VARIÉTÉS RARES OU EXCEPTIONNELLES DE LA HERNIE INGUINALE CONGÉNITALE

Celles-ci sont presque toujours dues à une anomalie survenue dans la migration du testicule, anomalie entraînant une disposition particulière du canal péritonéo-vaginal qui, dans ces cas, reste plus fréquemment perméable que lorsque la descente du

testicule s'est faite régulièrement.

La plus simple de toutes ces anomalies consiste dans Vinversion lesticulaire compliquant une hernie congénitale; en pareil cas il n'y a qu'un changement de rapports entre la hernie, le testicule et le cordon : ceux-ci se trouvent placés en avant de la hernie, de là, la possibilité de les blesser dans l'opération lorsque l'anomalie n'a pas été reconnue.

Le testicule, sorti par l'anneau inguinal externe, peut dévier dans sa migra-

Fig. 50. — Hernie inguinale congénitale avec eclopie génito-crurale du testicule. — Le testicule est descendu dans le pli génito-crural, entouré de la I unique vaginale qui communique encore avec le péritoine. — En haut, une petite anse d'intestin est étranglée dans le conduit péritonéo-vaginal. (Monod et Terrillon, d'après Godard.)

HERNIES INGUINALES CONGÉNITALES

lion et aller se placer en ectopie, ^oit vers le pli génito-crural (eclopie cruroscrotale ou génito-crurale), soil plus lias encore, vers l'ischion, en avant du scrotum (eclopie périnéale). Quelle que soit celle de ces régions où il se fixe, il peut être accompagné d'un prolongement du conduit vagino-péritonéal <•! d'une hernie. Quand le testicule s'arrête au pli génito-crural, la hernie s'arrête en général à l'anneau externe en constituant un bubonocèle; quand il arrive jusqu'au périnée, il peut y être suivi par la hernie qu'on a d tort comme une hernie périnéale dans les cas rares où cette a été constatée ('). Nous verrons que les hernies périnéales dites ont une autre origine.

Le testicule arrivé à l'anneau externe peut être dévié en < le pli de l'aine ou il est situé sous les téguments plus 01

Fio. 51.

Fig. 52.

Fig. 51. — Hernie inguinale avec eclopie inguinale du leslicule; celui-ci s'est creusé une loge derrière l'arcade crurale. — Le sac herniaire s'étend au-dessous jusqu'au fond des bourses. — En haut l'orifice de communication du sac avec le péritoine. (Monod et Terrillon, d'après Godard.)

Fig. 52. — Hernie congénitale avec ectopie. — Le sac péritonéo-vaginal descend jusqu'au fond de s foour ses ; il renferme l'épididyme et le canal déférent qui se sont détachés du leslicule; celui-ci est retenu dans le trajet inguinal. (Monod et Terrillon, d'après Follin.)

de l'anneau inguinal, en avant de l'arcade de Fallope. Dans celle situation il est parfois accompagné par une hernie qui, sortant par l'anneau externe, vienl s'étaler sous la peau de l'aine en dehors de celui-ci. Le Fort (-) a donné le nom de hernie pré-inguinale, Kiister (3) celui de hernie inguino-superfîcielle, à cette variété de déplacement dont j'ai observé deux exemples. Ces déviations dans la

(') Flaganase, Brilishmed. Journal, 5 janvier 1884.

(a) Le Fort, Bull. gén. de llicrap.. 1880^ t. CX, p. i9.

(3) Kûster, Quinzième Congrès des chirurgiens allemands.

[P BERGEK ]

HERNIES INGUINALES

migration du testicule s'accompagnent toujours d'une insertion vicieuse du gubernaculum qui fixe cet organe et le prolongement péritonéo-vaginal où s'est faite la hernie dans une situation anormale.

La migration incomplète du testicule se complique assez fréquemment de hernies, qui revêtent alors une physionomie particulière ; quand 'le testicule, au lieu d'arriver au fond du scrotum, s'arrête vers la racine des bourses, il n'est pas rare devoir une hernie congénitale descendre en avant et plus bas que lui ; il en est de même lorsqu'il est retenu immédiatement au-dessous de l'anneau externe; en pareil cas, la hernie reste souvent à l'état de hernie intra-inguinalc ou bubonocèle. Dans presque tous les cas de ce genre l'anneau externe est élargi, le testicule rentre dans le trajet inguinal sous la moindre pression, et il est assez difficile même de le maintenir au dehors lorsqu'on réduit la hernie ; chez les nouveau-nés notamment, la hernie précède assez souvent la descente du testicule qui l'accompagne dans tous ses déplacements. Enfin, lorsque le testicule est retenu dans l'aine, le cordon ou l'épididyme peuvent descendre avec la hernie jusqu'au fond des bourses. Terrillon a observé et figuré un fait des plus curieux appartenant à cette variété d'anomalie.

Uectopie abdominale du testicule elle-même peut s'accompagner de hernie ;

des exemples démonstratifs de celte coïncidence ont été rapportés par Richter, par I'ott, par Cloquet. Dans une observation de Curling, dans une autre de Hulke, les deux testicules faisaient défaut, et il existait cependant une double hernie descen dant jusqu'au fond du scrotum. Ces faits, qui eussent passé pour inexplicables au- I refois, sont le principal argument qu'invoquent ceux qui admettent, avec Brama un, que l'évolution du canal péritonéovaginal s'effectue indépendamment de la migration test iculaire et qu'elle la précède.

De toutes les variétés d'ectopie, il n'en e^l pas qui donne plus fréquemment naissance à des hernies ni à des hernies plus complexes que Vectopie inguinale, dans laquelle le testicule se trouve retenu dans le trajet inguinal : on peut voir la hernie, pénétrant dans le trajet inguinal, s'y étaler

Fig. 55. — Hernie congénitale vaginale, testicule on ectopie inguinale; canal déférent se détachant de l'épididyme et descendant jusqu'au fond du sac. (Terrillon.)

en entourant l'organe mâle d'une sorte de

renflement, puis sortir par l'anneau inguinal externe et descendre plus ou moins bas dans le scrotum. Elle affecte alors la forme d'un sablier ou d'un bissac, et le resserrement qu'on observe entre les deux dilatations, scrotale et intra-pariélale, qui la composent siège au niveau de l'anneau inguinal externe. Mais dans certains cas la disposition est plus anormale encore, et l'eclopie inguinale s'associe à l'une des deux variétés de hernies auxquelles on donne le nom de hernie inguino-inlerstitielle et de hernie propéritonéa le.

A. Hermès inguino-interstitielles. — Décrite en 1855 par Dance, dans sa

HERNIES INGUINALES CONGÉNITALES

thèse inaugurale, celle variété de hernie a élé l'objet d'un important mémoire de Goyrand (d'Aix) ('), mnis ce n'est guère que depuis les travaux de Tillaux (!) et de Dupuy (3), son élève, qu'elle est définitivement classée parmi les hernies congénitales. C'est une hernie limitée à la dilatation intra-inguinale du canal péritonéo-vaginal, dilatation dans laquelle le testicule se trouve retenu en ectopie. L'orifice qui fait communiquer le sac avec l'abdomen est constitué par le rétrécissement que présente le canal au niveau de l'anneau inguinal interne : Meinhard Schmidt (') a cru reconnaître que, dans celle sorte de hernies, cet anneau se trouvait reporté en haut et en dehors, vers l'épine iliaque, dislocation qu'il attribue à une insertion vicieuse du gubernaculiim tesli*; la môme anomalie a élé aussi constatée par Lockwood (s) au cours d'une opérai ion pratiquée pour une hernie interstitielle; mais la plupart des observations (°) ne confirment pas l'existence de celle disposition. La hernie elle-même occupe l'épaisseur de la paroi abdominale, reposant sur l'arcade de Fallope, recouverte en avant par l'aponévrose du grand oblique, limitée en arrière par le petit oblique, le transversc ou simplement par le fascia transversalis. Les muscles de la paroi abdominale en effet, le petit oblique et le transverse sont souvent peu développés; l'aponévrose du grand oblique elle-même préseule une faiblesse particulière dans les cas de cette espèce (Macready).

