CHAPITRE X FISTULES DE L'URÈTHRE

Chopart, Traité des maladies des voies urinaires, 1821, t. II, p. 350-582. — Louis, Mémoires sur les pierres urinaires formées hors des voies naturelles. Mém. de l'Acad. roy. de chir., t. II, p. 519. — Dieffenbach, Mémoires sur les fistules uréthrales. Gaz, méd., 1836. — Dieffenbach, Mémoires sur le traitement des fistules urinaires. Areh. de méd. et de chir., 1857, t. XIII. — Astley Cooper, Mémoires sur les fistules du canal de l'urèthre. Œuvres chir. Trad. par Chassaignec et Richelot. Paris, 1857. — Bouland, Des fistules uréthro-péniennes. Thèse de Paris, 1855. — Cocteau, Des fistules uréthrales chez l'homme. Thèse d'agrég., 1869. — Piiaphoutaki, Des fistules uréthrales périnéo-scrotales. Thèse de Paris, 1871. - Voillemier, Traité des maladies des voies urinaires, t. I, p. 422. — Thompson, Traité des maladies des voies urinaires. Trad. franc. Paris, 1874. — De Jeauffrau-Blazac, Considérations sur le traitement des fistules uréthro-péniennes. Thèse de Paris, 1874. - Devin, Des fistules uréthro-rectales. Thèse de Paris, 1875. — Pauffard, Fistules uréthro-périnéales el uréthro-scrotales. Thèse de Paris, 1879. — Guyon, Fistules urinaires. Clinique chir. Semaine méd., 1885, p. 77. — Duplay, Traité de pathologie externe, 1884, t. VII, p. 167. — Robert, Fistules uréthro-péniennes. Mémoire publié dans les Ann. des mal. des org. génito-urinaires, 1885, p. 108 et 526. — Bouilly, art. Fistules urinaires du Nouveau Dict. de méd. et de chir.,

1885, t. XXXVII. — E. Monod, art. Fistules urinaires du Dict. encyclop. des sciences méd.,

1886, 5« série, t. I.

Il n'y a point lieu — Louis en avait dès longtemps fait la critique et Voillemier l'a discuté à nouveau — de conserver, à côté des fistules uréthrales complètes, ces deux espèces : les borgnes externes et les borgnes internes. Les premières ne sont que des abcès para-uréthraux, ouverts à l'extérieur et restés fisluleux ; elles peuvent, à la vérité, par ouverture secondaire dans le canal, achever leur trajet et se constituer en fistules complètes; à ce titre seul, elles méritent ici une brève mention. Quant aux borgnes internes, c'est un groupe artificiel et hétérogène, où pourraient se ranger, à côté des fausses routes, les

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FISTULES DE L'URÈTHRE

cavernes prostatiques, continuant à se vider dans l'urèthre, et tout diverticule glandulaire à suppuration chronique, représentant, pour ainsi parler, le type en miniature. Assurément, ces lésions répondent souvent à la phase initiale d'une fistule uréthrale complète en voie de formation; mais ce n'est pour elles qu'une terminaison éventuelle.

On peut distinguer trois variétés de fistules uréthrales : celles qui ont pour siège la partie libre de la verge; celles qui occupent le périnée et le scrotum; celles qui font communiquer le canal avec le rectum. Cette division n'est point indiquée par des raisons de topographie pure, mais par des dissemblances d'origine, de caractères anatomiques et de thérapeutique.

FISTULES URÉTHRO-PÉNIENNES

Étiologie. — Elles peuvent être d'origine traumatique et succéder à une plaie simple ou contuse du canal : l'écartement des bouts uréthraux ou le recroquevillement de la muqueuse, le passage de l'urine, la sténose progressive du tronçon antérieur sont les facteurs de cette fistulisation ; la suture méthodique à étages doit désormais prévenir cette terminaison des plaies uréthrales. — La situation superficielle « à fleur de peau » du canal pénien, l'inoculation possible de la peau de la verge par le virus syphilitique ou chancrelleux, exposent l'urèthre à une variété intéressante de fistules : l'ulcération progressive et approfondie d'un chancre infectant ou mou peut ouvrir le canal et creuser un trajet complet. Autre espèce particulière à cette portion uréthrale : un enfant, par étourderie, un adulte, par fantaisie érotique, ont passé leur verge dans un anneau ou l'ont serrée d'un lien circulaire; l'érection gonfle le pénis qui, de plus en plus, s'étrangle; si on ne le libère point assez tôt, il se fait un cercle de sphacèle, propice à la création d'une fistule urinaire ; nous avons vu mourir du tétanos un homme qui avait eu cette « distraction ».

Les fistules consécutives aux vrais abcès urineux sont rares dans cette portion de l'urèthre; mais il est fréquent d'observer le type suivant : dans un canal atteint de blennorragie chronique, parfois serré de menues brides, plus rarement au cours d'une inflammation aiguë, l'uréthrite folliculaire se propage à l'atmosphère cellulaire ambiante ; un noyau de péri-folliculite se forme, se ramollit, s'ouvre et souvent demeure fistuleux. Englisch a soutenu, avec quelque raison, que cette terminaison s'observe surtout chez les sujets tuberculeux.

