HERNIES VENTRALES

LAPAROCÈLES.

quand elles sont interstitielles et très petites, échappent complètement à l'examen; même superficielles, elles peuvent se cacher dans l'épaisseur des couches adipeuses sous-cutanées et la tumeur fait complètement défaut. Elles sont alors révélées par des troubles fonctionnels, par une douleur fixe qui s'exagère dans la toux et les efforts, qui disparaît souvent dans le décubitus dorsal, parce qu'alors la hernie se réduit spontanément. Les laparocèles, et particulièrement les épiplocèles et les hernies graisseuses de cette espèce, déterminent souvent, en effet, des douleurs assez vives et nous les avons vues donner lieu à des accidents gastralgiques et dyspeptiques analogues à ceux par lesquels se signalent les hernies épigastriques.

La palpation fait reconnaître, dans l'épaisseur de la paroi, un point où la pression réveille de la douleur; à ce niveau existe une rénitence particulière, et, si l'on exerce une pression plus forte, on a la sensation d'une réduction qui s'opère avec un peu de gargouillement ; le doigt s'engage alors dans un orifice dont il perçoit nettement le contour. Quand on fait cesser la pression et que le malade fait effort, le corps penché en avant, on sent une impulsion se communiquer au doigt et la tumeur devient de nouveau perceptible.

Les laparocèles un peu grosses sont faciles à reconnaître aux caractères des hernies; on n'a qu'à préciser si elles sont superficielles ou interstitielles, et à les distinguer des autres variétés de hernies qui leur ressemblent. Quand on réduit, en effet, une hernie ventrale qui paraît superficielle, il faut toujours s'assurer qu'on ne l'a pas seulement, refoulée dans un renflement du sac contenu dans le dédoublement de la paroi abdominale; en pareil cas, il persiste une tumeur étalée dans la paroi, plus ou moins molle ou pâteuse, suivant qu'elle renferme plus ou moins d'intestin ou d'épiploon, présentant encore de l'impulsion dans les efforts et la toux, et le doigt qui a réduit la hernie ne peut pénétrer librement à sa suite, en refoulant ses enveloppes jusque dans l'intérieur de l'abdomen.

Ces tumeurs interstitielles ont de grands traits de ressemblance avec la hernie inguino-interstitielle, mais celle-ci s'en distingue par son siège, et les connexions qu'elle affecte avec l'arcade de Fallope, par l'ectopie testiculaire qui l'accompagne, enfin parce que le trajet inguinal n'est pas libre comme il l'est dans les hernies ventrales.

Quant aux hernies cicatricielles, leurs caractères sont trop faciles à constater pour qu'il faille les détailler; leur diagnostic ne présente aucune difficulté.

Les laparocèles spontanées et les hernies ventrales traumatiques s'étranglent assez souvent et leur étranglement est grave; la gangrène de l'intestin peut y survenir rapidement, ainsi que le prouve entre autres un cas de M. Le Forl : cette gravité particulière est due probablement à ce qu'il s'agit d'un étranglement étroit, produit par un anneau fibreux. C'est, en effet, le plus souvent le contour de l'orifice aponévrotique qui est l'agent de l'étranglement; nous avons dit néanmoins que celui-ci avait pu persister après le débridement de cet anneau, le sac n'ayant pas été ouvert; le collet de ce dernier intervient donc pour une certaine part dans la production de quelques-uns de ces étranglements.

Les laparocèles profondes, lorsqu'elles s'étranglent, échappent parfois à l'attention du chirurgien, qui peut croire a un étranglement interne. Dans une remarquable observation de Terrier, ce ne fut qu'après avoir pratiqué l'incision de la paroi abdominale sur la ligne blanche, que cet auteur put sentir avec le doigt et même voir l'intestin qui s'engageait dans un sac contenu dans la paroi

[P. BERGER

HERNIES VENTRALES. — LAPAROCÈLES.

abdominale, en dehors du muscle grand droit. Une attention minutieuse, portée sur tous les points sensibles de la paroi abdominale, ferait en pareil cas soupçonner tout au moins la nature véritable des accidents. Signalons seulement l'erreur de diagnostic qu'on a pu faire en prenant pour des phénomènes d'étranglement, survenant dans une hernie ventrale, les accidents déterminés par une cholécystite(').

Même lorsqu'elles ne donnent lieu à aucun accident grave pour la vie, les laparocèles sont une infirmité très pénible : les bandages, les ceintures les contiennent insuffisamment; elles grossissent avec le temps, deviennent partiellement irréductibles ou perdent droit de domicile, et elles entraînent tous les inconvénients inhérents à cet état particulier des hernies.