Le testicule est contenu dans la cavité du sac herniaire; tantôt il est silué derrière l'anneau externe qu'il bouche; le plus souvent, il se rattache à la face inférieure du sac: on l'a trouvé même dans le renflement supérieur de la hernie et tout près de l'ombilic(7). Quant au sac. ses parois sont minces, ses dimensions et sa forme des plus variables : son ampliation se l'ait de bas en haut, en dédoublant la paroi abdominale et parfois en dehors, vers l'épine iliaque antérieure et supérieure. Ce qu'il y a de plus frappant dans la disposition des parties, c'est l'oblitération presque constante de l'anneau inguinal externe qvii se trouve réduit à un simple pertuis, laissant passer un filet nerveux (Tillaux).

Voici comment on doit se représenter le mode de formai ion de celle variété de hernie : Le testicule est retenu dans le trajet inguinal, l'anneau inguinal externe ne s'étant pas ouvert pour lui donner passage; l'intestin pénètre dans la portion intra-pariétale du canal péritonéo-vaginal qui esl resiée perméable et dans la cavité vaginale qui entoure le testicule en ectopie : il distend ce sacséreux dont le développement se fait du côté où il rencontre le moins d'obstacles, c'est-à-dire vers la partie supérieure où le sac n'est limité «pie par les libres musculaires du petit oblique; la hernie s'étale ainsi dans le dédoublement des plans fibreux de la paroi abdominale, elle peut acquérir de la sorte des dimensions énormes : dans un cas de Tillaux, elle remontait jusqu'à l'ombilic ef renfermait 30 centimètres d'intestin. On a compris à tort dans celle variété des hernies inguinales acquises, qui n'occupent que le trajet inguinal, et des laparocèles : quelques confusions existent à cet égard dans les écrits des auteurs anglais et particulièrement de Macready (s), qui décrit avec les hernies intersti

(') Goyrand (d'Aix), Mém. de l'Acad. de méd., ix">f>. p. 11.

('-) Tillaux, Bull, de thérap., mars 1871, el Anat. <-hir.. 1" éd., |>. 7~r>.

("') Dupuy, Thèse de Paris. 1X77.

(*) Meinhard Schmidt, Quatorzième Congrès des chirurgiens allemands, 1885.

(5) Lockwood, loco cilato, p. 45, ohs. 11.

(7) Schoofs, Hernie ventrale du testicule, Arch. de méd. belges, avril I8(.t">.

(s) Jonathan Macready, loro ritato, p. 153.

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HERNIES INGUINALES

tielles proprement dites, des hernies toutes superficielles dues à un arrêt de développement des muscles de l'abdomen et même de l'aponévrose du grand oblique : les hernies de ce genre sont des hernies ventrales; ce qui en distingue la hernie interstitielle vraie, ce qui caractérise essentiellement cette dernière en prouvant son origine congénitale, c'est la présence du testicule en ectopie dans la cavité du sac.

B. Hernies inguino-propéritonéales. — Cette variété de hernie a déjà été signalée à propos des hernies à sac intérieur et des fausses réductions consécutives au taxis. Décrite d'abord par Parise, puis par Streubel, elle n'a été bien connue que depuis les deux importantes monographies que lui a consacrées Kronlein. Les observations se sont multipliées depuis lors; elles ont été rassemblées dans un mémoire que W. Breiter, élève de Kronlein, a fait paraître sur ce sujet en 1895; il faut y joindre encore quelques faits plus récemment publiés; voici l'indication des plus importants de ces travaux :

Parise, Mém. de la Soc. de chir.. 1851, t. II, p. 599. — Streubel, Scheinreductionen, etc. — Bar, Prager Vierteljahr. fur die prakt. Heilk., 1800, t. IV, p. 98. — Kronlein, Arch. f. klin. dur., 187(3, vol. XIX. p. 408, et 1880, vol. XXV, p. 548. — Wolberg, Berl. klin. Woch., 17 nov. 1879. — Busch, Ibid., 28 nov. 1881. — Bolling, Ibid., 26 juin 1882. — Trendelenburg, Ibid., 1881. n" 24, p. 547. — Hïrlimann, Correspondenzblalt fur schweizcr Aerzte, 15 déc. 1885. — P. Wiesmann, Ibid., 1er sept. 1885. — Butz, Saint-Petersburg med. Worhenschr., 1888, p. 525. — Meinhard Sciimidt. Arch. /'. klin. Chir., vol. XXXII, 1885, p. 898. — Du même, Centralblall f. Chir., 1891, n° 44, p. 857, et 1892, n» 7, p. 129. — G. Brunner, Bcil. zur klin. Chir., 1889, vol. IV, ]). I. — IIolder, Ibid., 1891, t. VII, n. 256. — G. Kaufmann, Cenlralblalt f. Chir., 1891, n" 40, p. 769. — H. Bennett, loco cilato, p. 20, obs IV. — H. Braun, Centralblall f. Chir.. 1892, n" 1, p. 1. — Ignaz Linz, Ibid., 1892, n» 4, p. 82. — A. Brenner, Ibid., 1892, n» 12, p. 246. — Remedi. Alli délia R. Acad. dei Fisiocritiri, sér. IV, t. III. — L. Martel, Arch. prov. de chir., 1895, I. II. p. 47. — K.-A. Vv'altiier, Botkin's Krankenhauszeitung, 1894, n° 28. — W. Breiter, Bcitr. zur klin. Chir., 1895, t. XIII, p. 659. — Gross, Médecine moderne, 1895, 1er juin, p. 554. — Faguet, Congrès de l'Association pour l'avancement des sciences. Tunis, 1896. — N. Osteiimayer, Wiener med. Woch., 1894, n° 26. — Schultz, Deutsche Zeils. f. Chir., 1896, t. XLIV, p. 271. — Mauclaire, Bull, de la Soc. anat., juin 1897.

La hernie inguino-propérilonéale se compose de deux parties, l'une superficielle, l'autre profonde : la partie superficielle occupe le trajet inguinal, et fréquemment envoie un prolongement jusque dans le scrotum; au niveau de l'anneau inguinal interne, au lieu de s'ouvrir directement dans le péritoine, le sac ainsi disposé communique avec un sac profond, interposé entre le fascia transversalis et le péritoine soulevé par la saillie que ce sac profond, propérilonéal, détermine. C'est ce sac profond qui s'abouche dans la cavité péritonéale par un orifice de dimensions variables, arrondi ou elliptique, placé plus ou moins près de l'orifice qui fait communiquer le sac superficiel avec le sac profond. Celui-ci constitue donc pour la hernie une sorte de vestibule dont la partie intra-inguinale et scrotale du sac n'est que le prolongement.

