VAGIN ALITE S AIGUËS
exceptionnelles, ne surviennent que lorsque l'organisme est débilité. Le liquide se trouble de leucocytes dans la vaginalite de la fièvre typhoïde. Mais c'est surtout chez les vieillards affaiblis qu'on voit apparaître ces abcès scrotaux. J'ai soigné, en 1881, un pharmacien de soixante-treize ans, dont la prostate nécessitait un cathétérisme fréquent; il fut pris tout à coup d'une orchi-épididymile violente, la bourse était distendue, fluctuante et opaque; une large incision donna issue à un flot de sérosité louche. D'ordinaire, la vaginalite suppurée n'est pas primitive, et l'abcès se développe dans une vieille hydrocèle; on en trouve dans les recueils un grand nombre d'observations. Mais l'infection peut se faire sans ouverture des bourses, et j'observe un vieillard de soixante-dix-neuf ans qui, en se sondant, a ressenti une douleur vive dans la bourse droite déjà distendue par une hydrocèle; la fièvre s'est allumée, la peau est devenue rouge, luisante, tendue et œdémateuse, la transparence a disparu; nous avons incisé le scrotum et du pus s'en est écoulé. La vaginalite « à canal ouvert » des nouveau-nés est parfois purulente; ce n'est alors qu un épisode au cours d'une péritonite infectieuse.
Anatomie pathologique. — Les lésions varient suivant que la vaginalite est séreuse, plastique ou suppurée.
La vaginalite séreuse n'a pu être étudiée que rarement à cause même de son extrême bénignité On en connaît peu d'examens directs en dehors de celui de Lannelongue qui se trouve dans la thèse de Delaporte('). D'ailleurs les lésions diffèrent à peine de celles que l'expérimentation avait permis d'étudier chez le chien. Les enveloppes scrotales, peau, dartos, celluleuse, sont infiltrées; la vaginale est épaissie : sa surface interne, au lieu d'être lisse et d'un blanc nacré à peine teinté de rose, est dépolie, lomenteuse, surtout en arrière, au niveau du point où le feuillet pariétal se continue avec le feuillet viscéral, en se réfléchissant sur l'épididyme. Dans ce sillon, et surtout en bas, les dépôts plastiques s'accumulent et forment une sorte de cupule d'où émerge le canal déférent. Puis ils s'étalent en une matière jaunâtre qui recouvre le testicule; lorsqu'on le détache par lambeaux, on trouve au-dessous un pointillé rugueux dû à la chute de l'épithélium, des granulations vasculaires et des arborisations veineuses qui donnent a l'albuginée une coloration rouge, plus foncée en certains points qu'en d'autres. La cavité renferme une quantité de liquide qui ne dépasse guère une quarantaine de grammes. Il tient en suspension des masses flottantes semifluides, floconneuses, transparentes, comme gélatineuses, et dues à la coagulation spontanée de la fibrine. Les analyses de Noël et Horteloup ont montré que cette sérosité contient de 93 à 95 parties d'eau, 5 à 4 d'albumine, 1 à "2 de fibi ine.
La vaginalite est plastique lorsque le liquide manque ou a disparu; parfois, en effet, un léger épancheraient marque le début de l'inflammation, puis il se résorbe, la vaginalite devient «. sèche », et l'on ne trouve plus que la vascularisation inégale des diverses parties de la séreuse. Mais bientôt des néo-membranes apparaissent; elles s'organisent au milieu des travées fibrineuses ; ces travées forment des cavités divisées par des cloisons incomplètes qu'irriguent des vaisseaux sanguins de formation nouvelle. Les tissus, d'abord embryonnaires, se feutrent en une trame plus solide ; mais déjà la période aiguë est passée, et la
(') Del.vporte, De l'orchile bleanorragique. Thèse de Paris, 1806.
[P RECLUS
AFFECTIONS DES BOURSES
vaginalite adhésive a provoqué l'union des deux feuillets de la séreuse; la cavité vaginale est oblitérée. Il n'est pas rare toutefois de trouver çà et là des espaces libres, sortes de locules dues au cloisonnement des néo-membranes et vestiges de l'ancienne séreuse ; du liquide s'y accumule et l'on a pu prendre ces poches fluctuantes pour des kystes de l'épididyme, ou même pour des abcès tuberculeux.
La vaginalite suppurée, qu'on incise largement, a pu être étudiée « sur le vif ». Nous avons fait deux fois cet examen, et, sous les couches scrotales infiltrées, nous avons trouvé la vaginale épaissie, vasculaire et distendue par du pus épais et crémeux chez un premier malade, vieil urinairc dont la vaginalite suppurée n'avait pas été précédée d'hydrocèle ; dans le second cas, où un épanchement abondant existait avant la poussée inflammatoire, le liquide était plus fluide ; c'était plutôt de la sérosité floconneuse qui tenait des leucocytes en suspension. L'aspect de la vaginale est le même que celui des inflammations séreuses et plastiques : mêmes exsudats réticulés, mêmes dépôts fibrineux, abondants surtout vers la queue de l'épididyme, même vascularisation, mêmes fausses membranes molles, unissant les parois opposées. Abandonnées à elles-mêmes, ces vaginalites, véritables abcès chauds, peuvent s'ouvrir à l'extérieur et si le malade, cachectique ou affaibli par quelque dyscrasie grave, n'en meurt rapidement, une ou plusieurs fistules persistent par où s'écoule le pus que la séreuse sécrète en abondance.
Symptômes. — Comme la vaginalite séreuse est presque toujours secondaire, et dépend d'une orchi-épididymite concomitante, il est souvent difficile de démêler les traits qui lui appartiennent en propre. Les bourses deviennent lourdes, pesantes, douloureuses ; des irradiations lancinantes se font vers l'aine et vers la racine des cuisses; un côté du scrotum — l'affection est rarement bilatérale — est chaud, rouge et tendu ; la peau semble épaissie; elle est luisante, sans plis et sans rides. La bourse double ou triple de volume; elle devient sphérique, et il faut une certaine attention pour trouver appliqué à son côté interne, le testicule opposé entouré de ses enveloppes saines, remonté et comme aplati. La palpation, des plus difficiles, réveille une souffrance aiguë surtout dans les premiers jours ; si on la prolonge malgré la douleur qu'elle exaspère, on constate l'œdème des parois et peut-être une sensation obscure de rénitence. Au bout de quelques jours seulement, on sent bien la fluctuation.
L'œdème des parois, le liquide qui distend la vaginale, voilent les contours de la glande, et il faut attendre que les phénomènes douloureux soient apaisés pour se rendre compte de son volume. On la sent un peu en dedans et en arrière comme une saillie vague, une sorte de « côte » dure dont le maniement trop brutal arrache des cris au malade. Ce gonflement, cet œdème inflammatoire, cette douleur aiguë persistent de huit à quinze jours, sans phénomènes généraux bien nets, sans fièvre appréciable; à peine note-t-on un léger état saburral, de l'agitation, l'absence de sommeil provoquée par les souffrances qu'exalte le moindre mouvement. Puis les divers phénomènes cèdent, les bourses diminuent et la résolution survient, à moins que la vaginalite aiguë ne se transforme en vaginalite chronique, sa terminaison la plus habituelle après la résolution pure et simple. Il est rare qu'elle donne naissance à une vaginalite suppurée, à une vaginalite plastique, ou à une pachyvaginalile.
Nous avons vu dans quelles conditions se développe la vaginalite suppurée : au cours et au décours de certaines maladies infectieuses graves, dans les inocu-
VAGINALITES AIGUËS.
Iations directes de la séreuse, distendue par une hydrocèle et contaminée par un instrument malpropre, enfin et surtout chez de vieux prostatiques usés et affaiblis. Les accidents généraux sont habituels : on constate une fièvre à exaspération vespérale, des frissons, des sueurs, des troubles gastriques; la langue est saburrale d'abord, puis rôtie, et des symptômes adynamiques surviennent qui présagent une terminaison fatale. Les signes locaux ne diffèrent guère de ceux de la vaginalite ordinaire; les bourses sont œdémateuses; si le chirurgien n'intervient pas, la peau se fait plus tendue, plus rouge, plus bosselée, adhérente aux parties sous-jacentes : elle s'ouvre, et le pus s'écoule à l'extérieur; en général la poche se vide mal, la suppuration, souvent fétide, s'éternise par cette fistule où parfois apparaît le testicule dont l'albuginée ramollie donne issue aux tubes séminifères; c'est l'orchite ulcéro-gangreneiise que Gosselin avait bien vue, et dont nous avons publié quelques cas.
La vaginalite plastique est d'allure trop sournoise pour être souvent observée; mais, du nombre de vaginales oblitérées rencontrées au hasard des autopsies, il faut conclure que les inflammations adbésives ne sont pas rares. Parfois cependant elle provoque la rougeur, la tension et la tuméfaction du scrotum; la palpation permet de percevoir un frôlement particulier, une crépitation spéciale, due au frottement des deux feuillets de la vaginale dépolie, rugueuse et doublée d'exsudats de fibrine. Mais ce caractère est exceptionnel, et, seulement dans les vaginalites aiguës consécutives aux injections irritantes pour la cure de l'hydrocèle, cette sensation de neige écrasée et d'amidon pincé dans les doigts est fréquente. On reconnaît, disent Monod et Terrillon, que les adhérences se sont formées, au signe suivant : « A l'état normal, lorsqu'on cherche à saisir, entre le pouce et l'index, la partie extérieure du testicule, celui-ci fuit devant la pression et l'on ne conserve sous le doigt que les enveloppes scrotales, parmi lesquelles le feuillet pariétal de la vaginale, dont la présence ne se révèle par aucune sensation particulière. Lorsqu'on répète l'expérience sur une vaginale qui a été enflammée, on ne pourra plus, si des adhérences se sont produites, détacher du testicule, par la môme manœuvre, les couches qui sont immédiatement en contact avec lui, et, si l'on y parvient, l'augmentation de volume et de densité des parties qui sont ainsi saisies permettra de reconnaître l'épaississemenf qu'a subi la membrane. » Sébileau, dans un travail récent, conteste la valeur de ce signe et, d'après lui, la vaginale, pour être ainsi perçue, n'a pas besoin d'être enflammée.
Traitement. — On peut fort bien, lorsqu'il s'agit de pathogénie, d'anatomie pathologique et de symptomatologie, séparer la vaginalite de l'orchi-épididymite concomitante, mais la thérapeutique ne comporte pas de pareilles abstractions. Disons cependant qu'on a préconisé l'évacuation du liquide lorsque l'épanchement est abondant ; à coup sûr il se reproduira, mais en moindre quantité, et le malade sera soulagé. Les cas nous paraissent rares où cette ponction est utile; pourtant, si l'on y recourt, on ne négligera aucun des préceptes de l'antisepsie, sous peine de s'exposer aux accidents dont parle Jullien. Au lieu de la lancette et du bistouri, on emploiera l'aiguille flambée d'un de nos aspirateurs. Si, par suite de quelque dyscrasie, la vaginalite était suppurée, on la traitera comme un abcès qu'elle est : lorsqu'on s'est bien assuré de la position de la glande, la collection sera largement ouverte, puis lavée et drainée; un pansement approprié évitera la hernie des testicules. Nous venons d'inciser ainsi un scrotum
[P RECLUS
AFFECTIONS DES BOURSES
chez un vieillard cachectique, et c'est merveille de voir avec quelle rapidité la vaginale se rétrécit sur le testicule avec lequel elle adhère; la guérison est complète en huit jours.
b. — VAGINALITES CHRONIQUES
Nous en étudierons trois variétés : la vaginalite chronique séreuse ou hydrocèle, la vaginalite chronique plastique et la pachyvaginalite ou hématocèle.
I" HYDROCÈLE
Ce mot, qui littéralement se traduit par tumeur aqueuse, signifie, lorsqu'on l'emploie sans autre qualificatif, épanchement séreux dans la tunique vaginale chroniquement enflammée ; l'hydrocèle n'est — et ce sera notre définition qu'une vaginalite chronique séreuse.
Histoire. — L'épanchement séreux de la vaginale est connu depuis qu'il existe une médecine écrite, et, à partir d'Hippocrate, on sait distinguer, sans de trop fréquentes erreurs, ces tumeurs du scrotum rénittentes et transparentes; mais leurs causes, leurs symptômes, leur mode de développement étaient d'une science vraiment très pauvre. De Celse aux Arahes, d'Amhroise Paré à l'Académie royale de chirurgie, nous ne trouvons aucune recherche originale, et il faut arriver à Astley Cooper, à Velpeau et à Curling pour rencontrer une étude sérieuse de l'hydrocèle : on en décrit alors les variétés, on la sépare nettement des collections liquides de l'épididymc et du cordon ; avec les publications de Gosselin, de Panas, de Lannelongue et de Kocher, on en pénètre mieux l'anatomie pathologique et l'étiologïe. Entre temps, la connaissance plus précise des tumeurs de la glande spermatique montre l'importance des hydrocèles secondaires et l'on s'aperçoit que l'épanchement traduit presque toujours une irritation préalable de l'épididyme.