Anatomie pathologique. — Le trajet est toujours direct et bref; quelquefois même, grâce à la minceur atrophique du corps spongieux uréthral au voisinage de la fistule, les deux orifices, muqueux et cutané, semblent se confondre. Contrairement aux trajets anfractueux et complexes qui peuvent labourer la région périnéale, le parcours des fistules uréthro-péniennes est habituellement unique, obliquement abouché vers le canal d'arrière en avant, parfois perpendiculaire à l'axe du conduit. « L'orifice externe, dit Voillemier, est un peu enfoncé, mais je ne l'ai jamais vu bordé d'une végétation, si ce n'est quand la fistule se trouve dans le pli scrotal ; l'interne a la forme d'un entonnoir; cette disposition tient à l'oblitération et à la disparition du tissu spon-

FISTULES URÊTHRO-PÉNIENNES.

gieux du canal autour de la fistule; je l'ai constatée assez souvent sur le cadavre pour la regarder comme constante. » Ajoutons cependant que cet aspect se subordonne à la variété étiologique et surtout à la période d'évolution de la fistule : un chancre qui a entamé le canal a f aspect d'un véritable évidemenl « en cuvette », à orifice externe élargi et granulant ; au contraire, un abcès de péri-folliculite devenu fistuleux pourra s'ouvrir par un pertuis étroit. Les diverses causes productrices de la fistule sont inégalement destructrices pour la peau : de là des variétés de l'orifice externe, d'ailleurs corrigibles par la cicatrisation ultérieure. Quand l'urèthre a souft'ert une large perte de substance, la fistule peut atteindre une longueur de 2 à 5 centimètres ; c'est alors une fente à bords minces et peu vasculaires, au fond de laquelle apparaît la paroi supérieure du canal, tomenteuse et d'un rouge foncé dans le cas de lésion récente, lisse et pâle si l'affection est ancienne.

Symptomatologie. — Le passage de l'urine et du sperme par le parcours fistuleux et l'irrégularité de l'érection glandaire constituent, à des degrés variables suivant l'ampleur des orifices, la symptomatologie des fistules uréthropéniennes. L'urine s'écoule à la fois par le méat et la fistule. Le volume réciproque des deux jets varie avec les dispositions anatomiques. Si la fistule est large et que ses orifices ne soient pas oblitérés par une soupape cutanée ou muqueuse, presque toute l'urine suit le canal de dérivation ; dans le cas contraire, la voie anormale peut ne laisser suinter que quelques gouttes d'urine, mêlées à un peu de pus. Entre ces degrés extrêmes, on rencontre tous les intermédiaires. Comprime-t-on pendant la miction la portion d'urèthre en aval de la fistule, on voit l'écoulement anormal augmenter de quantité ; cet artifice ne suffit point parfois à déceler la présence des fistules très étroites : on peut alors essayer des injections colorées poussées par le méat. L'urine sort de la fistule par « bavure », rarement sous forme de jet bien lancé : aussi dégoutte-t-elle sur la peau de la verge, du scrotum, des cuisses, qui subissent une macération et deviennent érythémateuses. Les malades exhalent l'odeur urineuse. L'issue du sperme obéit aux mêmes lois que l'écoulement urinaire; il peut arriver que la vigueur de l'éjaculation le projette au-dessus de l'orifice fistuleux, vers le canal . antérieur. L'atrophie lente des corps caverneux et spongieux détermine parfois à la longue une incurvation du gland, analogue à celle des hypospades.

Pronostic. — Les fistules uréthro-péniennes, à trajet habituellement simple, non compliqué de callosités et de diverticules, comportent assurément un pronostic moins sérieux que celles qui s'ouvrent au périnée. Leur gravité ne se rattache qu'à leur difficile curabilité; il n'y a qu'à parcourir, pour s'en convaincre, les dix-sept pages que Voillemier consacre à l'exposé de leur traitement. Le suintement urinaire, que la sonde à demeure ou le cathétérisme répété n'empêchent pas toujours, est ici l'ennemi des réunions immédiates; la taille soigneuse des lambeaux à double plan, pas plus que l'antisepsie, difficile d'ailleurs à maintenir, ne confèrent une absolue garantie de succès.

Traitement. — La cautérisation par un stylet rougi à blanc ou la pointe fine du thermo ne réussit à clore que les plus étroites fistules ; nous avons décrit, à propos des uréthrites, la façon d'oblitérer ainsi les fistules juxta-uréthrales dues aux suppurations chroniques des glandules qui avoisinent le méat.

Dans la majorité des cas, la suture, après avivement de la marge, constitue

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FISTULES DE L'URÈTHRE

la méthode de choix; nous ne discutons plus sur les mérites respectifs des points entrecoupés, entortillés, ou de la suture « en gousset », que Dieffenbach faufilait autour de l'orifice et serrait à la manière des cordons d'une bourse; tous les fils nous paraissent bons, pourvu qu'ils soient aseptiques, mais la soie et le crin de Florence sont assurément les plus utilisables. La question dominante, c'est de créer une cruentation large : Nélaton imagina l'adossement de la face profonde de la peau. Les bords fistulaires ayant été mis à vif, deux incisions transversales sont pratiquées, l'une en avant, l'autre en arrière de l'ouverture uréthrale; un bistouri mousse, glissé sous la peau, la décolle sur une certaine étendue tout autour de la fistule ; une suture entortillée oppose non seulement les lèvres de l'orifice, mais la face profonde des environs cutanés. Nous préférons l'opération de Voillemier : aviver le pourtour cutané sur une étendue d'un 4/2 centimètre, de façon à affronter, suivant la méthode américaine, des surfaces

et non des bords ; poursuivre, avec le plus grand soin, l'adossement total, en pleine face, des deux talus de la cuvette avivée ; ne pas faire traverser à l'aiguille les parois de l'urèthre, mais la pousser obliquement à travers chaque lèvre cruentée, et la tenir, de chaque côté, un peu en dehors du bord de la muqueuse. De cette façon, non seulement on oppose les surfaces saignantes de la peau, mais encore, ainsi que disait Voillemier, « on bouche la fistule avec ses propres bords qui se trouvent renversés du côté de l'urèthre » .