Le testicule se trouve fréquemment en ectopie inguinale, contenu dans la portion intra-pariétale de la hernie. Les dimensions du sac profond, sa forme et ses rapports sont très variables; parfois il ne dépasse pas le volume d'une noisette, tandis que dans certains cas on l'a vu s'étendre de l'épine iliaque à la région pubienne (Lehmann). Tantôt il se présente comme une cavité ampullaire, placée directement en arrière de l'anneau inguinal interne; plus souvent il s'étend en décollant le péritoine et en constituant un diverlicule dont le fond se dirige, soit vers l'épine iliaque ou la fosse iliaque interne (15 cas, Kronlein), soit du côté de la vessie (8 cas), soit enfin, en croisant le pubis, vers le trou sous-pubien (5 cas). Dans ces hernies qui n'ont presque jamais été observées

HERNIES INGUINALES CONGÉNITALES

qu'à l'état de hernies étranglées, l'intestin n'occupe souvent que le sac profond, tandis que toute la partie interstitielle et scrotale de la cavité herniaire est vide ou simplement remplie par du liquide

Ces hernies sont, dans la majorité des ras (lô cas sur '2~>, Krônlein), d'origine congénitale; elles sont même le plus souvent associées à une migration lesliculaire incomplète ou même à la cryptorchidie. Sur 35 cas de hernies inguinopropéritonéales, Breiter a pu "2 r» fois relever ce caractère important; dans 10 cas seulement, le testicule occupait sa place normale: la séreuse testiculaire peut même être complètement indépendante du sac herniaire (Martel). Presque toujours l'orifice profond qui fait communiquer avec la cavité péritonéale le sac propéritonéal est très étroit: il est souvent situé plus près de l'épine iliaque antéro-supérieure que le point où se trouve normalement l'orifice profond du trajet inguinal ; autour de cet orifice, la séreuse qui forme le sac propéritonéal s'adosse, sans interposition d'aucun tissu, à la face externe du péritoine, mais sans lui adhérer étroitement .

( les hernies, qui n'ont guère été reconnues qu'à l'occasion d'accidents d'étranglement dont elles étaient le siège, existaient presque toujours depuis un certain temps et étaient connues du malade lorsqu'elles oui été observées; il est certain que quelques-unes d'entre elles étaient des hernies acquises, et les circonstances dans lesquelles elles ont attiré tout d'abord l'attention ont donné lieu à une première théorie sur leur mode de formation; dans un bon nombre de cas, en effet, c'est à la suite de tentatives répétées de Iaxis que se sont déclarés les accidents, et l'on a pu supposer que le collet du sac herniaire, se détachant de l'anneau inguinal profond au moment d'une «le ces tenta1 lives, avait permis au sac de se laisser refouler en partie dans le tissu cellulaire sous-péritonéal, soit en dedans, plus souvent en dehors de l'orifice her niaire. Nombreuses, en effet, sont les interprétations qui oui été données par les auteurs du mode de production de ces hernies; nous allons les énumérer rapidement .

A. Le sac propéritonéal résulte du refoulement dans le tissu cellulaire sous péritonéal du collet et de la partie supérieure d'un sac herniaire occupant d'abord le trajet inguinal :

1° Par le fait de la résistance que le collet du sac oppose à la réduction de l'intestin au cours d'une tentative violente de taxi^ (Gosselin, Streubel) ;

inguinale du testicule.

I. sac scrolal ouvert et vide. — 2, renflement propéritonéal «In sac. — 5, orifice qui le fait communiquer avec la cavité abdominale. — 4, leslicule en ectppic inguinale. — H. cordon spermatique. — 0. anneau inguinal externe. (Froriep.)

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HERNIES INGUINALES

2° Ou graduellement sous l'influencé de tentatives répétées et immodérées de taxis pratiquées sur une hernie difficilement réductible;

5° Peut-être même sous la pression excessive exercée journellement sur la hernie par de mauvais bandages.

¥ L'obstacle à la réduction et la cause de la réduction en masse partielle peut être encore créé par la présence du testicule en ectopie dans le trajet inguinal où il vient faire valvule en s'appliquant sur l'anneau inguinal interne, au moment des efforts de taxis (Streubel, Krônlein).

5° Mosetig-Moorhof admet qu'un rétrécissement siégeant sur le sac ou un obstacle, placé au niveau de l'anneau inguinal externe, force le sac, distendu par l'intestin, à se développer du côté de l'abdomen et à venir se loger dans le tissu cellulaire sous-péritonéal.

6° Janzer pense que l'épiploon, adhérent au collet du sac, peut l'attirer en haut avec les parties adjacentes du sac et provoquer ainsi la formation du sac propéri tonéal.

7° Une hernie inguinale a été réduite en masse par le taxis, cl c'est ultérieurement que le sac de cette hernie se laisse distendre de nouveau et refouler dans le trajet inguinal, donnant ainsi lieu au diverticule inguinal de la hernie propérilonéale (Tcssier).

B. La seconde théorie est celle de Linhart et de Baer, pour lesquels les hernies propérilonéales se formeraient par la dilatation d'un de ces divertieules de la séreuse péritonéale que Bokilansky a décrits au voisinage des orifices inguinal et crural : dilatées par les viscères qui s'y introduisent, ces cavités séreuses formeraient le sac propéritonéal d'abord, puis elles enverraient un prolongement, résultant «le leur distension, dans le trajet inguinal.

C. Baer. se fondant sur la nature périlonéo-vaginale du prolongement intrainguinal et surtout du sac, dans le plus grand nombre des cas, a même admis qu'il existait d'abord deux sacs distincts, l'un formé par un diverticule souspéritonéal primitif, l'autre primitivement constitué par une hernie inguinale congénitale ou acquise, et que ces deux sacs, par le fait de leur distension, de leur agrandissement, de leur refoulement, finissaient par se confondre partiellement pour n'avoir plus qu'un orifice de communication avec le péritoine donnant accès dans un vestibule propéritonéal commun aux deux diverticules.

D. Pour Meinhard Schmidt, la hernie inguino-propéritonéale résulterait essentiellement d'une dislocation de l'orifice profond du conduit péritonéovaginal; celui-ci s'ouvranl plus près de l'épine iliaque anléro-supérieure qu'il ne le fait d'ordinaire, la partie supérieure sous-périlonéale de ce conduit deviendrait, par sa distension, le vestibule propéritonéal de la hernie qui continuerait son chemin vers le trajet inguinal et le scrotum ; la dislocation en dehors de l'orifice profond du trajet inguinal aurait pour conséquence une insuffisance de longueur du cordon qui ne permettrait plus au testicule d'atteindre le fond du scrotum dans les cas ressortant de cette théorie.

E. Enfin, suivant Kaufmann, la partie propérifonéale du sac, seule, résulterait de la dilatation d'un diverticule du péritoine analogue à ceux qu'ont observés Linhart et Baer : la portion interstitielle ou intra-pariétale du sac résulterait de la communication qui viendrait à s'établir entre ce diverticule et un kyste congénital situé dans le trajet inguinal, par la résorption de la cloison qui les sépare, particulièrement avec une de ces hydrocèles biloculaires présentant un

HERNIES INGUINALES CONGÉNITALES. 223

renflement intra-inguinal et un renflement inlra-abdominal communiquant ensemble par un orifice situé au niveau de l'anneau inguinal interne(').