Traitement. — Chez les gens âgés, affaiblis, malades, on s'efforcera de s'opposer au déplacement au moyen de ceintures à pelotes de formes variées, ou de bandages analogues aux bandages ombilicaux ou, si la hernie est irréductible, en la contenant dans une sorte de suspensoir adapté à une ceinture bien fixée en place. Mais si le sujet est jeune encore, il faudra sans hésitation recourir à la cure radicale (Neve, v. Eiselsberg) ; celle-ci sera pratiquée suivant les règles que nous avons indiquées pour les hernies de la ligne blanche : incision du sac, l'éduction du contenu après libération des adhérences et résection, s'il y a lieu, de l'épiploon hernié; excision complète du sac et de la partie exubérante des enveloppes; enfin suture en surjet des bords de l'incision du péritoine, réunion par étages des plans fibreux et des téguments de la paroi. Cette réunion peut présenter quelques difficultés lorsque l'orifice qui donne passage à la hernie est très large, ainsi que le montre un cas publié par Pitschke(2); il est vrai que la hernie ventrale en question était énorme et tombait presque jusqu'aux genoux; néanmoins l'opéré guérit. Les observations de cures radicales de laparocèles se sont multipliées dans ces derniers temps; les cas récents que nous avons cités ont été presque tous soumis à cette intervention. On ne saurait évaluer les chances de guérison définitive et celles de récidive que celle-ci présente; les résultats dépendent de la largeur de l'orifice, de l'état d'intégrité ou de dégénérescence des tissus fibreux et des muscles de la paroi. On fera sagement, après la guérison, de faire porter une ceinture munie d'une pelote pour soutenir la cicatrice.

L'étranglement de ces hernies doit être traité comme l'étranglement des hernies ordinaires. On s'est demandé jadis, et les thèses de Ferrand et de Reignier retracent ces discussions aujourd'hui sans portée, s'il ne valait pas mieux avoir recours à une laparotomie faite au voisinage de la hernie, pour agir sur l'intestin de dedans en dehors, que d'ouvrir largement la tumeur : l'expérience a prouvé que ce dernier parti était préférable; d'ailleurs il conduit seul à la cure radicale qui doit compléter la kélotomie. Les conditions sont tout autres lorsqu'il n'y a pas de tumeur extérieurement perceptible, comme dans l'observation de Terrier; la laparotomie médiane est alors indiquée comme s'il s'agissait d'un étranglement interne, et après avoir ouvert le ventre on dirigera les recherches vers le point où quelques signes locaux auront fait présumer l'existence d'une hernie profondément cachée dans la paroi.

(4) Michaux, Bull, de la Soc. de chir., 6 mai 1890.

{-) H. Pitschke, Centralblatt f. Chir., 1892, n° 24, p. 510.

HERNIE LOMBAIliE.

C II A r I ï II E VI

Paul Barbette, Reneaulme de Lagaranne citant sur ce point l'opinion de ilée, puis Garengeot, Lacliausse et Balin, avaienl plus ou moins nettement liqué l'existence de hernies ayant ir siège entre les dernières fausses tes et la crête de l'os des iles; mais fut J.-L. Petit qui, le premier, dé- •mina le point qui leur donne paso'c, et depuis lors les termes de herîs lombaires et de hernies de l'elil nt restés synonymes. Cependant, en 60, Grynfelt (de Montpellier), puis întôt après Lesshaft, assignèrent à lelques-unes de ces hernies un trajet Térent de celui que leur avait décrit t illustre chirurgien. En 1869, enfin, Larrey présenta, sous l'orme de pport, à l'Académie de médecine, i exposé complet des connaissances l'on possédait sur ce sujet. Depuis tte époque un assez grand nombre observations et quelques travaux ensemble ont été publiés sur la here lombaire.

jRYNFelt, Montpellier médical, avril cl n 1860, t. XVI. — H. Larrey, Bull, de cad. de méd., 1869, t. XXXIV, p. 155. - Lesshaft, Arch. fiir Anal., Phys. und ssensch. Medicin, 1S70, p. '204. — Rigodin, lèse de Paris, 1872. — H. Braun, Arch. f. a. Chir., 1879, t. XXIV, p. 201.— J. Wolff, rl. klin. Woch., 25 fév. 1880. — I>c même, 'd., 6 janv. 1890. — Romanescu, Thèse de iris, 1881.— K. Bayer, Centralblatt /'. Chir., $8, n° 57, p. 686. — Hutchinsox, British med. Journal, 15 juillel 1889, |>. 74. — Cl. -II. Mastin, i lumbar hernia. Annals of surgery, t. XII, p. '20. — Oscar Wyss, Ueber Hernia ventralis eralis congenita. BillrotKs Feslschrift. Sluttgard, 1892, p. 1. — A.-B. Jucker, A case of mbar and inguinal hernia, Amer. Journal of Obstetrics, 1893, t. XXVII, p. 580. — Macready, •o cit., p. 266. — J. Grange, Hernies rares. Thèse de Lyon, 1890. p. -42.