Si la fistule est trop large, il faut bien recourir à l'autoplastie. Des lambeaux ont été, à cet effet, empruntés à tous les points du voisinage. Cooper et Delpech les ont taillés dans le scrotum ; Earle et Alliot les ont pris sur les flancs de la verge; Dieffenbach a utilisé le prépuce ; Delpech a découpé dans l'aine un lambeau de 3 pouces de côté. L'autoplastie préputiale ne serait utilisable que pour un orifice très voisin du gland : on dédoublerait

FlG.

de

>. — Avivement Voillemier.

cette membrane de façon à ne pas intéresser la muqueuse, et l'on attirerait en arrière le feuillet cutané sur la fistule préalablement avivée ; mais les orifices de ce genre sont habituellement très étroits, et la cautérisation suffit souvent à leur clôture. Dans le cas d'un orifice occupant la partie moyenne de l'urèthre pénien, on pourra, ainsi que dans le procédé Duplay pour l'hypospadias, disséquer, de chaque côté de la fistule, un petit lambeau qu'on renversera en dedans et qui opposera sa face cruentée à celle d'un lambeau latéral décollé sur le flanc correspondant de la verge. L'ouverture est^elle voisine de la racine des bourses, l'emploi de la peau scrotale, assez épaisse et assez lâche pour fournir un lambeau long et bien nourri, est très recommandable; à l'exemple de Delpech, on disséquera la pièce scrotale d'avant en arrière, et on l'amènera, par glissement, sur la fistule avivée; il sera plus sûr d'utiliser un double plan et de tailler un lambeau pénien, renversé d'avant en arrière et recouvert par le lambeau du scrotum.

La sonde à demeure ou le cathétérisme répété protégeront, contre le contact d'urine, la ligne de sutures. Dans le cas d'une fistule rebelle, traitée déjà sans

FISTULES SCROTALES ET PËRINÉALES.

succès, compliquée de cicatrice irrégulière et de vaste perte de substance, on pourrait, à la rigueur, établir une boutonnière périnéale dans l'urèthre membraneux, qui dériverait l'urine pendant le travail de cicatrisation. Viguerie fut amené fortuitement à cette proposition : un malade, au périnée fistuleux, était traité depuis plusieurs mois par la sonde à demeure quand un de ces instruments se brisa et une partie resta clans la vessie; Viguerie pratiqua la taille pour retirer ces fragments; la plaie demeura ouverte pendant quarante jours pendant lesquels les fistules guérirent d'elles-mêmes. Deux ans plus tard, en 1858, Dieffenbach reprit cette idée, mais ne l'appliqua point; Ségalas la mit deux fois en pratique.

FISTULES SCROTALES ET PËRINÉALES

Étiologie. — Un fait domine leur éliologie : la presque totalité de ces malades sont des rétrécis qui sont arrivés à la fistule scrotale ou périnéale, à la suite d'un abcès urineux. C'est dire que le mode de formation de ce trajet se rattache à l'histoire, d'ailleurs écrite, de l'infiltration urineuse circonscrite. Une fausse route amorçant l'infiltration urinaire ; l'éraillure du canal par un calcul irrégulier, arrêté derrière un point rétréci : voilà encore des causes qui mènent à la fistule en passant par l'abcès urineux.

Les ruptures traumatiques de l'urèthre se terminent souvent par la fistulisation. La contusion violente des parties molles périnéales, la formation d'un foyer irrégulier propice aux complications septiques, l'étendue de la déchirure urélhrale, qui parfois est une section complète avec écartement des bouts et recroquevillement de la muqueuse, ou même peut se compliquer d'une perte de substance large de la paroi meurtrie : tels sont les facteurs de gravité qui expliquent la fréquence de l'infiltration urineuse primitive et des parcours fistuleux qui en résultent. A plus lointaine échéance, le traumatisme uréthral peut être l'origine de fistules qui relèvent d'un autre mécanisme : un rétrécissement s'est formé, remarquable par sa précocité; et une péri-uréthritc suppurée et fistuleuse peut en résulter.

Maints exemples ont été rapportés autrefois d'incisions pratiquées sur le canal pour extraire un corps étranger engagé dans sa cavité et qui ne se sont point cicatrisées; à l'heure actuelle, la suture méthodique et étagée des parois et des tissus juxta-uréthraux est une garantie contre cette complication. La taille périnéale était souvent suivie de fistule, et cela s'expliquait généralement par l'action contuse d'une pierre volumineuse péniblement accouchée ; ailleurs, elle paraissait tenir à l'incrustation calcaire des bords de la plaie prostatique : l'accident deviendra rare, autant que l'intervention.

