ACCIDENTS

nouvelles portions

cet épiploon irréductible qui favorise le glissemenl di de ce repli péritonéal el l'issue de l'intestin.

L'incoercibilité s'observe, ainsi que nous l'avons dit, dans un certain nombre de hernies de VS iliaque du côté gauche, dans celles du csecum, à droite; elle est duc à ce que le gros intestin est retenu, tout au moins en partie, dans la hernie par son méso dont 1 insertion a été attirée dans le sac par le glissemenl du péritoine, qui a constitué ce dernier. De telles hernies se reconnaissent à leur irréductibilité partielle, à ce qu'elles ressortent aussitôt lorsqu'on parvient à les refouler en partie dans le ventre, à ce que la partie irréductible est sonore, présente des gargouillements, et donne lieu à d'assez fréquentes coliques.

Les hernies qui, suivant l'expression de J.-L. Petit, ont perdu droit de domicile sont toujours des hernies scrolales occupant un seul des côtés ou les deux côtés des bourses.

Si la hernie est unilatérale, elle ne remplit pas moins la totalité du scrotum; le testicule du côté sain reste situé bien au-dessus de l'extrémité inférieure de la tumeur, le raphé esl attiré, par la distension de la peau, sur la hernie qu'il divise parfois en moitiés presque égales : celte tumeur se continue au-dessus de l'épine du pubis et de l'arcade de Fallope par une saillie qui se confond peu à peu avec la paroi de l'abdomen. L'anneau dans ces cas est en général très large, il peut admettre deux, trois, quatre doigts el plus; le trajet esl devenu direct. J'ai vu de ces hernies qui distendaient le scrotum à tel point qu'elles paraissaient s'opposer à la descente ou tout au moins à l'accroissement d'une hernie du côté opposé pour laquelle il ne semblait plus rester de place dans les bourses.

Quand la hernie est double, elle est en général plus prononcée d'un côté que de l'autre et le raphé est attiré du côté où le volume est le plus considérable. En pareil cas, la verge a presque toujours disparu. Les téguments environnants ont été comme absorbés par les enveloppes de la hernie, et l'orifice du prépuce

Fie. 65. — Énorme hernie scroUile droite.

i d. pression conduisant nu ra: il urinsire. (G. Pujol.)

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HERNIES INGUINALES

ne se révèle plus que par une dépression infundibuliforme siégeant sur la hernie: la peau de la région pubienne avec ses poils, celle de la face interne des cuisses sont attirées sur la tumeur. Celle-ci peut descendre jusqu'à la partie inférieure de la cuisse, jusqu'aux genoux et même plus bas. Souvent les hernies aussi volumineuses présentent des altérations diverses de la peau, érythème, eczéma, ulcérations de la peau, produites par la pression inopportune des bandages et par le contact de l'urine qui s'écoule à leur surface. J'ai vu une de ces hernies qui présentait des battements ou, plutôt, une véritable expansion isochrone au pouls et due à l'afflux sanguin dans le paquet inteslinal qu'elle renfermait.

L'accumulation d'une certaine quantité de liquide dans le sac herniaire vient parfois compliquer l'issue et l'irréductibilité temporaire ou définitive d'une masse épiploïque dans ces volumineuses hernies scrotales; la hernie présente alors les caractères de ces h i/dro-épiplocètes, étudiées par Duplay et dont nous avons donné (p. 125) la description. Un examen superficiel pourrait faire confondre, en pareil cas, la tumeur avec une hydrocèle ordinaire; mais l'isolement du testicule situé à la partie la plus déclive des bourses, le prolongement de la tumeur liquide dans le trajet inguinal, enfin la présence à la partie supérieure de ce canal d'un bouchon épiploïque irréductible, ne peuvent laisser d'hésitation à un observateur attentif.

Presque toujours ces hernies renferment des portions d'épiploon irréductibles et indurées. D'autres nodosités qu'on y découvre à la palpation sont dues à la présence de matières fécales durcies dans le gros intestin. Essaye-f-on de les réduire, on remarque que les anses intestinales se laissent refouler sans difficulté au travers des anneaux, mais à mesure qu'on les réduit, d'autres portions d'intestin glissent entre les doigts du chirurgien et viennent remplacer dans le sac herniaire celles qu'on a repoussées dans le ventre. Dans d'autres cas où la hernie est double, l'un des côtés se réduit sans trop de difficultés, mais on voit en même temps la hernie opposée gonfler et se tendre, toute diminution de volume d'une des hernies étant compensée par un accroissement de l'autre. Enfin, lorsqu'on est parvenu avec bien des peines à réduire la hernie, lorsqu'on veut substituer aux doigts introduits dans le trajet herniaire qui la contiennent, la pelote d'un bandage, de quelque forme que soit celle-ci et quelle que soit la force du ressort qui la maintient, la hernie s'échappe aussitôt sous l'influence du moindre effort et par le fait même de la station verticale. Chez certains sujets, la réduction de ces hernies, quand elle peut s'obtenir, s'accompagne d'une telle sensation de gêne et de malaise abdominal, qu'il faut renoncer à les contenir.

