canal et de la cavité vaginale consiste parfois en une simple cloison, si mince en certains cas qu'elle peut se rompre cl permettre à l'intestin de faire irruption dans la tunique vaginale, ou qu'elle peul se laisser distendre el. proéminant alors dans celte cavité, constituer une variété de la liernie enkystée d'Astley Cooper. .l ai observé un exemple de chacune de ces dis positions.

Dans d'autres cas. la cloison esl encore perforée d'un orifice si étroil qu'il ne peut laisser passer l'intestin, la communication péritonéo-vaginale esl alors complète, mais la hernie reste funiculaire jusqu'au jour où, sous l'influence d'un effort plus violent, elle franchit le diaphragme qui l'arrête, pénètre dans la vaginale et y reste étranglée. Trélat a particulièrement attiré l'attention des chirurgiens sur les faits de cet ordre : on voil aussi ce petit orifice être comblé par une frange épiploïque qui, adhérant à ses bords, rend la séparation des séreuses complète.

Le plus souvent un certain intervalle existe entre le fond du sac péritonéovaginal, et la séreuse testiculaire. l'oblitération du canal s'étanl faite sur une certaine longueur : existe-t-il alors des caractères analomiques certains, par lesquels on puisse distinguer la liernie vaginale funiculaire (les hernies acquises qui occupenl la même sil nation?

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HERNIES INGUINALES

Le plus important de ces caractères est la continuité établie entre la séreuse péritonéo-vaginal e et la tunique vaginale du testicule par un cordon fibreux, vestige du conduit qui s'est oblitéré. Il faut signaler aussi la situation du cordon spermatique, faisant plus ou moins saillie dans la cavité du sac herniaire, adhérant intimement à ses parois, recouvert seulement par un feuillet séreux des plus minces. Plus importants encore sont les rétrécissements annulaires ou semi-lunaires que présente le sac herniaire en des points déterminés, à l'anneau inguinal interne et externe, et la forme de ces rétrécissements qui ne présentent pas le froncement qui caractérise ordinairement le collet d'une hernie acquise. Enfin on peut indiquer l'existence du repli valvulaire décrit par Ramonède à l'origine du conduit péritonéo-vaginal et de l'infundibulum périlonéal qui lui succède, repli qui indique, suivant cet auteur, d'une manière indiscutable, l'origine congénitale de la hernie. Tous ces caractères peuvent manquer ou être peu marqués; le nombre et l'épaisseur des enveloppes de la hernie et des couches qui constituent le sac ne sauraient entrer en ligne de compte : il n'existe donc bien souvent pas de moyen de reconnaître d'une manière certaine, par l'examen anatomique, si une hernie oblique, qui descend plus ou moins bas le long du cordon, est une hernie congénitale ou une hernie acquise.

Le seul indice certain qui permette d'affirmer qu'une hernie oblique externe n'est pas une hernie congénitale est, pour H. Sachs, la constatation, par l'examen histologique, des débris du conduit péritonéo-vaginal dont on peut

relrouver les éléments au milieu de ceux du cordon, et leur indépendance d'avec le sac herniaire.