Des abcès para-uréthraux sont quelquefois l'origine de fistules scrotales ou périnéales. Telles les cowpérites suppurées qui s'ouvrent à la peau et dans le canal, sur lesquelles Reliquet a justement appelé l'attention, et qui peuvent par des trajets complexes, dont nous venons de voir un exemple, s'ouvrir dans le rectum. Tels encore ces abcès froids de la péri-uréthrite tuberculeuse, qui peuvent se former vers la racine du scrotum, comme en tous les points de l'urèthre pénien : la constitution même de leurs parois inaptes au bourgeonnement de

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FISTULES DE L'URÈTHRE

bon aloi, l'écoulement du pus incessamment alimenté par la fonte caséeuse de l'infiltrat pariétal, expliquent bien la permanence des trajets qui en résultent. Enfin, les suppurations de la prostate ont de fréquentes fusées vers le périnée ou les fosses ischio-rectales : de là, des parcours complexes qui montent habituellement vers un foyer cavitaire de la glande en communication avec le canal.

Anatomie pathologique. — L'orifice interne est habituellement unique, quelquefois on a trouvé l'urèthre membraneux ou prostatique percillé de petits pertuis qui convergent vers un même trajet ou qui aboutissent à un clapier commun, sur lequel s'embranchent les canaux efférents.

Il existe en général plusieurs orifices cutanés. Civiale en aurait compté 52 sur le même sujet. On les trouve indifféremment sur toute la surface du périnée ou du scrotum. Mais ils peuvent s'ouvrir en des points très éloignés du trajet principal. On a vu l'urine infiltrée dans le tissu cellulaire péri-prostatique, remonter le long de l'aponévrose prostato-périnéale, s'épancher dans le bassin, en sortir par la grande échancrure sciatique et venir se faire jour au niveau du grand trochanter. Dans d'autres cas, les abcès urineux venaient se former à la marge de l'anus, au pli de l'aine, aux lombes, à l'hypogastre. Cruveilhier a observé un cas de trajet fistuleux s'ouvrant près de l'angle inférieur de l'omoplate. Il importe de connaître ces parcours lointains.

Tantôt ces pertuis apparaissent au sommet d'un durillon rougeâtre, en cul de poule, tantôt ils se cachent derrière un repli cutané. Ils restent séparés les

uns des autres par des intervalles variables de peau saine ou bien se réunissent en un amas fongueux et végétant, saignant à la moindre violence, ou criblent de leurs orifices une nappe dure de phlegmon chronique. Leur diamètre, quelquefois assez étroit pour admettre à peine une bougie filiforme, est généralement assez large pour permettre l'introduction d'une petite sonde.

Le trajet fistuleux présente des caractères anatomiques très variables suivant les cas. Dans les fistules récentes, il est quelquefois rectiligne; mais, dans l'immense majorité des cas, il est irrégulier, tortueux et envoie de tous côtés des diverticules terminés en cul-desac, ou conduisant à des cavités remplies d'urine et de pus. Ses parois, molles et fongueuses, sont revêtues d'une couche épaisse de bourgeons charnus qui sécrètent du pus en abondance. Si le trajet est ancien et à peu près direct, il est tapissé par un épithélium de nouvelle formation, lisse, uni, adhérent aux tissus sousjacents et qui produit une petite quantité de muco-pus. Lorsque les tissus voi-

Fig. 21 i. — Productions fibreuses au niveau de fistules périnéales. (D'après une photographie de notre collection.)

FISTULES SCROTALES ET PÉRINÉALES.

sins ne sont pas eux-mêmes très indurés, on peut apprécier au toucher le cordon plus dense, parfois dur comme un tendon, qui indique la direction du trajet.

Lorsque l'infiltration d'urine suit une marche rapide, le tissu cellulaire est purement et simplement nécrosé. Mais sous l'influence d'une irritation lente et chronique, les cellules conjonctives réagissent par une prolifération abondante. Elles parcourent toutes les étapes de leur développement : leur structure, plus ou moins lâche au début, se resserre; les éléments cellulaires font place à de grandes fibres conjonctives, les vaisseaux diminuent de calibre et s'oblitèrent, le tissu devient blanchâtre, induré et scléreux, et subit çà et là la métaplasie cartilagineuse ou osseuse. Tantôt le périnée et le scrotum s'épaississent dans toute leur masse en formant un gâteau éléphantiasique qui ensevelit presque le pénis. Tantôt au lieu de ces altérations diffuses, on observe des noyaux isolés de sclérose circonscrite, qui peuvent acquérir un volume assez considérable pour rendre leur ablation nécessaire. Dans un cas de Voillemier, une tumeur de ce genre fut reconnue à l'examen histologique comme étant un myome fibreux. Eugène Monod rapporte l'observation d'un homme qui présentait au périnée une tumeur analogue plus grosse qu'un poing d'adulte, et entourée de tissus très indurés; c'était un fibrome éléphantiasique.

Il n'est pas rare de rencontrer dans les trajets fistuleux des calculs venus de la vessie ou de la prostate qui s'accroissent par les dépôts successifs des sels urinaires. Ils se forment rarement sur place. On observe plus fréquemment une véritable incrustation calcaire des parois du trajet, à la suite d'une plaie contuse accidentelle ou chirurgicale. On a rencontré aussi — éventualité rare — des séquestres éliminés d'un foyer de fracture voisin, ou provenant d'une nécrose des branches ischio-pubiennes.