Il est plus aisé de faire la critique de ces diverses théories que d'en adopter une qui satisfasse à la majorité des faits. Si l'on peut rejeter absolument ou réserver pour des ras tout à fait exceptionnels celles de Mosetig-Moorhof, de Janzer, de 'fessier, de Kaufinann, les autres contiennent chacune une part de vérité; la clinique, en montrant que dans presque toutes les observations il y a eu au début des tentatives de taxis souvent suivies des apparences d une réduction, semble donner raison à la doctrine delà réduction en masse partielle,

l'io. 55. — Hernie propérilonéalc ù sac propéritonéal superpose au >ai: scrolal. — «. testicule contenu dans le diverticule scrolal W) du s;w, cl se réduisanl en g quand la hernie esl contenue par un bandage. intestin étranglé <I;jiis le diverticule propéritonéal («) du >;ic. — f. péritoine pariétal. (Krdnlcin.)

Fie. 56. — Hernie propéri lonéalc dans laquelle le diverticule propéritonéal <ln s.n- r^i situé latéralement

par rapport au sac scrolal et à l'orifice herniaire c mun. — Mêmes notations que pour la précédenle

ligure. (Krônlein.)

brusque ou graduelle, d'une hernie congénitale ou acquise; d'autre part, la nature manifestemenl congénitale de la pluparl de ces hernies, les anomalies testiculaires si fréquentes qui les compliquent, accusent un vice de développe-, nient comme étant leur origine.

Quoique la dislocation de l'orifice profond du trajel inguinal n'ail pas In portée que lui attribue Meinhard Schmidt, c'est à une théorie très rapprochée de celle qu'il a exposée que les considérations anatomiques sur la disposition normale du trajel inguinal et du conduit péritonéo-vaginal nous conduiraient: les recherches de Ramonède sur ce sujet permettent d'assigner aux hernies propéritonéales un mode de produel ion fondé sur des données anatomiques certaines et, dans un bon nombre de cas, c'est à la persistance du conduit péritonéo-vaginal, à sa longueur insolite, à sa dilatation consécutive par les viscères qu'il faut l'attribuer. La dilatation interstitielle de ce « anal forme le renflement inlra-inguinal de la hernie: l'ampliation plus ou moins considérable, parfois énorme, de l'infundibulum péritonéal qui s'étend de la valvule originelle de ce canal jusqu'à l'anneau inguinal interne, donne lieu à son renflement propéritonéal.

Sans disconvenir en un mot qu'une disposition analogue à celle qui vient d'être étudiée puisse être la conséquence de fausses réductions de hernies, et que

(') Vollbrecht, Ueber 1 1 ydrocele bilocularis inlra-abdominalis. Arch. fiir klin. Chir., 1800. I. LU, p. 22:..

[P BERGER

HERNIES INGUINALE?

celles-ci n'interviennent même pour faciliter le développement et l'accroissement de volume des hernies propéritonéales inguinales, celles-ci doivent être considérées comme une variété des hernies péritonéo-vaginales.

C. Hernie enkystée de la tunique vaginale. — Sous ce nom, Astley Cooper a décrit une variété de hernie inguinale dont le sac fait saillie dans la cavité de la séreuse vaginale qui l'entoure dans une partie plus ou moins grande de son étendue, sans cependant communiquer avec lui. La hernie, sac et contenu, se trouve donc en quelque sorte enkystée dans la cavité de la tunique vaginale, d'où le nom que cet auteur lui a donné. Méry, en 1701, en avait, observé le premierexemple; Dupuytren, dans ses leçons cliniques, a signalé deux cas où celle

disposition avait été reconnue par lui, enfin un important mémoire de Bourguet (d'Aix) a fait assigner à cette variété de hernie sa véritable place. Depuis lors d'assez nombreuses observations de. hernies enkystées ont été publiées :

Méry, Mém. de l'Acad. roy. des sciences, 1701, p. 275. — Astley Cooper, Œuvres chir., trad. Richelot et Chassaignac, 1837, p. 205. — Dupuytren, Clinique chirurg., t. III, p. 600. — Bourguet (d'Aix), Gazette hebdom., 1805. — P. Berger, Thèse de Duret, 1885, p. 175. — Du même, Bull, de la Soc. de chir., 1802, n. s., t. XVIII, p. 787. — Ch. Monod, Bull, de la Soc. de chir. 1885, p. 210. — D'Acy Power. Tram, of the path. Soc. of London, 1885, p. 216. — Michaux, Bull, de la Soc. de chir., 1802, nouv. séi\, t. XVIII, p. 771. — Phocas, Ibid.. p. 826. — Gérard Marchant. Bévue d'orthopédie, 1805, n° 4, p. 245. — W. Bittner, Arch. fur klin. Chir., 1895, t. XLIX, 4" fasc, p. 825,

Quand on examine une hernie enkystée de la tunique vaginale, voici ce qu'on observe : l'incision des enveloppes conduit dans une cavité spacieuse, en général distendue par du liquide. Celle cavité renferme le testicule qui est situé le plus souvent à sa partie inférieure; c'est la cavité de la tunique vaginale. Elle se prolonge toujours fort haut, le long du cordon, et elle s'étend jusqu'à l'anneau inguinal externe, où elle se termine en cul-de-sac. Dans cette cavité se trouve une saillie qui, tantôt descend de sa partie supérieure en s'y invaginanl en quelque sorte, qui tantôt fait seulement bomber sa paroi postérieure en soulevant les éléments du cordon inconnaissables à sa surface (Berger). Cette saillie est formée par un sac herniaire qui, sortant du trajet inguinal, est venu se mettre en rapport avec les parois de la vaginale, les soulever et pénétrer en quelque sorte dans sa cavité. La membrane qui recouvre l'intestin et constitue la paroi du sac herniaire est souvent fort mince, transparente (A. Cooper) et se compose d'une seule couche de tissu fibreux avec laquelle se confondent les deux surfaces séreuses, l'une extérieure, appartenant à la vaginale, l'autre intérieure, appartenant au sac. D'autres fois, on peut, dans la paroi qui entoure lai

FlG

Hernie enkystée de la tunique vaginale.

A, cavité vaginale ouverte, — B, sac herniaire qui fait saillie dans celle cavité, et au travers duquel se dessine l'intestin. — C, cordon spermatique. — D. testicule. (D'après Bourguet, d'Aix.)

HERNIES INGUINALES CONGÉNITALES

hernie el la sépare de la séreuse testiculaire, distinguer plusieurs couches qui sont, de dehors en dedans, la paroi de la tunique vaginale, une couche celluieuse contenant quelques-uns des éléments du cordon, enfin la paroi du sac herniaire.

Cette paroi qui sépare la cavité du sac de la cavité vaginale, a pu se rompre dans certains cas observés par Dupuylrcn, Bourguet et par moi, et l'intestin taisant irruption dans la cavité de la vaginale est venu s'étrangler dans l'orifice accidentel résultant de celle rupture.

On peut donc distinguer deux variétés de la hernie enkystée : Tune dans laquelle le sac herniaire est en quelque sorte suspendu dans la cavité vaginale qui l'entoure de toutes paris; l'autre où la hernie fait simplement saillir la face postérieure de celle cavité où elle vient proéminer.

La condition essentielle pour qu'une hernie enkystée se produise, c'est qu'une hydrocèle occupe la cavité de la tunique vaginale; c'est un fait que Dupuytren a mis hors de doute en montrant (pie l'hydrocèle, en pareil cas, élail presque toujours une de ces hydrocèles dites en bissac, dont la partie supérieure remonte jusqu'à l'anneau inguinal par le l'ail de l'oblitération imparfaite du canal vagino-péritonéal dans sa portion scrotale. L ue hernie, sortant par le trajet inguinal, rencontre la cavité vaginale distendue par du liquide, repousse en bas sa paroi en s'en coiffant et en l'invaginanl dans sa cavité, ou bien glisse en arrière d'elle, en suivant le cordon, el se développant dans le scrotum, vient proéminer dans la vaginale en refoulant sa paroi postérieure.