On le voit, des origines de la médecine aux vingt premières années de ce siècle, l'histoire de l'hydrocèle est des plus obscures, et l'on ne trouve guère, dans les savants auteurs de l'Académie royale, plus que n'en disait Ambroise Paré; pour lui, « la hargne aqueuse nommée hydrocèle est une tumeur au scrotum, faite à raison de l'eau qui s'y amasse peu à peu » ; on la reconnaît « en mettant une chandelle allumée du côté de la lumière que l'on voit claire et lucide ». Mais, par contre, combien la thérapeutique en était déjà abondante et hardie! Chaque chirurgien a sa méthode, son procédé qu'il cache pour en retirer profit, ou qu'il divulgue pour s'en faire honneur par de longs mémoires et la publication de certificats authentiques. Les uns veulent des remèdes dessiccatifs, résolutifs et discussifs, les autres ne craignent pas de traverser le scrotum par des sélons, de mettre des tentes dans la vaginale, ou môme de fendre la séreuse et d'en réséquer les feuillets. Les recherches incessantes, les discussions sans trêve, les revendications ardentes que provoque, à la fin du siècle dernier, le traitement de l'hydrocèle, prouvent sur quelles misères se concentrait l'activité de tant de chirurgiens de talent, qu'arrêtaient, dans leurs velléités d'une médecine opératoire plus ambitieuse, les complications infectieuses toujours imminentes.
HYDROCÈLE
Ambroise Paré, De la hargne aqueuse, 6° livre, t. I, p. 145. Édition Malgaigne. Paris, 1840.
— Heister, Dissertatio de hydrocele. Helmstadt, 1744. — Bertrandi, De hydrocele. Mém. de l'Acad. roy. de chir. Paris, 1757, t. III, p. 85. — Pott, Practical remarks on the hydrocele. etc. London, 1762. — J.-L. Petit, Des opérations qui se pratiquent aux bourses et aux testicules, art. I, De l'hydrocèle. Traité des mal. chir., etc. Paris, 1774, t. II, p. 480. — Sabatier, Recherches historiques sur la cure radicale de l'hydrocèle. Mém. de l'Acad. royale de chir. Paris, 1774, t. V, p. 070. — Imbert Delonnes, Traité de l'hydrocèle, etc., 1785. — Benjamin Bell, Treatise on the hydrocele, etc. Edinburgh, 1794. — Velpeau- art. Hydrocele du Dict. de méd. en 50 vol., 1857, t. XX, p. 442. — Ciiassaignac, De l'hydrocèle péritonéo-vaginale. Revue méd. -chir. de Paris, juin 1855, t. XIII, p. 555. — Vidal (de Cassis), Galactocèle. Traité de pathol. externe, 1860, 5e édit., t. V, p. 181. — Méuu, Des liquides de l'hydrocèle de la tunique vaginale et de l'hydrocèle enkystée de Pépididyme. Arch. gén. de méd., 1875, 6e série, t. XXV, p. 527. — Osborn, Hydrocele, ils varieties and their trealmcnt. Londres, 1878. — Teriîillon, De l'hydrocèle de la tunique vaginale. Journal des connaiss. méd. prat. Paris. 1879, 5e série, t. I, p. 415, et 1880, 5e série, t. II, p. 17. — Dutlay, Variétés anatomiques de l'hydrocèle. Sera. méd. Paris, 1884, 2e série, t. IV, p. 81. — Tédenat, Note sur l'hydrocèle de la tunique vaginale. Montpellier méd., 1885, 2e série, t. V, p. 40 et 551. — Fafournoux, Contribution à l'étude des hydroeèles récidivées, etc. Thèse de Paris, 1885. — Beclus, Sur cinq observations d'hydrocèles traitées par l'incision des bourses et l'excision de la vaginale. Bull, et mém. de la Soc. de chir., 1886, t. XII, p. 554. — Wendling, Contribution à l'étude des traitements modernes de l'hydrocèle simple, etc. Thèse de Nancy, 1886. — Verneuil, Hydrocèle congénitale. Gaz. des hôpit., 1886, n° 116 — J.-L. Faure, De l'hydrocèle périnéo-vaginale. Gaz. des hôpit., 17 août 1889. — Bazy, De l'hydrocèle vaginale à prolongement abdominal ou hydrocele en bissac de Dupuytren. Arch. gén. de méd., 1887, 7e série, t. XX, p. 555.
— Le Dentu, Sur un cas d'hydrocèle graisseuse. Bull, et mém. de la Soc. de chic, 1881, t. VII, p. 874-878. — Mouvenoux, Documents relatifs à la présence des matières grasses dans l'urine, etc. Thèse de doct. de Lyon, 51 juillet 1884. — Monod et Terrillon. Traité des maladies du testicule. Paris, 1889. — Regnault, Vaginalitc chronique blennorragique. Ann. des mal. des org. génito-urinaircs, 1891, p. 91. — Pierre Delbet, Des variétés de l'hydrocèle biloculaire. Presse médicale, 1897.
Étiologie. — Les hydroeèles symptomatiques ne nous occuperont pas ; elles ne sont qu'un épisode sans intérêt dans l'évolution de maladies plus graves. Les épanchements indépendants d'une affection « proclamée » du testicule entrent seuls dans notre cadre ; leur fréquence est grande puisque, dans chacun de nos services hospitaliers, on en soigne une trentaine par an, et c'est la proportion qu'en 1857 indiquait Velpeau pour ses salles de la Charité. Mais pour n'être pas provoquée par une altération classée dans le cadre nosologique sous une étiquette spéciale, l'hypersécrétion n'en est pas moins déterminée le plus souvent par une lésion de Pépididyme. Cette opinion, sur laquelle nous avons insisté déjà, avait été entrevue par Percival Pott, puis par Cendrin, Nélaton, et défendue par Panas et par son élève Vétault ; ils apportèrent, à l'appui de leur thèse, nombre d'observations dont quelques-unes ont été contestées par Marimon ('), mais à tort, selon nous, car si l'hydrocèle provoque des altérations secondaires de l'épididyme, ces altérations sont des étalements, des déplacements, des étirements, un aspect rubané. « Aux foyers d'irritation siégeant dans le canal aux environs de la région prostatique », à ces vieilles uréthrites, altérations déjà bien définies, il faut ajouter les kystes lenticulaires et les corps étrangers adhérents ou flottants, manifestation des inflammations chroniques scléreuses d'Arthaud et Monod ; elles se propagent à la séreuse et provoquent l'hypersécrétion. N'est-ce pas d'ailleurs une vieille opinion défendue jadis par Duplay et par Gosselin?
L'inflammation, aiguë ou chronique, patente ou latente, telle est la genèse unique de l'hydrocèle, et chacun des facteurs invoqués jusqu'ici n'a d'influence sur l'épanchemcnt que comme metteur en cause de l'inflammation. Au même
(') Marimon, Recherches sur l'anatomic pathologique des grosses hydroeèles. Thèse de Paris,
traité de chirurgie, 2e édit. — VII. 65
[P RECLUS
AFFECTIONS DES BOURSES
titre, les kystes spermatiques et les hernies inguinales jouent un rôle important; ainsi des traumatismes : grâce à l'incision antiseptique des bourses, Genzmer^), élève de Volkmann, a pu constater qu'il existe souvent dans la vaginale des vestiges d'épanchements sanguins ; une violence extérieure a donc produit une rupture vasculaire, et la séreuse irritée par des caillots réagirait par une vaginalite chronique. Dans plus d'un tiers de nos observations, l'hypersécrétion remontait à un froissement de la glande, à un coup de pied, à un heurt, une marche prolongée, une course à cheval, une chute à califourchon. Mais dans tous ces cas, la violence paraît n'agir sur la vaginale que par l'intermédiaire de la glande : une épididymite se déclare, qui provoque l'épanchement, et une palpation attentive permet de reconnaître le gonflement de l'organe, si les contours n'en sont pas voilés par l'hydrocèle. Nous avons recueilli un fait où quelques heures y ont suffi : un vieillard est renversé par une voiture, et le sabot du cheval heurte la région pubienne ; moins de douze heures après nous examinons le blessé; il nous dit avoir éprouvé, lors de l'accident, une souffrance aiguë au testicule droit jusqu'alors semblable au testicule gauche. Le scrotum, sans ecchymose, est distendu par une tumeur fluctuante et transparente, du volume d'un œuf de dinde. La douleur est nulle, et n'était le traumatisme récent, on croirait à une hydrocèle banale et de vieille date. Après évacuation de 200 grammes de liquide, nous trouvons l'épididyme douloureux et encore tuméfié. Les faits sont rares d'une vaginalite aussi abondante, déAreloppée aussi rapidement, avec un appareil inflammatoire aussi léger.
L'hydrocèle rhumatismale elle-même succéderait peut-être à une inflammation primitive de l'épididyme : on a publié un certain nombre de faits où l'influence de cette diathèse ne saurait être contestée. Desprès en cite des cas recueillis dans le service de Velpeau ; Bouisson parle « d'un hydropéricarde chez un rhumatisant guéri par le développement d'une hydrocèle; l'hydrocèle est traitée par l'injection iodée, l'hydropéricarde se reproduit et le malade meurt ». Nous avons déjà signalé l'observation de Notta et parlé de cet épanchemenf qui apparaissait dans la vaginale avec des manifestations articulaires du rhumatisme et disparaissait avec elles. Verneuil invoque aussi la diathèse rhumatismale comme cause de l'hydrocèle et Chollet (-) a recueilli quelques faits pour étayer cette opinion. Mais nous nous demandons si, clans ces cas, l'hypersécrétion séreuse n'a pas été précédée par une tuméfaction glandulaire, et, dans notre thèse de doctorat, nous avons rapporté un fait où l'inflammation primitive de l'organe spermatique était incontestable.
La pathogénie de certaines variétés est obscure. On a parlé d'hydrocèles à répétition ; elles apparaissent et disparaissent sans laisser de traces dans la vaginale. Dans un cas de ce genre nous avons retrouvé une tare syphilitique, cause évidente de l'hypersécrétion qu'a guérie un traitement mixte persévérant. Dépasse rapporte, clans la Revue des maladies de Venfance, un fait d'épanchement consécutif à une scarlatine ; il survint cbez un garçonnet de neuf ans, arrivé au vingt-troisième jour de sa fièvre; le scrotum était gros comme une orange, à peine douloureux, très transparent. Aucune autre cause que l'exanthème ne pouvait expliquer l'apparition du mal; au bout de huit jours, toute trace d'hydrocèle avait disparu. Berbès a publié l'observation d'un tabétique de
(') Genzmer, Sammlung klîn. Vortrâge, 1878.
('-) Chollet, Recherches sur Vêtiologie de l'hydrocèle. Thèse de Paris, 1879.
HYDROCÈLE
vingt-trois ans, qui fut pris de névralgie iléo-scrotale et d'une hydrocèle volumineuse. N'est-il pas probable que, dans ces cas, une fluxion se fait vers la glande et retentit sur la vaginale par une hypersécrétion abondante? Et, en définitive, nous en arrivons toujours à invoquer l'intervention de l'épididyme dont les réseaux lymphatiques, nous l'avons vu, communiquent avec ceux de la cavité vaginale; c'est à ces anastomoses qu'il faudrait attribuer les épanchements de la séreuse qui compliquent les éléphantiasis du scrotum.
Pourquoi l'hydrocèle, déjà très fréquente chez nous, l'est-elle encore plus sous certaines latitudes, dans les pays humides et chauds, en Egypte, aux Barbades, aux Indes? Une note manuscrite du baron de Saboïa, nous dit qu' « au Brésil elle est très commune dans la région comprise entre les grands fleuves de Saint-François au nord, et de l'Uruguay au sud, c'est-à-dire dans la partie où la chaleur, qui du reste ne dépasse pas 54 degrés en été, se trouve accompagnée d'humidité ». Est-ce « aux fréquents changements de température subis par les bourses » qu'il faut attribuer l'épanchement ? Dirons-nous que le scrotum, flasque, pendant, plus accessible aux heurts, aux froissements, aux traumatismes et aux violences de toute sorte, s'enflamme avec plus de facilité? Devonsnous admettre,- avec Lancereaux ('), que, dans ces pays, l'érysipèle, les angioleucites à répétition, l'éléphanliasis sont endémiques et qu'une cause « mystérieuse encore » préside à l'apparition de ces affections fort diverses, mais qu'unit sans doute un lien commun? Quoi qu'il en soit, le fait demeure, et les chirurgiens de ces contrées peuvent fournir des statistiques personnelles qui portent sur plusieurs milliers de cas. Martin n'en a-t-il pas opéré plus de 1000 en deux ans, à l'hôpital des Natifs de Calcutta, ainsi que le rapporte Dujat? (»).
Anatomie pathologique. — La vaginale, dans sa forme classique, est régulièrement distendue; son épaisseur est à peu près normale, sa surface lisse, peu vasculaire, blanche et comme lavée. D'ordinaire, la tumeur est ovoïde, à grand axe vertical, souvent un peu déprimée vers sa partie moyenne par un étranglement qui lui donne la forme d'un rein ou d'une aubergine : c'est l'hydrocèle en calebasse, dont on connaît la fréquence. Béraud a démontré que la séreuse est doublée de tissu fibreux dont le segment SUpé- Flc. U%. - Coupe d'une hydrocèle banale.
rieur et le segment inférieur, de texture peu
résistante, sont séparés par une épaisse bandelette circulaire de 7 à 8 millimètres de largeur et de 1 millimètre d'épaisseur ; celle-ci se laisse moins distendre par le liquide qui reflue en haut et en bas : l'hydrocèle prend alors l'aspect d'un haricot. Pour Monod et Terrillon, cette forme serait due, non
(') Lancereaux, Traité d 'anatomie pathologique, 1879-1881, t. II, p. 554.