Symptômes et diagnostic. — Un rétréci, dont la miction était devenue de plus en plus pénible, a vu se former une tumeur au périnée ; après son ouverture spontanée ou chirurgicale, il s'est aperçu qu'il perdait ses urines par cette voie nouvelle : c'est là l'histoire habituelle et elle ne peut laisser aucun doute sur la nature de l'affection. L'écoulement de l'urine pendant la miction est le symptôme caractéristique, mais il varie suivant le degré de la coarctation uréthrale, suivant le diamètre et l'orientation de l'orifice interne. Les urines peuvent sortir en totalité par le périnée : cela indique que l'orifice interne de la fistule est large et qu'il existe en aval d'elle un rétrécissement très prononcé. Il est plus fréquent de voir la plus grande partie de l'urine s'écouler par le méat normal et une quantité moindre s'égoutter par les « méats fistuleux » du périnée, souillant et mouillant la peau voisine, macérée, érythémateuse, parfois éléphantiasique. Quand une très faible quantité d'urine se mêle au pus que sécrètent les trajets, il devient difficile de savoir si la fistule communique avec l'urèthre : l'odeur urineuse permet de « flairer » le diagnostic ; la compression du gland déterminant le reflux, l'injection, par le méat, de liquides colorés, — lait ou solution de permanganate — sont des artifices propres à démontrer cette communication.

Lorsque le trajet fistuleux a une certaine longueur et qu'il traverse des parties restées souples, on peut le palper, surtout dans la région scrotale, sous la forme d'un cordon dur, orienté vers l'urèthre. L'exploration directe de la fistule, combinée au cathétérisme uréthral, permet de compléter le diagnostic ou de l'établir dans les cas douteux. Une sonde métallique étant introduite dans la vessie, on pousse avec précaution un stylet flexible et boutonné par l'orifice

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FISTULES DE L'URÈTIIRE.

externe; la rencontre des deux cathéters produit une sensation spéciale qui ne laisse aucun doute sur l'existence de la fistule. Il peut arriver que cette rencontre des deux instruments ne se produise pas, bien que la communication existe; c'est qu'en effet, grâce aux sinuosités du trajet et à la présence des clapiers secondaires, le stylet ne suit pas toujours la voie principale : il s'engage dans les impasses, il ne peut plus avancer ; son impulsion mal dirigée, ou vivement poussée, risquerait de créer une fausse route.

En présence d'une fistule périnéale, le chirurgien doit éliminer les hypothèses suivantes : il ne s'agit point d'un trajet borgne aboutissant à un abcès simple ou tuberculeux para-uréthral ; il n'a point affaire à une fistule d'origine ano-rectale, ou dépendant d'une ostéite nécrotique des branches ischio-pubiennes. La constatation de l'issue [des urines, l'exploration au stylet, associée au cathétérisme, permettent d'écarter la première cause d'erreur. Le passage des matières et des gaz, le cheminement de la sonde exploratrice vers le rectum, le toucher combiné intra-rectal qui sent le bec de la sonde à nu ou sous la muqueuse, renseignent sur l'origine ano-rectale du trajet. Le cas devient embarrassant quand il s'agit de ces parcours en Y, consécutifs aux suppurations péri-prostatiques, qui présentent un trajet uréthral et rectal branchés sur la fistule du périnée. Les fistules ossifluentes, à orifices peu nombreux, ne laissent suinter qu'un pus grumeleux, inodore; la sonde arrive sur l'os dénudé et reconnaît le son sec de la nécrose ou l'effondrement mou des trabécules cariées. Les trajets fistuleux peuvent subir la dégénérescence cancéreuse secondaire ou bien succéder primitivement à des néoplasies malignes ulcérées de l'urèthre profond et de la prostate : les fongosités exubérantes, la tuméfaction ganglionnaire inguinale, l'examen microscopique d'un échantillon de ces granulations suspectes, fixeront ce diagnostic.

Pronostic et traitement. — Les fistules du périnée et du scrotum tirent surtout leur gravité des lésions originelles et des complications qui ont pour siège l'appareil urinaire : vieux rétrécis, dont l'urèthre est difficile à calibrer, dont le périnée calleux et labouré de clapiers se prête mal à une bonne cicatrisation, dont les reins sont en souffrance, c'est là assurément un mauvais terrain pour opérer. Telle fistule récente succédant à une plaie du périnée, à trajet simple, entouré de parties molles saines et souples, sera, par contre, facile à clôturer.

Rétablir la perméabilité du canal et dériver totalement vers l'urèthre le cours de l'urine; modifier les trajets anormaux et susciter leur fermeture cicatricielle : voilà les indications générales du traitement des fistules uréthrales. Pour les fistules périnéales et scrotales jeunes, non compliquées de callosités massives et denses, le calibrage de l'urèthre rétréci et le détournement de l'urine suffisent maintes fois : la dilatation, et surtout Furéthrotomie interne ou externe assainissent vite le périnée dont les indurations s'assouplissent, dont les trajets simples se ferment. J.-L. Petit, Desault, Chopart, Hunter, qui se bornaient à traiter les fistules par la sonde à demeure, avaient bien observé ce ramollissement de la sclérose périnéale, le rapprochement progressif des parois fibreuses, la cicatrisation de l'ouverture uréthrale. Toutefois, la sonde à demeure demande à être maniée avec réserve : tous les urèthres ne peuvent pas supporter, ainsi que le malade dont nous parle Voillemier, quatorze mois de ce traitement; l'orchite, les accidents fébriles, les menaces du côté des reins forcent à l'abandonner pour une intervention plus expéditive. D'autre part, telle fistule périnéale persistante se fermera en quelques jours après sa suppression ; le cas de Boyer

FISTULES URÉTHRÔ-RECTALES.

est classique : un jeune homme d'AbbevilIe avait subi onze mois de sonde à demeure; pour venir à Paris, il enleva sa sonde; à son arrivée, Boyer constata que la fistule était cicatrisée.