La hernie qui affecte ces rapports avec la cavité vaginale peut être une hernie acquise; c'est ce qui ressort clairement d'une observation d'Astley Cooper, dans laquelle la cavité vaginale, où élail venue s'enkyster une hernie, communiquai! encore par un pertuis fort étroit avec le péritoine : la hernie était sortie de l'anneau inguinal en arrière de ce! orifice de communication. Mais fort souvent la hernie enkystée esl une hernie Congénitale; elle reconnaît alors un mode de formation un peu différent; Le canal péritonéo-vaginal esl resté en communication avec le péritoine dans toute sa partie supérieure; vers la racine des bourses seulement l'isolement entre cette cavité el celle de la séreuse testiculaire s'est fait, et il existe à ce niveau une cloison, parfois fort mince, qui sépare ces deux cavités. La hernie qui descend dans la partie funiculaire du canal vagino-péritonéal distend celle membrane, la refoule en bas dans la cavité vaginale qui est le siège d'un épanchemenl séreux et, coiffée par elle, s'introduit dans cette cavité où elle proémine plus ou moins. Celte disposition (Mail deplus nettes chez un homme que j'ai récemment opéré pour une hernie étranglée ; l'enveloppe qui séparaitla hernie de la cavité vaginale élail excessivement mince et dépendait manifestement d'une oblitération limitée a un seul point du canal péritonéo-vaginal.

Certaines bennes enkystées de la vaginale présentent des apparences encore plus étranges : en opérant une hernie congénitale j'ai trouvé dans la cavité de la vaginale, isolée du péritoine mais remontant jusqu'à l'anneau inguinal, une saillie en forme de doigt de gant, appendue à l'extrémité supérieure de celte cavité^ et dont la paroi très mince laissait voir de l'épiploon par transparence. C'était une épiplocèle en effet, qui, refoulant la cloison qui oblitérait le conduit péritonéo-vaginal et qui le séparai! de la séreuse testiculaire, s'en était coiffée et qui proéminait ainsi dans la cavité de la vaginale.

Une épiplocèle, adhérente à toute la circonférence d'un de ces resserrements

TRAITÉ DE CHIRURGIE, 2e édit. — VI. I'1

[P BERGER

HERNIES INGUINALES

si communément observés dans les sacs péritonco-vaginaux, peut oblitérer la communication entre les parties supérieures et les parties inférieures du sac congénital ; les premières, cédant à la poussée des viscères, descendent et viennent s'invaginer dans la partie inférieure du trajet, c'est-à-dire dans la tunique vaginale où l'on trouve alors une tumeur, formée par la hernie enkystée, portant à son sommet une saillie constituée par le bouchon épiploïque en question ; j'ai observé cette disposition dons une hernie que je soumettais à la cure radicale.

Les apparences que revêt la hernie enkystée sont donc des plus variables, mais un caractère permet toujours d'en reconnaître la nature; c'est, dans une cavité séreuse superficielle où se trouve le testicule, l'existence d'une saillie bombant à sa face postérieure ou descendant de son sommet, saillie constituée par la hernie proprement dite.

La hernie enkystée est bien moins rare qu'on ne le croyait autrefois alors que les opérations pratiquées pour l'étranglement herniaire seules pouvaient en

Fie. 58. Fie. 59. Fio. 60.

Fig. 58 el 59. — Kyslc du cordon spermatique coexistant avec une hernie. — Dans la figure 58, le kyste est interposé entre la hernie el le testicule. — Dans la figure 59, la hernie passe en avant du kyste et vienl se mettre en rapport avec la vaginale. (Monod et Terrillon.)

Fig. 60. — Hernie enkystée du cordon sur un enfant de dix semaines. (Lockwood.)

F. P. V, partie funiculaire du canal péritonéo-vaginal. — T. P. V, tunique vaginale. — S, sac herniaire funiculaire. — T, testicule. — P. V, plica vascularis.

révéler l'existence. J'en ai, pour ma part, observé huit cas, quatre fois à l'occasion d'étranglements, quatre fois au cours d'opérations de cures radicales.

Les hernies enkystées de la tunique vaginale ne sont pas les seules combinaisons que l'on connaisse d'une hernie avec une collection liquide siégeant dans les bourses : Barret de Nazaris (') a publié une curieuse observation de hernie enkystée dans une hématocèle de la tunique vaginale; le fait, pour être rare,

(') Barret de Nazaris, Journal de méd. de Bordeaux. 12 fév. 1895.

HERNIES INGUINALES CONGÉNITALES

n'a rien qui doive surprendre; mais une hernie congénitale funiculaire ou testi culaire peut exisleravec unehydrocèle enkystée du cordon. Oue colle-ci procède d'une non-oblitération de la vaginale <>u du développement kystique d'un débris para-testiculairc (corps de Giraldès), le kyste peut se trouver au-dessous, en arrière ou m avanl «lu sac herniaire; dans les deux premiers cas les parties affectent la disposition représentée par les figures ci-jointes empruntées à l'ouvrage de Monod et Terrillon; dans le dernier la hernie, recouverte parla cavité séreuse, se présente comme une véritable hernie enkystée du cordon; la figure ci-jointe, empruntée à Lockwood, fera bien comprendre celle disposition.

Il n'est pas rare qu'en procédant à la cure radicale de hernies vaginales congénitales, on ouvre, avant d'al teindre le sac, une cavité allongée suivant le siih du cordon et tapissée par une séreuse. ( Ici I e cavité est constituée par un diverti cule du conduit péritonéo-vaginal non oblitéré ; elle se rattache parfois à la cavité du sac ou à celle de la vaginale par un petit orifice difficile à découvrir ; dans d'autres cas elle en parait distincte. A. Broca (') a publié plusieurs laits analo miques de cet ordre. On conçoit combien ces diversités d'origine cl de siège des kystes du cordon doivent faire varier et multiplier leurs combinaisons avec les hernies qui se produisent à ce niveau. C'est à une disposition semblable que sont, dus les cloisonnements transversaux du sac herniaire observés par plusieurs auteurs.

Les anomalies testiculaircs coexistant avec l'existence de hernies inguinales congénitales sont des plus communes. Nous avons mentionné l'inversion et les diverses Cormes d'ectopie, la cryplorchidie, l'atrophie testiculaire, la dissocia lion du testicule el de l'épididyme ; voici une autre anomalie des plus rares : Jordan (2), en pratiquant la cure radicale d'une hernie scrotale chez un sujet d'ailleurs hypospade, trouva deux testicules dans la cavité vaginale gauche qui se confondait avec le sac herniaire; les deux testicules étaient pourvus chacun d'un épididyme cl d'un canal déférent; mais les deux canaux déférents se réunissaient plus haut en un seul conduit. Celle anomalie était due à la fusion des canaux excréteurs des corps de Woolf qui s'étaient confondus au niveau du sinus uro-génital tandis que les testicules s'étaient développés séparément. Un l'ail analogue a été signalé par Lenhossek en 1845.

Nous n'avons rien de particulier à signaler sur le contenu dos hernies inguinales.