(-) Dujat, Considérations sur l'hydrocèle au Bengale, etc. Gaz. méd. de Paris, 1858, t. VI, 1>. 501.
[P RECLUS 1
AFFECTIONS DES BOURSES
à la bride de Béraud, mais à la tunique fibreuse commune qui, libre en haut et sans adhérence à la vaginale, vient, au point où Ton signale l'étranglement, s'étaler à la surface de la séreuse et se confondre avec elle. Au niveau de ces deux dilatations principales, une minceur particulière, voire un éraillement de la tunique, permet parfois l'extensibilité plus grande d'une portion limitée de la séreuse, et la tumeur devient irrégulière et bosselée.
Une cavité nouvelle peut même se surajouter à la cavité primitive, et Béraud en a cité une observation partout reproduite : la vaginale est d'apparence normale, mais, en avant et en haut, s'ouvre un orifice arrondi qui donne accès clans une loge assez grande pour contenir un œuf de poule et qui est distendue par 80 grammes de liquide; on la prit, au premier abord, pour la véritable séreuse. Celte cavité était duejnon à une éraillure de la fibreuse, mais à la distension d'un des diverticules normaux de la vaginale. Dans un cas de Velpeau, il existait deux kystes contenant chacun deux cuillerées de liquide. Mais ici, comme dans un autre fait du même auteur, où la vaginale était transformée en une quantité de locules semblables, dans les hydrocèles vésiculeuses ou hydatiques de Larrey, les cavités multiples ont une pathogénie bien différente. Il ne s'agirait plus de diverticules en doigt de gant, mais de cloisonnements et d'adhérences. Les lésions épididymaires ont provoqué une vaginalite à la fois séreuse et plastique. Des recherches faites à Bicêtre sur 244 glandes spermatiques nous ont montré que chez nos sujets, d'un âge moyen de soixante ans environ, un tiers avait une hydrocèle petite ou grosse, petite le plus souvent ; toujours on trouvait en même temps des adhérences plus ou moins étendues; les néomembranes siègent presque invariablement, comme l'avait dit Gosselin, au niveau du bord libre de l'épididyme et vers, le tiers inférieur de la vaginale qu' elles oblitèrent; mais elles peuvent s'avancer plus haut, et la moitié, les deux tiers de la séreuse ont disparu par fusion du feuillet viscéral. Il n'est pas rare de voir une vaginalite séreuse d'un côté, tandis que la glande opposée est enserrée par une véritable symphyse.
Bien n'est plus variable que l'aspect des adhérences; le plus souvent, la néomembrane s'avance des bords de l'épididyme, surtout de son extrémité inférieure, en une lame souple que parcourent des vaisseaux ténus, déliés, parallèles et anastomosés par de rares ramuscules latéraux; parfois la lame rencontre, sous des angles très divers, d'autres lames semblables qui divisent la cavité primitive en loges indépendantes ou communiquant par des cloisons incomplètes; parfois, au lieu de lames, ce sont des brides, des tractus durs, rigides, qui, largement implantés sur le feuillet pariétal, vont prendre sur l'albuginée une attache solide, mais étroite. Curling nous donne la figure d'une pièce de ce
nous en avons recueilli 4 semblables on n'a ni lames, ni brides, mais des plaques épaisses, qui, par leur face profonde, semblent faire corps avec l'albuginée; des
Fie. 249. — Hydrocèle de Béraud.
A, testicule. — B, épididyme. — C, cordon. — D, hydrocèle. — E, diverticule de l'hydrocèle. — G, enveloppes scrotales.
genre conservée au Musée de Hunter sur nos 244 glandes. Parfois enfin
HYDROGÈLE.
amas calcaires peuvent les infiltrer et du sang peut s'épancher entre leurs strates.
Ces adhérences partielles ont pour conséquence la formation d'hydrocèles multiloculaires ; lorsque, du bord inférieur de l'épididyme, part une lame qui forme, en dehors, le cul-de-sac sous-épididymaire, on a une cavité désormais indépendante de la séreuse proprement dite et que distend l'hypersécrétion du liquide; celte cavité secondaire est elle-même souvent subdivisée en des cavités tertiaires, car on sait combien sont nombreux les diverticules, les cryptes de cette portion de la séreuse, môme dans les vaginales les plus saines. Ces hydrocèles sous-épididy maires, bien connues de Velpeau, peuvent, par leur développement excessif, refouler l'épididyme en haut et en dehors. Celui-ci, fixé sur le testicule au niveau de sa tête et de sa queue, s'étale sur la séreuse distendue et prend la forme d'un ruban saillant à
Fie. 250. — Bride fibreuse unissant la Fin. 251. — Altérations secondaires de l'épididyme écarté partie antérieure de l'albuginée au du testicule par une hydrocèle, grâce à rallongement
feuillet pariétal de la vaginale. des vaisseaux efférenls.
C, tête de l'épididyme et cônes efférenls allongés. — T, testicule. — E, corps de l'épididyme étalé en arc de cercle sur la vaginale distendue par une hydrocèle.
son élève Marimon, ce déroulement particulier est surtout marqué dans les hydrocèles vieilles et volumineuses; le corps de l'organe est soulevé; puis vient le tour de la tête ; d'abord elle résiste à cause de la présence des vaisseaux droits, mais ils s'étirent, se déroulent, « donnent de la corde » au globus major qui s'aplatit et s'étale. Seule la queue, étroitement unie au testicule, reste solidement en place et ne prête pas. Et ce sont ces deux points fixes, les vaisseaux droits en haut, en bas l'adhérence de la queue au testicule, qui imposent l'aspect en écharpe de l'épididyme distendu ; le corps peut être situé très loin de sa position originelle. Aussi, au cours des opérations, l'a-t-on parfois divisé d'un coup de ciseau ou d'un coup de bistouri. Festal et moi (') avons
(') Reclus et Festal, Bull, de la Soc. anat., 1885, 4e série, t. VIII, p. 295.
{P. RECLUS
AFFECTIONS DES BOURSES
publié plusieurs cas où l'épididyme étalé sur la paroi externe de la poche séreuse, mesurait un arc de cercle considérable et beaucoup plus marqué que celui du dessin de Marimon.
Les cloisonnements n'expliquent peut-être pas toutes les hydrocèles multiloculaires, et les kystes paraissent parfois indépendants de la vaginale. Kraske a vu, dans un cas, la séreuse distendue par un épanchement modéré où, en avant même de la vaginale, attenant à elle, et sous l'enveloppe scrotale, se pressaient une trentaine de poches juxtaposées; une sérosité translucide les remplissait. Lésions semblables du côté de la bourse gauche ; mais ici les cavités kystiques étaient de moindre volume. Cramer et Lesser ont observé des faits à peu près semblables. Steinthal (') a publié deux observations où, la vaginale ouverte, on découvrit, dans le fond, une masse composée de plusieurs petits kystes, dont les plus gros avaient le volume d'un noyau de cerise; ils renfermaient un liquide clair et blanchâtre; ils étaient formés d'une couche d'endothélium très fin, appliqué sur un tissu connectif vasculaire. L'auteur pense que ces cavités ont pour origine une dilatation des lymphatiques déterminée par un processus inflammatoire quelconque. Parfois les néomembranes enserrent la glande et ne laissent qu'un point inoblitéré : qu'à ce niveau une hypersécrétion se fasse, la cavité minuscule se distendra, une poche du volume d'une noisette, d'une noix, d'un œuf se creusera, dont les connexions avec les testicules peuvent tromper les cliniciens. Ces kystes ont été souvent pris pour la glande ellemême, pour un abcès ou pour une tumeur spermatique.
Le liquide de l'hydrocèle n'est pas toujours identique et son abondance, sa couleur, sa composition, varient dans de grandes proportions. La sérosité qui distend la vaginale ou les vaginales — l'épanchement est bilatéral dans un cinquième, un quart ou même un tiers des cas selon les statistiques — peut dépasser à peine quelques grammes; souvent, dans nos autopsies, nous avons trouvé seulement 3 ou 4 centimètres cubes de liquide, et nous observons deux malades qui, depuis plusieurs années, ont un épanchement persistant si léger qu'il est assez difficile d'en déceler la présence. D'autre part, on cite partout ces cas d'hydrocèle à développement prodigieux : A. Cooper raconte que Clinc retira 6 pintes d'une tumeur scrotale que portait l'historien Gibbon. Dans un fait de Maisonneuve, la séreuse contenait 21 litres; un opéré de Bouisson en fournit 16 lors d'une première ponction et 26 lors d'une seconde, pratiquée dix mois après : « Le malade avait l'air d'avoir un second abdomen accolé au premier ». Enfin, dans une observation de Socin et Chavannes, la tumeur affleurait le sol lorsque le porteur était debout; elle était distendue par 21 litres de liquide et de matières fibrineuses, mais l'autopsie démontra qu'il s'agissait d'un kyste extra-vaginal. Ces faits sont d'ailleurs exceptionnels, et, sur 1000 cas observés dans un hôpital de Calcutta, l'épanchement ne mesura jamais plus de k litres ; les hydrocèles de \ litre sont déjà rares et la moyenne oscille entre 80 et 500 grammes.
Le liquide n'est jamais incolore; jaune citrin, jaune ambré, jaune paille, il prend tous les tons, toutes les nuances des bières les plus légères aux bières les plus fortes; on l'a comparé encore aux trois types de la chartreuse, aux huiles d'olive clarifiées ou vierges. Les épanchements sanguins peuvent le modifier et il passe au rose, au rouge, au brun, au marc de café; les matières colorantes se
(') Steinthal, Centralblatt fur Chirurgie, 10 octobre 1885.
IIYDROCÈLE.
précipitent en cristaux bruns qui rappellent des taches de rouille : la sérosité alors redevient limpide. Dans lïctère, on l'a vu se charger des matières colorantes de la bile; il était vert porracé dans une observation de Velpeau. Le plus souvent, la fluidité en est remarquable, mais parfois sa consistance est sirupeuse; les cas ne sont pas rares, où surnagent des paillettes de cholestérine, et, chez un vieillard de soixante-quinze ans, j'ai retiré 50 grammes d'un liquide épais dont l'aspect était celui d'un bouillon gras refroidi.
Le liquide peut être blanc : de là le nom d'hydrocèle graisseuse, laiteuse, chyleuse, de galactocèle donné à ces épanchements, signalés pour la première fois par Vidal de Cassis; ils se développent chez des individus de la zone intertropicale, et les cas observés en France viennent souvent du Brésil, des Antilles, de la Réunion, des Indes, de l'Australie, de la Chine méridionale. Les bourses, atteintes ou non d'éléphantiasis ou d'hypertrophie du testicule, sont d'une transparence douteuse et distendues par une substance opaline, blanche, ehyloïde, où l'analyse chimique a montré des quantités considérables de graisse émulsionnée, de l'albumine, et de la fibrine coagulée dont les mailles retiennent des hématies et des leucocytes. Les deux vaginales sont souvent atteintes. La pathogénie de cet épanchement n'est pas encore bien établie, mais les recherches de Manson, de Lewis, de Le Dentu (l) ont prouvé que cette affection n'est qu'un « cas particulier », une des manifestations de la présence, dans l'organisme, d'un parasite, un ver nématoïde, la filaire du sang, découverte en 1885 par Wucherer dans un cas de chylurie. Ce ver encombrerait de ses œufs ou de ses embryons les vaisseaux et les ganglions lymphatiques, et cette oblitération aurait pour conséquence l'hydrocèle graisseuse lorsque la vaginale serait envahie, la chylurie, les hémalo-chyluries, l'ascite, la pleurésie laiteuse, la lymphorragie, les varices lymphatiques, le lympho-scrotum, le craw-craw et l'éléphantiasis des Arabes, lorsque les vaisseaux blancs du rein, du péritoine, des plèvres, des membres inférieurs, du pli de l'aine et du bassin, charrieraient les filaires, leurs œufs ou leurs embryons.
L'hydrocèle graisseuse serait donc le résultat d'une sorte de lymphorragie filarienne dans la cavité vaginale. Cette théorie, émise par Manson, est la plus probable, mais, pour Le Dentu, elle ne saurait s'appliquer à tous les cas; des altérations du sang, des ruptures ou des compressions sur un point quelconque du système lymphatique, l'oblitération partielle ou totale du canal Ihoracique ou de ses principaux affluents, provoquent, aussi bien que la filaire et ses embryons, une stase dans les réseaux blancs, une transsudation de la lymphe à travers les parois des vaisseaux et son accumulation dans les séreuses ou dans les espaces lacunaires du tissu conjonctif. « Il est môme, ajoute Le Dentu, un certain nombre de faits pour lesquels une explication est encore à trouver; ceux-là ne peuvent être rangés dans aucune des catégories précédentes. » Et voilà comment des hydrocèles laiteuses ont élé observées, en France, chez des individus qui n'avaient pas quitté nos climats, où l'on ne rencontre point la filaire du sang.