Anatomie pathologique. — La hernie lombaire se distingue des hernies ntrales par son siège, qui se trouve compris entre la dernière côle et la crête aque d'une paî t, la masse sacro-lombaire et le bord postérieur du muscle ■and oblique de l'abdomen de l'autre : mais les auteurs ne sont pas d'accord ir le point anatomique précis par lequel elle t'ait issue. J.-L. Petit, dont l'opi-

Fio. 101. — Triangle de J.-L. Petit, (côté droit).

GD, muscle grand dorsal. — GO, grand oblique. GI. croie iliaque. — TP, triangle de Petit.

[P BERGER

nion a longtemps été adoptée sans contrôle, avait admis qu'elle se frayait un passage à travers un triangle limité en bas par la crête iliaque, en arrière par le bord antérieur du muscle grand dorsal, en avant par le bord postérieur du muscle grand oblique; l'aire de ce triangle est occupée par le muscle petit oblique et par l'aponévrose postérieure du muscle transverse, que la hernie devrait traverser ou refouler devant elle pour se produire. Tel n'est pas, suivant Grynfelt et Lesshaft, dont les opinions ont été récemment soutenues par Bayer, le trajet que suivrait le plus grand nombre des hernies lombaires; ces auteurs ont décrit un autre triangle, situé bien au-dessus du précédent, limité en haut par la pointe de la dernière côte et par le bord du muscle petit dentelé inférieur, en arrière par le bord antérieur du muscle carré des lombes, en avant par le bord postérieur du muscle petit oblique de l'abdomen (triangle lombocosto-abdominal de Grynfelt). Ce triangle, laissé à découvert par l'écartement des bords du grand dorsal et du grand oblique de l'abdomen chez certains sujets, se présente avec une certaine ouverture lorsque l'insertion du petit oblique à la 12e côte fait défaut; son fond n'est constitué que par l'aponévrose postérieure du muscle transverse, perforée à ce niveau pour le passage de la

branche abdominale de la der.

nière artère intercostale aortique. Ce serait, suivant Grynfelt, l'écartement des "fibres aponévrotiques qui laissent passer cette artère, qui constituerait l'anneau par où s'échappe la hernie lombaire.

L'orifice qui lui donne passage peut encore affecter d'autres rapports ; H. Braun l'a vu creusé au milieu des insertions tendineuses que le muscle grand dorsal prend à la crête iliaque, immédiatement au-dessus de cette dernière; il existe en cet endroit des interstices qui donnent passage à des rameaux nerveux émanant des 2e et 5e paires lombaires, et c'est en suivant ces nerfs qu'un abcès par congestion aurait frayé la voie à la protrusion ultérieure des viscères. Les examens fondés sur une autopsie sont rares, dans les cas de ce genre ; les opérations sont plus exceptionnelles encore ; aussi doit-on rester dans le doute sur celle de ces dispositions qui est la plus fréquente ; un fait anatomique observé par Hutchinson semble néanmoins confirmer l'opinion soutenue par Grynfelt, Lesshaft et Bayer.

Oscar Wyss a décrit sous le nom de hernie ventrale latérale une véritabl e hernie lombaire dont il a pu faire l'autopsie chez un enfant atteint de malformations multiples et qui mourut à la suite de l'opération de cure radicale d' une hernie inguinale. La hernie s'était fait jour au travers d'une perte de substance creusée dans les insertions les plus postérieures du muscle grand oblique, com-

Fig. 102. — Orifice creusé dans le muscle grand dorsal, donnant passage à une hernie lombaire anormale (H. Braun.)

1, muscle grand dorsal. — '2, grand oblique. — 5, petit oblique — i, crête iliaque. — S, la \t° côte. — G, place du triangle de J.-L. Petit. — 7, orifice herniaire.

phquée d'une absence de la moitié postérieure du petit oblique et d'une partie du transverse : en même temps que cette anomalie musculaire, on constatait, du côté de la hernie, l'absence d'une côte surnuméraire qui existait du côté opposé. Le siège apparent de la hernie se confondait avec celui des hernies de Grynfelt; il semble donc rationnel de la rattacher aux hernies lombaires et non aux laparocèles; la même observation pourrait s'appliquer à l'une des hernies ventrales observées et décrites par Giordano, hernie dont l'issue avait été favorisée par l'absence des insertions du petit oblique à la 10e et à la 11e côte.

Enfin Macready rattache à la hernie lombaire une sorte de hernie ventrale due à l'insuffisance congénitale des muscles larges de l'abdomen et dont il cite plusieurs exemples; il s'agit dans les cas de ce genre d'une éventration plutôt que d'une hernie. C'est à un état de ce genre qu'il faut probablement rapporter la hernie décrite comme une hernie lombaire par Jucker et opérée par lui, hernie qui sortait par un orifice s'étendant en largeur de l'ombilic à la crête iliaque et qui tombait presque jusqu'au genou.