Chez les nouveau-nés el chez les enfants en bas âge. elles ne renferment généralement que de l'intestin; chez l'adolescent et chez l'adulte, c'est l'intestin grêle seul ou accompagné par l'épiploon qui entre le pins souvent dans leur composition.

L'S iliaque du côlon peut être rencontré dans les hernies scrotales gauches; sa présence, même en l'absence d'accidents, se révèle par les signes sur lesquels nous avons insisté en parlant des hernies adhérentes.

Le caecum et l'appendice vermiculaire descendent assez souvent dans les hernies scrotales; on les y rencontre plus fréquemment à droite qu'à gaucho.

(') A. Broca, Bull, de la Soc. anal., fév. 18!('2. (*) Jordan, Deutsche med. Woch., 1895, a" 33.

Kio. 61. — Hernie inguinale congénitale. — L'intestin descend dans la cavité péritonéo- vaginale distendue par une hydrocèle congénitale. — Le testicule est en ectopie. (Monod el Terril- Ion.)

[P. BERGEH ]

226 HERNIE? INGUINALES

si coniuiunéruenl observés dans les sacs péritonéo-vaginaux. peut oblitérer la communication entre les parties supérieures et les parties inférieures du sac congénital: les premières, cédant à la poussée des viscères, descendent et viennent s'imaginer dans la partie inférieure du trajet, c'est-à-dire dans la tunique vaginale où Ton trouve alors une tumeur, formée par la hernie enkystée, portant à son sommet une saillie constituée par le bouchon épiploïque en question : j'ai observé cette disposition dans une hernie que je soumettais à la cure radicale.

Les apparences que revêt la hernie enkystée sont donc des plus variables, mais un caractère permet toujours d'en reconnaître la nature: c'est, dans une cavité séreuse superficielle où se trouve le testicule, l'existence d'une saillie bombant à sa face postérieure ou descendant de son sommet, saillie constituée par la hernie proprement dite.

La hernie enkystée est bien moins rare qu'on ne le croyait autrefois alors que les opérations pratiquées pour l'étranglement herniaire seules pouvaient en

Fie 5$. Fie. 59. Fie. 60.

Fig. 58 et 59. — Kyste- du cordon spermatique coexistant avec une hernie. — Dans la figure 58. le kyste est interposé entre la hernie et le testicule. — Don- la figure 59, la hernie passe en avant du kyste et vienl se mettre en rapport avec la vaginale. (Monod et Terrillon.)

Fig. 60. — Hernie enkystée du cordon sur un enfant de dix semaines. (Lockwood.)

F. P. V. partie funiculaire du canal péritonéo-vaginal. — T. P. V, tunique vaginale. — S. sac herniaire funiculaire. — T, testicule. — P. Y, plica vascularis.

révéler l'existence. J'en ai. pour ma part, observé huit cas, quatre fois à l'occasion d'étranglements, quatre fois au cours d'opérations de cures radicales.

Les hernies enkystées de la tunique vaginale ne sont pas les seules combinaisons que Ton connaisse d une hernie avec une collection liquide siégeant dans les bourses : Barret de Nazaris (') a publié une curieuse observation de li raie enkystée dans une hêmatocèle de la tunique vaginale: le fait, pour être rare.

*) Barbet de Nazaris. Journal de méd. de Bordeaux. 11 fév. 1895.

HERNIES INGUINALES CONGÉNITALES

congénitale funiculaire ou lesti-

ii a rien <(in donc surprendre : mais une nernie culaire peul exisleravec unehydrocèle enkystée du cordon. Que celle-ci procède d'une non-oblitération de la vaginale ou du développement kystique d'un débris para-testieulairc (corps de Giraldès), le kyste peut se trouver au-dessous, en arrière ou en avant du sac herniaire; dans les deux premiers cas les parties affectent la disposition représentée par les figures ci-jointes empruntées à l'ouvrage de Monod et Terrillon; dans le dernier la hernie, recouverte par la cavité séreuse, se présente comme une véritable hernie enkystée du cordon; la ligure ci-jointe, empruntée à Lockwood, fera bien comprendre celle disposition.

Il n'est pas rare qu'en procédant à la cure radicale de hernies vaginales congénitales, on ouvre, avant d'atteindre le sac, une cavité allongée suivant le sens du cordon et tapissée par une séreuse. Celte caviléesl constit uée par un diverticule du conduit péritonéo-vaginal non oblitéré ; (die se rattache parfois à la cavité du sac ou à celle de la vaginale par un petit orifice difficile à découvrir ; dans d'autres cas elle en paraît distincte. A. Broca (') a publié plusieurs laits analomiques de cet ordre. On conçoit combien ces diversités d'origine cl de siège des kystes du cordon doivent faire varier et multiplier leurs combinaisons avec les hernies qui se produisent à ce niveau. C'est à une disposition semblable que sont, dus les cloisonnements I ransversaux du sac herniaire observés par plusieurs ailleurs.

Les anomalies tcsliculaircs coexistant avec l'existence de hernies inguinales congénitales sont des plus communes. Nous avons mentionné l'inversion cl les diverses formes d'ectopie, la cryplorchidie, l'atrophie lesticulaire, la dissocia lion du testicule el de l'épididyme ; voici une autre anomalie des plus rares Jordan ('-), en pratiquant la cure radicale d'une hernie scrotale chez un sujel d'ailleurs hypospade, trouva deux testicules dans la cavité vaginale gauche qui se confondail avec le sacherniaire; les deux testicules étaienl pourvus chacun d'un épididyme el d'un canal déférent; mais les deux canaux déférents se réunissaient plus haut en un seul conduit. Cette anomalie (dail due à la fusion des canaux excréteurs des corps de Woolf qui s'étaient con fondus au niveau du sinus uro-génital tandis que les testicules s'étaient développés séparément. Un fait analogue a été signalé par Lenhossek en 1845.

Nous n'avons rien de particulier à signaler sur le

contenu des hernies inguinales.

(liiez les nouveau-nés et chez les enfants en bas à 44c elles ne renferment généralement que de l'intestin; chez

c'est l'intestin grêle seul ou

Kig. (il — Hernie inguinale congénitale. — L'intestin descend dans la cavité péri- Ion éo- vaginale distendue par une liydrocéle congénitale. — Le leslicule est en eclopie. (Monod et Terrillon.)

l'adolescent et chez l'adulb

accompagné par l'épiploon qui entre le plus souvenl dans leur composition.

L'S iliaque du côlon peul cire rencontré dans les hernies scrolales gauches; sa présence, môme en l'absence d'accidents, se révèle par les signes sur lesquels nous avons insisté en parlant des hernies adhérentes.

Le caecum et l'appendice vermiculaire descendent assez souvent dans les hernies scrotales ; on les y rencontre plus fréquemment à droite qu'à gauche

(') A. Bhoca, Bull, de lu Soc. anal., fév. 1892. (*) Jordan, Deutsche med. Woch., l<S9f>. n* 35.

[P. BEHGEH J

HERNIES INGUINALES

Suivant Hedrich ('), qui a fait une étude détaillée de la hernie du caecum à gauche, celle-ci s'observerait néanmoins dans un peu moins du tiers (28 pour 100) des déplacements de cet intestin.