Ghalot, de Toulouse, nous a communiqué un cas de ces galactocèles « indigènes » que n'expliquent ni la filariose ni même l'obstruction des réseaux lymphatiques. Chez un enfant de six semaines, né à Montpellier, on remarqua, dès la naissance, le volume considérable de la bourse droite qui, du reste, ne
(') Le Dentu, Bull, de la Soc. de chîr., 1884, t. X, p. 800.
[P. RECLUS
AFFECTIONS DES BOURSES
se développa guère jusqu'au moment où elle fut examinée par le chirurgien; elle était alors du volume et de la forme d'un œuf, à grosse extrémité inférieure fluctuante et opaque, irréductible. Une ponction donna issue à un liquide laiteux, analogue à une crème peu épaisse, ni filante, ni grumeleuse, sans viscosité et qui s'écoulait d'un trait continu. L'examen, fait par Kiener, révéla « une multitude de granulations graisseuses libres qui noircissaient par l'acide osmique, quelques hématies fraîches, de grosses cellules rondes, et remplies de granulations adipeuses, quelques lamelles de cholestérine, enfin une foule de grandes cellules irrégulières, aplaties, dont certaines soudées, mais toutes comblées de granulations graisseuses; aucun embryon, aucune filaire adulte. Au bout de vingt-quatre heures de repos, le liquide se séparait en deux couches distinctes, à peu près d'égale hauteur, l'une inférieure blanche, opaque, cotonneuse et présentant les mêmes cellules que ci-dessus ; l'autre supérieure transparente, citrine, et dépourvue de ces éléments figurés. »
Neuf jours après la ponction, l'hydrocèle s'était reproduite, et d'un tiers plus volumineuse que la première ; le liquide était identique, et, si les éléments cellulaires étaient moins nombreux, on trouvait des cristaux d'acide gras, spicules, touffes et rosaces ; par le repos les deux couches se séparèrent, mais l'inférieure était à peine haute de 5 millimètres, tandis que la supérieure, limpide, mesura o centimètres. Trois mois après l'intervention, l'enfant était guéri, robuste et de belle venue. Chalot conclut de cette observation que la galactocèle n'existe pas seulement chez l'adulte et qu'elle peut même dater de la vie intra-utérine, notion nouvelle dans l'histoire des tumeurs chyliformes. A quelle cause attribuer cet épanchement graisseux? Chalot invoquerait une sorte de vaginalile desquamative et caractérisée par la dégénérescence graisseuse, puis par la désagrégation moléculaire des cellules endothéliales : vaginalite primitive ou, peut-être ici, provoquée par une péritonite intra-utérine de même nature et dont elle serait le vestige.
Ces hydrocèles chyleuses ont été confondues longtemps avec les kystes spermatiques, et Vidal de Cassis et Grassi furent accusés d'avoir pris des zoospermes pour des globules de graisse. Ils ne s'y étaient pas trompés, mais on a parfois rencontré des animalcules dans un épanchement de la vaginale ; nous signalerons ailleurs une observation de Curling où, chez un homme « mort à l'hôpital de Londres, une des tuniques vaginales contenait 75 grammes d'un liquide opalin où nageaient quelques spermatozoïdes. Trois petits kystes étaient accolés à l'épididyme et, en ce point, on voyait un quatrième kyste déchiré probablement lors d'un traumatisme subi pendant la vie : c'est de cette cavité que s'étaient échappés les animalcules. » Reverdin a incisé une vaginale distendue par un liquide louche où fourmillaient les zoospermes. J'ai cité les faits de Lùschka et de Krause, et ne puis y revenir ici. La pathogénie en serait toujours la même : rupture, dans un épanchement séreux, d'un kyste épididymaire ou de l'hydatide sessile, dont la communication avec le canal de l'épididyme persiste souvent. Tillmanns explique la présence des animalcules par une communication congénitale entre la séreuse et un vas aberrans de l'épididyme .
Une autre variété, que nous proposons d'appeler gélatineuse, est exceptionnelle; Chaumet ponctionne une hydrocèle, rien ne s'écoule par la canule; il incise et trouve la vaginale distendue par une masse solide, transparente,
HYDROCÈLE
tremblotante et semblable à de la gelée au kirsch; Lisfranc, d'après Véry, a observé deux cas analogues, l'un sur un malade de la Pitié, l'autre sur un client de la ville ; l'orifice du trocart ne donne passage au moindre atome de sérosité, mais la section large des enveloppes permet de constater l'existence de masses gélatiniformes ; dans un autre fait, la tumeur fluctuante contenait une substance épaisse et onctueuse « qui se convertissait en une véritable gelée, à mesure qu'elle tombait dans le bassin destiné à la recevoir ». Nous avons, et ce cas a déjà été publié ailleurs, observé une hydrocèlo gélatineuse des plus nettes. Il ne s'agit pas ici d'une coagulation après évacuation du liquide; nous savons, et Méhu insiste sur ce point, que « parfois, dans un petit nombre d'hydrocèles, 2 fois sur 46 analyses, la sérosité contient un plasma tout formé, cpii prend peu après son extraction la consistance d'une gelée plus ou moins ferme ». C'est dans la vaginale elle-même que l'on trouve la masse colloïde semblable à celle des kystes de l'ovaire. Faut-il admettre que, par suite d'un long séjour du liquide dans la séreuse, il s'y est formé de la paralbumine qui en rend possible la coagulation ? Nous l'ignorons, mais le fait reste et nous en avons observé un cas remarquable.
Nous devons à Méhu une bonne élude des liquides de l'hydrocèle. « Ils ont la plus grande ressemblance avec le plasma du sang, au point que, dans beaucoup de cas, on ne saurait distinguer l'un de l'autre. Les épanchements de la pleurésie aiguë, de l'ascite, certaines collections du tissu cellulaire souscutané à la suite de contusions, l'hydarthrose du genou, l'hygroma », appartiennent au même groupe, et leur composition diffère à peine de celle de l'hydrocèle. Elle rappelle le sérum, mais ici le poids des éléments solides dissous dépasse, dans la moitié des cas environ, le poids qu'aurait donné un volume égal de sérum. On rencontre donc de la sérine et de la fibrine dissoutes, la richesse en matières solides desséchées peut varier du simple au double d'une bydrocèle à l'autre, et osciller de moins de 50 à 100 grammes pour 1000. Dans les quatre cinquièmes des cas, la proportion est de 50 à 80 grammes, et ni l'âge du malade, ni l'âge de la tumeur ne paraissent exercer une influence appréciable sur la composition de la sérosité.
Mon interne, M. Bréville, a examiné le liquide de 10 hydrocèles ponctionnées pendant ma suppléance à l'Hôtel-Dieu. Ses analyses sont concordantes avec celles de Méhu; la réaction est alcaline; la densité la plus basse a été de 1017 et la plus haute de 1025; 1022 est le chiffre le plus fréquent. Le résidu sec a été, au plus haut, de 82 pour 1000, au plus bas de 58, et 65 la proportion la plus habituelle; le chlorure de sodium et l'acide phosphorique oscillent entre 5 et 10, les matières albumineuses entre 56 et 72 ; 2 fois la fibrine a été un peu supérieure à 0,20; enfin, dans 5 cas, on a trouvé de l^1 ,50 à 2 grammes de cholestérine. Ici, comme dans les analyses de Méhu, nous n'avons pu saisir la cause de ces variations : que l'hydrocèle fût petite ou volumineuse, récente ou ancienne, chez un sujet jeune ou vieux, apparue spontanément ou à la suite d'un traumatisme, densité, résidu sec et résidu fixe, matières albumineuses et fibrines, augmentent ou diminuent sans règles appréciables. Par sa composition, le liquide de l'hydrocèle est d'origine inflammatoire. Ce point que, le premier, Virchow a mis en lumière, a été longtemps méconnu, sans doute parce qu'après la ponction le liquide ne se coagule pas spontanément; le caillot est lent à apparaître, ténu, translucide; Méhu a prouvé que ce manque de coagu-
[P. RECLUS
AFFECTIONS DES BOURSES
lation — ou ce retard — est dû à la faible proportion de substance fibrinogène et à l'absence du ferment de la fibrine. Lorsque, par la ponction, quelques vaisseaux rompus au liquide mêlent du sang, celui-ci provoque une coagulation plus rapide de la plasmine.
Symptômes. — Les cas sont rares où un rapide examen ne suffit pas pour faire reconnaître une hydrocèle. Le scrotum est soulevé tantôt d'un seul côté, et tantôt des deux; la tumeur, qui le plus souvent remonte jusqu'à l'anneau inguinal, est toujours ovoïde, mais elle n'en affecte pas moins des formes diverses ; il n'y a pas de comparaison qu'on ne donne : poire, citron, œuf, pomme de terre, melon même, haricot, aubergine, mais surtout calebasse, le mot classique, celui qu'on retrouve le plus fréquemment au cours des descriptions. Les téguments n'ont subi aucune altération ; ils ne sont ni chauds, ni rouges, ni tuméfiés, à peine étirés, distendus et parcourus de veinosités plus abondantes; si leur aspect n'est pas normal, c'est qu'il existe une complication; l'hydrocèle est alors symptomatique d'une affection de la glande, ou la peau est atteinte d'une maladie indépendante. La tumeur est régulière, à surface lisse ; le doigt glisse sur elle sans rencontrer de dépressions ou de saillies. Cette règle a ses exceptions ; parfois, sur la bourse distendue, se dessinent des bosselures, les unes grosses comme des noisettes, les autres comme des pois et souvent séparées par des brides épaisses et dures; je viens d'observer une hydrocèle dont le segment antérieur était soulevé par trois renflements inégaux et dont la résistance était moindre que celle des tissus voisins. L'anatomie pathologique permettait de prévoir ces irrégularités : dans certains cas, les parois raboteuses, doublées de néo-membranes, de tractus, de plaques fibreuses, donnent attache à des cloisons qui divisent la cavité en loges secondaires distendues par l'hypersécrétion séreuse.
L'hydrocèle est fluctuante et transparente, et nous touchons ici aux caractères essentiels : la fluctuation proprement dite, la sensation de flot, existe rarement, et il est peu fréquent de rencontrer un scrotum flasque où le liquide soulève, sans la distendre, la vaginale trop spacieuse pour lui; c'est alors seulement qu'on voit et qu'on sent le flot fuir en ondulations sous le doigt qui le refoule. D'ordinaire la poche résiste, ses parois réagissent et repoussent le doigt qui les a déprimées. Lorsqu'on prend les bourses à deux mains, et qu'une main active comprime la tumeur, la pression est immédiatement et intégralement perçue par la main passive. Cette constatation si simple est d'une si grande sûreté, qu'après l'avoir faite, on regarde déjà comme certaine l'existence d'une collection liquide; il ne manque plus que peu de chose au clinicien pour affirmer la réalité de l'hydrocèle. En général, la transparence est facile à percevoir, surtout chez les enfants et chez les lymphatiques à peau fine, il suffit de soulever les bourses pour que les rayons lumineux qui les traversent leur donnent une coloration rosée caractéristique. Mais, le plus souvent, il faut chercher celte translucidité en énucléant pour ainsi dire le scrotum, étreint en haut vers son insertion au pubis. La tumeur, interposée alors entre l'œil du chirurgien et un foyer de lumière artificielle ou naturelle, en laisse passer les rayons ; le stéthoscope rend ici des services. L'hydrocèle peut exister sans qu'on trouve la transparence : celle-ci fait défaut tantôt parce que le liquide est recouvert par un scrotum épais, une vaginale doublée de plaques fibreuses; tantôt parce que le liquide est trouble, mêlé à du sang; tantôt enfin parce que la tumeur est mulli-
HYDROCÈLE
loculaire et que les loges, petites et à parois épaisses, ne laissent pas passer la lumière.
La recherche de la transparence donne-t-elle des renseignements précis sur le point du scrotum occupé par le testicule? Sa masse doit arrêter les rayons lumineux et dessiner un segment noir dans la cavité translucide : il ne faut pas trop compter sur ce signe, indiqué par Curling. Boyer avait déjà vu que « l'étendue de la partie opaque n'est pas proportionnée au volume de l'organe », et une grosse glande provoque une ligne ombrée à peine perceptible. Nélaton avait fait la même remarque et, en 1858, Marcellin Duval (') montrait que, dans certains cas, la transparence est « totale sans qu'on puisse constater la moindre ombre portée par la glande ». Ofhond(2), plus tard, et Tédenat (r<) insistent sur cette translucidité, qui peut être complète dans les épanchements volumineux. Pour découvrir le siège exact du testicule, nécessaire à connaître lors de l'intervention, le doigt explore la bourse et généralement, en arrière et en dedans, il sent une côte dure, sans rénitence, où une pression énergique éveille une douleur accablante. C'est en avant ou en dehors que la pression du doigt la provoque lorsque la glande est inversée.
