ACCIDENTS

un diagnostic qui n'esl pas toujours facile ; mémo lorsqu'on a reconnu l'existence d'un épanchement dans la vaginale, il faut s'assurer que derrière le liquide une anse d'intestin ne vient pas s'engager dans la communication péritonéo-vaginale.

On observe souvent, même chez les nouveau-nés, des hernies scrotales qui sont manifestement indépendantes de la vaginale; elles se reconnaissent à la situation du testicule, qui est situé au-dessous de la hernie. Ces hernies qu'on rencontre fréquemment chez les enfants malingres, chétifs, mal nourris, ont tous les caractères des hernies de faiblesse : anneau large, parois abdominales faibles, coexistence d'une hernie du côté opposé ou même d'une hernie ombilicale. S'agit-il en pareil cas de hernies congénitales, c'est-à-dire produites dans le canal péritonéo-vaginal? C'est ce qu'on ne saurait affirmer. .

C'est surtout chez les très jeunes enfants (pie la présence dans l'aine d'une tumeur qui, dans les cris et les efforts, se présente à l'anneau inguinal externe pour rentrer ensuite dans le trajet -inguinal, prête à des confusions entre les hernies et certaines dispositions qui peuvent les simuler. On doit tout d'abord, en pareil cas, s'assurer de la présence du testicule dans le scrotum; s'il est à sa place normale, la tumeur ne peut être qu'une hernie ou un kyste du cordon. Or les kystes du cordon, même lorsqu'on les refoule dans le trajet inguinal, peuvent y être sentis par la palpation; une pression exercée de dehors en dedans les fait souvent ressortir. Leur consistance est dure, leur forme arrondie ou ovale; ils donnent la sensation d'un noyau de cerise qui s'échappe entre les doigts qui le pressent, et non d'une hernie qui se réduit. Malgré ces caractères différentiels, ce diagnostic est parfois d'une réelle difficulté.

Quand le testicule n'est pas à sa place, on peut se demander si la grosseur qui persiste à l'aine est. le testicule seul ou accompagné d'une hernie, ou une hernie précédant le testicule. Dans ce cas encore, la consistance de la tumeur, sa forme et sa mobilité, la manière dont elle se déplace tout d'une pièce au lieu de s'affaisser par la pression, permettront d'éviter les erreurs. En cas de doute, il faut se garder d'appliquer un bandage et attendre que le déplacement se soil prononcé davantage pour reconnaître la nature de l'organe qui y prend pari cl pour le traiter en conséquence, si l'on ne juge pas opportun de procéder <Usuite à l'opération.

Accidents. — I. U étranglement des hernies inguinales ayant servi de base à la description générale qui a élé faite de l'étranglement herniaire, nous n'avons à indiquer ici que ceux de ses caractères qui sont tout à fait particuliers à la hernie qui nous occupe.

L'agent de l'étranglement dans les hernies acquises esl presque toujours le collet du sac: celui-ci se trouve souvent renforcé par son adhérence à l'anneau inguinal profond dont les fibres arciformes se confondent avec sa circonférence : on attache d'ailleurs moins d'importance à la détermination de cet agent depuis qu'on a renoncé à pratiquer le débridement externe. Ce qu'il faut retenir, c'est que l'étranglement dans les hernies inguinales siège le plus souvent très haut, à la partie la plus profonde du trajet.

Dans les hernies congénitales, l'agent constricteur esl d'ordinaire le resserrement du canal péritonéo-vaginal cpii correspond à l'anneau interne; Goyrand, dans un certain nombre de hernies congénitales étranglées, l'a trouvé situé à 2 centimètres 1/2 ou 5 centimètres au-dessus de l'anneau inguinal externe :

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mais il n'en est pas toujours ainsi, et l'un quelconque des rétrécissements cl des replis valvulaires qui marquent la tendance à l'oblitération du processus vaginal du péritoine, peut devenir une cause d'étranglement. Trélat a particulièrement insisté sur les faits où un diaphragme, rétrécissant le sac congénital dans le scrotum même, vient étrangler l'intestin au niveau du point où le canal périfonéovaginal s'abouche avec la cavité vaginale péri-tesliculaire. Duret a décrit à tort cette variété d'étranglement comme une hernie à part, à laquelle il a donné le nom de hernie faniculo-testiculaire. Ces replis qui, dans les hernies congénitales, étranglent l'intestin, sont minces, présentent un bord tranchant sur lequel l'intestin se coupe très rapidement ; de là la gravité particulière de ces étranglements. Dans les hernies interstitielles le siège de l'étranglement est à l'anneau inguinal profond. Dans les hernies propéritonéales, c'est à l'orifice de communication qui donne accès du péritoine dans le sac profond, sous-péritonéal, qu'on rencontre l'obstacle à la réduction. Enfin, dans les hernies enkystées, l'agent de l'étranglement est parfois le même que dans l,es hernies ordinaires; dans des cas plus rares et dont j'ai rapporté un exemple, l'intestin s'était étranglé dans l'orifice créé par la rupture de la cloison qui séparait le sac herniaire de la tunique vaginale; Pelletan le premier avait signalé un fait de cet ordre.