Les injections modificatrices ne donnent pas grand'ehose dans les cas de parcours fistuleux rebelles et durcis; les thermocautérisations stimulent plus activement leur cicatrisation. La permanence des trajets fistuleux tient parfois à des calculs ou à des incrustations calcaires de leurs parois : Benoit, Covillard, ont extrait de clapiers intarissables des formations calculeuses et ont vu le travail de réparation prendre une vive allure. Chez un enfant de douze ans, taillé par Voillemier, la cicatrisation de la plaie périnéale s'arrête et paraît évoluer vers la fistule, la sonde trouve ses parois rugueuses et encroûtées de sels calcaires, le dépôt est curette et la plaie se ferme en une semaine. L'uréthrolomie interne nous a donné deux succès : mais elle n'a point ici l'action radicale et durable de l'uréthrolomie externe; et bien qu'on puisse voir après elle des périnées scléreux s'assouplir, des parcours multiples se clore, elle ne se recommande point par cette clairvoyance de la section externe qui poursuit au plein jour l'ouverture et la désinfection de tous les clapiers, l'extirpation des masses calleuses. Donc, si les fistules sont nombreuses, sinueuses, compliquées de clapiers secondaires et d'indurations vieilles : ouvrez l'urèthre au périnée, excisez les tissus indurés autour des fistules, réséquez le canal; cela a été discuté et décrit à propos des rétrécissements uréthraux. Dans les cas rebelles, on pourra, comme l'a fait Pousson et comme nous l'avons fait, dériver le cours des urines par une cystostomie temporaire susqiubienne : dans notre cas, l'ouverture de la vessie nous permit d'ailleurs de simplifier, par le cathétérisme rétrograde, l'uréthrolomie externe sans conducteur et la recherche du bout postérieur.

FISTULES URÉTHRO-RECTALES

Les fistules uréthro-rectales peuvent être d'origine traumatique, congénitale ou pathologique. La fistule congénitale s'observe à la suite d'abouchements anormaux du rectum dans l'urèthre, opérés par le procédé d'Amussat : cette persistance de la communication recto-uréthrale a été notée par Kônig, Thomas, Anders, Lejars.

Au temps où florissaient les tailles périnéalcs, les branches mal orientées ou trop écartées du lithotome ont parfois causé de semblables fistules. On cite encore des faits curieux, mais rares, où elles ont succédé à l'ulcération de l'urèthre par un corps étranger intra-rectal, à la pénétration dans le rectum d'un corps étranger uréthral.

Dans la presque totalité des cas, elles résultent des lésions suppuratives ou des dégénérescences néoplasiques qui, occupant l'espace inter-uréthro-reetal, tendent à se créer double issue vers l'un et l'autre canal. Les suppurations chaudes et froides de la prostate et de la zone cellulaire périproslatique tiennent, à cet égard, le premier rang. Un abcès de la glande n'a point eu son libre écoulement précocement assuré : une caverne prostatique s'est creusée, et le pus, traversant l'aponévrose proslato-péritonéale, s'est déversé dans le rectum. Si

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FISTULES DE L'URÈTHRE

le travail ulcératif s'est effectué lentement, le tissu cellulaire pré-rectal s'est induré, des adhérences ont empêché la diffusion dans la nappe rétro-glandaire, et c'est par un trajet simple, aisément curable, que la poche prostatique s'abouche dans le rectum. Quand la suppuration a envahi la loge rétro-prostatique, le foyer purulent intermédiaire entre l'abcès de la glande et l'intestin est plus complexe : clans cette région à tissu cellulaire lâche, il s'est formé une cavité plus ou moins ample et anfractueuse, limitée en haut par le tissu cellulaire péritonéal épaissi, en arrière par le rectum, en bas par la partie postérieure du ligament de Carcassone, à droite et à gauche par les attaches rectales des aponévroses latérales de la prostate, en avant par la face postérieure de l'aponévrose prostato-péritonéale. L'ouverture simultanée des phlegmons périprostatiques dans le rectum et dans l'urèthre est très fréquente : sur 43 observations d'évacuation rectale, Segond compte 21 abcès ouverts en même temps dans le canal. Le plus souvent l'abcès périglandaire se complique d'une poche intraprostatique, et c'est par un vrai trajet « en sablier » qu'il s'abouche à l'urèthre; ailleurs, le pus a gagné l'origine de la portion membraneuse en « doublant » la face postérieure de la prostate.

Chez presque tous les malades à prostate tuberculeuse, la granulation marche vers la caséification; et si le patient entamé sur d'autres points et d'autres viscères par la tuberculose en a le temps, ou si la lésion est bien localisée à la glande, l'affection aboutit, après formation de cavernes intra-prostatiques, à la production de trajets fîstuleux qui s'ouvrent dans l'urèthre, à l'intérieur du rectum ou vers le périnée. Aussi, Ricord, Dufour et Lebert avaient-ils déclaré que beaucoup d'abcès de la marge de l'anus surviennent à la suite d'une prostatite tuberculeuse suppurée.