Nous avons indiqué les troubles auxquels donnent lieu ces hernies volumineuses; ce sont une sensibilité générale du ventre, des troubles digestifs accompagnés de renvois et de vomissements; elles s'accompagnent de tiraillements dans la région supérieure de l'abdomen ou aux lombes qui forceni parfois les malades à marcher courbés en avant : de temps en temps, elles sont le siège de coliques locales très vives. Il en résulte pour le malade une impotence d'autant plus prononcée que la hernie est plus ancienne; le volume de celle-ci s'accroissant constamment, les troubles qu'elle détermine, loin de diminuer, vont le plus souvent en s'accroissant avec l'âge.

Ces hernies sont quelquefois le point de départ d'accidents menaçants pour l'existence ; exposées à des froissements continuels, elles peuvent être atteintes

ÉTIOLOGIE

de péritonite herniaire; plus raremenl elles donnent lieu à un étranglemenl qui, clans les cas de ce genre, se constitue presque toujours lentement et où l'obstruction et l'engouement de l'intestin compris dans la hernie jouent un rôle au moins égal à celui de la constriction.

Il résulte de ce qui précède que les hernies inguinales irréductibles par leur volume constituent une infirmité des plus pénibles qui devient parfois un danger pour L'existence, particulièrement quand une maladie intercurrente de l'appareil respiratoire vient en accroître les inconvénients.

Considérations étiologiques, fréquence, mode d'origine. Les hernies inguinales sont de beaucoup les hernies les plus fréquentes chez l'homme. La statistique fournie par la Société des bandages de Londres, en 1863, donne en effet la proportion de 4930 hernies inguinales pour 150 crurales dans le sexe* masculin .

Les laides de la même Société, consultées par Maeready pour les années

1888, |NX9, 18!>0. ont f ni sur un total de 18 223 cas de hernies, chez l in ne.

17 538 cas de hernies inguinales.

L'examen de 101)1)11 cas de hernies, observées par nous ;ni Bureau central, nous a donné le résultai suivant : Sur 0220 hernieux âgés de plus de quinzeans, 6090 présentaient des hernies inguinales. Sur 7103 sujets masculins à tout âge, 7151 présentaient des hernies inguinales. De ces chiffres il résulte que 96 pour 100 des sujets masculins qui présentent des hernies simples ou multiples, sont porteurs de hernies inguinales.

Un l'ail, qui a passé jusqu'à présent inaperçu mais qui est absolument hors de doute, c'est que, chez, l'adulte, les hernies inguinales <lt>n/>lrs l'emportent de beaucoup en fréquence sur les hernies inguinales simples. Sur 6220 cas de hernies chez l'homme, nous trouvons en effet 1042 hernies inguinales simples, i526 cas de hernie inguinale double : ainsi, au point de vue de sa fréquence, la hernie inguinale double est à la hernie inguinale simple dan'- la relation de

Ce rapport est infiniment plus élevé que celui que donnent les statistiques anglaises; celle «le Maeready donne 10569 hernies inguinales simples pour 6860 hernies inguinales doubles seulement, : celle différence entre les deux statistiques est due au soin a\ec lequel dans la première on ;i relevé dans chaque cas les hernies autres que celle pour laquelle les malades venaient consulter.

Le coté droit est particulièrement prédisposé aux hernies inguinales: la relation des hernies inguinales droites aux hernies inguinales gauches, dans la statistique des bandagistes «le Londres, est de 1,74 ;'i 1. Dans celle du Bureau centra! elle est. de 1,15 à I pour les sujets âgés de plus de 15 ans. Je - . - 7 à I pour les enfants masculins au-dessous de cet âge.

Comme, au-dessous de 15 ans les hernies inguinales doubles sont beaucoup moins fréquentes que les hernies inguinales simples (dans la proportion de 0,48 à 1 dans les statistiques du Bureau central), on peut conclure que la hernie inguinale, beaucoup plus fréquente du côté droit dans le jeune âge, voit s'égaliser la proportion des hernies gauches à un âge plus avancé par le développement ultérieur d'une seconde hernie. Celte constatation est confirmée encore pnr la considération du volume relatif des hernies droites et gauches dans les hernies inguinales doubles. Si dans 42 pour 100 des cas le volume des deux

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HERNIES INGUINALES

hernies est sensiblement le même, celui de la hernie droite l'emporte sur celui de la gauche dans 52,5 pour 100; l'inverse ne s'observe que dans 25,2 pour 100 des cas. La prépondérance des hernies inguinales droites s'affirme donc à la fois par le nombre plus élevé et par la prédominance du volume moyen des hernies inguinales droites sur les hernies inguinales gauches.

Si on représente la fréquence relative de la hernie inguinale suivant les âges par un tracé graphique, comme nous l'avons fait pour les cas qui se sont présentés à nous au Bureau central, on arrive à des résultats très différents pour les hernies simples et pour les hernies doubles.

En n'envisageant que les hernies inguinales simples, on est frappé de l'énorme quantité de hernies que l'on observe du côté droit dès la première année; le nombre des hernies inguinales gauches est beaucoup plus faible;

Age des sujets masculin.

Central avec des hernies Stimth's d/'f>ites

' qui se sont présentes inguinales .

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