Ces caractères tirés de la forme, de la fluctuation, de la transparence de la tumeur et de la position occupée par le testicule ne seraient pas les seuls. On a parlé d'une légèreté particulière de l'hydrocèle, et Boyer, Curling, Velpeau, Desprès ont discuté ce signe infidèle ; le silence s'est fait sur lui après les recherches de Nélaton, pour qui la légèreté « est un de ces signes qui ont été inventés dans le cabinet et qui ne se sont transmis jusqu'à nous que parce que personne n'avait jamais songé à en vérifier l'exactitude ». On a noté dans quelques cas une sorte de frottement, une sensation d'amidon froissé ; Mazoyer dit que, chez un malade de Velpeau, dans une hydrocèle double, l'une des deux tumeurs « donnait une crépitation remarquable, bien que la ponction ne permît de révéler rien qui pût indiquer la cause de cette crépitation ». Nous avons observé le môme phénomène sur un étudiant arménien. Parfois celte crépitation s'explique par le peu de volume de l'épanchement ; le liquide refoulé par la pression du doigt permet au feuillet pariétal, irrégulier et grenu, d'aller frotter le feuillet viscéral de la séreuse.
Les symptômes fonctionnels sont de médiocre importance; les hydrocèles ne sont point douloureuses, mais gênantes seulement par leur volume et par leur poids et, lorsque leurs dimensions sont énormes, on les a vues provoquer des tiraillements dans les lombes et dans les aines. La tumeur se développe aux dépens des téguments qui l'environnent : aussi dans les épanchements doubles, ou lorsque la vaginale est distendue par une grande quantité de liquide, la verge peut s'enfoncer jusqu'à être enfouie sous la masse scrolalc ; la miction se fait alors par une l'ente, une sorte d'ombilic, dont les lèvres, surtout dans les régions déclives, sont excoriées par l'action irritante de l'urine. La fonction du pénis en est parfois entravée et la copulation devient impossible. Mais ces troubles du coït et de la miction, la gène, la pesanteur sont exceptionnels; les quelques malades qui souffrent de leur épanchement sont surtout des hypochondriaques qu'inquiète leur tumeur scrolale. La marche de l'hydrocèle est chronique; à la
(') Marcellin Duval, Annuaire de thérapeutique, 1858, p. 28'*.
(2) Oriiond, Thèse de Paris, 1874.
(3) Tédenat, Étude sur la dioptrique des hydrocèles. Gazelle hebdom. des sciences médic. de Montpellier, 1890.
[P. RECLUS
AFFECTIONS DES BOURSES
suite d'un coup, sous l'influence d'un effort, au cours d'une inflammation de l'urètre, on a bien vu la vaginale se distendre en quelques heures, mais il s'agit alors d'une vaginalile aiguë. D'ordinaire, des semaines, des mois sont nécessaires avant que l'épanchement ait dépassé 100 grammes ; mais il n'y a pas de règle fixe : dans certains cas, la tumeur reste stationnaire lorsqu'elle a atteint la grosseur du poing; d'autres fois, son développement parait indéfini. On ne connaît pas les causes qui activent ou qui arrêtent l'hypersécrétion de la séreuse; toutefois une hydrocèle, fixe depuis longtemps, peut grossir tout à coup après un traumatisme ou une ponction qui provoque une poussée aiguë.
Complications. — Les inflammations sont fréquentes à la suite des ponctions -, le scrotum devient rouge, chaud, douloureux, tuméfié; la fièvre s'allume et l'affection phlegmoneuse peut devenir grave, si une large incision ne donne issue à la sérosité déjà floconneuse, louche et striée de pus. Gosselin et Nélaton ont observé ces poussées dans des cas où l'on ne saurait invoquer aucun traumatisme accidentel ou opératoire. Disons que, même sans intervention, 'l'inflammation s'apaise parfois; le malade en est quitte pour voir ses bourses plus distendues qu'avant cet épisode, mais, d'autre part, l'effet contraire a été signalé et la guérison aussi en a été la conséquence heureuse. Certaines hydrocèles augmentent pendant la journée et s'affaissent un peu le soir et la nuit, pendant le décubitus horizontal. On parle de guérisons spontanées : Pott en rapporte deux observations : dans l'une, la disparition complète était obtenue après six semaines d'un repos nécessité par un accès de goutte ; chez un enfant de sept ans, la tumeur, qui avait le volume d'un œuf et datait de quinze mois, se résorba en vingt jours; malheureusement elle reparut; Behrend parle d'un épanchement jugé par la variole et Gillis par une grippe; enfin on cite partout le cas de cet individu dont l'hydrocèle se dissipait la nuit qui précéda le jour indiqué pour l'opération.
Mais il y eut rupture de la vaginale et cette complication mérite qu'on s'y arrête; les cas n'en sont pas rares et Bertrandi, Pott, J.-L. Petit, Dupuytren, Boyer en ont cité des exemples; depuis, cet accident a été étudié par Velpeau, par Reverdin et surtout par Saint-Martin, qui en donne une excellente monographie. La déchirure est parfois spontanée ; ainsi en fut-il pour le malade que Velpeau devait ponctionner. Un couvreur, soigné par Reverdin, était assis sur une chaise lorsqu'il sentit une piqûre dans le scrotum qui s'affaissa, puis gonfla et devint bleuâtre; un vieillard, observé par Mayor, se couche avec une volumineuse hydrocèle et se réveille le matin avec les bourses ecchymosées. Parfois on note quelque cause insignifiante : Petit cite un éclatement de la vaginale, provoqué par un simple examen de la tumeur, qui, chez un malade de Bertrandi, se rompit on ne sait comment, après un excès de boisson ; chez d'autres, c'est pendant la défécation, une quinte de toux, comme l'a vu Sabatier, un accès de colère, comme le dit Lallemand, l'action de rouler un tonneau, comme dans un fait de Pellelan, ou de monter dans son lit, comme l'a observé Peyrot. Puis viennent les violences extérieures nettes, un coup de pied dans les bourses, ainsi que J.-L. Petit, Béraud, Brodie, Cooper et Velpeau en donnent des exemples; enfin le traumatisme peut être voulu, et Serre racontait à sa clinique l'histoire d'un individu qui, par une compression énergique des bourses, provoquait l'éclatement d'une hydrocèle récidivante; il eut souvent recours à cette cure palliative.
IIYDHOCÈLE.
La déchirure se ferait à la partie antérieure et supérieure de la séreuse, comme en témoignent les cas où l'incision a permis de reconnaître la fissure; les expériences de Saint-Martin prouvent que la résistance de la vaginale est moindre en ce point. La rupture se traduit par des phénomènes nets : douleur d'intensité variable, changement immédiat dans la forme de la tumeur: le scrotum gonfle, il devient œdémateux, et, au bout de quelques heures, il est ecchymotique : la suffusion sanguine envahit le pénis, les aines, le bas-ventre : parfois il s'agit, non d'une infiltration, mais d'un épanchement, et une cavité remplie de caillots se creuse entre les tuniques dissociées des enveloppes du testicule. L'hydrocèle a disparu ; elle s'est affaissée dans les mailles du tissu cellulaire, mais il ne faut point s'attendre à une guérison ; la déchirure se cicatrise et la séreuse, de nouveau close, est bientôt distendue par une nouvelle collection. Le foyer sanguin peut s'échauffer, un phlegmon se développe ; cet accident et les manœuvres thérapeutiques qu'il nécessite ont d'ordinaire pour conséquence l'inflammation de la séreuse et son oblitération. Le traitement de ces ruptures est simple : l'abstention a été préconisée, et les résultats en sont bons; comme Reverdin, nous préférons inciser les bourses, enlever les caillots et pratiquer « la cure radicale ».
Variétés. — Certaines hydrocèles empruntent à des circonstances particulières des caractères assez spéciaux pour mériter une description séparée. Mais les auteurs ont trop multiplié ces variétés; plusieurs étudient à part les hydrocèles compliquées d'un kyste, dont la présence ne change guère le tableau clinique habituel ; il n'en est pas de même de la hernie due à la persistance du conduit péritonéo-vaginal ; aussi en parlerons-nous à propos de l'ectopie testiculaire. Les hydrocèles rnultiloculaires ne diffèrent des types classiques que par des cloisonnements ; ce simple détail de structure, pas plus que la présence d'un liquide laiteux, ne suffit à créer une variété, et nous avons décrit ces particularités dans notre anatomie pathologique. Les hydrocèles diverticulaires et les hydrocèles biloculaires ne sont que des formes de l'hydrocèle congénitale. Aussi n'étudierons-nous ici que cette dernière, après avoir dit un mol de l'hydrocèle infantile.
L'hydrocèle infantile, qu'il ne faut pas confondre avec l'hydrocèle congénitale, est mal connue malgré sa fréquence. D'après certaines statistiques, elle existerait \ fois sur 12, et Wechselmann (') en aurait trouvé 23 exemples sur 270 nouveau-nés. La tumeur peut être volumineuse : Vilcoq et Valat ont mesuré 50 grammes de sérosité dans la vaginale d'un mort-né; dans certains de nos cas, la distension du scrotum était telle qu'il ressemblait à une bulle opaline sillonnée de quelques arborisations vasculaircs. La séreuse ne présente que peu de modifications, et les examens qu'on en a fait l'ont montrée normale. Aussi la pathogénie est-elle hypothétique ; il est possible que la glande, l'épididyme en particulier contusionné ou seulement froissé pendant le travail, réagisse sur la vaginale et provoque son hypersécrétion. Cet épanchement est de courte durée et se résorbe sans l'aide du chirurgien. Tarnier n'a jamais eu recours contre lui à un traitement quelconque et nous pourrions en dire autant. Cependant Saint- Germain a dû intervenir dans quelques cas; il recommande le procédé de Defer ; Monod et Terrillon conseillent l'injection iodée.
On nomme hydrocèle congénitale un épanchement séreux développé dans la vaginale, communiquant encore avec le conduit péritonéo-vaginal imparfaite- (') Wechselmann, Archives de Langenbeek, 1887, t. XXXVI, p. 626.
[P. RECLUS
AFFECTIONS DES BOURSES
ment oblitéré. — Elle peut n'apparaître que longtemps après la naissance et le mot: congénitale vise non l'hydrocèle, mais la malformation qui la rend possible.
Cette persistance du conduit péritonéo-vaginal est fréquente et, d'après les recherches de Ramonède, sur 215 sujets de quinze à quatre-vingts ans, 52 fois la perméabilité a été totale ou partielle. On sait que la^séreuse enveloppant le testicule n'est, à l'origine, qu'un cul-de-sac de la séreuse abdominale, un diver-
ticule de la grande cavité du ventre prolongé dans les bourses. D'ordinaire, ce conduit s'oblitère dès les premiers jours de la vie, mais il peut persister, voie ouverte pour le passage du liquide sécrété par le péritoine; la déclivité suffit pour en assurer l'accumulation dans « la citerne scrotale »
et l'hydrocèle congénitale est alors constituée. Le canal péritonéo-vaginal s'ouvre dans le péritoine par une dilatation en infundibulum ; à cette dilatation succède un rétrécissement au point où le canal s'infléchit sur l'artère épigastrique pour pénétrer dans le trajet inguinal; puis on trouve une nouvelle dilatation sphérique, ovoïde ou fusiforme, suivie d'un « étroit »
nouveau à la sortie du trajet; puis troisième dilatation, plus allongée que la précédente .
puis troisième rétrécissement qui établit la limite entre la partie funiculaire et l'ampoule la plus volumineuse, la cavité vaginale; pour qu'il y ait hydrocèle congénitale au sens propre du mot, la perméabilité du conduit doit être totale.
Aussi nous n'étudierons que la première des quatre formes décrites par Duval ('), celle où la vaginale et le conduit péritonéo-vaginal communiquent avec le péritoine. Le cas où le conduit péritonéal seul, sans participation de la séreuse testiculaire, communique avec le péritoine ; celui où la partie supérieure du conduit s'ouvre seule dans l'abdomen; celui enfin où la partie moyenne du conduit est oblitérée aussi bien du côté de la vaginale que du côté du péritoine, ne sont pas des hydrocèles.
Auguste Broca insiste sur l'existence d'un prolongement tubulé que nous
Fig. 252.
Hydrocèle développée dans un diverticule de la vaginale. (Reclus.)
(1) Duval, Des hydrocèles congénitales. Thèse de Paris. I85G.
HYDROCÈLE
retrouverons dans notre étude des kystes du cordon; on découvre parfois en haut de la vaginale, en dedans des plexus vascnlaires, un pertuis qui conduit la sonde cannelée dans un tunnel de hauteur et de diamètre variables, quelquefois jusqu'à l'anneau externe. De là, sur le vivant, la possibilité de certaines hydrocèles qu'il faudrait nommer congénitales, puisqu'elles auraient pour origine une malformation congénitale. On voit où peut nous conduire ce mauvais mot de congénitale, d'autant plus mauvais qu'il peut y avoir des hydrocèles ordinaires, sans persistance du canal péritonéo-vaginal, à conduit fermé, non communiquantes et vraiment congénitales, puisque le liquide existait au moment de la naissance dans la vaginale close de toute part. Aussi nous préférerions la dénomination d 'hydrocèle péritonéo-vaginale. Nous venons d'en observer un cas remarquable : il s'agissait d'une hydrocèle très allongée, remontant jusqu'à l'orifice inguinal, et qui semblait constituée par deux parties, l'une inférieure, renflée, l'autre supérieure, rétrécie, de manière à figurer l'une et l'autre, le ventre et le goulot d'une bouteille. Lorsque, par une pression longtemps continuée, on faisait passer le liquide de l'une dans l'autre, on sentait, au point de jonction, un bruissement particulier, semblable à celui que donnent les kystes à grains riziformes.