Le cancer de la prostate, surtout dans ses formes aiguës, peut établir entre le rectum et l'urèthre une communication, qu'a parfois provoquée un cathéter pénétrant par effraction dans la masse néoplasique ramollie; par surcroit, il arrive quelquefois que la tumeur se montre à l'extérieur à travers une ulcération du périnée : ainsi se constituent des trajets irréguliers, creusés dans le néoplasme dégénéré, d'autant que l'infiltration urineuse vient souvent compliquer la situation et accroître les dégâts. Il est possible qu'un cancer ulcéré de l'avant-paroi rectale aboutisse aux mêmes lésions; mais le fait est exceptionnel.

Anatomie pathologique. - Généralement, une caverne prostatique ou rétro-prostatique existe, qui sert de carrefour aux trajets fîstuleux faisant communiquer le canal avec le rectum et le périnée; dans le cas de lésions anciennes, les parois de cette poche plus ou moins ample, sont indurées, inaptes à tout accolement ultérieur, tapissées d'une sorte de membrane pathologique dont la présence explique la pérennité du trajet et la tolérance de la cavité pour le contact de l'urine et des matières stercorales. Sur ce clapier, dont l'importance est très variable, depuis les menus abcès de la glande jusqu'aux larges poches périprostatiques ou rétro-vésicales, s'embranchent des trajets multiples répondant aux fusées purulentes de la collection.

L'orifice uréthral est habituellement unique, étroit, siégeant dans l'urèthre prostatique sur l'un des côtés du verumontanum, occupant rarement le tronçon membraneux, plus haut situé que l'orifice rectal. La disposition oblique du trajet permet à l'urine de s'écouler dans le rectum, tandis que les matières fécales, à moins qu'elles ne soient liquides, éprouvent plus de difficulté à

FISTULES URÉTHRO-RECTALES.

remonter vers l'urèthre. Le parcours est flexueux, induré, ordinairement compliqué de diverticules secondaires. L'orifice rectal est situé au-dessus du sphincter, parfois étroit, dissimulé dans un repli de la muqueuse, ailleurs large et nettement appréciable quand une perte de substance de la paroi a succédé à une suppuration diffuse de l'espace rétro-prostatique. Lorsque les lésions sont de vieille date, tout le tissu pré-rectal s'indure, quelquefois même le rectum se bride et se rétrécit au niveau de la paroi antérieure. Sur le trajet uréthro-rectal se branchent des galeries fistuleuses qui s'ouvrent habituellement au périnée antérieur, à travers la partie reculée du ligament de Carcassone, montrent parfois leurs orifices au niveau des fosses ischio-rectales, et, dans les cas exceptionnels, cheminent vers la cuisse en passant par le trou obturateur ou vers l'aine.

Symptômes et diagnostic. — Les urines passent, en plus ou en moins grande quantité, par l'anus et, s'il en existe, par les trajets fistuleux du périnée, au moment de la miction : c'est un caractère distinctif d'avec les fistules rectovésicales où l'écoulement n'a point celte intermittence. Il est des cas, néanmoins, où l'ampleur de la poche prostatique est telle qu'elle constitue une sorte de petite vessie surnuméraire, capable de retenir une certaine fraction du jet, qui s'écoule dans l'intervalle des mictions. Quand la paroi rectale a été largement entamée, ainsi que cela arrive dans les dégâts ultimes des néoplasies cancéreuses, la presque totalité du liquide s'échappe par l'intestin ; par une fistule à trajet étroit et à orifices exigus, l'écoulement est, au contraire, réduit à sa plus simple expression. Au lieu d'être expulsée immédiatement par l'anus, l'urine peut être plus ou moins longtemps retenue par le rectum, formant cloaque, fermé par le sphincter contracté; le fait a été observé par Maisonneuve à la suite de la taille recto- vésicale ; ne savons-nous pas d'ailleurs qu'on a récemment proposé cette formation cloacale chez les femmes atteintes de brèches vésico-vaginales impossibles à clôturer? Mais la muqueuse rectale n'a point généralement cette tolérance et s'accommode mal de ce rôle de vessie ; une rectite dysentériforme se déclare si la brèche intestinale est large.

Quand l'ouverture fistuleusc siège en arrière du verumontanum, ou quand ses dimensions sont réduites, le sperme peut garder sa projection normale: dans des conditions inverses, on l'a vu — et Gosselin en a relaté un bel exemple — ■ passer en tout ou en partie dans le rectum ; lorsque les canaux éjaculaleurs sont atteints par la perte de substance, ce passage peut même se faire sans érection. Inversement, les matières slercorales molles ou liquides et les gaz venus du rectum peuvent s'engager dans le trajet prostatique, gagner l'urèthre et allumer une urélhro-eyslite grave. Chez un malade de Guyon, l'issue des gaz rectaux par le méat s'accompagnait d'un sifflement particulier; un autre, dont Segond a rapporté l'histoire, atteint de rétrécissement du rectum et soumis à la dilatation par les mèches, rendait chaque jour par l'urèthre une quantité notable de cérat; enfin, pour clore la série des faits curieux, Bégin nous parle d'un ancien militaire qui évacua par le canal un os avalé peu de temps auparavant.