Quand VS iliaque se trouve compris dans une hernie scrotale, il y est en général entraîné par son méso qui, participant à la locomotion du péritoine, vient s'insérer sur les parois ou même au fond du sac herniaire. L'S iliaque hernié présente donc souvent cette variété d'adhérence au sac qui est connue sous le nom d'adhérence par glissement. Quant au cœcum, il est, dans le plus grand nombre des cas, pourvu d'un revêtement péritonéal complet ; mais on l'a vu s'engager dans la hernie par celle de ses faces qui correspond à l'insertion du méso-cœcum : dans ces conditions, le ceecum peut n'être revêtu qu'en partie

par la séreuse et le sac fait défaut ou il est incomplet.

L'appendice vermiculaire (2), quand il fait partie d'une hernie, devient parfois le siège d'inflammations qui se communiquent au sac herniaire, d'appendicites qui se terminent soit par perforation, soit par suppuration, soit parla production d'adhérences qui fixent définitivement l'appendice cœcal dans la situation anormale qu'il occupe.

La vessie est souvent entraînée par les hernies inguinales ; il sera fait une étude à part de ce genre de hernies.

L'estomac lui-même a pu être trouvé dans le contenu d'une hernie scrotale, il y est alors accompagné par le côlon transverse, l'épiploon, une bonne partie de l'intestin grêle et parfois par une partie du duodénum; Meinhard Schmidt, Lewin, Ungauer, Chevereau (3) ont communiqué des faits de cette espèce. Dans deux cas observés par Brunner et par Mulder(4), l'estomac compris dans une hernie inguinale fut atteint d'étranglement. Deipser a vu un rein mobile, prolabé, s'étrangler dans une hernie inguinale chez une femme. Nous ne connaissons pas de fait chez l'homme où cet accident ait été observé.

Fie. 6"2. — Hernie inguinale double oblique externe. — Scrotale funiculaire à gauche. — Pubienne à droite.

Symptômes et diagnostic. — I. Chez l'adulte. — La hernie inguinale se reconnaît à l'existence d'une tumeur présentant les caractères ordinaires des hernies, c'est-à-dire molle et souple, en général sonore, réductible et présentant de l'impulsion dans la toux et les efforts. Cette tumeur suit le trajet du cordon spermatique, apparaît à l'aine au niveau de l'anneau inguinal externe par lequel elle sort et se dirige en général vers la racine des bourses dans lesquelles elle

(») Hedrich, Gazette méd. de Strasbourg, 1889, XL VIII, 121-153.

(*) Monks, Suffolk district rned. Society. Bull, méd., 15 juillet 1890, p. 055.

(3j Meinhard Schmidt, Berl. klin. Woch., 5 janv. 1885. — Lewin, Ann. de la Soc. belge de chic, 15 juillet 1893. — Ungauer, Bull, de la Soc. anal., mai 1896. — Chevereau, Ibidem, mars 1894.

(4) Friedrich Brunner, Centralblatt fur Chir., 1897, n° 34, p. 919. — G. H. Mulder, Nederl Tijdschrift v. Geneeskunde, 1897, I, n° 2 et Centralbl. f. Chirurgie, 1897, n° 16, p. 473.

DIAGNOSTIC

descend plus ou moins lias. Contrairement à ce qui s'observe dans d'autres variétés de hernie, la hernie inguinale détermine presque toujours de l'incommodité ou îles douleurs lorsqu'elle est dehors ; quand elle est volumineuse, ces troubles fonctionnels s'augmentent souvent au point de causer une gêne très grande, accrue par les froissements auxquels est exposée la hernie, par les coliques et les troubles digestifs auxquels elle donne lieu.

Etant donnée une tumeur présentant ces caractères, on doit déterminer :

a. Sic'est bien une hernie à laquelle on a affaire. — Il est peu d'affections qui prêtent plus aux erreurs de diagnostic que les hernies inguinales : de l'année 1877 à l'année 1888, Macready a relevé sur les registres de la Société des bandages de Londres, Mil) exemples de confusions grossières faites entre cette affection, les hydrocèles, les kystes du cordon et du testicule, les tumeurs de cet organe et celles du scrotum, des hématocèles, des orchites et des épididymites, des exostoses du pubis, des abcès, etc., etc.... En réalité deux affections occupant la même région peuvent seules être confondues avec les hernies inguinales : Vhydrocèle congénitale, réductible comme elle, s'en dislingue par la transparence qu'elle possède; la varicocèle, qui peut à la rigueur être confondue avec certaines hernies épiploïques peu volumineuses, présente une consistance spéciale due aux pelotons veineux qui la constituent: elle gonfle parfois dans les efforts, mais sans présenter d'impulsion véritable; enfin, quand on a déterminé la disparition de la tumeur par une pression méthodique, si l'on bouche l'anneau inguinal avec le doigt, on la voit se reproduire graduellement sous l'influence de la réplétion des veines spermatiques. Certains lipomes du cordon spermatique (') peuvent être également confondus avec les hernies inguinales, mais particulièrement avec les épiplocèles irréductibles. A. Broca a réuni un certain nombre de faits de ce genre, faits dans lesquels le diagnostic est d'autant plus difficile, que parfois le lipome inguinal coexiste avec une hernie. Des kystes ducordon, le testicule en ectopie peuvent également en imposer pour une hernie inguinale, ainsi que nous le verrons en parlant du diagnostic des hernies congénitales dans l'enfance.

b. Lu hernie est-elle une hernie inguinale? — Il suffit pour l'affirmer de con stater qu'elle sort par l'anneau inguinal externe et que le doigt qui la refoule pénètre dans le trajet inguinal où il sent l'impulsion communiquée par les vis cères dans les efforts.

c. Quel est le degré de hernie inguinale auquel on n affaire? — Rien de plus facile que de déterminer l'existence d'une hernie scrotale, d'une hernie funiculaire, d'un bubonocèle. Quelques hésitations peuvent se produire dans la constatation des hernies interstitielles et des pointes de hernie, (liiez les individus à parois abdominales faibles, la région inguinale bombe souvent dans les efforts ; une saillie se dessine au-dessus des parties interne et moyenne de l'arcade de Fallope. S'agit-il d'une hernie interstitielle véritable? On peut l'affirmer quand le doigt, introduit par l'anneau externe, trouve le trajet inguinal dilaté et fait disparaître la tuméfaction qu'on observait sur le trajet du cordon. La hernie doit également être considérée comme étant à l'état de pointe toutes les fois que, au-dessus du milieu de l'arcade de Fallope, on voit se produire une légère saillie dans la toux, que le malade accuse une douleur persistante en ce point dans les efforts, que le doigt introduit dans l'anneau perçoit l'impulsion

(') A. Broca. Bull, de la Sos. anat., 1888, 5« série, t. II. p. 881.

[P. BERGER

HERNIES INGUINALES

de la hernie, et surtout que la pression exercée sur cette petite saillie la fait disparaître avec un bruit de gargouillement.

d. S' agit-il d'une hernie oblique ou crime hernie directe? — Aucun doute ne peut exister sur l'obliquité de la hernie lorsque le doigt introduit dans le trajet herniaire peut le suivre de l'anneau inguinal externe à l'anneau inguinal interne, et lorsque la hernie dessine un relief oblique, parallèle à l'arcade de Fallope, remontant plus ou moins en haut en dehors à partir de l'anneau inguinal externe ; mais on manque absolument de caractères qui permettent de reconnaître d'une manière certaine qu'une hernie inguinale est une hernie directe.

Malgaigne, et plusieurs auteurs après lui, ont indiqué la forme de la hernie

directe qui resterait à l'état de bubonocèle, faisant saillie vers le pubis, sans tendre à gagner les bourses. A Bicêtre, où j'ai pu soumettre cette opinion à une vérification analomiquc minutieuse, j'ai pu constater que cette disposition appartenait également à des hernies obliques externes.