L'opération nous a montré cependant que la sérosité ne contenait ni corps étrangers, ni flocons. La figure ci-contre nous dispense de donner la description de la poche. Elle a été peu étudiée : on conserve, au Musée de Wurtzbourg, une pièce, où vers le sommet de la vaginale distendue, se voit un orifice étroit qui s'ouvre dans une cavité allongée, sorte de canal développé autour du cordon; un autre diverticule de moindre importance se détache de la séreuse, au niveau du cul-de-sac sous-épididymaire, et remonte, en arrière, derrière le premier prolongement.
Cette persistance du conduit péritonéo-vaginal explique la formation de l'hydrocèle en bissac, communiquante ou tubulaire, décrite par Chelius et par Dupuytren, Pierre Bazy et dont Pierre Delbet a donné une étude nouvelle. Une poche occupe le scrotum comme dans l'hydrocèle ordinaire, une seconde s'étale dans la fosse iliaque, et ces deux cavités, parfois assez volumineuses pour con-
Fig. 253. — Hydrocèle en bissac. (Bazy.
[P RECLUS
AFFECTIONS DES BOURSES
tenir plusieurs litres de liquide, communiquent entre elles par un goulet rétréci qui parcourt le trajet inguinal. Malgaigne, Duplay, Chelius, Bazy admettent que Tépanchement s'est accumulé « dans le conduit péritonéo-vaginal oblitéré seulement au niveau de l'orifice inguinal profond ». Les recherches anatomiques de Bazy expliquent à la fois la possibilité de cette oblitération partielle et sa rareté. Sur 134 vaginales, l'auteur a vu « qu'un certain nombre ont leur cul-desac à 1 centimètre, 1 centimètre 1/2, 2 centimètres au-dessus du testicule; 4 fois le cul-de-sac remontait jusqu'à 5 centimètres 1/2; enfin, 2 fois la vaginale allait jusqu'au niveau de l'orifice inguinal profond C'est la variété qui permet la formation de l'hydrocèle en bissac. Pour peu que, dans ces conditions, une vaginale soit distendue par du liquide, elle se développe dans l'abdomen où elle trouvera de l'espace ». La tumeur se coiffe du péritoine, remplit la fosse iliaque, soulève en avant la paroi antérieure du ventre et refoule la masse intestinale. Pierre Delbet admet trois formes d'hydrocèle biloculaire : 1° l'hydrocèle propéritonéale, la variété ordinaire, celle que nous venons de décrire ; 2° l'hydrocèle interstitielle due à un prolongement du canal péritonéo-vaginal dans l'épaisseur des muscles de la paroi abdominale ; un cas de Witzel affirmerait l'existence de cette dernière forme; 5° l'hydrocèle superficielle dans laquelle la poche supérieure siégerait en avant de l'aponévrose du grand oblique. Delbet a observé deux faits de cette catégorie.
Baseil(') fait remarquer que, dans plusieurs cas, la tumeur abdominale a succédé à un effort; tels les faits de Huguier, de Rochard et de Gray. Aussi admet-il que l'hydrocèle vaginale préexistante « a dù se rompre, car les malades ont ressenti une vive douleur s'irradiant dans la région lombaire et l'infiltration sanguine des tissus s'est révélée par l'ecchymose. Le sang file le long du cordon et va se loger dans le tissu cellulaire sous-péritonéal; il s'entoure d'une membrane par inflammation du tissu cellulaire ambiant, et l'hématocèle en bissac se trouvera ainsi constituée, d'une part par la séreuse vaginale et, de l'autre, par une enveloppe d'origine inflammatoire ». L'idée est ingénieuse, mais la théorie de Duplay nous paraît autrement plausible.
Nous n'insisterons pas sur la poche scrotale ; elle est souvent volumineuse; dans le cas de Rochard, elle descendait à mi-cuisse. Son développement n'est pas en relation avec celui du prolongement supérieur, qui est parfois énorme quand l'inférieur l'est peu; le contraire s'observe aussi. Le siège précis du diverticule abdominal est variable : on l'a vu ne pas dépasser le pli de l'aine; dans une observation de Kocher, il s'allongeait comme un saucisson le long du détroit supérieur; dans celle de Bazy, il suivait les éléments du cordon et envahissait la fosse iliaque sans décoller le péritoine qui tapisse la paroi abdominale antérieure; dans celle de Tillmanns, au contraire, le prolongement se faisait par en haut entre le fascia transversalis et le péritoine. Dans plusieurs cas, il existe un épaississement considérable des parois, des strates, des néo-membranes : il s'agit non d'hydrocèles vulgaires, mais de véritables pachyvaginalites.
Quant à l'hydrocèle congénitale, elle se développerait surtout, nous dit J.-L. Faure, « chez des enfants malingres et chétifs ; il semble que cet épanchement ne soit que la traduction d'une atteinte plus grave du péritoine » ; sa transparence est remarquable, sa fluctuation nette et l'exploration permet de trouver le testicule à sa place ordinaire, sauf les cas où sa migration n'est pas encore
(') Baseil, De l'hématurie du scrotum. Thèse de Nancy, 1890, p. 173.
I1YDR0CÈLE.
accomplie. Lorsqu'on presse sur répanchement, le liquide pénètre dans l'abdomen, vite ou lentement, suivant l'étroitesse et les sinuosités du conduit péritonéovaginal. Dans un cas de Guersant, la compression ne diminuait pas la tumeur, qui se réduisait pourtant pendant la nuit; « sans doute le conduit était étroit et tortueux; la compression en appliquait l'une contre l'autre les sinuosités, et le liquide se fermait le passage à lui-même, tandis que dans le décubitus horizontal, grâce à la déclivité, la sérosité passait peu à peu dans le ventre ». Les efforts, la toux donnent au liquide une impulsion manifeste et la sensation que le chirurgien perçoit est semblable à celle que provoque une hernie intestinale; la grande déclivité exerce sur répanchement une influence incontestable et, dans le décubitus dorsal, le scrotum diminue : la nuit, répanchement est moins marqué qu'après le lever et la marche; enfin la tumeur, qui date presque toujours de la naissance, peut avoir une forme spéciale; elle envoie souvent un prolongement effilé vers le cordon. Quelquefois le testicule est en ectopie et l'on constate une hernie concomitante.
On discute sur l'origine du liquide; descend-il du péritoine dont la sérosité vient s'accumuler dans le scrotum comme dans une citerne, ou proviendrait-il d'une hypersécrétion de la vaginale? Phocas penche vers la première interprétation : Lorain et Letulle n'ont-ils pas observé un épanchement purulent dans la vaginale, au cours d'une péritonite ; et lui-même n'a-t-il pas vu trois fois une ascite et deux fois une péritonite tuberculeuse coexister avec une distension du scrotum? Dans un de ces deux derniers cas, l'examen bactériologique démontra l'existence de bacilles dans le liquide. Celui-ci aurait donc pour origine le ventre, et s'accumulerait dans les bourses par déclivité; de nouveaux exemples en ont été donnés dans une récente discussion à la Société de chirurgie. J.-L. Faure ajoute une autre preuve : Southam et Harrison ont chacun guéri une hydroeèle en sectionnant le canal séreux entre deux ligatures; l'orifice péritonéal étant oblitéré, la source s'est trouvée tarie.
Malgré l' inoblitération du canal péritonéo-vaginal, l'hydrocèle peut rester un long temps sans se collecter; on l'a vue ne survenir que dans l'âge adulte ou même chez le vieillard ; l'époque tardive de l'apparition ne permet donc pas d'affirmer qu'il ne s'agit point d'un épanchement « à canal ouvert » On comprend la gravité plus grande de certaines complications; l'inflammation, par exemple, qui peut gagner la séreuse abdominale et provoquer une péritonite : Berry en a publié un cas qui eut la mort pour conséquence. Dans les premiers temps de la vie, l'hydrocèle, comme la hernie congénitale, a la plus grande tendance à guérir spontanément, et le conduit s'oblitère; un bandage approprié y aidera au besoin ; s'il ne suffit pas, la cure radicale paraît d'autant plus indiquée, qu'avec l'épanchement elle guérit la hernie qui s'est formée déjà ou qui apparaîtrait dans la suite. Une incision scrotale évacuera le liquide et l'on pratiquera l'extirpation méthodique du conduit péritonéo-vaginal qu'on poursuivra jusqu'au niveau de l'orifice interne du trajet inguinal.
On n'est pas fixé sur le meilleur traitement de l'hydrocèle en bissac ; les injections irritantes ont réussi, et l'on cite des faits où la teinture d'iode a oblitéré les deux poches sans provoquer une réaction vive du péritoine : rappelonsnous la vieille observation de Huguier et un cas de Kocher. Plus récemment, Schmidt(') ponctionne et retire 3 litres 1/2 de sérosité; il lave la poche au
(•) Schmidt, Miïnch. med. Woch.. 1880, n° 20.
TRAITÉ DE CHIRURGIE, 2° édit. — VII.
[P. RECLUS
AFFECTIONS DES BOURSES
sublimé; le liquide se reproduit, il reponclionne et relave dix-sept jours après; finalement, il reste au malade une tumeur dure, indolente, grosse comme une châtaigne et ne communiquant plus avec l'abdomen. D'autres ont proposé d'ouvrir la poche scrotale et de drainer la poche abdominale pour en obtenir la rétraction, puis l'oblitération. Ainsi firent Fano en 1853, Humphrey en 1871, Trendelenburg en 1877 et J. Lambert^) en 1889; le débridement de la poche scrotale doit remonter très haut, au moins jusqu'à l'orifice inguinal externe; jusqu'à l'interne, si la section du trajet est nécessaire pour faciliter au drain l'accès de la poche abdominale. Nous pensons, avec Bazy, que, dans la plupart des cas, la cure radicale doit être tentée. On ouvrira le scrotum et, après avoir conservé du conduit péritonéo-vaginal juste ce qu'il en faut pour reconstituer la séreuse de la glande, on extirpera ce conduit ; la dissection s'opérera jusqu'à l'orifice externe du canal inguinal, mais là, on agit par traction sur la poche abdominale que l'on attire pour l'extirper; on manœuvre avec douceur pour ne pas déchirer les vaisseaux du cordon; puis on introduit dans le ventre, au point où se trouvait le diverticule abdominal, un tube qui drainera la région sur laquelle on exerce une compression avec d'épaisses lames de ouate serrées par un double spica. Ce traitement a donné à l'auteur, à Villeneuve et à Blum, en 1893, un remarquable succès.
Diagnostic. — La fluctuation, la transparence, la position du testicule, voilà les trois éléments du diagnostic; la fluctuation indique que la tumeur est liquide ; la transparence, que ce liquide est séreux; enfin, la position du testicule permet de distinguer cette collection liquide du kyste spermatique, seule affection scrotale qui puisse être confondue avec l'hydrocèle. En effet, tandis que, dans cette dernière et sauf le cas d'inversion, la glande est à la partie moyenne et un peu en dedans, comme en témoigne la douleur accablante que la pression réveille en ce point, dans les kystes spermatiques la douleur est en bas, non dans la tumeur, mais indépendante de la tumeur, et l'organe, reconnaissable à sa forme, est surajouté au kyste, de telle sorte que la bourse correspondante a l'aspect d'une brioche renversée, selon la comparaison classique.
Il est des cas où la confusion est possible ; la vaginale peut s'oblitérer en partie ; le quart, le tiers, la moitié, les deux tiers inférieurs des feuillets de la séreuse se fusionnent ; de la cavité primitive, la partie supérieure seule reste libre; qu'une hypersécrétion survienne, le liquide distend cette poche qui coiffe le testicule, un véritable kyste surmonte ce dernier et, s'il prend un grand développement, on a en haut une masse volumineuse fluctuante, et en bas, la glande accolée à la tumeur, mais paraissant indépendante : la forme de brioche renversée se trouve réalisée comme dans les kystes à zoospermes. Nous avons souvent flairé cette cause d'erreur, mais une ponction est nécessaire pour l'éviter tout à fait. Si avec la seringue de Pravaz on retire une sérosité citrine, il s'agit d'une hydrocèle ; d'un kyste spermatique, si le liquide est savonneux ou semblable à une émulsion graisseuse. La démonstration ne serait pas absolue dans les pays où l'on observe l'hydrocèle chyleuse, mais le microscope lèverait les doutes, car rien n'est plus facile que de distinguer un spermatozoïde d'une gouttelette de graisse.
Certaines hydrocèles ne peuvent être reconnues, l'extrême épaisseur de leurs (') J. Lambert, Miinch. med. Woch., 1889, n° 23.
HYDROCÈLE
parois s'opposant au passage des rayons lumineux, d'autant que, parfois, du sang s'est épanché dans la vaginale et ajoute une cause nouvelle d'opacité. Mais alors nous avons affaire à une autre affection, et l'hydrocèHe tourne à l'héxnatpcèle. Ce n'est donc point le lieu d'en parler; du reste, dans l'immense majorité des cas, l'hydrocèle franche des adultes est facile à constater et, même lorsqu'il y a inversion, môme lorsqu'il existe des adhérences incomplètes de la séreuse, le microscope et un artifice sans danger, la ponction exploratrice, permettront d'établir la nature et le siège de la collection.