La sortie de l'urine par l'anus, l'issue de gaz ou de matières intestinales par l'urèthre établissent sans contestes l'existence d'une communication uréthrorectale. Mais, ce dernier symptôme n'est point la règle, et le premier, quand il s'agit surtout d'un trajet étroit dérivant une faible quantité, peut être masqué par la rétention urinaire dans l'ampoule. Les épreintes rectales accompagnant ou suivant la miction, l'existence d'une rectite glaireuse, chez un malade dont

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FISTULES DE L'URÈTIIRE.

les commémoratifs dirigent d'emblée l'examen vers ce point, permettront d'asseoir le diagnostic; au surplus, des trajets vers le périnée coexistent fréquemment, et le stylet qui les explore peut révéler leur orientation bifurquée sur les deux canaux. L'injection de liquides colorés par le méat tranchera la question. Le doigt intra-rectal trouve en avant une paroi dure « comme un mur calleux », et les perceptions tactiles deviennent obscures, s'il s'agit d'orifices étroits perdus dans un pli de muqueuse. Un spéculum, ou mieux une valve de Sims, éclairant largement le champ d'exploration, permettront de reconnaître l'ouverture rectale, si l'on commande au malade d'uriner pendant l'examen ou si l'on fait par l'urèthre une injection colorée. Les nodosités épididymaires ou testiculaires, les bosselures des vésicules séminales et de la prostate, les symptômes d'uréthro-cystite rebelle feront reconnaître la tuberculisation génito-urinaire. Une néoplasie maligne de la prostate qui a eu le temps de se fistuliser vers le rectum se révélera au suintement ichoreux, à l'exubérance des fongosités qui bordent l'ouverture, à la masse que le double toucher , fait sentir dans le pelvis, au retentissement ganglionnaire sur les aines.

Traitement. — Dans les cas simples et récents, succédant à une suppuration prostatique limitée, on peut observer la guérison en quelques semaines. Mais « cette terminaison heureuse est exceptionnelle, nous dit Segond ; il faut en oublier la possibilité el intervenir dans tous les cas ». La sonde à demeure peut rendre de grands services, dans les cas de trajets encore jeunes, non compliqués de lointains clapiers et de pertes de substance : le seul détournement de l'urine suffit alors. Thompson n'a-t-il point guéri en six semaines un jeune officier en lui prescrivant « de se coucher sur le ventre pour uriner et d'avoir bien soin de ne jamais émettre une goutte d'urine dans une autre position ». La compression des trajets agit dans le même sens. Des lavements, des injections rectales boriquées sont aussi utiles pour écarter du foyer les matières fécales et les gaz. Associez à la sonde à demeure ou au cathétérisme l'action sur le trajet lui-même, ancien foyer de suppuration périprostatique ; élargissez les parcours fistuleux, excisez les brides qui cloisonnent le clapier, curettez les anfractuosités bourgeonnantes.

Trois méthodes opératoires sont ici utilisables : i° l'incision périnéale d'Astley Cooper; 2° la méthode autoplastique ; 5° l'oblitération isolée des deux orifices fistuleux.

La première consiste, comme le résume bien Th. Anger en son rapport, à fendre le périnée, à décoller la paroi antérieure du rectum, à sectionner le trajet fist uleux et à laisser bourgeonner la plaie ; de la sorte, les deux orifices séparés, mais non suturés, se cicatrisent isolément, l'ouverture périnéale servant de large voie de dérivation. « Il n'est point douteux, nous dit Anger, que dans les cas où le trajet fistuleux traverse un foyer de phlegmon chronique, où il est entouré de clapiers et de diverticules, la méthode de la dérivation périnéale ne soit la plus sûre, malgré sa lenteur; mais lorsque la communication ne résulte pas d'un processus inflammatoire ou que celui-ci a disparu, il y a lieu de recourir à une intervention réparatrice plus régulière. »

La méthode autoplastique applique au rectum les principes de l'opération de la fistule vésico-vaginale; mais les difficultés sont grandes, ayant nécessité dans le cas d'Emmet le débridement large du sphincter, et les risques de désunion peu évitables.

INFECTION URINEUSE

De là, la supériorité de la troisième méthode qui, après incision périnéale et décollement du rectum au-dessus du pertuis fistuleux, procède à la clôture isolée des deux orifices uréthral et rectal et les maintient à distance, hors de contact. Le procédé est, au total, analogue à celui qu'avec Quénu nous adoptons pour les fistules recto-vaginales. Un cathéter est placé dans l'urèthre; l'index gauche est dans le rectum et guidera le travail de dissection inter-uréthro-rectale. Il s'agit, par l'incision de la taille pré-rectale, de s'avancer entre l'urèthre et le rectum, et de poursuivre ce « clivage » jusqu'au delà du trajet fistuleux. Chacun des orifices uréthral et rectal sera alors avivé largement à la mode américaine et clôturé par des points à la soie aseptique ou au catgut; on poussera dans la plaie périnéale une bandelette de gaze iodoformée, après avoir nettoyé le foyer et ses clapiers, et on l'abandonnera à la granulation progressive; si la mise au net des trajets paraissait suffisante, on réunirait les parties molles de façon à reconstituer d'emblée le périnée. Ziembicki a poursuivi plus complètement la suppression du parallélisme des deux orifices; il mène une incision qui part du coccyx vers l'anus, une autre qui se dirige de la partie antérieure vers le raphé, une troisième qui circonscrit l'anus. Le rectum est mobilisé en arrière et suiJ les côtés, dans sa partie extra-péritonéale, en respectant l'urèthre, mais de façon à séparer les orifices fistuleux. Grâce à ce large décollement, on réalise l'avivement et la suture séparée de chaque orifice. Puis, une légère torsion est imprimée au rectum, de façon que l'urèthre ne corresponde plus à la même surface de cet intestin, mais à une portion saine de la paroi rectale; le rectum est fixé dans cette nouvelle position.