HERNIES VENTRALES

LAPAROCÈLES.

hernie ventrale contenant le testicule, dont Schoofs a rapporté l'observation, était certainement d'origine congénitale; mais ces faits exceptionnels ne peuvent être considérés comme <lu même ordre que ceux que nous allons plus particulièrement décrire. L'influence des grossesses et surtout des grossesses multiples sur la production des laparocèles esl indéniable; 89,0 pour luo des femmes sur lesquelles on les observe ont présenté une ou plusieurs grossesses antérieures.

Anatomie pathologique. II tant faire une distinction absolue, à ce point de vue, entre les hernies traumatiques et cicatricielles et les laparocèles spontanées.

Les hernies ventrales cicatricielles n'ont pas de lieu d'élection; l'orifice qui leur donne passage est dû à la solution de continuité accidentelle des plans aponévrotiques de la paroi; il est limité en général par un contour fibreux très net, de dimensions essentiellement variables. Les enveloppes, formées parla cicatrice qui s'est laissée distendre, sont le plus souvent très minces; il n'y a parfois pas de sac proprement dit, la cicatrice du péritoine étant confondue avec la cicatrice des téguments. Pourtant, à la longue, la tumeur augmentant de volume, le péritoine adjacent à la cicatrice se trouve entraîné au travers de l'orifice aponévrotique et constitue, vers le pédicule, un sac distinct (Le Fort). La cavité herniaire esl souvent cloisonnée par des brides cicatricielles; «lie peut présenter «les adhérences avec les viscères contenus, notamment avec l'épiploon. Il faut signaler comme une espèce particulière de laparocèles d'origine probablement traumalique celles qui se font dans la gaine du muscle droit', Boyer, Larrey, Richardson, plus récemment Duplay, ont rapporté des exemples de cette variété rare de déplacement herniaire; les hernies, tantôt sont limitées par le feuillet antérieur de la gaine du grand droit, tantôt elles traversent ce dernier el deviennent sous-cutanées. C'est d'ordinaire la partie sous-ombilicale de la gaine qui leur donne accès ; une rupture du muselé et du feuille! postérieur de sa gaine esl la condition essentielle de leur production.

Les laparocèles spontanées ont un siège précis qu'Aslley Cooper avait parfaitement déterminé. Elles se produisent au niveau de la ligne semi-lunaire de Spigel, qui correspond au bord externe du muscledroit de l'abdomen, el particulièrement à la jonction de l'aponévrose du muscle Iransversc avec le feuillet postérieur de la gaine de ce muscle; Mollière a insisté sur ce lieu d'élection des hernies ventrales. Sur celle ligne semi lunaire et à travers les fibres du transverse, existent, suivant A. Cooper, des orifices vasculaires qui sont parfois originellement trop grands, et qui peuvent livrer une issue facile aux viscères. Ferrand, sans donner de preuves à l'appui, pense que la hernie se produit au niveau du point où les branches de l'artère épigastrique s'insinuent entre l'aponévrose du Iransversc et celle du petit oblique pour pénétrer dans la gaine du muscle droit.

Les laparocèles peuvent d'ailleurs l'aire issue par un point plus ou moins élevé de celle ligne; Macready, ainsi que nous l'avons dit, range les hernies inguinales obliques internes (vésico-pubiennes) dans la catégorie des laparocèles inférieures; d'autre part, Soemmering, Guy (de Thorne) et plus récemment Macready (') ont observé des laparocèles situées dans l'hypochondre droit.

Deux laparocèles peuvent coexister du même côté sur le même sujet ; dans le

(') Macready, loco citato, p. 265.

[P BERGER

HERNIES VENTRALES. — LAPAROCÈLES.

cas intéressant que rapporte Giordano, des deux tumeurs, Tune siégeait peu au-dessus de l'arcade de Fallope, et Novaro, qui l'a opérée, l'a désignée sous le nom de laparocèle inguinale; l'autre hernie, située plus haut et en dehors, était sortie par une lacune créée par l'absence de la 10e et de la 11e côte; c'était plutôt une hernie lombaire qu'une laparocèle. J'ai vu chez une malade deux laparocèles exister à droite et à gauche, mais elles n'étaient pas symétriques.

La hernie elle-même est tantôt intra-pariétale, recouverte par l'aponévrose d'insertion du grand oblique, contenue dans l'épaisseur de la paroi abdominale où elle s'aplatit et s'étale, comme le tait la hernie interstitielle intra-pariétale inguinale décrite par Tillaux; elle diffère de celle-ci par son orifice profond qui n'est pas l'anneau inguinal interne, mais un orifice accidentel, situé au-dessus de celui-ci. D'autres fois, la hernie présente, en avant de son renflement inlrapariétal, un diverticule superficiel communiquant avec le premier par un orifice creusé dans l'aponévrose du grand oblique ; la hernie prend alors une forme en brioche. Enfin la hernie peut être toute superficielle, c'est le cas des hernies ventrales très volumineuses, et ne communiquer avec la cavité abdominale que par un anneau fibreux, ouvert dans les aponévroses de la paroi et souvent énorme.

Les laparocèles profondes comme celles qui ont été signalées par Terrier, par Furneaux Jordan ('), s'engagent dans un des orifices que présente le plan aponévrotique profond, au niveau de la ligne semi-lunaire de Spigel; mais il en est qui sont pourvues d'un diverticule propéritonéal ; telle était la disposition qu'a observée, décrite et figurée Villard (de Lyon); dans ce cas, la hernie présentait un sac digitiforme qui venait faire saillie jusque sous la peau, tandis qu'en arrière de la paroi se trouvait un sac propéritonéal, semblable à un nid de pigeon, dont le diverticule superficiel n'était qu'une dépendance.

Le sac est parfois si mince, dans les hernies volumineuses où il a subi une forte distension, qu'il a pu être nié par les auteurs anciens ; il existe néanmoins, mais il est souvent difficile de l'isoler des téguments. Il adhère le plus souvent à l'orifice fibreux, mais il peut (Duplay) former un collet véritable qui étrangle le contenu de la hernie même alors que l'anneau fibreux a été divisé.

Ces hernies renferment généralement une grande quantité d'épiploon qui peut être adhérent; le caecum, le côlon transverse y sont souvent contenus; on y a vu la presque totalité de l'intestin grêle (Jaboulay) et même, dans un cas, l'estomac (2). Nous avons mentionné le cas, jusqu'à présent unique, de Schoofs où le testicule était contenu dans le sac d'une laparocèle située sur le bord externe du muscle grand droit de l'abdomen. Il existe certainement des laparocèles qui, comme certaines hernies de la ligne blanche, ne sont constituées que par un lipome herniaire réductible, entraînant à sa suite, au travers de l'anneau aponévrotique qui lui donne passage, un tout petit sac herniaire en forme de doigt de gant; les hernies graisseuses latérales ont les mêmes caractères et donnent lieu souvent aux mêmes accidents douloureux que les hernies de la ligne blanche.

Lockwood cite un cas de laparocèle dont le contenu n'était constitué que par un des appendices graisseux du gros intestin.

Symptômes. — Diagnostic. — Accidents. — Certaines laparocèles, surtout

(') Furneaux Jordan, Birmingham med. Rev., fév. 1883, t. XIII, p. 74.

(2) Petit, Hernie de l'estomac sur la ligne semi-lunaire de Spigel. Gazette des hfipit. de Toulouse, 1802, t. VI, p. 316.