Le diagnostic devient épineux lorsque la tumeur est complexe : une hydrocèle existe que complique la présence d'un sac herniaire déshabité, mais distendu par du liquide; ou, à la collection de la séreuse, se juxtapose un kyste spermalique, un kyste du cordon, ou bien ces deux affections sont réunies. Lorsque la tension de ces poches est grande et qu'elles sont accolées comme deux châtaignes jumelles, on croit à une hydrocèle, et la ponction, qui ne vide qu'une des cavités, montre seule l'erreur commise. Il est des cas cependant où le diagnostic a pu être fait : à la clinique de l'Hôtel-Dieù, j'ai montré aux élèves un malade chez lequel, dans le scrotum du côté gauche, existaient un varicocèle,une hydrocèle vaginale, un petit kyste spermalique et un kyste volumineux du cordon; la ponction des trois tumeurs liquides prouva l'exactitude de ce diagnostic. Chavanne et son maître Socin ont cité quelques faits de ce genre, sur lesquels Duplay avait insisté dans sa thèse de 1865.
Pronostic. — L'hydrocèle n'a aucune gravité, mais elle gêne par son volume; elle est difficile à dissimuler sous nos vêtements étroits et la saillie qu'elle forme n'est pas sans être désobligeante; elle peut, lorsque ses dimensions deviennent exceptionnelles, empêcher la fonction du pénis, enfoui sous les masses débordantes de la tumeur; le jet n'est plus dirigé pendant la miction, l'urine coule en bavant sur les bourses excoriées, enfin le coït est parfois impossible. Duplay le père, puis Lannelongue et Marimon ont recherché si un épanchement ne pouvait, à la longue, provoquer un trouble de la spermalogénèse ; de ses examens, pratiqués à Bicêtre, Lannelongue conclut que, dans les vieilles hydrocèles, les zoospermes font souvent défaut ; souvent aussi on en rencontre, mais altérés ; leur vitalité est moindre, puis ils subissent la dégénérescence granuleuse. Ce trouble dans la sécrétion serait surtout observé lorsque l'épididyme a subi, par suite de l'accumulation du liquide, le déroulement à la suite duquel l'organe s'étale sur la séreuse comme une écharpe dont les deux extrémités, la tête et la queue, adhèrent encore au testicule ; les cônes sont étirés, en partie rompus et la voie d'excrétion est coupée. On cite des cas d'azoospermie intermittente et liée à l'accroissement de l'hydrocèle. Roubaud (') parle d'un jeune homme, atteint d'une hydrocèle double et chez qui le sperme était sans animalcules; on ponctionne la tumeur et les spermatozoïdes apparaissent pour disparaître avec un deuxième développement des bourses et se montrer de nouveau après une nouvelle ponction ; enfin, une injection iodée débarrassa le malade « tout à la fois de son hydropisie vaginale et de sa stérilité temporaire ».
Le pronostic s'aggrave de ce fait que l'hydrocèle peut se transformer en pachyvaginalite. Les néo-membranes s'étendent sur le feuillet pariétal, les vaisseaux fragiles de ces tissus se rompent et des suffusions sanguines se font entre
(') Rolbaud, Traité de l'impuissance et de la stérilité, 5e cdit. Paris, 1876, p. 570.
[P. reclus i
AFFECTIONS DES BOURSES
les diverses couches de la paroi et surtout dans la vaginale distendue. Un traumatisme accidentel ou opératoire, une ponction intempestive, une injection irritante mal réussie peuvent avoir cette conséquence, et nous étudierons ailleurs les causes qui, d'une vaginalite séreuse, font une pachyvaginalite. Ajoutons que, parmi les diverses variétés, l'hydrocèle en bissac est la plus sérieuse, car elle nécessite une intervention plus compliquée; pour l'hydrocèle congénitale, si, d'une part, elle tend à guérir spontanément ; d'autre part, quand une opération devient indispensable, la communication de la vaginale et du péritoine la rend plus délicate. C'est ce qui faisait dire à Velpeau : « L'hydrocèle congénitale est à la fois moins grave et plus grave ».
Traitement ('). — Les ponctions successives doivent être rejetées, bien qu'on ait cité quelques succès et que, en Amérique, Dennis ait accusé jusqu'à 25 pour 100 de guérisons, chiffres surprenants si nous en croyons les échecs observés en France; elles ne sont pas sans danger : en ouvrant la séreuse on peut l'inoculer; on peut aussi traverser un vaisseau et déterminer soit un hématome pariétal, soit un épanchement dans la vaginale. Et puis la poche s'épaissit sous l'influence de ces traumatismes et la vaginalite se transforme en pachyvaginalite; enfin, il faut revenir à l'évacuation. Vigo vidait la bourse deux fois l'an, et le prélat de Van Swieten tous les trois mois et pendant vingt ans. Nous ne croyons guère à l'histoire d'un malade guéri par une seule ponction et qui put se marier trois jours après. Aussi n'acceptons-nous le procédé qu'à titre palliatif, lorsque le sujet, trop affaibli, ne supporterait pas une intervention radicale, ou lorsqu'il ne saurait se soumettre au repos et désire, pour un temps, être débarrassé du liquide qui encombre son scrotum. L'acupuncture et la discission sous-cutanée peuvent être rapprochées de la ponction simple. Ces méthodes sont abandonnées comme Y électropunclure , douloureuse et d'une efficacité contestable. Le séton, le drain, condamnés autrefois, ont reparu avec l'antisepsie; nous les avons employés, mais le corps étranger n'amène qu'une adhérence limitée des deux feuillets de la séreuse; la plus grande partie delà cavité reste libre et l'hydrocèle se reforme. Il ne reste donc plus que la ponction suivie de Vinjection d'une substance irritante dans la séreuse, et Yincision large de la poche.
La première est la plus usitée : la ponction se fait avec un trocart ; on prend de la main gauche le scrotum à son insertion au pubis et on énuclée la tumeur, soulevée et bien mise en lumière ; on saisit le trocart de la main droite et on limite, de l'index, les 2 ou 5 centimètres qu'on en veut enfoncer dans la vaginale, puis, d'un coup sec, on le fait pénétrer à la partie antérieure et externe, point opposé à celui où se trouve d'ordinaire le testicule dont on aura déterminé à l'avance le siège exact. On retire le trocart, et la canule, restée à demeure, donne passage à la sérosité ; la cavité est vide, il faut maintenant irriter la vaginale. Cette inflammation, légère ou intense, provoquera la guérison, soit en oblitérant la séreuse par l'adhérence de ses deux feuillets, soit en modifiant les conditions de sécrétion. Les procédés sont innombrables ; Gilette préconisait, après la ponction, les malaxations du testicule au travers des bourses ; d'autres ont injecté de l'air, introduit des corps solides, tentes, sondes en gomme; Larrey promenait dans la vaginale la canule du trocart. Le procédé
(') Forgue et Reclus, Traité de thérapeutique chirurgicale, 1892, t. IF
HYDROCÈLE
de Defer compte d'ardents défenseurs : par la canule du trocart on fait pénétrer un stylet qui, à son extrémité, porte une petite cuvette où l'on a coulé quelques cristaux de nitrate d'argent fondu ; on promène ce caustique à la surface du testicule et cette manœuvre suffit; la guérison est de règle. Le plus souvent on injecte des liquides ; il n'en est guère qu'on n'ait proposé : eau alumineuse, eau salée, alcool, chlorure de zinc, chloral, huile ou éther iodoformé, solution au sublimé, vin chaud et teinture d'iode. Jusqu'en 1854, le vin chaud était presque exclusivement employé par les chirurgiens français; mais lorsqu'on connut les succès qu'obtenait Martin, de Calcutta, qui opérait plus de 800 hydrocèles par an en injectant de la teinture d'iode, on eut recours à cette méthode, et c'est par centaine de mille que se chiffrent les épanchements qu'elle a guéris.
Lorsque la sérosité de la vaginale est évacuée, on injecte, à l'exemple de Burdel, de Vierzon, qui, en 1884, eut le premier recours à cet anesthésique, quelques centigrammes de cocaïne, 5 à 6 en solution à 1 pour 100. Roger Spillmann (*) nous dit qu'on peut aller jusqu'à 50 centigrammes sans danger; nous protestons contre cette assertion, dont un accident mortel vient de montrer le péril ; la solution cocaïnisée, laissée dans la vaginale pendant cinq ou six minutes, est évacuée à son tour, puis on adapte à la canule, par où s'est échappé le liquide, une seringue contenant de 50 à 100 grammes de teinture d'iode. Celle-ci est tantôt pure, tantôt en solution iodo-iodurée, au quart, au tiers, à la moitié. Nous ne nous servons que de teinture d'iode pure, fraîchement préparée pour que l'énergie en soit plus grande. On la pousse dans la séreuse jusqu'à ce que celle-ci soit distendue ; on malaxe le scrotum, et, au bout de trois à cinq minutes, on enlève le doigt qui oblitérait la canule et s'opposait à l'écoulement du liquide; dès que l'orifice est ouvert, le liquide est chassé par la rétraction du dartos et la vaginale se vide, on peut, pour provoquer une irritation plus durable, laisser quelques gouttes d'iode dans la séreuse, puis on retire la canule et l'opération est terminée.
On en connaît les suites : le scrotum devient douloureux, une orchivaginalite se déclare et les bourses reprennent le volume qu'elles avaient avant l'évacuation; cet état dure de six à sept jours, puis les phénomènes s'apaisent, et en deux ou trois semaines la guérison est obtenue: en douze jours, dit Velpeau; en vingt-cinq, dit Martin; nous prendrions une moyenne; d'ailleurs, il faudrait s'entendre sur le mot guérison, et nous ne pensons pas que Velpeau prétendît qu'en douze jours les bourses et la glande eussent repris leur volume. Si l'on pratique une compression ouatée méthodique, la cure en est hâtée, comme le démontre Wickham.
L'injection iodée est-elle toujours innocente et toujours inefficace? Innocente, non, et, dans la croisade qu'on vient de prêcher contre elle, bien des dangers lui sont imputés. Elle est, dit-on, douloureuse: mais, avec la cocaïne, cet inconvénient disparaît. La ponction, ajoutent ses détracteurs, est aveugle, et il arrive de piquer la glande; dans un cas de Velpeau, « le trocart y pénétra si profondément, que l'injection seule put le détacher ». On trouve deux faits analogues dans Boyer, un autre dans Dupuytren, un quatrième dans le mémoire de Chaumet; il n'est guère de chirurgien qui n'en ait à son passif. Cette blessure peut, d'après Scarpa, Boyer et Velpeau, ouvrir une artère ou une veine et provoquer une hématocèle traumatique. Mais cet accident est rare et peu grave;
(') Spillmann, Thèse de Paris, 1880.
[P RECLUS
AFFECTIONS DES BOURSES
nous en dirons autant de la réaction trop vive qu'a provoquée parfois la teinture d'iode. Gerdy a vu une vaginalite suppurée; Sharp, une orchite suivie d'abcès du testicule, Velpeau une destruction totale des enveloppes, Blandin une phlébite du cordon, qui détermina l'infection purulente et la mort; Pelletan signale un cas de tétanos, mais ne serait-il pas surprenant qu'une opération, pratiquée des milliers de fois, n'eût pas fourni au moins un exemple de toutes les complications des plaies?
Il est un reproche plus sérieux : pendant l'évacuation de la sérosité, la canule quitte la vaginale, et son orifice interne se trouve dans l'épaisseur des tuniques scrotales : on pousse la teinture d'iode, qui, au lieu de pénétrer dans la séreuse, s'infiltre dans les lames celluleuses des bourses, où elle provoque un phlegmon : Astley Cooper, Giraldès, Velpeau, Boyer Broca ont vu des inflammations mortifier lè scrotum et entraîner la mort. Mais cette complication est exceptionnelle et nous récusons le relevé de Wendling, prétendant que 16 fois sur 100, on aurait observé « une suppuration abondante et 5 fois le phlegmon des bourses ». Nous nous sommes expliqué déjà sur la valeur de cette statistique. Du reste, on évitera l'accident si, au lieu de pousser l'injection avec une seringue, on verse la teinture d'iode dans un entonnoir; la pression est alors faible, comme l'a montré Guyon, et, si la canule est dans l'épaisseur des tuniques, le liquide n'a pas la force d'en écarter les mailles et de s'infiltrer au loin dans le scrotum.
Aussi, malgré ces accidents et ces complications possibles, l'avenir de l'injection iodée ne nous semble pas compromis ; elle est efficace et amène la guérison de l'hydrocèle. Mais objecte-t-on encore, la récidive serait fréquente et, d'après Wendling, sur 100 cas d'hydrocèles injectées, 30 seulement auraient été revues; or, pour 10 d'entre elles, l'épanchement s'était reproduit. La statistique personnelle de Gosselin donne une idée plus exacte de la proportion des retours. Sur 1 M malades traités par l'injection iodée, la sérosité a reparu 16 fois; la récidive est donc de 10 pour 100 environ; mais dans une deuxième statistique du même auteur et portant sur 149 cas, elle serait de moins de 7 pour 100. Sur 54 cas de Desprès et Velpeau, il y aurait eu 3 récidives, proportion à peu près analogue à celle de Gosselin; elle serait pour Fafournoux de 4 pour 100; Stolz, sur 265 cas, ne note que 6 récidives, soit 2 pour 100; Martin, de Calcutta, en accuse 1 pour 100; Duplay affirme qu'il n'a jamais vu l'épanchement se reproduire.