Grange, qui a réuni dans sa thèse -45 observations de hernies lombaires, n'a trouvé de renseignements précis sur l'orifice de sortie que dans 20 d'entre elles ; cet orifice était constitué 9 fois par le triangle de Petit, 2 fois par celui de Grynfell, r> fois par une anomalie musculaire congénitale, 2 fois par une ouverture des muscles grand, petit oblique et transverse, enfin à travers le muscle grand dorsal, par une échancrure congénitale de l'os iliaque, par une perte de substance due à une nécrose, par une cicatrice, chaque fois dans un cas.

Quoi qu'il en soit, ces orifices ne présentent pas, au doigt qui les explore, un contour fibreux net: il n'y a le plus souvent

pas d'anneau à proprement parler. La hernie elle-même manque souvent d'enveloppes extérieures et elle se trouve presque sous-cutanée ; d'autres fois, ainsi que l'a constaté Ravaton au cours d'une opération, elle est revêtue d'un plan de fibres musculaires.

Hutchinson, en disséquant une hernie lombaire, ne put retrouver le sac, soif que celui-ci se fût réduit dans l'abdomen avec la hernie ou qu'il n'existai même pas; un certain nombre de hernies lombaires paraissent en effet n'être constituées que par des hernies graisseuses (Marmisse) ; les côlons ascendant ou descendant peuvent également y prendre part sans refouler devant eux le péritoine. Le plus souvent néanmoins, ces hernies possèdent un sac péritonéal renfermant de l'épiploon, une partie du gros intestin et même de l'intestin grêle (Ravaton. Hume). Dans un fait de Monro, les deux reins, dans l'observation de Bayer, l'un d'eux, paraissaient s'engager dans la hernie ; enfin, dans le cas de Jucker, l'estomac lui-même avait suivi le côlon et l'intestin grêle dans le déplacement.

FlG.

Double hernie lombaire ou plutôt

ventrale due i'i l'insuffisance congénitale des muscles de. l'abdomen, vue pendant un effort (Macready).

[P BERGER

On ne saurait considérer comme une hernie lombaire véritable les faits comme celui qu'a publié Péan('), où un anus contre nature consécutif à une colotomie lombaire avait donné lieu à un prolapsus volumineux de l'intestin.

Étiologie. — La hernie lombaire est un peu moins fréquente chez la femme que chez l'homme (45 cas sur 52, Mastin ; 18 seulement sur 43, Grange). Dans la statistique de Grange, sur 45 cas la hernie siégeait à gauche 20 fois, à droite 16 fois, 2 fois seulement elle était bilatérale ; dans 6 cas le côté n'était pas indiqué.

Rarement elle est congénitale ; on n'en connaît guère que 5 exemples ; elle a été observée chez des enfants 8 fois, 22 fois chez l'adulte ; dans 14 cas après la cinquantaine.

Le traumatisme n'a été noté par Braun que dans 9 cas sur 29 comme étant la cause efficiente de la hernie; les causes prédisposantes sont les grossesses répétées, la surcharge graisseuse, les efforts de toux, l'affaiblissement produit par une maladie. Dans un des cas que j'ai observés, la hernie s'était développée

chez un homme atteint d'une scoliose très prononcée et chez lequel, du côté opposé à la déviation vertébrale, les dernières côtes touchaient la crête iliaque; le peu d'espace qui restait libre avait donné passage à une hernie lombaire qui était probablement une hernie graisseuse. Des abcès par congestion, dans les cas de Campbell, de Wolff, de Bayer, avaient frayé la voie à la hernie chez déjeunes enfants; la même cause a été signalée, même à un âge avancé, par

Duplay et par Braun.

Symptômes. — Diagnostic. — Accidents. — La présence d'une tumeur molle, présentant de l'impulsion dans la toux et les efforts, généralement sonore, parfois mate et pâteuse, réductible avec une sensation de gargouillement ou de crépitation spéciale, et siégeant à la région lombaire entre les dernières côtes et la crête iliaque, suffit à caractériser la hernie lombaire. Quand la tumeur est réduite, les doigts s'engagent dans l'orifice qui a donné passage à la hernie et peuvent reconnaître si celle-ci s'est faite par le triangle de J.-L. Petit, par le triangle lombo-costo-abdominal supérieur de Grynfelt et Lesshaft ou par quelque autre point du A7oisinage.

Aussi la hernie lombaire ne semble-t-elle pas au premier abord pouvoir prêter

Fig. 104.

Hernie lombaire chez un enfant.

(O. Wyss.)

(») Péan, Clin. (Mr., 1890, t. VII, p. 621.