Dans les cas où il existe une ectopie du testicule, quoique celui-ci ne puisse être considéré comme produisant l'étranglement, il y concourt parfois cependant en s'opposant à la réduction. Les tentatives de taxis ont pour effet de l'appliquer comme une soupape sur l'orifice de communication du sac avec le péritoine et de fermer ainsi la porte à la rentrée des viscères.

Nous ne dirons rien des phénomènes qui signalent l'étranglement des hernies inguinales et de leurs symptômes, si ce n'est que cet étranglement est presque toujours accompagné de douleurs vives dès le début, et que, par conséquent, il ne saurait guère passer inaperçu. La compression du cordon spermatique produite par la hernie, entraîne parfois du gonflement et une sensibilité marqué! du testicule.

Le diagnostic de l'étranglement dans les hernies inguinales appartenant aux variétés communes ne nous arrêtera pas non plus; on doit fout d'abord constater qu'il s'agit d'un étranglement herniaire et que c'est une hernie inguinale qui en est le siège; les relations de la tumeur avec le cordon spermatique, l'impossibilité d'introduire le doigt dans l'orifice inguinal externe qui est rempli par la hernie, le pédicule de celle-ci, facile à sentir en haut et en dehors d'elle, au-dessus d'une ligne allant de l'épine iliaque antéro- supérieure à l'épine du pubis, ne laisseront pas de doute à cet égard.

Cette hernie est-elle oblique ou directe? Nous avons vu que celte question ne pouvait être le plus souvent tranchée, surtout pour les hernies anciennes, que par la forme allongée, oblique du pédicule de la fumeur, mais que s'il est souvent assez facile de reconnaître avec certitude qu'une hernie inguinale appartient à la variété oblique externe, il est presque toujours impossible d'affirmer l'existence d'une hernie directe. La hernie est-elle congénitale ou acquise? Aux caractères que nous avons indiqués à propos du diagnostic des hernies inguinales réductibles, il faut ajouter dans certains cas l'issue brusque et subite d'une hernie qui, du premier coup, tombe jusque dans les bourses et qui s'étrangle au moment même de son apparition. Nous n'insisterons pas ici sur la détermination du siège et de l'agent de l'étranglement, de son étroitesse, sur celle des lésions probables de l'intestin, toutes questions qui ont été déjà traitées.

ACCIDENTS. 23a

Signalons, comme seules confusions possibles, l'erreur qui ;i été faite de prendre pour une hernie étranglée un kyste enflammé <ht cordon ('), une inflammation du cordon spermatique, une funite, un phlegmon ou un abcès périfunirulairc, une phlébite du plexus pampiniforme (*), une hêmatocèle (s) consécutive à une contusion de raine. Un peu d'attention doil suffire pour é\ iter ces erreur-, à moins toutefois qu'un étranglement herniaire profond ne coïncide avec une de ces affections ef ne soil masqué par elle, comme dans un cas que Verneuil el moi avons observé

L'eclopie inguinale du testicule peul donner lieu à des accidents, signalés par lous les auteurs el imputés par eux à l'étranglement, à la torsion ou à l'inflammation de l'organe mâle déplacé, et qui simulent à s'y méprendre ceux d'un étranglemenl herniaire; la douleur, d'abord localisée à Faine, s'irradie à l'abdomen qui se ballonne: surviennent bientôt des vomissements qui peuvenl même prendre le caractère Pécaloïde, il existe une constipation absolue, de l'angoisse; le pouls, le faciès prennenl le type abdominal. Reconnaître que le testicule es I en ectopie, Ici esl le premier poinl donl la constatation s'impose : mais, est-ce le testicule lui-même qui esl la cause des accidents de pseudoél ranglemenl ou même de péritonite qu'on observe? N'a-t-on pas affaire à un étranglemenl siégeant derrière un testicule en ectopie dans un sac péritonéovaginal interstitiel ou profond? C'est cequ'il sera parfois liés difficile de décider. La tumeur constituée par une hernie esl plus volumineuse, inoins dure, moins sensible aussi peut-être que le testicule enflammé dans l'aine; mais celui-ci peul s'entourer d'un épanchement vaginal qui en masque les caractères. Dans les accidents auxquels donne lieu le testicule en eclopie. les phénomènes d'occlusion offriront un ensemble moins complet que celui auquel donne lieu un étranglement véritable; enfin la sensibilité particulière que présentent le pédicule de la hernie étranglée et l'abdomen au-dessus de lui, devra être prise en considération; mais la confusion reste possible, elle a élé commise; dans le cas de Steidele, cité par Richter, une hernie étranglée, prise pour le testicule qui manquait dans les bourses, ne lui pas opérée cl le malade mourut. L'erreur inverse est moins fatale, ainsi que le montre une observation de Delasiauve (3) où, en opérant ce que l'on croyait être une hernie, on trouva que les accidents étaient dus au testicule retenu dans l'aine el dont l'extirpation lit cesser tous les phénomènes graves.