C'est au profit de Yincision des bourses, méthode vieille comme l'hydrocèle, mais renouvelée sous le couvert de l'antisepsie par Volkmann, Julliard, Bergmann, qu'a été menée la campagne contre l'injection irritante. Et voici l'opération qu'on propose : l'incision du scrotum, lavé et désinfecté, s'étend de l'anneau inguinal à la partie la plus déclive de la tumeur; les tuniques divisées se rétractent et mettent à nu la vaginale qu'on ponctionne avec le bistouri; on introduit des ciseaux par cet orifice, et d'un coup on sectionne la séreuse en haut et en bas, de façon que l'incision de la vaginale soit aussi étendue que celle des bourses; la glande est découverte : on l'inspecte de l'œil, on voit si des kystes saillent à sa surface, si des corps étrangers l'irritent; on lave la cavité avec un liquide fpeu irritant, puis on résèque une partie des feuillets trop amples, gardant juste ce qu'il en faut pour envelopper à nouveau le testicule. Nicaise a recommandé de « disséquer fin », comme pour la cure radicale de la hernie; c'est le moyen d'éviter l'ouverture des vaisseaux : l'opération se fait presque à blanc. On adosse alors le reliquat des deux feuillets réséqués, et leurs
HYDROCÈLE
lèvres, mises au contact, sont maintenues par quelques points de catgut, coupés au ras du nœud. La séreuse est ainsi reconstituée; restent les tuniques scrotales qu'on adosse et qu'on suture au fil de soie ou au crin de Florence. Pour notre part, nous supprimons le drain. Mais nous pratiquons une exacte compression par un pansement approprié; sur les sutures, vaseline boriquée et iodoformée; bourses entourées d'ouate qu'enserre un simple suspensoir. Au sixième ou au septième jour, lorsqu'on enlève ce premier pansement, la guérison est complète.
Les partisans de la cure radicale invoquent en sa faveur d'abord la guérison plus rapide : cinq à douze jours, au lieu de douze à vingt-cinq. Cela est de peu de poids, car vers la fin de la première semaine, l'une ou l'autre méthode permettent à l'opéré de se lever et de reprendre une certaine activité. Deux arguments sont plus graves : le retour est moins fréquent et les chances opératoires sont meilleures dans cette intervention à ciel ouvert où l'on voit ce qu'on fait, où l'on ne risque pas de transpercer la glande et de pousser le liquide irritant non dans la vaginale, mais dans les bourses. 11 est certain qu'après l'incision antiseptique, la récidive est plus rare et les observations d'Augagneur, de Volkmann, de Juilliard, le tableau annexé aux thèses de Wendling et de Nimier prouvent qu'elle est à peine de 1 pour 100. Tout cela est exact, mais nous ferons trois réserves : d'abord l'injection est souvent pratiquée avec des solutions iodoiodurées au quart ou au tiers et altérées par une longue exposition à la lumière. Avec de la teinture pure et récente, les échecs seront moins nombreux : nous avons traité trois malades chez qui, après une injection mal faite par des confrères inexpérimentés, nous avons eu recours de nouveau à la teinture d'iode avec un succès définitif. Ensuite, dans plusieurs observations, — et c'est notre seconde réserve, — ■ les parois de l'hydrocèle étaient épaissies; il s'agissait d'une pachyvaginalite ; le liquide se reproduit et il faut attribuer à cette cause le chiffre des revers dont est chargée la statistique de Gosselin. La récidive sera moins fréquente lorsqu'on fera un départ soigneux entre l'hydrocèle simple et l'hématocèle au premier degré. La troisième réserve nous est inspirée par ce fait que, après des succès remarquables, la cure radicale nous a donné coup sur coup trois retours que nous expliquerons de la façon suivante : avec la décortication du feuillet le plus interne de la séreuse, on n'ouvre plus de vaisseau et l'intervention se fait avec une rapidité telle que la séreuse ne subissant qu'une irritation légère ne réagit plus suffisamment; ses surfaces ne sont pas assez modifiées et la récidive est possible. Aussi frottons-nous la glande avec de l'alcool ou avec la solution phéniquée à 5 pour 100.
La gravité moindre est un pur paradoxe; on peut piquer, il est vrai, le testicule avec la pointe du trocart, tandis que l'incision en serait toujours innocente : sur 457 observations recueillies par Nimier, pas d'accidents imputables à l'opération ; il n'y aurait qu'un phlegmon des bourses, publié par Gross. Mais d'abord, sur 457 cas, Wendling trouverait à cette heure plus d'une suppuration étendue. On cite des faits d'hémorragie, des gangrènes, des suppurations; il suffit pour s'en convaincre de lire la thèse d'Albers, de Berlin ('). Et puis l'incision n'est guère pratiquée que par des chirurgiens habiles, tandis que la ponction est dans le domaine public. Lorsque la cure radicale sera tombée dans les mains de médecins téméraires, ignorants et mal outillés, nous demanderons à en voir les statistiques. Aussi, dans les hydrocèles simples, la méthode de choix est-elle l'injection par la
(') Alders, Beitrag zur Slatislik der Hydrocelen. Dissertation inaugurale. Berlin, 1889.
[P. RECLUS
AFFECTIONS DES BOURSES
teinture d'iode : elle est efficace, facile et ne réclame qu'un outillage primitif.
Pour ne pas être la méthode de choix, l'incision n'en a pas moins ses indications précises, et nous y avons recours dans les cas suivants : les hydrocèles à cavités multiples; — on évacuerait facilement le liquide que contiennent les divers alvéoles, mais, lorsque ceux-ci sont vides et affaissés, comment injecter la teinture d'iode? De même pour les vaginalites compliquées par la présence d'un corps étranger libre ou adhérent qu'on enlèvera au cours de l'opération, ou bien lorsque l'épanchement voile une glande altérée. Le testicule, sous les yeux et sous les doigts du chirurgien, pourra être exploré, et parfois l'incision ne sera que le premier temps d'une opération plus complexe : castration, ablation de kystes, évidemment de foyers caséeux. L'incision est indiquée lorsque l'injection iodée n'a pas réussi, nous entendons l'injection bien faite, et pour toute hydrocèle vieille, volumineuse, à parois indurées. On a le tort d'opposer les deux méthodes; il faut les accepter l'une et l'autre et les appliquer selon les circonstances. Résumons les développements qui précèdent en trois conclusions rapides : lu la ponction suivie d'injection iodée est une opération excellente; on y aura recours dans les hydrocèles simples; 2° l'incision antiseptique des bourses, qui nécessite une éducation chirurgicale supérieure, ne sera préférée que dans des cas spéciaux; 5° on l'adoptera pour les hydrocèles congénitales et multiloculaires, lorsque l'épanchement se complique de corps étrangers et surtout lorsque l'hydrocèle a récidivé ou que les parois de la vaginale sont indurées et épaissies.
2° VAGINALITE PLASTIQUE
La vaginalite chronique plastique, caractérisée par un dépôt de néo-membranes, par des adhérences ou par une oblitération de la vaginale, n'a pas sa place dans la nosographie : à peine trouve-t-on, çà et là, des lambeaux de description à propos des lésions qui l'ont provoquée. Nous avons, pour notre part, signalé les épaississements qu'engendrent la tuberculose et la syphilis. Mais nous ne voudrions parler ici que des périorchites dues à des troubles de la glande trop fugaces ou trop légers pour prendre le pas sur l'inflammation de la vaginale elle-même. D'ailleurs, la cause et l'effet, l'affection du testicule et celle de sa séreuse passent le plus souvent inaperçus et c'est, d'ordinaire, un hasard d'autopsie qui permet d'étudier une altération aussi commune que peu intéressante.
La coalescence partielle est extrêmement fréquente : d'après Regnault (') et Duplay, un tiers environ des sujets pris au hasard des autopsies en sont atteints; une blennorragie ancienne en serait la cause la plus habituelle. La fusion complète des deux feuillets séreux est plus rare; pour dégager la glande, il faut la décortiquer d'une enveloppe épaisse, surtout aux environs de l'épididyme perdu dans une gangue fibreuse, criant sous le scalpel, à peine vasculaire et rappelant, comme structure, « les fibromes cornéens ». Dans d'autres cas, la fusion est incomplète, une portion de la cavité persiste, divisée en vacuoles distendues ou non par du liquide. La dissection seule permet de reconnaître la glande aplatie, anémiée, mais parfois à peine altérée, et comme protégée d'une constriction Trop énergique par une albuginée normale ou doublée de plaques
(l) Regnault, Des adhérences de la vaginale testicidaire. Gaz. des hôp., 30 juillet 1892.
VAGINALITE PLASTIQUE.
laiteuses, d'aspect cartilagineux ou incrustées de sels calcaires. Nous n'insisterions pas sur cette lésion, sournoise dans son développement, obscure par son origine et qui évolue sans éveiller ni trouble ni souffrance, si on ne l'avait accusée de provoquer des troubles de la spermatogenèse. « Dans le cas, disait Gosselin, où la tunique vaginale est tout à fait oblitérée par des adhérences solides et définitives, la substance séminifère ne fournit pas de spermatozoïdes. » Cette affirmation, partout reproduite, a force de loi et, pour la contester, nous ne voyons guère que Fleury et Juillard. Encore ces auteurs n'invoquent-ils que des raisonnements au lieu d'apporter des observations.
J'ai voulu contrôler (') l'assertion de Gosselin, et mes recherches ont porté sur plus de 500 testicules dont 23 seulement présentaient des adhérences ; encore en est-il 12 où la fusion des deux feuillets n'était pas absolue; les trois quarts, les quatre cinquièmes, les cinq sixièmes même de la séreuse étaient oblitérés, mais il restait encore un espace libre capable de loger un haricot ou un pois. Sur ces 12 cas, les animalcules manquaient 4 fois, et 8 fois se rencontraient en abondance. Mais, pour nous en tenir à la lettre des conditions indiquées par Gosselin qui exige des adhérences « complètes et définitives », nous ne nous occuperons que des 1 1 glandes dont la cavité avait disparu par une fusion absolue des deux feuillets épaissis, scléreux et d'une densité telle que, pour isoler le testicule, il fallut le sculpter dans sa gangue fibreuse. Eh bien! dans ces 11 cas, les spermatozoïdes manquaient 5 fois, tandis que 8 fois ils existaient sans conteste. L'affirmation de Gosselin tombe donc devant les faits et, du moins, 8 fois sur 11, les adhérences totales n'ont en rien troublé la spermatogenèse.
Mais attribuerons-nous aux adhérences de la séreuse l'absence d'animalcules dans 5 de nos 11 observations? D'abord les 3 sujets chez qui manquaient les spermatozoïdes avaient 70, 81 et 84 ans. Or les recherches de Duplay le père, celles de Dieu et les nôtres montrent qu'à cet âge les zoospermes manquent dans plus de la moitié des cas. Ensuite et surtout parce que les inflammations de la vaginale sont provoquées par une altération primitive de l'épididyme, il est logique d'attribuer les troubles de la spermatogenèse, lorsqu'ils existent, plutôt aux oblitérations de l'épididyme qu'aux adhérences secondaires de la séreuse : Gosselin lui-même a prouvé que les épididymiles et les péri-épididymilcs oblitèrent souvent le canal excréteur du sperme. Les faits qu'il invoque pour incriminer le rôle des adhérences sont loin d'avoir la même valeur. Nous avons relu toutes ses œuvres et nous n'y trouvons qu'un seul cas à l'appui de sa thèse. Encore y dit-il que, à côté des adhérences des deux feuillets, la queue de l'épididyme étant indurée, cette lésion pouvait, aussi bien que les néomembranes, expliquer l'absence d'animalcules dans les glandes. Une observation douteuse, voilà tout ce que nous trouvons à l'actif de la doctrine !
Aussi, l'affirmation de Gosselin me semble-t-elle erronée. L'adhérence des deux feuillets de la vaginale « ne décourage point la spermatogenèse ». Dans les cas assez rares — 5 sur 1 1 — où les animalcules font défaut, on doit incriminer surtout l'épididymite qui a provoqué les néo-membranes et non les néomembranes qui sont secondaires. Pourtant, sur ce point, nous ne voudrions pas être exclusif. Poulin, dans ses Études sur les atrophies viscérales consécutive*
(') Reclus, De la spermatogenèse dans V oblitération de la vaginale. Bull, de la Soc. de chir., 11 juillet 1888.
[P RECLUS
AFFECTIONS DES BOURSES
aux inflammations chroniques des séreuses, et Pilliet dans des recherches plus topiques puisqu'elles se rapportent à l'organe qui nous occupe, ont montré que le processus inflammatoire dont la séreuse est le siège se propage au viscère et y détermine une sclérose. Il est donc possible que dans les quelques cas où la spermatogenèse est tarie, il faille invoquer, non un arrêt dans les voies d'excrétion, mais une sclérose parenchymateuse qui a étouffé les tubes séminifères. Celte opinion, défendue par Charles Monod ('), mérite qu'on s'y arrête.