La direction du trajet, traversant la paroi abdominale d'avant en arrière et réduit à un simple orifice, si elle a quelque valeur lorsqu'il s'agit de hernies récentes, ne signifie plus rien dans les hernies inguinales anciennes donl le trajet se redresse et s'efface peu à peu, en raison des modifications que subissent les anneaux herniaires.

Enfin la constatation des batterie. 05. — Conformation d'une hernie inguinale directe meiïtS de V artère épigastnque, par

double. (Macready.) [e doigt introduit, à travers le

trajet herniaire, est trop infidèle pour qu'on puisse en faire un moyen de diagnostic.

On peut donc présumer qu'une hernie, en raison de sa forme, de la direction de son trajet surtout, est une hernie directe, on ne saurait en donner la certitude.

e. La hernie est-elle une hernie congénitale ou une hernie acquise? — Doit être considérée comme une hernie congénitale toute hernie inguinale qui tombe au fond du scrotum en descendant en avant et au-dessous du testicule qu'elle entoure ; une telle hernie est toujours une hernie vaginale tesliculaire. On doit également tenir pour congénitales toutes les hernies inguinales qui s'accompagnent d'une ectopie testiculaire quelconque du même côté.

On peut supposer qu'une hernie qui ne descend pas jusqu'au testicule est une hernie congénitale, lorsque son premier développement remonte à l'enfance ou qu'elle a été précédée par une autre hernie, siégeant au même point, dans les premiers temps de la vie ; lorsqu'elle s'est développée brusquement, en atteignant aussitôt tout le développement qu'elle présente (on peut supposer alors

DIAGNOSTIC. 231

qu'elle esl Lombéc dans un sac préformé); lorsqu'elle esl manifestement oblique, cylindrique, allongée comme en forme <lc boudin : ou bien lorsque sur son Irajet on trouve un ou plusieurs resserrements qui lui donnent un aspect en bissac ou moniliforme : enfin lorsqu'en refoulant la hernie en haut et en exerçant îles tractions sur le sac dans ce sens, ces tractions se communiquent au testicule. <)n ne saurait néanmoins fonder sur ces caractères une distinction clinique certaine cuire les hernies vaginales funiculaires et les hernies funiculaires acquises.

Par contre, les hernies de faiblesse, celles qui surviennent tardivement, graduellement, chez des gens âgés et affaiblis, sous l'influence «les efforts de la toux, celles qui s'observent chez îles sujets dont l'abdomen présente la disposition du ventre à triple saillie ou du ventre en besace, doivent cire considérées connue des hennés acquises.

I'. La nature des organes contenus dans la hernie, la présence de l'intestin grêlée! de l'épiploon, seront reconnues d'après les caractères que nous avons signalés. Ou pourra supposer que VS iliaque esl descendu dans le sac cl qn il s'y trouve retenu par l'insertion de sou méso, quand une hernie inguinale gauche volumineuse, pourvue d'un anneau largo, sera liés difficilement réduc tible ou partiellement irréductible tout en restant souple, sonore cl en donnant du gargouillement aux doigts qui l'explorent. Les mômes caractères observés du côté droit feront penser à une hernie du c<ecum, niais celle-ci n'a jamais été reconnue que par l'opération ou l'autopsie, tandis que la présence de VS iliaque dans la hernie peut être diagnostiquée avec quelque certitude, ainsi que je l'ai moi-même constaté.

Nous indiquerons plus loin les caractères <|ui révèlent la présence de la vessie dans les cvstocèles inguinales.

g. Dans le diagnostic des variétés rares de la hernie inguinale, on s'attachera particulièrement à déterminer la situation des testicules par rapport à la tumeur; quand l'un d'eux esl en eclopie, le côté correspondant du scrotum esl peu développé, revenu sur lui-même à moins qu'il ne soi! distendu par la hernie ; c'est en arrière d'elle cl un peu plus haut qu'il faut chercher la glande séminale en se souvenant que 1res souvent les moindres pressions la font remonter dans le trajet inguinal et «pie sa rentrée précède celle de la hernie.

Quand le testicule est en ectopie génito-crurale, la hernie viguino-superficiellc qui s'élale en a\anl du trajet inguinal a l'aspecl extérieur d'une hernie interstitielle, mais elle est située sous la peau el après l'avoir réduite, le doigl peut pénétrer dans l'anneau inguinal qui est situé vers le pôle inférieur el interne de la tuméfact ion.

Dans certains cas la hernie descend ensuivant le pli génilo-crural «'I arrive presque jusqu'au périnée; en laissant en dedans d'elle 1«' scrotum où elle ne pénètre pas el qui est réduit à un repli cutané. Cette hernie présente une forme caractéristique «pii se trouve représentée dans la figure ci-jointe. Elle n'est qu'une variété de la hernie inguino-superficielle : la facilité avec laquelle le testicule rentre dans le trajet inguinal rend très difficile la constatation de sa situation dans ce genre de hernies.

Peut-on reconnaître l'existence des hernies interstitielles congénitales et propéritonéales ? Ce diagnostic, qui présente un réel intérêt, car ces hernies sont dangereuses et réclament une intervention active, n'a guère été fait que lorsque les hernies de celle espèceélaient le siège d'un étranglement : la hernie inguino-

[P. BERGER J

HERNIES INGUINALES

interstitielle congénitale se reconnaît néanmoins très aisément, même en l'absence d'accidents par le défaut du testicule correspondant qui n'est pas dans le scrotum, par l'occlusion de l'anneau inguinal externe, parla présence, au-dessus de l'arcade de Fallope, d'une tuméfaction aplatie, remontant plus ou moins haut en s'étalant dans la paroi, se tendant dans les efforts, donnant un gargouillement manifeste et capable de disparaître ou de diminuer lorsqu'on exerce sur elle des pressions méthodiques.

La hernie propéritonéale, méconnue souvent même au cours de l'opération, n'a guère été observée qu'à l'état de hernie étranglée; elle pourrait néanmoins, suivant Krônlein, être diagnostiquée, même en dehors de toute complication, par l'existence d'une tumeur située dans la fosse iliaque ou derrière le pubis, tumeur qui se tendrait davantage par les efforts de réduction pratiqués sur la partie superficielle de la hernie située llans le trajet inguinal ou dans les

Fig. 61. — Hernie inguino-superficielle.

bourses. L'absence du testicule correspondant rendrait encore le diagnostic plus probable ; Breiter signale aussi comme pouvant entrer en ligne de compte les tentatives violentes et souvent répétées de réduction, le port d'un bandage trop serré ; ce sont des conditions trop banales pour pouvoir éclairer véritablement le diagnostic.

La hernie enkystée de la tunique vaginale n'a jamais été reconnue que par l'opération.

II. Chez les nouveau-nés et les jeunes enfants. — Le diagnostic présente parfois des difficultés tenant à ce que l'apparition de la hernie est intermittente et que les cris et les efforts de l'enfant ne la font pas ressortir.

Quand la hernie est scrotale, on ne peut la confondre qu'avec une hydrocèlc congénitale ; la transparence, la reproduction insensible de celle-ci qui ne ressort pas subitement comme une hernie, mais qui se remplit graduellement, l'absence de gargouillement, la sensation que donne la tumeur qui est celle d'une tumeur liquide, peu tendue, fluctuante néanmoins, permettront de faire