Certaines variétés rares de hernies inguinales peuvent être reconnues lorsqu'elles s'étranglent ; c'est ainsi que la hernie pariétale congénitale, la hernie périlonéo- vaginale interstitielle étranglée se révèle par l'existence d'un bombement plus ou moins étendu et comme élalé de la paroi abdominale au-dessus de l'arcade de Fallope; la tuméfaction douloureuse, parfois sonore cl donnant du gargouillement à la palpation, fait corps avec la paroi abdominale et ne peul être prise pour une tumeur plus profondément située el qui soulèverait celle-ci; le diagnostic de la variété de hernie étranglée à laquelle on a affaire est établi par l'absence du testicule dans le côté correspondant du scrotum.

Le diagnostic de la hernie propérilonéale étranglée est moins facile, mais il

(') Heyfelder, Union méd., t série, t. IV, p. 63, 1834.

(2) Bouisson, Tribu! à In chirurgie, t. II, p. 45">, 1861.

(3) Jamain.

(') P. Berger, France médicale, I874, p. 433.

(") Dela&iauve, Revue mal. franc., el étrang., mars 1840, I. I. p. 563.

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HERNIES INGUINALES

a pu être fait (Krônlein) môme avant l'opération. Avec les symptômes généraux et les phénomènes abdominaux d'un étranglement herniaire, on observe en effet, dans les cas de ce genre, une hernie superficielle, scrotale ou interstitielle, modérément tendue, dont on obtient la réduction par des efforts modérés, mais qui se reproduit dès que ceux-ci sont interrompus. En déprimant la paroi abdominale au niveau de la fosge iliaque ou plus en dedans vers le pubis, on peut sentir une tumeur tendue et douloureuse, dont le volume et la dureté augmentent lorsqu'on réduit la partie extérieure de la hernie; c'est le diverticule propéritonéal du sac que parfois on ne découvre dans l'excavation pelvienne que par le toucher vaginal ou rectal combiné au palper. Le testicule fait le plus souvent également défaut dans le scrotum. Il est probable que l'on méconnaîtrait moins souvent les faits de ce genre si l'on pensait à leur existence possible.

Il est enfin certaines variété^ de hernies inguinales étranglées qui ne peuvent être reconnues que par l'opération : tels sont les cas de hernies enkystées de la vaginale, et ceux où l'étranglement est constitué par une valvule ou un diaphragme du canal péritonéo-vaginal dans sa portion scrotale.

L'étranglement est rare dans les hernies inguinales des enfants; on l'a néanmoins observé même dans les premiers temps qui ont suivi la naissance. Le diagnostic des accidents est rendu tout particulièrement difficile par la' fréquence des troubles des fonctions gastro-intestinales à cet âge, par les phénomènes généraux graves qui les accompagnent, convulsions, refroidissement rapide, affaissement et collapsus, et qui peuvent en imposer pour les symptômes d'un étranglement, enfin par la petitesse et la mobilité des parties qui en rendent l'examen très incommode. Le testicule, dont la migration est souvent imparfaite, la présence d'un kyste du cordon peuvent encore multiplier les causes d'erreur. Il ne faut pas oublier que l'étranglement d'une hernie est un accident des plus rares chez les jeunes enfants, tandis que les troubles provoqués par l'issue un peu subite d'un testicule retenu dans le trajet inguinal, sont très fréquents; mais, s'il persistait quelque doute, on n'hésiterait pas à donner du chloroforme pour pouvoir examiner la tumeur sans être gêné par les mouvements, les cris, la tension de la paroi abdominale.

IL Nous n'avons rien de particulier à dire des épiplocèles inguinales enflammées, des péritonites herniaires qui se développent dans les hernies inguinales, des accidents divers qui peuvent atteindre l'intestin dans le sac : étranglements par brides et volvulus, obstructions par des corps étrangers, perforations, néoplasmes ; nous avons traité de ces sujets avec des détails suffisants dans les généralités qui ont précédé ce chapitre.

Les hernies inguinales incoercibles, celles qui sont devenues irréductibles par perte de droit de domicile, méritent cependant une mention.

Certaines hernies inguinales, sans être très volumineuses, ne peuvent être contenues ; elles s'échappent sous tous les bandages : c'est entre la racine de la verge et la pelote du bandage que s'insinue en général l'intestin pour tomber dans les bourses; le moindre effort du malade suffit à le faire sortir. Cette impossibilité de la contention s'observe surtout chez des sujets obèses à ventre volumineux, chargé de graisse et assez tendu. Il est probable que chez eux il y a, par le fait de la surface graisseuse, une disproportion entre le volume du contenu de l'abdomen et la capacité du contenant.

D'autres fois on peut s'assurer que, même lorsque la hernie paraît réduite, un peu d'épiploon, probablement adhérent, reste dans le sac herniaire. C'est